Анафилактоидные реакции во время общей анестезии
1. Клиническая картина. Распространенность анафилактоидных реакций во время общей анестезии составляет от 1:5000 до 1:15 000. В 4—6% случаев эти реакции приводят к смерти. Чаще всего их вызывают миорелаксанты и средства, используемые для вводной анестезии (см. табл. 13.12). В последнее время считается, что значительная часть реакций во время общей анестезии вызвана аллергией к латексу (см. гл. 13, п. VI.Д). Анафилактоидные реакции обычно проявляются эритемой, крапивницей, отеком Квинке, артериальной гипотонией, бронхоспазмом, желудочно-кишечными нарушениями. Риск анафилактоидной реакции выше у женщин, а также у больных, перенесших ее в прошлом.
2. Патогенез. Препараты, непосредственно стимулирующие выброс гистамина, перечислены в табл. 13.12. Анафилактоидные реакции часто развиваются при первом применении препарата. Считается, что они обусловлены избыточным высвобождением гистамина, не опосредованным IgE, и повышенной чувствительностью органов-мишеней к этому медиатору. Следует отметить, что результаты последних исследований указывают на то, что в развитии побочных действий средств для вводной анестезии и миорелаксантов могут играть роль IgE.
3. Диагностика. Для выявления препаратов, вызвавших анафилактоидную реакцию, и подбора средств для общей анестезии проводят кожные пробы (см. табл. 13.12). Определение IgE к миорелаксантам и средствам для вводной анестезии с помощью РИА пока не получило широкого распространения.
4. Лечение. Анафилактоидные реакции лечат так же, как анафилактические (см. гл. 11, п. V). Если планируется хирургическое вмешательство, а в прошлом отмечались осложнения во время общей анестезии, рекомендуется следующее: 1) использовать другие виды анестезии (местную, спинномозговую), 2) выяснить, какие средства для общей анестезии применялись в прошлом, 3) провести кожные пробы и исследование специфических IgE, в том числе IgE к латексу, 4) если от общей анестезии отказаться нельзя, избегать применения средств, использовавшихся ранее, особенно при положительных кожных пробах на них, 5) включить в премедикацию H1-блокаторы и кортикостероиды по схеме, приведенной ниже (см. гл. 13, п. VI.Е).
Д. Аллергия к латексу. В последние годы отмечается большое количество тяжелых, угрожающих жизни анафилактических реакций, вызванных латексом. Особенно часто они возникают во время хирургических вмешательств. Механизм этих реакций окончательно не изучен. Специальной комиссией по изучению аллергии к латексу Американской академии аллергологии и иммунологии были разработаны рекомендации, позволяющие снизить риск аллергических реакций на латекс во время диагностических и лечебных мероприятий (J. Allergy Clin. Immunol. 92:16—18, 1993).
1. Определяют группу риска аллергических реакций на латекс. Аллергия к латексу чаще всего встречается у больных с позвоночной расщелиной и врожденными аномалиями почек и мочевых путей, медицинских работников и рабочих, занятых в производстве резиновых изделий.
2. В беседе с больным необходимо уточнить следующее.
а. Не отмечались ли в прошлом зуд и отек во рту после стоматологического вмешательства, надувания воздушных шаров, употребления в пищу бананов, каштанов или авокадо.
б. Не было ли отека и зуда после вагинального или ректального исследования и использования презервативов или влагалищных диафрагм, контакта с любыми другими изделиями из латекса.
в. Не отмечался ли отек и зуд кистей после работы в резиновых перчатках, нет ли хронического контактного дерматита кистей.
г. Не было ли в прошлом анафилактических реакций, в том числе предположительно вызванных латексом. Следует помнить, что легкие анафилактические реакции могут проявиться лишь отеком и зудом слизистой носа.
д. Проводились ли хирургические вмешательства в грудном возрасте.
3. При высоком риске аллергических реакций на латекс необходимо иммунологическое исследование. Стандартного метода для выявления аллергии к латексу в настоящее время нет. Некоторые авторы рекомендуют определять специфические IgE, однако чувствительность этого метода недостаточно высока. Кожные пробы более информативны, но их может проводить только опытный врач, так как они могут сопровождаться анафилактическими реакциями.
4. При проведении лечебных и диагностических мероприятий у больных с высоким риском аллергических реакций на латекс (см. гл. 13, п. VI.Д.1) избегают его применения.
5. Перед проведением лечебных или диагностических мероприятий иногда назначают H1-блокаторы и кортикостероиды. Это не исключает основной профилактической меры — устранения контакта с латексом, поскольку аллергические реакции на него могут развиваться на фоне применения этих средств. Если в прошлом отмечались аллергические реакции на латекс, все лечебные и диагностические мероприятия проводятся в присутствии врача, имеющего опыт лечения анафилактических реакций (см. гл. 11, п. V).
