Хирургическая инфекция. Гнойно-септические заболевания мягких тканей

 

Терминология

Абсцесс – скопление гноя в тканях, ограниченное пиогенной капсулой (грануляционной тканью).

Аутолиз – самопереваривание.

Воспаление – местная сосудисто-тканевая защитно-приспособительная реакция целостного организма, которая характеризуется явлениями альтерации, экссудации и пролиферации.

Гематогенный – патологический процесс, который распространяется током крови.

Гной – скопление живых и мертвых лейкоцитов, мертвых тканей и бактерий.

Дезинтоксикация – мероприятия, направленные на обезвреживание и выведение ядов (токсинов) и нормализацию функций организма.

Интоксикация – отравление организма ядами (токсинами).

Инфильтрация – процесс проникновения (пропитывания) воспалительного выпота и клеток крови (лейкоцитов, эритроцитов) в межклеточное пространство.

Контрактура – отсутствие движений в суставе (кожная, мышечная, суставная).

Лимфогенный – патологический процесс, который распространяется током лимфы.

Некроз – участок омертвения тканей.

Отек – пропитывание тканей жидкой частью крови (плазмой) из-за повышения проницаемости сосудистой стенки.

Пустула – скопление гноя под эпидермисом.

Флегмона – пропитывание тканей гноем без четких границ.

Экстракорпоральная детоксикация – выведение ядов и токсинов из организма при помощи специальных приборов (гемодиализ, гемосорбция, плазмоферез)

Эмпиема – скопление гноя в полом органе или полости тела (эмпиема желчного пузыря, эмпиема плевры).

Введение.

Под гнойно-септической инфекцией в широком смысле слова понимают внедрение и размножение в организме патогенных пиогенных микробов с образованием гноя.

Среди хирургических инфекций по распространенности и значению она занимает первое место. Возбудители гнойной инфекции: кокки (гоно-, стафило-, пневмо-, менинго-, стрепто-) коли- бактерия, протей, энтеробактер, псевдомонады и т. д.

Внедрение антибиотиков в хирургическую практику вселило надежду, что хирургическая инфекция как проблема будет решена. Эта надежда не оправдалась. Гнойно-септические заболевания составляют около 1/3 общего хирургического контингента больных. Это одна из основных групп ВБИ. По данным ВОЗ в послеоперационном периоде 30% оперированных больных переносят осложнения, вызванные госпитальной инфекцией. Сегодня госпитальные гнойно-септические инфекции являются причиной смерти у каждого 12 пациента умершего в больнице.

Безусловно, задача медработников предупредить возникновение и распространение гнойно-септической инфекции, но без знаний их клинических признаков и методов лечения добиться этого нельзя.

Классификация хирургической инфекции

· А. По локализации гнойного процесса:

· гнойно-септические заболевания: фурункулы, карбункулы, гидраденит, флегмоны, остеомиелит;

· гнойно-септические заболевания внутренних органов: острый аппендицит, острый холецистит, острый гнойный перитонит, абсцессы и гангрены легких, менингит…

· нагноения ран после операции;

· нагноение после открытых и закрытых повреждений.

· Б. По клиническому течению:

Острая хирургическая инфекция:

· острая, аэробная инфекция (гнойная),

· острая, анаэробная инфекция (клостридиальная)

· острая, анаэробная неклостридиальная инфекция

· острая, специфическая инфекция (сибирская язва)

Хроническая хирургическая инфекция:

· хроническая неспецифическая инфекция

· хроническая специфическая инфекция (туберкулез, сифилис, актиномикоз)

Острая гнойная (аэробная) инфекция

Гноеродные микробы: стафилококк, стрептококк, гонококк, кишечная палочка, пневмококк, смешанная флора.

Местные проявления аэробной инфекции характеризуются гнойным воспалением.

Фазы развития гнойного воспаления:

1. Фаза инфильтрации.

Клинические признаки: боль, гиперемия, отек, инфильтрация, местное повышение температуры, нарушение функции органа.

2.Фаза абсцедирования.

Признаки: к симптомам фазы инфильтрации присоединяются размягчение в центре инфильтрата, флюктуация.

Интоксикация

Общая реакция организма, вызванная гнойной инфекцией.

