Правила при антибиотикотерапии
Основное правило при антибиотикотерапии может быть сформулировано следующим образом: назначение антибиотиков должно быть тщательно продуманным и целесообразным, а система их применения – строго рациональной, учитывающей возможность развития лекарственной болезни и использующей все способы профилактики ее развития.
Большинство авторов считают, что эффективная антибиотикотерапия может быть проведена лишь при соблюдении следующих правил:
1 – перед проведением антибиотикотерапии необходимо проверить аллергическую предрасположенность организма больного к антибиотикам;
2 – использовать для лечения только те антибиотики, к которым чувствительны микроорганизмы, вызвавшие развитие патологического процесса;
3 – курс лечения антибиотиком надо начинать как можно раньше, как только это окажется возможным;
4 – дозы применяемых для лечения антибиотиков должны быть максимально высокими, но не превышать допустимую лечебную дозу;
5 – при антибиотикотерапии необходимо применять лекарственные препараты, предупреждающие отрицательное действие антибиотиков на организм больного (витамины, противогрибковые препараты, гепатопротекторы);
6 – своевременно корригировать все сдвиги, возникающие во внутренней среде организма под действием антибиотиков;
7 – по возможности избегать комбинированную антибиотикотерапию, а если ее применять, то обязательно учитывать синергизм действия антибиотиков;
8 – при назначении антибиотиков необходимо учитывать состояние внутренних органов больного, на которые может быть оказано отрицательное действие антибиотиков.
Принципы назначения антибиотиков при хирургической инфекции
Антибиотики при хирургической инфекции применяются широко. При этом используются все пути введения их в организм больного: пероральный, внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный, внутриполостной и др. Назначая тот или иной антибиотик и выбирая путь его введения в организм больного, необходимо:
- сделать все возможное для предупреждения развития аллергических реакций у больного на введение антибиотика;
- применять антибиотики, оказывающие минимальное токсическое действие на организм больного и максимальное действие, желательно бактериолитическое, на микробную клетку
- учитывать локализацию первичного очага воспаления и пути распространения инфекции в организме больного;
- назначать достаточно высокие дозы препарата и проводить лечение в течение непродолжительного (согласно курсовой дозе) периода времени;
- своевременно выполнять хирургические вмешательства во время проведения курса антибиотикотерапии;
- как можно скорее корригировать отклонения всех биологических констант в организме больного.
Успех антибиотикотерапии зависит от максимально раннего ее начала, так как это способствует отграничению очага инфекции, предупреждает развитие бактериемии и метастазирования инфекции. Особенно это важно при гематогенном остеомиелите, септических процессах, острых заболеваниях желчевыводящих путей, урологической инфекции, при перитоните, для профилактики анаэробной инфекции, при обширных травматических повреждениях.
От определения чувствительности микроорганизма к антибиотику можно отказаться лишь в тех случаях, когда диагноз заболевания ясен и известно, что оно вызывается определенным видом возбудителя, действие антибиотика на который известно (рожистое воспаление, ангина). Во всех остальных случаях антибиотикограмма необходима. При этом больше внимания должно уделяться ее отрицательной части (выявлять антибиотики, к которым микроорганизмы не чувствительны).
Наиболее распространенный путь введения антибиотиков при хирургической инфекции – внутримышечный. В тех случаях, когда за короткий период времени необходимо создать высокую концентрацию препарата в организме больного, или, когда в результате нарушения кровообращения отмечается замедление всасывания препарата в кровь из зоны его введения, необходимо использовать внутривенный путь введения антибиотика.
Комбинированная антибиотикотерапия. Комбинированное применение антибактериальных средств при лечении острой хирургической инфекции следует выполнять по строгим показаниям. При этом обязательно следует учитывать механизм действия антибактериального препарата на микробную клетку и на организм больного. Входящие в комбинацию препаратов антибиотики должны иметь бактерицидное, а не бактериостатическое действие, быть синнергичными по отношению друг к другу, т.е. один из препаратов должен дополнять действие другого.
Комбинированная антибиотикотерапия показана при полимикробной инфекции, особенно при послеоперационных и посттравматических перитонитах, вызванных аэробами грамотрицательного вида и анаэробами бактероидной группы. Угрожающая жизни больного генерализованная форма раневой инфекции требует быстрого использования антибиотиков до получения антибиотикограмм. В таких случаях назначают В-лактамные антибиотики, действующие против грамположительных бактерий, и аминогликозиды, действие которых направлено против грамотрицательной флоры.
