Коагулазоотрицательные стафилококки
Основные характеристики
Выделен 31 вид стафилококков, большинство из которых являются коагулазоотрицательными. S. epidermidis является наиболее вирулентным и, без сомнения, наиболее часто выделяемым видом коагулазоотрицатсльных стафилококков у больных с нозокомиальными инфекциями [Refsahl K., Andersen B.M., 1992]. Наряду с постоянным присутствием S. epidermidis на кожных покровах человека и циркуляцией в стационарах его полирезистентых штаммов, этот вид стафилококка обладает способностью удерживаться и размножаться в сосудистых катетерах и других медицинских устройствах, благодаря своему внеклеточному гликокаликсу ('слизи"), а также ограниченным питательным потребностям.
Одним из характерных свойств, как и других видов стафилококков, является выраженная устойчивость к антибиотикам, контролируемая плазмидами. Некоторые исследования позволяют предполагать, что S. epidermidis может являться резервуаром детерминант антимикробной устойчивости в стационаре [Blouse L.E., et al., 1978].
Внутрибольничные инфекции, вызываемые коагулазотрицательными стафилококками
• Бактериемия
Группу наибольшего риска развития бактериемии, обусловленной S. epidermidis, представляют новорожденные, особенно, в блоках интенсивной терапии, а также больные, лечение которых включает использование сосудистых катетеров и имплантацию протезных устройств.
• Эндокардит
Коагулазоотрицательные стафилококки (преимущественно, S. epidermidis) являются основными возбудителями эндокардита, развивающегося после имплантации искусственного клапана сердца. Смертность достигает 43%-74%.
• Хирургические раневые инфекции
Коагулазоотрицательные стафилококки занимают второе место после S. aureus по частоте выделения из инфицированных хирургических ран (при этом чаще всех высевается S. epidermidis) [Emori T.G., Gaynes R.P., 1993].
• Послеоперационные инфекции глаз
Встречаются редко, однако являются серьезным осложнением хирургических вмешательств по поводу катаракты.
Источники коагулазоотрицательных стафилококков в стационаре
• Колонизированные больные
• Колонизированные медицинские работники
• Предметы больничной среды, особенно жидкости для парентерального введения и медицинские инструменты (крайне редко).
Пути передачи в стационаре
• Прямой контакт (например, через контаминированные руки медицинского персонала).
• Непрямой контакт: через предметы ухода за больными, медицинские инструменты, а также через инфицированные питьевые растворы или с донорским грудным молоком (необходимы дополнительные исследования для определения относительной важности этого пути передачи в развитии ВБИ).
• Воздушный путь, особенно, в операционных комнатах (необходимы дополнительные исследования для определения относительной важности этого пути передачи в развитии ВБИ).
Эпидемиологическое типирование
При двукратном и более высевании коагулазоотрицательных стафилококков от пациента, встает вопрос о том, является ли это результатом контаминации взятого материала микроорганизмами, колонизирующими кожу и слизистые оболочки, или имеет место истинная инфекция. Обычно, многократное выделение одного и того же штамма свидетельствует в пользу инфекции.
В целях эпидемиологического анализа используются различные методы внутривидового типирования коагулазоотрицательных стафилококков. Видовое типирование не обладает особой эпидемиологической ценностью, поскольку подавляющее большинство высеваемых микроорганизмов относится к S. epidermidis. Однако выделение микроорганизмов другого вида может представлять эпидемиологическую или клиническую ценность.
• Фаготипирование широко используется для идентификации штаммов, однако не все культуры поддаются типированию (по данным различных исследований, от 20% до 90% [Paris J.T., et al., 1986]).
• Анализ антибиотикограмм является самым распространенным и, зачастую, единственным методом дифференцировки штаммов коагулазоотрицательных стафилококков в больницах США и, безусловно, может быть рекомендован для широкого использования в России.
Профилактика ВБИ, вызываемых коагулазоотрицательными стафилококками
Не существует каких-либо специфических мер профилактики ВБИ, вызываемых коагулазоотрицательными стафилококками, однако доказано, что соблюдение ряда общих принципов инфекционного контроля позволяет снизить риск развития инфекций, вызываемых как эндогенными, так и внутрибольничными штаммами.
• Тщательное мытье рук с соблюдением соответствующих правил.
• Соблюдение правил асептики при введении внутрисосудистых катетеров, и соответствующий последующий уход; ограничение манипуляций с внутрисосудистыми катетерами.
• Ограничение количества и движения медицинского персонала в операционных комнатах, и обеспечение адекватной вентиляции (американские стандарты требуют, как минимум, 15 воздухообменов в час).
• Своевременное выявление, при необходимости, отстранение от работы и лечение лиц из числа медицинского персонала с гнойно-воспалительными заболеваниями (ангина, пиодермия, панариций).
• Перспективным направлением профилактики стафилококковых инфекций у новорожденных в России считают функционирование родильных домов с совместным пребыванием матери и ребенка, ранняя выписка, а также строгий контроль за режимом обработки и хранения грудного молока, растворов для питья и питательных смесей [Семина Н.А. с соавт., 1993].
• Сокращение сроков пребывания больных в стационарах, например, за счёт проведения ряда предоперационных обследований в амбулаторном порядке.
Некоторые меры, широко используемые в странах СНГ в целях профилактики и контроля ВБИ, вызываемых коагулазоотрицательными стафилококками, не имеют достаточного научного подтверждения и не используются в США (например, изоляция больных со стафилококковой инфекцией в специальные отделения или палаты, или применение препаратов, направленных на повышение неспецифической резистентности организма).
Метициллин-резистентные стафилококки (MRSA, MRSE)
В настоящее время все большое значение в патологии человека приобретают метициллин-резистентные стафилококки (S.aureus, S. epidermidis.), особенно, метициллин-резистентный S. aureus (MRSA), с которыми связывают вспышки внутрибольничных инфекций в различных регионах мира. По данным некоторых авторов, за последние 10 лет MRSА вызвал большее количество зарегистрированных вспышек, чем любой другой микроорганизм [Doebbeling B.N., 1993].
Рекомендации по профилактике и контролю MRSA в лечебно-профилактических учреждениях являются предметом дебатов в настоящее время. Однако совершенно ясна важность ряда контрольных и профилактических мероприятий:
• Эффективная система эпидемиологического мониторинга, позволяющая своевременно установить появление MRSA в стационаре.
• Изоляция больных, колонизированных или инфицированных MRSA.
• Тщательное мытье рук до и после контакта с пациентом (вне зависимости от ношения перчаток).
• Выявление и лечение (деколонизация) медицинских работников при наличии доказательств их связи с развитием вспышки [Boyce J.M., 1992].
Маркировка штаммов может производиться, после их выделения, на специальных средах, с помощью:
Ø Антибиотикограмм
Ø Энтеротоксигенности
Ø Плазмидного профиля.