Клинические признаки:

· озноб;

· повышение температуры тела в фазу инфильтрации до субфебрильных цифр, в фазу абсцедирования - до фебрильных цифр, часто приобретает гектический характер;

· недомогание,

· иногда повышенная возбудимость, бессонница;

· головная боль,

· тахикардия,

· нарушение функции сердца, почек, печени, кровотворения,

· в клиническом анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Заболевания, которые способствуют развитию гнойной инфекции в организме: сахарный диабет, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, анемия, лейкозы, авитаминозы, цирроз печени, уремия.

Принцип лечения:

Фаза инфильтрации:

Первая помощь – местно пузырь со льдом, асептическая повязка, направление к хирургу.

Принцип лечения – консервативная терапия в соответствии с основными принципами терапии гнойно-септических заболеваний, местно - УФО, УВЧ.

Фаза абсцедирования:

Первая помощь – срочная госпитализация, местно – пузырь со льдом, асептическая повязка, иммобилизация.

Принцип лечения – хирургическая операция (вскрытие гнойника, некрэктомия, дренирование), с последующим лечением гнойной раны в зависимости от фазы раневого процесса. При выраженной интоксикации или явлениях сепсиса – проводится лечение согласно основным принципам терапии гнойно-септических заболеваний.

Основные принципы терапии гнойно-септических заболеваний

1. Антибактериальная терапия:

· Антибиотики (с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам)

· Нитрофураны

· Сульфаниламиды

· Метронидазол (при анаэробной неклостридиальной инфекции)

2. Дезинтоксикационная терапия:

· обильное питье.

· инфузионная терапия (плазмозаменители, препараты плазмы),

· современные методы детоксикации (гемосорбция, плазмоферез, гемодиализ),

3. Иммунотерапия:

· иммуноглобулины, сыворотки,

· иммуностимуляторы (тималин, тимоген)

· стимуляторы метаболизма (пентоксил, метилурацил)

· УФО-крови

4. Противовоспалительная терапия:

· антигистаминные препараты (димедрол, супрастин…)

· нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион…)

· кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон применяют по строгим показаниям, чаще всего при сепсисе)

5. Общеукрепляющая терапия:

· поливитамины,

· вспомогательное энтеральное питание,

· вспомогательное парентеральное питание (аминокислота, жировые эмульсии, глюкоза).

6. Симптоматическая терапия:

· кардиотрофическая терапия (коргликон, рибоксин…)

· оксигенотерапия,

· гипербарическая оксигенация (баротерапия),

· наркотические и ненаркотические анальгетики.

Принципы местного лечения:

1. Фаза инфильтрации:

охлаждение, сухое тепло

УВЧ, УФО, электрофорез

Мазевые компрессы противопоказаны!!!

2. Фаза абсцедирования:

· широкое вскрытие и дренирование гнойника

· некрэктомия с последующим лечением гнойной раны в зависимости от фазы раневого процесса

Гнойно-септические заболевания мягких тканей

Фурункул – острое гнойное воспаление волосяного фолликула и сальной железы. Множественное поражение фурункулами – фурункулез. Часто сопровождается явлениями интоксикации.

Фурункулы обычно протекают без нарушения общего состояния, но в некоторых анатомических областях могут быть тяжелые осложнения. Так при локализации в области подкожных вен конечностей развивается поверхностный тромбофлебит, который может привести к сепсису.

Особенно тяжёлое течение фурункулы приобретают при локализации в области верхней губы, носогубной складки, в области перегородки носа, верхнего века. Где венозная и лимфатическая система тесно связаны с венозной системой основания головного мозга. При осложнении фурункула тромбофлебитом лица, по анастомозам, гнойные тромбы распространяются на венозную систему твёрдой мозговой оболочки с развитием гнойного менингита.

• Клинические признаки.

Повышение температуры тела до 40 – 41*С

• Резкое ухудшение общего состояния.
• Появляются менингеальные симптомы (регидность затылочных мышц).
• Нарушается зрение вплоть до слепоты из-за развития арахноидита в области перекреста зрительных нервов (оптикохиазмальный арахноидит)
• Лицо отёчно, пальпируются плотные, болезненные вены

Это состояние часто заканчивается сепсисом. Летальность достигает 60%.

