Лечение пневмококковых инфекций
Больные очаговой пневмонией с легким течением могут находиться в домашних условиях под наблюдением участкового терапевта. Показаниями к госпитализации являются: крупозная пневмония или очаговая пневмония со среднетяжелым или тяжелым течением. Госпитализации подлежат также лица пожилого возраста, представители организованных коллективов (военнослужащие) и больные, не имеющие возможности получать адекватное лечение в домашних условиях. Госпитальный режим определяется тяжестью состояния. Питание необходимо обеспечить по возможности калорийное, пища должна быть легкоусвояемая, витаминизированная. Лечение больных пневмониями нередко приходится начинать с оказания неотложной помощи, необходимость которой обусловлена наличием инфекционно-токсического шока, коллапса, острой дыхательной недостаточности. В этих случаях проводится комплекс лечебных мероприятий (см. Синдромы неотложных состояний). Антибактериальное лечение начинается обычно сразу же после установления диагноза пневмонии, не дожидаясь результатов этиологических исследований. Можно однако использовать данные бактериоскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму. Лечение начинают обычно с препаратов пенициллинового ряда. Бензилпенициллин вводят через каждые 4 ч внутримышечно в суточной дозе 3 млн ЕД. В тяжелых случаях доза увеличивается в несколько раз, а путь введения предпочтительно внутривенно (натриевая соль бензилпенициллина). Часто встречающиеся аллергические реакции на бензилпенициллин и относительное неудобство его применения обусловливают использование других антибиотиков. При внебольничных пневмониях легкого течения в настоящее время обычно назначают аминопенициллины (предпочтительнее т.н. «защищенный аминопенициллин» - амоксициллин/клавуланат), макролиды, «респиратор-ные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Все чаще применяется тактика «ступенчатой терапии», когда лечение начинается с парентерального введения препарата с последующим переходом на пероральный прием. Отмена антибиотика происходит обычно после 2-3 дня нормальной температуры.
При пневмониях среднетяжелого и тяжелого течения следует придерживаться тактики «деэскалационной терапии» т.е. назначать сразу лечение мощными антибактериальными средствами не дожидаясь ухудшения состояния больных. В таких случаях принято использовать «респираторные» фторхинолоны, цефалоспорины III поколения. В резерве - цефалоспорины IV поколения (цефепим) и кабапенемы (имипенем, меропенем). Назначается, как правило один препарат, комбинированная антибиотикотерапия применяется при доказанной микст-инфекции (особенно при присоединении синегнойной инфекции при нозокомиальной пневмонии).
Успешность лечения пневмоний определяется умением сочетать антибиотикотерапию с комплексом патогенетических лечебных факторов. Дезинтоксикационные мероприятия включают в себя обильное питье (предпочтительно — щелочные минеральные воды, так как это способствует разжижению мокроты), витаминотерапию, в которую следует включать витамин Е — хороший антиоксидант. В более тяжелых случаях показано внутривенное введение гемодеза, 5% раствора глюкозы, реополиглюкина.
Противоспалительное лечение включает в себя назначение ацетилсалициловой кислоты (1–1,5 г/сут), нестероидных противовоспалительных средств (бруфен, метиндол, вольтарен и т. д.). Данные препараты обладают также жаропонижающим и анальгезирующим эффектом, что немаловажно для купирования болей в груди. Большое значение придают восстановлению дренажа бронхиального дерева. С этой целью используют муколитики (калия йодид, мукалтин, бромгексин, ацетилцистин и т.д.). Паровые, щелочно-масляные ингаляции также хорошо способствуют отхаркиванию. Наличие бронхоспастического синдрома обусловливает назначение эуфиллина (наиболее эффективен спиртовой раствор). В случае обтурации бронхов плотными слизисто-гнойными пробками, что чревато развитием затяжного течения, ателектазов и даже абсцедирования, восстановить нормальный дренаж позволяет санация бронхиального дерева при помощи фибробронхоскопии, эндотрахеальных инстилляций посредством гортанного шприца или трансназального зонда. Для промывания используется изотонический раствор натрия хлорида, фурацилин, антибиотики. Улучшению бронхиальной проходимости способствуют также перкуссионный массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика. Не меньшее значение имеет нормализация микроциркуляции, что является важным условием ликвидации альвеолярного выпота. Для этого используют трентал, курантил, а также комплекс физиотерапевтических средств (индуктотерапия, электрофорез). При наличии показаний (тяжелое или затяжное течение, повторное возникновение, ослабление организма) назначается иммуномодулирующая терапия, включающая в себя препараты тимуса (тималин, тимоген), интерферон, ультрафиолетовое облучение аутокрови. При затяжном течении используют также короткие курсы глюкокортикоидных гормональных препаратов (преднизолон по 10–15 мг/сут) в течение 5–7 дней, анаболические стероиды (неробол, ретаболил), пентоксил, алоэ и др.
Реабилитационные мероприятия включают в себя дыхательную гимнастику, витаминотерапию. Полезен также прием настоев отхаркивающих лекарственных трав. Если заболевание протекало с аллергическими проявлениями, целесообразно проводить десенсибилизирующую терапию (кальция глюконат, супрастин, тавегил). Важным этапом реабилитации может явиться санаторно-курортное лечение.
Прогноз. При первичных очаговых пневмониях прогноз обычно благоприятный. Выздоровление наступает, как правило, на 15–25-й день от начала заболевания. Крупозные пневмонии, очаговые пневмонии средней тяжести или тяжелого течения наблюдаются чаще у лиц с серьезной сопутствующей патологией, сопровождаются, как правило, различными легочными и нелегочными осложнениями, нередко приводят к летальным исходам. При этом риск смерти больного определяется возрастом (дети до 12 лет и взрослые — старше 50 лет), тяжестью интеркуррентных заболеваний и характером осложнений (при развитии бактериемии летальность 18% и выше).
Профилактика и мероприятия в очаге. Важнейшим средством профилактики первичных пневмоний является тщательное и своевременное лечение ОРЗ, занятия спортом, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, правильное питание (в том числе регулярный прием поливитаминов). Избежать развития пневмонии после травм, отравлений, оперативных вмешательств можно путем использования дыхательной гимнастики, нормализации дренажа бронхиального дерева, а иногда и превентивным назначением антибиотиков. В настоящее время большое внимание уделяется профилактике пневмоний у больных, принадлежащих к «группе риска» (наличие гематологической, онкологической патологии и других состояний, сопровождающихся цитостатической и иммуносупрессивной терапией). Сюда же можно отнести ВИЧ-инфицированных и больных с тяжелыми хроническими заболеваниями сердца, легких, печени, сахарным диабетом, почечной недостаточностью и т. д. Для профилактики пневмококковой инфекции у вышеперечисленных больных все чаще применяется 23-валентная вакцина, созданная из капсульных полисахаридов пневмококка. У лиц с интактной иммунной системой эффективность вакцинации достигает 80–90%, а необходимость ревакцинации возникает не чаще чем 1 раз в 5 лет. Вакцинация защищает не только от пневмонии, но и от других форм пневмококковой инфекции. Например, у лиц с удаленной селезенкой часто развивается тяжелейший пневмококковый сепсис. Эти лица также должны иммунизироваться. Мероприятия в очаге не проводятся.