Точная идентификация возбудителей
Способность специалистов по инфекционному контролю устанавливать этиологию внутрибольничных инфекции зависит от диагностических методик, используемых микробиологической лабораторией (например, от методов внутривидового типирования и определения чувствительности к антибиотикам). Точная идентификация возбудителей во многом зависит от материальных возможностей лаборатории. Однако даже при существующей небогатой оснащенности большинства клинических микробиологических лабораторий таксономическая идентификация многих микроорганизмов до вида вполне доступна, так же как и некоторые приемы внутривидового типирования.
Детальное обсуждение всех методов диагностической микробиологии выходит за пределы данного пособия. Однако следует заметить, что данные даже самых ранних этапов микробиологической диагностики могут быть важны для специалистов по инфекционному контролю и клиницистов. Например, нельзя недооценивать значимости результатов окраски по Граму как для клиницистов (для раннего выбора антибактериальных препаратов), так и для специалистов по инфекционному контролю (например, для своевременного начала изоляционно-ограничительных мероприятий при выявлении грамотрицательных диплококков в спинномозговой жидкости).
Во многих случаях необходима внутривидовая идентификация, которая осуществляется набором тестов или каким-либо одним тестом, обладающим достаточной дискриминантностью. Чаще всего используются следующие методы:
q биотипирование (определение биохимических характеристик);
q серотипирование (определение антигенных вариантов);
q антибиотикограмма (определение спектра чувствительности к антибактериальным препаратам);
q фаготипирование (определение чувствительности к специфическим бактериальным фагам);
q молекулярно-генетическое типирование микроорганизмов (определение плазмидного спектра, наличия транспозонов, специфических генов).
Иногда наиболее полезно проведение молекулярного типирования, которое позволяет наиболее точно установить эпидемиологические связи между возбудителями. К сожалению, методы молекулярного типирования мало доступны в лабораториях. В будущем, по-видимому, важную роль в проведении молекулярного типирования могут играть централизованные (референс) лаборатории, т.к. обеспечить все лаборатории необходимым оборудованием было бы экономически не эффективно и не возможно практически.
Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам
Определение чувствительности выделенных от пациентов культур необходимо для адекватного выбора этиотропной антибиотикотерапии и. как уже указывалось выше, является одним из методов внутривидового типирования возбудителей ВБИ.
Мониторинг общих тенденций антибактериальной чувствительности в больнице является одной из важнейших задач микробиологической лаборатории и позволяет следить за формированием госпитальных штаммов. Кроме того, данные мониторинга представляют основу для разработки эффективных протоколов эмпирического назначения антибиотиков и других методов контроля антибактериальной резистентности.
Микробиологическое обследование окружающей среды
Многочисленные наблюдения показали нецелесообразность рутинного микробиологического исследования объектов окружающей среды и больничного персонала [McGowan J.E., Metchock B.G., 1995]. Такие исследования отнимают большую часть драгоценных ресурсов больничной лаборатории, а их данные не коррелируют с заболеваемостью ВБИ и часто приводят к проведению ненужных мероприятий. Существует всего несколько показаний к рутинным микробиологическим исследованиям и немного показаний к периодическим исследованиям.
Показания к рутинным микробиологическим исследованиям
1. Контроль процесса стерилизации с использованием бактериальных спор.
2. Контроль воды и других жидкостей, используемых для гемодиализа.
3. Некоторые другие ситуации, например, контроль органов, предназначенных для трансплантации.
Показания к периодическим микробиологическим исследованиям
1. При эпидемиологическом расследовании, если в качестве резервуара или источника инфекции предполагаются больничный персонал, инструменты или оборудование, воздух, вода, растворы, пища или больничные поверхности.
2. Определение эффективности новых или модифицированных методов очистки или дезинфекции.
3. Обучение.
Достоверность микробиологических исследований
Результаты многих микробиологических тестов очень чувствительны к различиям в средах и других реагентах, приготовленных в разные дни или полученных от изготовителя в разных партиях. Это относится как к системам идентификации микроорганизмов, так и к тестированию антибактериальной чувствительности, а также к различным методам типирования.
Эффективности работы бактериологической лаборатории ЛПУ способствует внешняя оценка качества микробиологических исследований по программе внешней оценки Федеральной системы внешней оценки качества (ФСВОК) (Приказы МЗ и МП РФ №9 от 26.01.94; №117 от 03.05.95; № 60 от 19.02.96). участие в ФСВОК позволяет сделать практические выводы для улучшения качества выполняемой работы, получить свидетельство об участии в ФСВОК, что является обязательным условием аккредитации лаборатории.
Так по результатам 1 цикла ВОК [Михайлов В.С., с соавт.,1997] из 215 лабораторий ЛПУ в 17 был получен неправильный ответ (неправильно проведена идентификация штаммов микроорганизмов и оценка их чувствительности к антибиотикам), а в 161 - частично правильный ответ. Анализируя результаты ВОК по оценке чувствительности условно-патогенных штаммов микроорганизмов (Staphylococcus aureus АТСС 25923(7-49), Pseudomonas aeruginosa АТТСС 27853(7-51), Escherichia coli АТТС 25922 (7-50)) к антибиотикам (бензидилпенициллину, оксациллину, цефалину, гентамицину, амикацину и эритромицину). Авторы отмечают высокий процент неправильных ответов при определении чувствительности Ps.aeruginosa к амикацину (36%), E.coli к цефалотину (27%), S.aureus к бензидилпенициллину (38%).
Полученные данные свидетельствуют о необходимость усиления внутрилабораторного контроля за качеством и эффективностью работы. Поэтому крайне важно, чтобы в микробиологической лаборатории ЛПУ была разработана эффективная система контроля качества изготовляемых сред и других реагентов. Повышению качества работы микробиологических лабораторий будет способствовать стандартизация и автоматизация процессов выделения и идентификации микроорганизмов, оценки их чувствительности к антимикробным препаратам.