Запомните, развитию менингита при фурункулах лица способствует их выдавливание!

Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов с образованием общего инфильтрата и обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Чаще развивается на задней поверхности шеи, межлопаточной области, лопатках, ягодицах, пояснице, т.е в местах трения кожи об одежду. Реже возникают на лице и конечностях. Предрасполагающими факторами являются сахарного диабета, истощения, заболевания крови. Всегда сопровождается явлением интоксикации. Клинические проявления карбункула на лице аналогичны клинике фурункула, но значительно тяжелее и чаще сопровождаются тяжелыми осложнениями: менингит, тромбофлебит, сепсис.

Принцип лечения фурункула и карбункула лица

· Постельный режим, запретить говорить.

· Кормить жидкой пищей через трубочку, исключить пережевывание пищи.

· Общее лечение в соответствии с основными принципами терапии гнойно-септических заболеваний.

· Местное лечение: обработка кожи вокруг гнойника кожными антисептиками, УВЧ, УФО, повязки с гидрофильными мазями, протеолитическими ферментами. При абсцедировании вскрытие гнойника, некрэктомия с последующим лечением раны в зависимости от фазы раневого процесса.

Острый гидраденит – острое гнойное воспаление потовых желез. Чаще всего локализуется в подмышечных и паховых областях.

Профилактика фурункулов, гидраденита и карбункула – соблюдение гигиенических норм, т. к. причиной их появления является закупорка сальных и потовых желез (потертость, опрелость) сальным секретом и слущенным эпителием.

Отдельные виды гнойно-септические заболеваний

Острый гнойный лактационный мастит

Острое гнойное воспаление молочной железы. Чаще болеют кормящие матери на 8-10 сутки после родов.

Факторы, способствующие возникновению мастита: лактостаз и повреждение кожи соска.

Лактостаз - нарушение оттока молока. Возникает внезапно с появления уплотнения в одной или нескольких долях молочной железы, повышения температуры тела до 38,5 – 39*С, озноба. Кожные покровы над уплотнением не изменены, пальпация болезненна. Подмышечные лимфоузлы не увеличены. При правильном лечении процесс обратим.

Острый инфильтрационный мастит (серозный). Развивается через 12-24 часа с момента возникновения лактостаза. Состояние ухудшается. Над уплотнением появляется гиперемия кожи, пальпируются болезненные подмышечные лимфоузлы. Температура остается фебрильной. Этот период обратим при правильном лечении.

Острый гнойный лактационный мастит - фаза абсцедирования. Состояние ухудшается. Температура приобретает гектический характер. Боль в области уплотнения усиливается. При пальпации появляется размягчение, а в запущенных случаях флюктуация. Этот период не обратим. Требуется экстренная операция.

Профилактика:

1. Предродовая подготовка молочных желез и сосков.

- Ежедневно мыть молочные железы холодной водой.

- Ежедневно проводить массаж сосков вафельным полотенцем.

- При втянутом соске проводить массаж с вытяжением сосков.

- Использовать хлопчатобумажные бюстгальтеры.

2. Послеродовый уход.

- Обрабатывать соски после кормления теплой водой с мылом.

- Ежедневно менять бюстгальтеры прокипяченные.

- Сцеживать остатки молока после каждого кормления.

Первая помощь.

§ Первая помощь при лактостазе: положить пузырь со льдом на область уплотнения (5-10мин.), затем сцедить молоко до полного исчезновения уплотнения. Ограничить прием жидкости.

§ Первая помощь в фазу инфильтрации: вызывать врача, до его прихода положить пузырь со льдом на область уплотнения (5-10 мин.), затем сцедить молоко, ограничить прием жидкости. Кормление можно продолжать после бактериологического исследования молока.

§ Первая помощь в фазу абсцедирования: вызвать «скорую помощь», а тем временем положить пузырь со льдом на область уплотнения.

Принцип лечения.

При лактостазе: холод на область уплотнения, сцеживание молока, ультразвуковой массаж для улучшения оттока молока.

· В фазу инфильтрации:

· холод на область уплотнения,

· сцеживание,

· антибактериальная терапия, ограничить прием жидкости.

