Основы диагностики в хирургической онкологии
Для раннего выявления онкологического заболевания большое значение имеет изучение анамнеза жизни больного и анамнеза течения болезни. При этом необходимо обращать внимание на все детали течения патологического процесса, поскольку каждая деталь может быть важной м решающей для диагноза. Так, при переходе язвы желудка в рак изменяется характер болей в области желудка, изменение кислотности желудочного сока при язвенной болезни должно заставить врача думать о возможном начале развития опухолевого процесса.
Раннему выявлению опухолевого процесса помогает детальное изучение симптомов заболевания. Симптом болезни должен быть не только выявлен, но и тщательно проанализирован. Чем глубже будет проведен анализ каждого симптома болезни, тем точнее будет поставлен диагноз.
При изучении анамнеза жизни и заболевания больного, а также при анализе симптомов болезни, необходимо проявлять определенную активность, задавая больному дополнительные вопросы, касающиеся того или иного момента его болезни, а не ограничиваться только рассказом самого больного. Больные нередко не придают значения целому ряду признаков болезни, считая их естественным проявлением каких-либо обстоятельств (появление усталости, недомогания связывают с переутомляемостью, похудение – с нарушением питания и т.д.). А эти признаки могут оказаться симптомами опухолевого процесса. Активно расспрашивая больного и опираясь на свой личный опыт, врач должен помочь больному правильно ориентироваться в его ощущениях болезни.
Значение жалоб больного, анамнеза его заболевания и объективных методов исследования больного для установления диагноза злокачественного процесса достаточно велико. Особенно это относится к опухолевым процессам, расположенным в органах недоступных для физического обследования.
Так, необходимо помнить, что в ранних стадиях развития злокачественного процесса у больного не бывает болей. Однако у него могут иметь место такие признаки болезни, как повышенная утомляемость, потеря веса, снижение интереса к окружающему, снижение работоспособности. Появляются какие-то неясные ощущения со стороны больного органа. Эти симптомы А.И.Савицкий (1945) объединил в синдром малых признаков злокачественного процесса, синдрома дискомфорта.
Своевременному выявлению онкологического процесса может помочь и анамнез жизни больного, особенно наличие в анамнезе условий, способствующих развитию опухолевого процесса – профессиональные и бытовые вредности (работа в угольных шахтах, работа в условиях радиации, курение).
Поскольку злокачественная опухоль редко возникает в здоровом организме, очень важно тщательно выявлять у больного те болезни, которые могут быть фоном для развития опухолевого процесса – предраковые заболевания (хронические гастриты, язвенная болезнь желудка, калькулезный холецистит и др.).
Большое значение в диагностике злокачественного процесса должно уделяться объективному обследованию больного. Умение правильно пальпировать тот или иной орган, осматривать больного и давать правильную оценку увиденному окажет большую услугу для выявления патологического процесса. А если при этом будет участвовать и процесс мышления, основанный на знании основ онкологии (знании развития и распространения опухолевого процесса), то проблема диагноза злокачественного заболевания будет решена значительно легче.
Как показала клиническая практика, лабораторные исследования (иммунологические, биохимические, аллергологические и др.) в диагностике злокачественного процесса в ранней стадии заболевания, к большому сожалению, себя не оправдали. Поэтому в диагностике злокачественного процесса большое значение приобретают специальные методы исследования – рентгеновские, эндоскопические, морфологические, радиоизотопные, термографические. Подробно об этих методах исследования говорится в специальной лекции.
В данной лекции подробно остановимся на методе морфологической диагностики. Морфологическое исследование нередко является окончательным этапом диагностики злокачественного процесса, особенно в тех случаях, когда бывает трудно дифференцировать доброкачественный и злокачественный процессы. Для того, чтобы провести морфологическое исследование опухоли, необходимо выполнить биопсию – прижизненное обследование ткани (в данном случае ткани опухоли) больного.
Получить кусочек ткани опухоли можно путем ее пункции – пункционная биопсия, или путем иссечения ткани из опухоли, или путем удаления всей опухоли – операционная биопсия. Опасность биопсии значительно преувеличена. Исследования Л.М.Нисневича (1959), Ю.Н.Молькова (1963), Wood (1972) и др., изучавших биопсию в эксперименте, доказали, что правильно произведенная биопсия не влияет на рост опухолевого процесса и не ускоряет процесс метастазирования. Нельзя подвергать биопсии только меланобластомы, так как при этих опухолях травма их резко ускоряет рост и распространение клеток опухоли.
Говоря о цитологическом исследовании опухолевой ткани, не следует забывать, что нарушение техники проведения биопсии может привести к получению, так называемых, «ложно положительных» и «ложно отрицательных» данных, когда диагноз злокачественного процесса ставится ошибочно. Поэтому при диагностике опухолевого процесса никогда нельзя ограничиваться только морфологическим исследованием опухоли, а тем более только по данным морфологического исследования решать вопрос о выборе окончательного метода лечения больного.
В тех случаях, когда ни один из методов обследования больного не дает возможности выявить опухолевый процесс у больного опухолевого, а по клинической картине его наличие в определенной области тела больного предполагается с достаточной достоверностью, показано выполнение диагностических операций – диагностическая лапаротомия, торакотомия.
Говоря о диагностических операциях, необходимо подчеркнуть, что при их выполнении следует быть готовым к тому, что она может превратиться в лечебную операцию. Поэтому к диагностической операции больной должен готовится так же, как и к лечебной.