Профилактическое применение антибиотиков. Применение антибиотиков для профилактики развития гнойной инфекции, несомненно, имеет большое значение в хирургии. Профилактическое применение антибиотиков с обязательным учетом свойств возможных возбудителей гнойной инфекции показано:
- при операциях по поводу острых воспалительных процессов в органах брюшной полости при перфорации полого органа, когда велика опасность массивного инфицирования раны;
- при условно чистых операциях на органах грудной и брюшной полости, когда предполагается вскрытие просвета полого органа (желудочно-кишечный тракт, бронхи);
- при операциях, связанных с имплантацией инородного материала в органы и ткани тела больного (сосудистые протезы, искусственные клапаны сердца, протезы суставов и пр.), когда развитие инфекции в послеоперационном периоде очень опасно;
- при операциях у больного с резко ослабленной сопротивляемостью организма (шоковое состояние, применение иммунодепресантов в предоперационном периоде, онкологические больные и пр.).
С профилактической целью антибиотики следует вводить только парентерально. Не следует вводить антибиотики в операционную рану. Профилактику гнойной инфекции надо начинать не менее чем за час и не более чем за сутки до операции. Максимальная концентрация антибиотика в организме должна быть достигнута уже во время операции. С целью профилактики развития гнойной инфекции при операциях на органах брюшной полости рекомендуют использовать метициллин и цефалоспорин.
Местное применение антибиотиков при лечении гнойных ран. В зоне расположения гнойной раны могут возникнуть условия, при которых антибиотик, введенный парентерально или энтерально, не сможет проникнуть в ткани, находящиеся в непосредственной близости к ране. Поэтому возникает необходимость применять антибиотики местно. К тому же, местное применение антибиотиков способствует действию их только в зоне введения и освобождает организм от опасности создания высокой концентрации препарата в плазме крови при достижении максимальной концентрации антибиотика в тканях.
Местное применение антибиотиков позволяет значительно уменьшить количество патогенных микроорганизмов и предупредить дальнейшее развитие инфекции при одновременном воздействии на воспалительный процесс.
Антибиотики, используемые для местного применения, не должны оказывать токсического влияния на ткани и не обладать способностью к диффузии. К тому же они не должны инактивироваться гноем и кровью, вызывать аллергической реакции и ограничивать процесс пролиферации соединительной ткани. Очень важно, чтобы применяемые местно антибиотики обладали большой терапевтической широтой.
В клинической практике известно несколько способов местного применения антибиотиков.
Инфильтрация тканей раствором антибиотика вокруг очага воспаления (лечение фурункула, карбункула, инфицированной раны и т.д.) способствует уменьшению воспалительной реакции в них. Единственный недостаток инфильтрационной терапии антибиотиками заключается в появлении болей в зоне введения раствора антибиотика, если для растворения антибиотика используется изотонический раствор хлорида натрия. Избежать этого нежелательного эффекта инфильтрационной терапии можно, если в качестве растворителя использовать раствор новокаина.
Инстилляция раствора антибиотика в полость должна производиться только после эвакуации из нее гнойного содержимого. Для растворения антибиотика используется физиологический раствор поваренной соли или раствор новокаина. Введение раствора антибиотика в полость повторяется с промежутками в 1-2 дня до тех пор, пока в пунктате, получаемом из полости, исчезнут микробные клетки.
Промывание раствором антибиотиков гнойных ран и полостей осуществляется путем активного длительного промывания их с использованием закрытых систем. При этом необходимо сочетать антибиотикотерапию с механическими способами обработки гнойной раны.
Импрегнация антибиотиком искусственных шариков из полиметилакрилата и введение их в виде ожерелья на прочной проволоке в полость. Этот метод применяется при лечении гематогенного остеомиелита. Шарики импрегнируются гентамицином.
Наружное применение антибиотиков осуществляется с помощью внедрения в клиническую практику различных лекарственных форм: гелей, эмульсий, пудры, мазей, имеющих в своем составе антибиотик. Основными требованиями, которые предъявляются к этому способу использования антибиотиков для лечения гнойного процесса, являются: использование антибиотиков широкого спектра действия с бактерицидным эффектом, не вызывающих раздражающего действия на кожу и имеющих минимальную сенсибилизирующую способность.
В заключении хотелось бы отметить, что антибиотикотерапия в хирургии имеет большое практическое значение. Однако, для того, чтобы лечение антибиотиками оказывало только положительный эффект, следует хорошо знать основы антибиотикотерапии, а главное строго соблюдать правила ее проведения.