· В фазу абсцедирования

· экстренная операция, с последующим лечением раны в зависимости от фазы раневого процесса.

· Общее лечение в соответствии с общими принципами терапии гнойно-септических заболеваний.

Остеомиелит

Остеомиелит – это инфекционный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости – костный мозг, компактное и губчатое вещество кости, надкостницу.

Классификация

По этиологии: неспецифический (гнойный) и специфический (сифилитический, туберкулёзный, лепрозный).

В зависимости от путей проникновения: гематогенный и негематогенный – посттравматический или путем перехода инфекции на кость из окружающих тканей.

По течению: острый и хронический, который развивается после любой формы острого неспецифического остеомиелита и все специфические – туберкулёзный, сифилитический.

Острый гнойный (неспецифический) остеомиелит Острый гнойный (неспецифический) остеомиелит – острое гнойное воспаление костного мозга и костной ткани.

Клинические формы

· Негематогенный остеомиелит – возникает при попадании микроорганизмов в костный мозг и костную ткань в результате ее повреждения (перелом, операция, огнестрельное ранение, из окружающих кость тканей). Появлению остеомиелита предшествует инфекционный воспалительный процесс в окружающих кость тканях,

который возник из-за попадания неспецифической (гноеродной) флоры в рану при травме или хирургической операции.

· Гематогенный остеомиелит

· Возникает в результате заноса гноеродных микробов из хронических эндогенных очагов инфекции (гайморит, кариес, тонзилит) в костный мозг, с последующим его расплавлением и промывом гноя за пределы кости в окружающие ткани.

· Причины: наличие аутоинфекции, сенсибилизация организма с развитием аллергической реакции в костном мозге, иммунная недостаточность, особенность строения кровеносных сосудов в растущих костях. Провоцирующими факторами являются заболевания, переохлаждение, повреждения.

Чаще болеют мальчики в возрасте 10-14 лет. Локализация процесса преимущественно в бедренных, плечевых и большеберцовых костях. Для подтверждения диагноза используют рентгенологическое исследование.

Клинические формы острого гематогенного остеомиелита

· Лёгкая (местная)

· Тяжёлая (септико-пиемическая)

· Адинамическая (токсическая)

Клинические признаки легкой формы гематогенного остеомиелита

Преобладают проявления местного поражения кости над нарушениями общего состояния, которое может быть тяжелым, средней тяжести и близким к удовлетворительному.

Интоксикация слабо выражена, температура тела в пределах 38 –39*С, изменения в кости носит ограниченный характер, но проходят все стадии развития гнойного воспаления с местными проявлениями, характерными для него: боль, отёк, гиперемия, местная гипертермия, нарушение функции. При абсцедировании развивается периоссальная (вокруг кости) флегмона. Если правильно не лечить, а при абсцедированнии не вскрыть гнойник, возникает остеомиелитический свищ – хронический рецидивирующий остеомиелит.

Клинические признаки тяжёлой (септико-пиемической) формы гематогенного остеомиелита

Начало острое с выраженной интоксикацией. Т =39-40*С, ломота в костях, частая рвота. Через сутки боль локализуется в поврежденной конечности, которая принимает вынужденное положение - болевая контрактура, появляется скованность движений - мышечная контрактура. При локализации гнойного процесса в области эпифиза развивается сочувственный артрит, который в начале носит серозный характер, а по мере развития болезни становится гнойным. Местные симптомы гнойного воспаления на коже появляются после прорыва гнойника в окружающие ткани с развитием периоссальной флегмоны. При неэффективности лечения состояние ухудшается, нарушаются функции почек, печени, сердца, снижается иммунитет и гормональная регуляция организма, это приводит к генерализации процесса – развитию сепсиса. Клиническая картина нарастает в течение 5 – 10 дней. Преобладание общих симптомов над местными часто приводит к диагностическим ошибкам. Врачи думают о ревматизме, травме, скарлатине. Подтвердить диагноз может тщательное обследование поврежденной конечности: вынужденное положение, боль при пальпации и перкуссии, боль при осевой нагрузке на кость.

Рентгенологические признаки остеомиелита появляются в конце первой недели заболевания.

