Лечение коклюша
Основными показаниями для стационарного лечения могут быть клинические (больные со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни, с наличием осложнений и тяжелых сопутствующих заболеваний не зависимо от тяжести патологического процесса) и возрастные (все больные в возрасте до 1 года, а также дети до 2 лет, непривитые против коклюша). Остальные больные, преимущественно легкие формы, могут лечиться амбулаторно в домашних условиях.
Лечение больных коклюшем должно быть комплексным. Большое значение имеет ранняя антибактериальная терапия в сочетании с правильной организацией режима, ухода и питания. Независимо от условий пребывания ребенка режим должен быть направлен на предельное устранение внешних раздражителей (болевых, тактильных, психоэмоциональных и др.), т.е. способствовать спокойному поведению ребенка, обеспечению более продолжительного сна. Важным условием является достаточное пребывание больного на свежем воздухе при температуре не ниже -10 С и отвлечение внимания от кашля (грудных детей чаще брать на руки, использовать различные игры и т.д.).
Питание детей должно быть полноценным по содержанию основных пищевых ингредиентов: белков, жиров и углеводов. Для грудных детей важное значение имеет сохранение естественного вскармливания. Во время выраженной кислородной недостаточности, при повторных остановках дыхания, частых тяжелых приступах кашля детей необходимо кормить сцеженным грудным молоком, иногда с помощью пипетки. При искусственном вскармливании используются преимущественно кислые смеси. Особенностью питания у детей первого полугодия жизни при коклюше является уве-личение числа кормлений на 1-2 раза и уменьшение разового объема пищи при сохранении суточного количества. При этом следует давать достаточное количество жидкости и фруктов.
Лечение больных коклюшем определяется тяжестью болезни. При легких формах: режим - щадящий, напраленный на уменьшение внешних раздражителей и снижение психо-эмоциональных нагрузок. Обязательны прогулки. Диета - полноценная, обогащенная витаминами, соответствующая возрасту ребенка. В качестве этиотропной терапии назначается один из антибактериальных препаратов: эритромицин - внутрь до еды 4 раза в день в суточной дозе: до 1 года - 0,05 г/кг; от 1 года до 3 лет - 0,4 г; 3-6 лет - 0,5-0,75 г; 6-8 лет - 0,75 г; 8-12 лет - 1 г. Курс лечения - 7 дней. Амоксициллин - внутрь, независимо от приема пищи, 4 раза в сутки, из расчета мг/кг массы тела в сутки - 7 дней.
Азитромицин (сумамед) — внутрь, 1 раз в сутки, утром за 1 час до еды или через 2 часа после еды. Сумамед назначают детям старше 1 года в дозе: 1 день - 10 мг/кг массы тела в сутки; 2-5 дни - 5 мг/кг массы тела в сутки.Курс лечения - 5 дней.
Антибиотикотерапия имеет наибольший эффект при их использовании в первые дни заболевания.
Основной целью патогенетической терапии является воздействие на доминантный очаг, что приводит к ослаблению кашлевого рефлекса и устранению кислородной недостаточности. Для этого при легкой форме коклюша используются средства, оказывающие успокаивающее действие: настой валерианы, пустырника и пиона (детям раннего возраста по 0,5 мл, детям старшего возраста - по 10,0 мл на прием 3-4 раза в день внутрь, из расчета столько капель на прием, сколько лет ребенку). Рекомендовано использование спазмалитических средств: экстракт белладонны - 0,015 с 5% раствором глюконата кальция - 100 мл, в зависимости от возраста по 5,0-15,0 мл 3 раза в день; витаминотерапия: в комплекс лечебных средств добавляют витамины А, С и Р в возрастной дозировке 3-4 раза в день. Общий курс лечения 7-10 дней. Десенсебилизирующие препараты целесообразно использовать только при наличии аллергических проявлений, так как приводят к сухости слизистой дыхательных путей и сгущению секрета, что затрудняет эвакуацию мокроты.
Лечение больных среднетяжелой формой коклюша: режим щадящий, напраленный на уменьшение внешних раздражителей и снижение психо-эмоциональных нагрузок. Обязательны прогулки. Диета полноценная, обогащенная витаминами, соответствующая возрасту ребенка. Для детей первого года жизни - уменьшение разового объема питания, увеличение числа кормлений, при сохранении суточного количества пищи, после рвтоы через 15-20 минут необходимо докармливать. Возвышенное положение в постели с приподнятым головным концом. При необходимости отсасывание слизи электроотсосом 2-3 раза в день. Детям старше 3 лет возможно назначение внутрь макролидов II поколения (рокситромицин, азитромицин, джозамицин). Детям первого года жизни и старшим при наличии частых рвот рациональнее внутримышечное введение антибактериальных средств (амоксициллин, гентамицин). Кислородотерапия: увлажненный кислород по 15-20 минут после тяжелых приступов. Спазмолитические средства (микстура с белладонной). Транквилизаторы (фенобарбитал внутрь и седуксен внутримышечно; пипольфен внутрь и/или внутримышечно). Противокашлевые препараты (синекод, коделак - детям старше 2 лет); детям старше 1 года - препараты, разжижающие мокроту, для улучшения ее эвакуации (амбробене, амброгексал, бронхолитин, бромгексени др.). При наличии выраженного отечного синдрома или внутричерепной гипертензии в терапию добавляют фуросемид внутрь или в/м однократно, продолжают диакарбом (по схеме). В периоде реконвалесценции назначаются витаминно-минеральные комплексы, эубиотики для восстановления нормальной микрофлоры кишечника, неспецифические иммуномодуляторы (дибазол, метацил, нуклеинат натрия и др.). Препараты, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение (ноотропы, кавинтон, пантогам). Целесообразны иглорефлексотерапия, электрофорез с препаратами кальция, новокаином; массаж, дыхательная гимнастика.