6. Перед проведением какого-либо исследования или процедуры необходимо полностью исключить вероятность контакта больного с латексом: перчатками, катетерами, лейкопластырем, жгутами и т. д.
7. В отсутствие аллергии к латексу в анамнезе кожные пробы с ним не проводят.
8. Больные с высоким риском аллергических реакций на латекс должны всегда иметь при себе опознавательный браслет и набор для оказания неотложной помощи (см. гл. 11, пп. V—VI).
Е. Анафилактоидные реакции на рентгеноконтрастные средства
1. Этиология. Несмотря на то что клинические проявления побочного действия рентгеноконтрастных средств сходны с анафилактическими реакциями, оно не опосредовано IgE. Считается, что рентгеноконтрастные средства вызывают анафилактоидные реакции. Возможны и другие механизмы: прямое токсическое действие препаратов, активация комплемента, нарушение гемодинамики, повышение тонуса блуждающего нерва. Смертельные исходы, вызванные рентгеноконтрастными средствами, в большинстве случаев не обусловлены анафилактическими реакциями.
2. Клиническая картина. Побочные действия рентгеноконтрастных средств наблюдаются у 5—8% больных, у 0,1% больных их применение сопровождается тяжелыми осложнениями. Частота смертельных исходов составляет от 1:40 000 до 1:50 000, по некоторым данным — 1:10 000. Клинические проявления побочных действий зависят от типа реакций, лежащих в их основе, и их тяжести (см. табл. 13.13). За исключением ОПН, побочные действия обычно развиваются в течение 3—10 мин после в/в введения рентгеноконтрастного средства. Факторы риска побочных действий рентгеноконтрастных средств приведены в табл. 13.14.
3. Профилактика. Предсказать побочные действия рентгеноконтрастных средств невозможно. Поскольку эти реакции не являются аллергическими, они часто развиваются при первом контакте с препаратом. В связи с этим выявить повышенную чувствительность к какому-либо рентгеноконтрастному средству с помощью иммунологических методов нельзя. Ниже приведены профилактические мероприятия, снижающие риск анафилактоидных реакций, вызванных рентгеноконтрастными средствами.
а. При высоком риске осложнений (см. табл. 13.14) желательно заменить исследование с использованием рентгеноконтрастных средств другим, например сцинтиграфией или УЗИ.
б. Введение жидкости снижает риск ОПН при использовании рентгеноконтрастных средств.
в. При применении рентгеноконтрастных средств у больных с заболеваниями почек необходимо тщательно контролировать их функцию для раннего выявления и лечения ОПН.
г. Для снижения риска отека легких у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями не следует применять рентгеноконтрастные вещества, содержащие соли натрия.
д. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями исследование с использованием рентгеноконтрастных средств проводят под контролем ЭКГ для раннего выявления и лечения аритмий.
е. Для профилактики анафилактоидных реакций перед исследованием с применением рентгеноконтрастных средств используют H1-блокаторы и кортикостероиды.
1) Преднизон назначают за 18 ч до исследования, 50 мг (детям — 1 мг/кг) внутрь каждые 6 ч. Кроме того, используют дифенгидрамин, 1,5 мг/кг в/м (не более 50 мг) за 30—60 мин до исследования, эфедрин, 25 мг (детям — 0,5—1,0 мг/кг) внутрь за 1 ч до исследования. При нестабильной стенокардии и артериальной гипертонии эфедрин не назначают.
2) Если в прошлом отмечались побочные действия рентгеноконтрастных средств, необходимо получить письменное согласие больного на исследование.
3) Рекомендуется применять рентгеноконтрастные средства с низкой осмоляльностью.
4) Анафилактоидные реакции на рентгеноконтрастные средства могут возникать даже после премедикации кортикостероидами и H1-блокаторами, поэтому при высоком риске осложнений показана постановка кожных проб. Исследование проводят под наблюдением врача, имеющего опыт лечения анафилактических реакций.
5) Профилактическое применение H1-блокаторов и кортикостероидов не снижает риск аритмий, отека легких, ОПН и эпилептических припадков.
4. Лечение побочных действий рентгеноконтрастных средств зависит от их тяжести. Легкие побочные действия обычно не требуют лечения. При анафилактоидных реакциях лечение такое же, как при анафилактических (см. гл. 11, п. V). При сердечно-сосудистых нарушениях, эпилептических припадках, ОПН проводят симптоматическое лечение.