Клинические признаки токсической (адинамической) формы гематогенного остеомиелита

Заболевание развивается молниеносно. В течение первых суток нарастают явления тяжелой интоксикации: гипотермия, менингеальные симптомы, потеря сознания, судороги, снижается АД, развивается сердечно-сосудистая недостаточность. Местные изменения в костях не успевают развиться из-за гибели пациента. Такое течение бывает у 1 – 3% больных остеомиелитом.

Первая помощь

· Вызвать "скорую помощь".

· Дать анальгетики.

· Иммобилизация конечность: верхнюю повязкой Дезо, нижнюю – прибинтовать к здоровой ноге.

Принцип лечения.

Местное лечение: декомпрессия костномозгового канала путём пункции и дренирования (до образования периоссальной флегмоны) или вскрытие флегмоны мягких тканей с трепанацией кости, удалением костных секвестров и дренированием раны. Иммобилизацию нижних конечностей проводят гипсовыми лонгетами или шиной Белера, а верхней – повязкам Дезо или косыночной, или гипсовыми лонгетами.

Общее лечение проводят в соответствии с основными принципами терапии гнойно-септических заболеваний. Антибиотики выбора – линкомицин и фузидин, которые обладают способностью накапливаться в очаге воспаления и в костной ткани

При неправильном лечении развивается хронический рецидивирующий гематогенный остеомиелит свищевая форма.

Профилактика – своевременная санация очагов хронической инфекции.

Острый гнойный артрит

Острое гнойное воспаление сустава.

Причины.

· - Занос гноеродных микроорганизмов гематогенным или лимфогенным путем.

· - Прорыв в сустав гнойника из окружающих тканей (остеомиелит, флегмона).

· - Попадание микроорганизмов через рану в области сустава из окружающей среды.

Клинические признаки.

· - Боль в области сустава.

· - Нарушение конфигурации сустава и ограничение движений в нем (суставная контрактура).

· - Вынужденное положение конечности.

· - Тяжелая интоксикация.

Первая помощь.

· - Вызвать "скорую помощь".

· - Дать анальгетики.

· - Иммобилизировать конечность.

Принцип лечения.

В соответствие с общими принципами терапии гнойно-септических заболеваний. Операция: вскрытие и дренирование гнойника.

Острый лимфаденит

Острое гнойное воспаление лимфатического узла. Чаще - осложнение гнойного процесса другой локализации.

Клинические признаки:

· боль,

· припухлость в области лимфоузла,

· изменение кожи над ним проявляется при переходе процесса на окружающие ткани,

· при пальпации определяется болезненное, овальной формы, эластической консистенции опухолевидное образование,

· интоксикация.

Принцип лечения.

Местное лечение зависит от фазы гнойного воспаления в лимфоузле. Общее лечение проводится согласно принципам терапии гнойно-септических заболеваний, но всегда на первом месте лечение первичного очага, причины, вызвавшей развитие лимфаденита.

Острый лимфангит

Острое воспаление лимфатических сосудов. Всегда вторичный процесс. Клиническим признаком является полоса гиперемии по ходу лимфатического сосуда без уплотнения тканей. Лечение аналогично лечению лимфаденита.

Запомните! Лимфаденит и лимфангит являются признаками генерализации (распространения) гнойного процесса, указывают на неэффективность иммунной защиты. Поэтому больные требуют экстренной госпитализации в гнойное отделение хирургического стационара.

Острый панариций

Острое гнойное воспаление тканей пальца кисти:

Поверхностный панариций:

· Кожный – гнойный процесс локализуется под эпидермисом.

· Подкожный – гнойный процесс локализуется в подкожной клетчатке.

· Паронихия – гнойный процесс локализуется в области ногтевого валика.

· Подногтевой – гнойный процесс локализуется под ногтевой пластинкой.

· Глубокий панариций является осложнением поверхностного панариция:

· Костный - гнойный процесс локализуется в костной ткани.

· Суставной – гнойный процесс локализуется в полости сустава.

· Сухожильный – гнойный процесс локализуется в сухожильном влагалище.

· Пандактилит – гнойный процесс захватывает все ткани пальца.

