Лечение чумы
Этиотропное лечение в случае подозрения на чуму, основанном на клинической симптоматике или эмидемиологических данных, должно быть начато немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения диагноза. Если антибиотики назначить в первые 15 ч от начала заболевания легочной чумой, то больного удается спасти. Препаратами выбора являются стрептомицин или гентамицин, альтернативными – тетрациклин, хлорамфеникол, ципрофлоксацин.
При бубонной форме чумы больному вводят внутримышечно стрептомицин по 1 г каждые 12 ч или гентамицин каждые 12 ч внутримышечно 5 мг/кг/ сут или назначают тетрациклин внутрь по 0,5-1,0 г каждые 6 ч или доксициклин внутрь 0,1 г каждые 12 ч в первые три дня и 1 раз в день в течение последующих 7 дней. При легочных и септических формах стрептомицин вводится внутривенно 1,0 – 1,5 г каждые 8 ч или гентамицин внутривенно 5 мг/кг/сут каждые 8 ч или доксициклин внутривенно 0,1 г каждые 12 часов. При резистентности возбудителей к этим антибиотикам (или при непереносимости их больными) можно назначать левомицетина сукцинат 2,0 г внутривенно каждые 6 ч или ампициллин по 1,0 г 4-6 раз в сутки в сочетании с гентамицином по 80 мг 2 – 3 раза в сутки внутривенно и внутримышечно. При появлении симптомов менингита вместо тетрациклина назначают левомицетин в дозе 12,5-25 мг/кг внутривенно через 6 ч (левомицетин лучше проникает в центральную нервную систему). Препаратами резерва являются фторхинолоны – ципрофлоксацин и офлоксацин. Ципрофлоксацин следует вводить внутривенно 0,4 г каждые 12 ч при легочной и септической чуме, при бубонной - 0,5 г внутрь каждые 12 ч (Л.С.Страчунский, 2002).
Антибиотикотерапия должна продолжаться 7-10 сут. Комбинация стрептомицина с тетрациклином вследствие синергидного их взаимодействия позволяет уменьшить дозу стрептомицина до 7,5–15 мг/кг внутримышечно каждые 12 ч. Тетрациклин, применяемый внутривенно в дозе 5–10 мг/кг через каждые 6 ч, назначают одновременно со стрептомицином, но при понижении температуры тела прием стрептомицина прекращают. Однако убедительных преимуществ сочетанного применения стрептомицина и тетрациклина перед монотерапией одним из них не доказано (в том числе в предуреждении рецидивов болезни), а случаи поражения слухового аппарата стрептомицином при столь непродолжительном его примениени у взрослых пациентов очень редки.
Уже при бубонной форме чумы одновременно с антибиотиками внутривенно вводят солевые растворы, гемодез и глюкокортикоиды, так как парентеральное введение антибиотиков на фоне даже умеренной бактериемии может привести к массивному и бурному бактериолизу и резкому падению артериального давления. Поэтому пациентам с глубокой гипотензией начинать этиотропную терапию целесобразно с внутривенного введения хлорамфеникола. Он дается в начальной дозе 25 мг/кг, постепенно увеличивая до 60 мг/кг/сут каждые 6 часов, чтобы предупредить массивный бактериолиз и прогрессирование инфекционно-токсического шока. После клинического улучшения хлорамфеникол следует назначать внутрь курсом на 10 дней. Доза может быть уменьшена до 30 мг/кг/сут, чтобы снизить его супрессивное воздействие на костный мозг и кроветворение. Оно восстанавливается по выздоровлению. Аплазия костного мозга настолько редка (1: 40 0000 больных), что это осложнение не должно быть препятствием к использованию хлорамфеникола при лечениии больных чумой.
Падение артериального давления при бубонной форме само по себе должно расцениваться как признак генерализации процесса, признак сепсиса; при этом возникает необходимость проведения интенсивной терапии ИТШ и ИТЭ, установления постоянного катетера.
Патогенетические мероприятия при чуме включают дезинтоксикационные средства: внутривенное капельное введение кристаллоидных и коллоидных растворов (суточный объем жидкости – 40–80 мл/кг массы тела) в сочетании с форсированным диурезом, глюкокортикостероиды. Назначается комплекс витаминов. По показаниям осуществляется коррекция дыхательной недостаточности, борьба с отеком легких, отеком и набуханием головного мозга, противошоковая терапия. При легочной, септической форме, развитии геморрагий немедленно приступают к купированию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания: проводят плазмаферез в объеме удаляемой плазмы 1–1,5 л при замещении таким же количеством свежезамороженной плазмы. При наличии геморрагического синдрома ежесуточные введения свежезамороженной плазмы не должны быть менее 2 л. До купирования острейших проявлений сепсиса плазмаферез проводят ежедневно. Эффект плазмафереза в остром периоде болезни наблюдается немедленно: уменьшаются признаки интоксикации, гипертермия, снижается потребность в допамине для стабилизации артериального давления, стихают мышечные боли, уменьшается одышка. Местное лечение бубонов не показано до тех пор, пока не появляется флюктуация или не происходит спонтанное дренирование бубона. В этих случаях назначают антибиотики, эффективные в отношении стафилококков (оксациллин, метициллин и другие), которые вводят в бубоны.