РОД CORYNEBACTERIUM
Род Corynebacterium насчитывает около 20 видов бактерий, однако, главная роль в патологии человека принадлежит Corynebacterium diphtheriae, грамположительной. неподвижной, неспорообразующей палочке с утолщением на концах, размером 0,3-0,8 x 1,5-8,0 мкм.
Токсин токсигенного штамма Corynebacterium diphtheriae обусловливает некротические поражения в месте заселения этих бактерий (глотка, гортань, нос. реже глаза, влагалище, кожа) и. проникая в кровь, оказывает токсическое воздействие на сердце и периферические нервы. Источником возбудителя дифтерии может быть медицинский персонал, а также госпитализированные больные (дети и взрослые). Передача возбудителя осуществляется воздушно-капельным путём, возможна передача через прямой контакт.
В России в период резкого подъёма заболеваемости дифтерией среди населения в 1992-1995 гг. возникали нозокомиальные вспышки дифтерии, в том числе с поражением раневой поверхности.
Профилактика внутрибольничной дифтерии основывается на раннем выявлении и изоляции больного и проведении вакцинации против дифтерии пациентов и персонала, общавшихся с больным (ранее не привитых или имеющих в сыворотке крови титр антител менее защитного).
В этиологии ВБИ могут иметь значение и другие виды бактерий рода Corynebacterium, с которыми, например, связывают возникновение катетерной бактериемии (Corynebacterium jeikeium) или серьёзные осложнения типа эндокардита.
Причиной развития внутрибольничных инфекций могут являться и некоторые другие грамположительные микроорганизмы, однако их роль относительно не значительна по сравнению с выше приведенными группами бактерий.
ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ
ENTEROBACTERIACEAE
(СЕМЕЙСТВО КИШЕЧНЫХ БАКТЕРИЙ)
Семейство кишечных бактерий состоит из множества грамотрицательных бактерий. По данным Центров контроля и профилактики заболеваний США, около 30% всех выделяемых нозокомиальных возбудителей относятся к данной группе [Jaris W.R., Martone W.J., 1992]. Наиболее значимыми в эпидемиологическом отношении представителями кишечной группы являются Citrobacter spp, Enterobacter spp, E. coli, Klebsiella spp, включая К. pneumoniae, Proteus spp, Serratia spp, включая S. marcescens.
Общие характеристики бактерий кишечной группы
Все представители этой группы являются аэробами или факультативными анаэробами. Большинство растет на простых питательных средах с мясным экстрактом, некоторые имеют специфические потребности в росте. За несколькими исключениями, все ферментируют глюкозу. Большинство разлагают нитраты до нитритов, оксидазонегативные.
Внутрибольничные инфекции, вызываемые бактериями кишечной группы
• Инфекции мочевыводящего тракта (ИМТ)
ð В США около 50% всех патогенов, вызывающих ИМТ, относятся к кишечной группе.
ð Наиболее часто встречающимся патогеном является E. coli.
• Пневмонии
=> В США бактерии кишечной группы составляют треть всех патогенов, вызывающих нозокомиальные пневмонии
• Хирургические раневые инфекции (ХРИI)
ð В США бактерии кишечной группы составляют 25% всех возбудителей ХРИ.
ð Бактерии кишечной группы могут контаминировать медицинские инструменты и растворы, используемые до, после и во время хирургического вмешательства [Pegues D.A., et al., 1991].
• Диарея.
ð В отличие от случаев внутрибольничной пневмонии, вызванных Salmonella, Shigella, E.coli, Yersinia, Citrobacter и Enterobacter, диарея, вызванная бактериями кишечной группы, обычно приобретается за пределами больницы.
ð В случаях нозокомиальной диареи возбудители распространяются фекально-оральным путем, через контаминированную пищу и медикаменты или через контаминированные руки медицинского персонала.
ð Наиболее характерны внутрибольничные вспышки диареи, вызванные Salmonella typhimurium и энтеропатогенными кишечными палочками.
ð Контактно-бытовые вспышки, вызванные Shigella, возникают в психиатрических стационарах.
• Бактериемия
ð Бактерии кишечной группы не являются самыми распространенными возбудителями нозокомиальной бактериемии.
ð Наиболее частыми возбудителями являются Е. coli., Enterobacter spp. и К. pneumoniae.
• Инфекции центральной нервной системы (ЦН).
ð Развиваются, преимущественно, после хирургических вмешательств на ЦНС и у новорожденных.
ð Наиболее частым возбудителем является Е. coll.
Патогенез развития ВБИ, вызываемых бактериями кишечной группы
Некоторые характеристики бактерий кишечной группы играют важную роль в патогенезе развития нозокомиальных инфекций. Бактериальная капсула, которая частично защищает бактерии от бактерицидного действия плазмы и от фагоцитоза, а также способствует подавлению иммунного ответа организма пациента. Хорошо развита у клебсиелл и Е. coli.
Хелатирование железа (образование комплекса с железом). Некоторые бактерии кишечной группы, особенно. Е. coli и клебсиеллы. обладают способностью использовать молекулы железа, присутствующие в организме человека, для своего роста (тем самым, повышая вирулентность бактерий).
Резервуары и источники бактерии кишечной группы в стационаре
Основные резервуары бактерий кишечной группы в стационарах:
• Носители и больные. Наиболее часто встречается колонизация ротоглотки и желудочно-кишечного тракта. Колонизация кишечника связана с повышенным риском развития инфекции [Selden R., et al., 1971].
• Вода (не часто).
Различные представители семейства кишечных бактерий отдают предпочтение различным местам обитания в стационаре:
Serratia: "любит" влажную среду обитания;
факторами передачи в стационаре нередко являются контаминированные растворы медикаментов и больничное оборудование; часто колонизирует мочевыводящий тракт и дыхательные пути, особенно, у пациентов с мочевыми катетерами или интубацией трахеи.
Enterobacter spp.: "любит" влажную среду обитания; может контаминировать предметы окружающей среды, дистиллированную воду и увлажнители для аппаратов искусственного дыхания, жидкости для внутривенного вливания; колонизирует кишечник у 4()%-80% здоровых индивидуумов[Flynn D.M., et al., 1987]; после применения цефалоспоринов 1-го и 3-го поколений частота ректальной колонизации значительно увеличивается [Rose H.D., Schreier J., 1968].
К. pneumoniae наиболее важным резервуаром для развития нозокомиальных инфекций мочевыводящего тракта является колонизация кишечника.
Пути передачи в стационаре
Преимущественным путем передачи бактерий кишечной группы в стационаре является передача через контаминированные руки медицинских работников или из резервуаров, находящихся во внешней среде, пациенту.
Эпидемиологическое типирование
Для идентификации грамотрицательных бактерий используются (1) биохимические тесты (см. приложение А) и (2) автоматические системы быстрой идентификации, заменившие во многих больницах США биохимические тесты.
Для эффективного инфекционного контроля важно иметь возможность определить, вызваны ли зарегистрированные инфекции одним штаммом. Для этого необходимо типирование штаммов классическими или более современными молекулярными методами, которые в настоящее время недоступны большинству больниц.
Профилактика ВБН, вызываемых бактериями кишечной группы
Ø Эффективное мытье рук - самая важная мера профилактики.
Ø Использование барьерных методов предосторожности (преимущественно, перчатки).
Ø Адекватная обработка предметов окружающей среды и медицинского оборудования.
Ø Ограничение использования антибактериальных препаратов широкого спектра действия.
Ø Антибиотикопрофилактика с целью уничтожения или снижения колонизации бактериями кишечной группы неэффективна [Mandell M., et al., 1989].