Лечение: по основным принципам местного и общего лечения гнойно-септических заболеваний, с обязательной иммобилизацией пальцев и кисти.

Рожа

Рожа – острое серозное воспаление собственно кожи, вызванное гемолитическим стрептококком А. Это классическое инфекционное заболевание и лечится в инфекционной больнице, а гнойные осложнения рожи лечатся в хирургическом гнойном отделении.

Клиника: острое начало с тяжелой интоксикацией (Т=39-40*С), потрясающий озноб, спутанность сознания.

Местные симптомы – кожный зуд, покраснение кожи, припухлость, регионарный лимфаденит (появляются через 6-12 часов от начала заболевания).

Формы рожи:

· Эритематозная форма. Местные симптомы – гиперемия, отек, боль.

· Буллезная форма – на фоне гиперемии кожи, пузыри с серозной жидкостью.

· Буллезно-геморрагическая форма – пузыри содержат геморрагический экссудат.

Первая помощь.

- Вызвать "скорую помощь".

- Дать антипиретик и обильное питье.

Принцип лечения.

- Лечение должно проводиться в условиях инфекционного стационара (рожистое отделение).

- Местное лечение: УФО, повязки с синтомициновой эмульсией, раствором хлоргегсидина биглюконата.

- консервативная терапия - аналогична общим принципам терапии гнойно-септических заболеваний

Осложнение рожи:

· Острые:

· Флегмона.

· Некротическая флегмона

· Эпифасциальная гангрена (омертвение всех слоев кожи)

· Хронические:

· Трофические язвы.

· Слоновость.

Острые осложнения вызваны присоединением вторичной гнойной инфекции – чаще стафилококковой.

Лечение всех осложнений в условиях хирургического стационара, согласно основным принципам местного и общего лечения гнойно-септических заболеваний.

Сепсис – общая гнойная инфекция

Формы сепсиса:

Септицемия – острая гнойная инфекция всего организма без метастазов

Септикопиемия – острая гнойная инфекция всего организма с метастазами.

Септицемия

Клинические признаки: на фоне первичного гнойного процесса (фурункул, карбункул…) возникает резкое ухудшение состояния:

· усиливается интоксикация

· высокая ремитирующая лихорадка

· изменение сознания

· иктеричность склер, желтушность кожных покровов

· геморрагическая сыпь

· увеличение печени, селезенки

· анемия

· лейкоцитоз, с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево

· лимфопения

· ускорение СОЭ (60 -80 мм/час),

· бактериемия – из крови на высоте лихорадки и озноба часто высевают бактерии

В первичном очаге исчезают яркие признаки воспаления, появляются

некротический налет на ранах, уменьшается количество отделяемого.

Часто принимает молниеносное течение и заканчивается смертью.

Септикопиемия

Клинические признаки схожи с клиникой септицемии, но более благоприятное течение. Характерно появление вторичных гнойных очагов (абсцедирующая пневмония, абсцессы печени, почек, головного мозга, мягких тканей). Бактериемия выявляется редко. Температура принимает гектический характер.

Лечение сепсиса:

§ Санация первичного и вторичного очага.

§ Массивная антибактериальная терапия (обязательно два антибиотика, один из которых вводят в/в с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам).

§ Все современные методы детоксикации.

§ Массивная инфузионная терапия и т. д. согласно основным принципам терапии гнойно-септических заболеваний.

Септический шок – внезапное резкое нарушение кровообращения, вызванное общей гнойной инфекцией.

Клинические признаки:

· Внезапное резкое ухудшение состояния.

· Мраморность и бледность кожных покровов.

· Частый малого наполнения пульс.

· Резкое снижение АД, резкое снижение температуры тела, до субнормальных цифр.

· Снижение ОЦК.

· Снижение диуреза вплоть до анурии.

Лечение:

§ Инфузионная терапия (полиглюкин, реополиглюкин).

§ Кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон).

§ Раствор хлорида кальция 1% в/в капельно.

§ Трансфузия замороженной плазмы.