Лечение больных тяжелой формой коклюша: режим - палатный, частые проветривания помещения, увлажнение воздуха. Прогулки на балконе. Диета - гипоаллергенная, такая же, как и при среднетяжелой форме. Возвышенное положение в постели с приподнятым головным концом. Детям до 1 года - отсасывание слизи электроотсосом 2-3 раза в день. Парентеральное введение антибактериальных средств (кларитромицин внутривенно 2-5 дней, затем внутрь до 10 дней; рокситромицин внутрь и цефтриаксон внутримышечно; амоксиклав внутривенно). Кислородотерапия: 40% кислород по 30 минут 3 раза в день или после тяжелых приступов кашля. Транквилизаторы: реланиум (седуксен, сибазон) внутримышечно; фенобарбитал внутрь, реланиум внутримышечно; при необходимости — оксибутират натрия внутривенно. Дегидратационная терапия: парантерально лазикс, аспаркам; в дальнейшем -перевод на диакарб по схеме. Гормонотерапия: преднизолон 3-5 мг/кг/сутки; гидрокортизон 5-7 мг/кг/сутки; дексазон 0,25 мгк/кг через 6 часов. Гормоны назначаются коротким курсом 3-5 дней. Показаны препараты, улучшающие мозговое кровообращение (трентал, кавинтон, агапурин).
Специфические противококлюшные иммуноглобулины не оказывали влияния ни на длительность бактериовыделения, ни на длительность и выраженность клинической симптоматики и в настоящее время не рекомендуются.
Профилактика и мероприятия в очаге. Специфическая профилактика проводится всем детям от 3 мес до 3 лет, не болевшим коклюшем. Курс вакцинаций состоит из 3 внутримышечных инъекций 0,5 мл вакцины (АКДС) с интервалом1,5 мес. Ревакцинацию делают через 1,5—2 года после законченной 3-кратнойвакцинации. Детей старше 3 лет вакцинируют только против дифтерии и столбняка. Вакцинация или полностью предупреждает возникновение заболевания (у 70—80%) или же заболевание протекает в легкой форме. При вакцинации (коклюш—дифтерия—столбняк) отмечались различные побочные реакции, связанные преимущественно с коклюшным компонентом, в частности: асептический менингит, многоформная экссудативная эритема, синдром Гийена—Барре, периферические мононевриты, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, энцефалопатия (10 на 1 млн. привитых), анафилактические реакции (2 на 100000 привитых). Однако положительный эффект вакцинации намного превышает риск развития серьезных неврологических осложнений. Так, в США до появления вакцины от коклюша погибало столько же детей, сколько от всех других инфекционных болезней вместе взятых (R. Feigin, F. Murphy, 1989, 1993). В настоящее время для иммунизации взрослых апробируется цельноклеточная противококлюшная вакцина, она менее реактогенна, чем бесклеточная.
Из дошкольных учреждений изолируют всех больных коклюшем и детей в возрасте до 1 года, больных паракоклюшем. Эти больные при отсутствии клинических противопоказаний допускаются в детские учреждения на 25-йдень болезни. Здоровых бактерионосителей при коклюше изолируют до получения двух отрицательных результатов бактериологических исследований, ноне ранее 14 дней со дня выделения возбудителя. Детей в возрасте до 7 лет, контактировавших с больным коклюшем, разобщают на 14 дней со дня изоляции больного; на такой же срок устанавливают карантин для детей в дошкольном учреждении. Если здоровым бактерионосителям, контактировавшим с больным коклюшем, а также больным в начальный период болезни назначить эритромицин (в возрастных дозах в течение 5—7 дней), то это быстро прекращает бактериовыделение и купирует развитие болезни у контактировавших лиц. - Паракоклюш — острая инфекционная болезнь, сходная по клинической картине с коклюшем, но протекающая более легко. Возбудитель паракоклюша по биохимическим, антигенным и культуральным свойствам легко диффе-ренцировать от возбудителя коклюша. На паракоклюш приходится 12—76% всех выделенных культур. После паракоклюша возможно заболевание коклю-шем; паракоклюшем могут заболеть привитые против коклюша и перенесшие коклюш. Заразный период обычно не превышает 2 нед. Осложнения при паракоклюше наблюдаются редко. Случаев смерти не бывает.