§ Эта терапия проводится на фоне основного лечения сепсиса – согласно принципам терапии гнойно-септических заболеваний

Острая анаэробная клостридиальная хирургическая инфекция

Синонимы: газовая гангрена, антонов огонь, острый злокачественный отек

Анаэробная клостридиальная инфекция – патологический процесс, вызванный анаэробными микробами - клостридиями. Характеризуется отсутствием ярких признаков воспаления, прогрессирующим отеком, газообразованием, омертвением ткани, тяжелейшей интоксикацией, вызванной экзотоксинами микрофлоры и продуктами распада тканей.

Возникает главным образом, как осложнение обширных ран, особенно с нарушением кровообращения в поврежденных тканях и загрязненных почвой. Патология военного времени.

Клостридии – спорообразующие анаэробные микробы, живущие в почве, кишечнике человека и животных.

Клинические признаки.

Инкубационный период 1-7 суток.

Ранние симптомы:

· Возбуждение, говорливость, беспокойство.

· Жалобы на чувство распирания в ране, ощущение, что повязка стала тугой.

· Наркотики не снимают боль.

· Несоответствие пульса и температуры (симптом «ножниц», Т=38-39*С, пульс 120-140 уд. в мин.).

· Рана с вывернутыми краями без покраснения с резким отеком.

·

Расцвет болезни:

· Тяжелейшая интоксикация на фоне относительно низкой температуры.

· Лицо «Гиппократа».

· Иктеричность склер.

· Местные симптомы:

· Кожные покровы вокруг раны мраморной окраски, на фоне бледности, участки коричневого цвета.

· Выраженный отек, занимающий сегмент конечности.

· Пальпаторно крепитация тканей, перкуторно - тимпанит.

· Болезненность при пальпации по ходу сосудисто-нервного пучка.

· Отделяемое скудное серозно-геморрагическое.

· На дне раны мышцы серого цвета – «вареного мяса».

· При рентгенографии виден газ в межмышечном пространстве.

·

Принцип лечения:

· Местное:

· Широкое рассечение ран, некрэктомия, в пределах здоровых тканей, рассечение всех мышечно-фасциальных футляров в пределах поврежденного сегмента конечности

· В тяжелых случаях – высокая гильятинная ампутация, без наложения кожных швов

· Послеоперационное введение раны – дренирование салфетками с растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода, водорастворимые мази)

· Общее лечение:

· В/в капельное введение поливалентной антигангренозной сыворотки (15000ЕД, разведенных в 3 – 5 раз изотоническим раствором хлорида натрия, после проведения внутрикожной пробы).

· Консервативная терапия, согласно основным принципам терапии гнойно-септических заболеваний.

· Гипербарическая оксигенация.

· Санитарно-противоэпидемический режим.

Анаэробная инфекция передаётся контактным путем.

· Палата с отдельным входом, стены и пол покрыты кафелем, палата снабжена бактерицидными лампами.

· Мед. персонал при входе в палату надевает спец. халат, фартук, перчатки, которые дезинфицируются 6% р-ром перекиси водорода.

· Палата моется 2 раза в сутки 5% р-р СМС в 6% р-ре перекиси водорода

· Посуда замачивается в 2% р-ре соды и кипятится 30 мин.

· Перевязочный материал после автоклавирования уничтожается. Весь инструментарий после перевязки замачивается в 5% р-р СМС в 6%р-ре перекиси водорода на 60 мин. и кипятится 60 мин. в том же растворе. Затем промывается под проточной водой и стерилизуется обычным методом.

· После выписки больного весь инвентарь моется (см. пункт 3).

· Постельное белье и мягкий инвентарь дезинфицируется в дез. камере.

Неклостридиальная анаэробная инфекция

Неклостридиальная анаэробные микроорганизмы (бактероиды, пептококки, пептострептококки…) относятся к нормальной флоре человека, локализуется на коже, в полости рта, ЖКТ. Это не спорообразующие микроорганизмы.

Условия, предрасполагающие к развитию неклостридиальной анаэробной инфекции: травма, операции, сахарный диабет, ишемия тканей, гнойно-септические заболевания легких и полости рта.

Клинические признаки при поражении мягких тканей:

· Анаэробный целлюлит (процесс в подкожной клетчатке). Кожа над зоной поражения мало изменена, это не отражает степень поражения подкожной клетчатки. Подкожная клетчатка имеет грязно-серый цвет с участками кровоизлияний; отделяемое из раны серо-бурое с резким, зловонным запахом.

· Фасциит (поражение фасции) – вокруг раны отек, вялая, без четких границ, гиперемия, а на дне раны некротизированная клетчатка и фасция, зловонное буроватое отделяемое.

· Миозит (поражение мышц) – к выше описанной клинике добавляются измененные мышц, которые приобретают вид «вареного мяса», отделяемое серозно-геморрагическое.

Местные изменения сопровождаются выраженной интоксикацией.

Принцип лечения.

· Успех зависит от своевременности и радикальности операции (широчайшее вскрытие, некрэктомия в пределах здоровых тканей) и правильности послеоперационного ведения. После операции рана лечится повязками с гипертоническим раствором или, что значительно лучше, мазями на гидофильной основе (левасин, левомеколь, 5% диоксидиновая).

· Специфика антибактериальной терапии заключается в применении: трихопола с диоксидином (фурагином) и дополнительно один из антибиотиков (канамицин, гентамицин, линкомицин).

Неклостридиальная анаэробная инфекция часто поражает не только мягкие ткани, но и легкие (абсцессы), брюшную полость (перитонит).

Набор лекарственных препаратов для перевязки гнойной раны

I Кожные антисептики:

· раствор йодоната 1%,-

· спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата (гибитан) 0,5%,

· этиловый спирт 70%

· II Раневые антисептики:

· раствор перекиси водорода 3%

· раствор хлоргексидина биглюконата 0,05 – 0,1%

· раствор хлорида натрия 10% (гипертонический раствор)

· гидрофильные мази (водорастворимые): левасин, левомеколь, диоксоль.

· протеолитические ферменты (химопсин, химотрипсин, трипсин)

· сорбенты (лизосорб, цигерол, альгипор)

III Стимуляторы заживления ран:

· солкосерил (актовегин) мазь или желе

· метилурациловая мазь

· облепиховое масло

· IV Лекарственные препараты защищающие кожу от мацерации:

· цинковая мазь

· перманганат калия 1-5%

· паста Лассара.

Правила проведения перевязки гнойной раны

· Перевязка проводится в гнойной перевязочной;

· медсестра одета в чистый хирургический халат, фартук из водонепроницаемого материала, колпачок. На лице 4-х слойная маска, желательно, защитные очки. На руках одноразовые перчатки.

· Используют индивидуальный стерильный лоток с перевязочным материалом и инструментами.

· Бинтовые повязки разрезают повязочными ножницами, а не разбинтовывают.

· Завершают перевязку дезинфекцией хирургических инструментов.

· Перевязочный материал и перчатки дезинфицируют и утилизируют.

· Фартук и кушетку после каждого больного протирают р-ром дезинфектанта дважды.

· Медсестра после каждого пациента проводит гигиеническую обработку рук.

Оснащение перевязки гнойной раны

· Стерильный лоток, а в нем: 3 пинцета, желобоватый и пуговчатый зонд, ножницы Купера

· перевязочный материал.

· 2 пары одноразовых перчаток

· Повязочные ножницы

· Емкости с раствором дезинфектанта для инструментов, перевязочного материала и перчаток.

Алгоритм перевязки гнойной раны

· надеть первую пару перчаток,

· снять грязную повязку пинцетом и повязочными ножницами,

· замочить пинцет и повязочные ножницы в растворе дезинфектанта,

· снять перчатки и замочить их в растворе дезинфектанта,

· надеть вторую пару перчаток, взять второй пинцет,

· обработать кожу вокруг раны салфеткой с кожным антисептиком,

· промыть рану 3% раствором перекиси водорода,

· высушить стерильной салфеткой,

· обработать кожу вокруг раны салфеткой с кожным антисептиком,

· сменить пинцет,

· ввести турунду с раневым антисептиком (фаза гидратации)или стимулятором заживления ран (фаза дегидратации),

· наложить стерильные салфетки,

· зафиксировать повязку одним из способов (бинтованием, заклеиванием пластырем или клеолом),

· замочить использованные инструменты и перевязочный материал в растворе дезинфектанта,

· снять перчатки и замочить их в растворе дезинфектанта,

· провести гигиеническую обработку рук.