Венерическая лимфогранулема
Венерическая лимфогранулема – подострое или хроническое инфекционное заболевание, вызываемое L1-L3 серовариантами Ch.trachomatis, характеризующееся первичным аффектом, регионарным лимфоаденитом с последующим периаденитом, их гнойным расплавлениеми метастатическим поражением более отдаленных групп лимфоузлов.
Эпидемиология. Возбудители венерической лимфогранулемы передаются в основном половым путем. В связи с этим болеют, преимущественно люди обоего пола в возрасте 20-30 лет. Считается, что основным источником инфекции являются лица с субклиническим и латентным течением инфекционного процесса. Венерическая лимфогранулема является эндемичным для стран Азии, Африки, Южной Америки заболеванием. Единичные случаи заболевания регистрируются и в США.
Патогенез и патологическая анатомия. После внедрения возбудителя венерической лимфогранулемы в эпителиальные клетки покровов ворот инфекции начинается их размножение, которое приводит к развитию в этом месте первичного аффекта – эрозии, язвочки, папулки. При половом пути инфицирования они локализуются у женщины на задней стенке влагалища, наружных половых органах, на стенках заднего прохода или прямой кишки. У мужчин они располагаются на половом члене, мошонке или на промежности. У лиц занимающихся оральным сексом они возникают на губах и языке. Из первичного очага инфекции возбудитель распространяется лимфогенным путем в регионарные (паховые) лимфоузлы и вызывает в них выраженную воспалительную реакцию. Макроскопически она проявляется значительным увеличением, уплотнением и болезненностью узлов, спаянностью их между собой и кожей, а также последующим гнойным расплавлением с образованием свищей. Репаративный процесс в лимфоузлах заканчивается их рубцеванием. Гистологически воспалительный процесс в лимфоузлах характеризуется отеком соединительной ткани, очагами центрального некроза, инфильтрированными нейрофилами, лимфоцитами и окруженными эпителиоидными клетками, замещающимися в последующем плазмоцитарным инфильтратом и фиброзом. Серозно-гнойное отделяемое из свищей состоит в основном из нейтрофилов и моноцитов и содержит элементарные тельца возбудителя болезни. Всасывающиеся из очага инфекции токсины и продукты распада тканей вызывают нарушение терморегуляции, явления интоксикации, увеличение селезенки.
Воспаление паховых лимфоузлов при венерической лимфогранулеме может осложняться поражением лимфоузлов малого таза, флебитами, артритами, менингоэнцефалитами, узловатой эритемой, стриктурой прямой кишки, способствующей в ряде случаев развитию кишечной непроходимости. У мужчин иногда возникает стриктура мочеиспускательного канала и слоновость половых органов.
При локализации процесса вне половых органов первичный аффект и регионарный лимфоаденит располагаются в тканях соответствующих участков макроорганизма.
Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 3-х дней до 3-4-х недель. На поверхности тканей, являющихся воротами инфекции (у мужчин-бисексуалов – на половом члене или на мошонке, у гомосексуалистов – на слизистой прямой кишки, у женщин – на задней стенке влагалища, шейке матки, иногда - на наружных половых органах, а у занимающихся анальным сексом – на слизистой прямой кишки, оральным сексом – на губах или языке) появляется первичный аффект, имеющий вид папулы, эрозии или язвы. Эти элементы бывают единичными или множественными. В отдельных случаях первичному аффекту предшествуют умеренно выраженная интоксикация. Явления первичного аффекта сохраняются 5-7 дней.
Через несколько дней после появления элементов первичного аффекта (в некоторых случаях предшествуя ему) развивается регионарный (паховый – одно или двухсторонний лимфоаденит. Сначала увеличивается и становится болезненным один из лимфатических узлов, а затем остальные. Пораженные лимфоузлы плотные, болезненные на ощупь, спаянные между собой и кожей (бубон). Кожа над ними становится гиперемированной. В большинстве случаев в лимфоузлах вскоре появляются очаги размягчения и флюктуации. Затем они вскрываются с образованием большого числа фистул, из которых выделяется вначале желтоватого, а затем серозно-кровянистого цвета гной.
Одновременно с появлением бубона повышается температура тела и появляются симптомы интоксикации. Температура тела в течение нескольких дней достигает фебрильного уровня. Лихорадка носит послабляющий или септический характер и сопровождается ознобами, резко выраженной общей слабостью, головной болью, мышечно-суставными болями, увеличением селезенки и печени и в части случаев – явлениями менингизма. В периферической крови отмечается умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз с моноцитозом и повышенная СОЭ.
Заболевание приобретает подострое течение (затягивается на месяцы, годы) и заканчивается рубцеванием пораженных тканей (лимфоузлов), нередко - с нарушением лимфотока.
Осложнения. В случаях когда больной не получает эффективного этиотропного лечения заболевание осложняется поражением лимфоузлов малого таза (двухэтажное поражение). Они не нагнаиваются, однако сопровождаются вовлечением в воспалительный процесс всей системы лимфотока малого таза. В результате, в клетчатке малого таза, подкожной клетчатке и коже половых органов и заднего прохода развивается лимфостаз, а на его фоне – диффузный воспалительный процесс с изъязвлениями и фистулами с гнойным отделяемым.
В лихорадочный период заболевание может осложняться менингитом, менингоэнцефалитом, инфекционно-токсическим шоком, конъюнктивитом, токсическим гепатитом, узловатой эритемой, а в период реконвалесценции – стриктурой прямой кишки, уретры, слоновостью половых органов.
Анорентальный процесс осложняется периректальным абсцессом, свищом заднего прохода, прямокишечно-влагалищным, пузырно-прямокишечным и седалищно-прямокишечным свищами.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика заболевания основывается на наличии характерной клинической картины – последовательного развития первичного аффекта, регионарного лимфоаденита, имеющего характер бубона (бубонов), подвергающегося гнойному расплавлению с образованием множественных свищей на фоне лихорадки послабляющего или гектического характера, интоксикации, гепато-лиенального синдрома, эпидемических предпосылок, а также выделение хламидий из содержимого бубонов или других инфицированных тканей, высокий уровень хламидийных антител в сыворотке крови больного выявляемых с помощью РСК (1:32-1:64) или в реакции микроиммунофлюоресценции.
Дифференцировать венерическую лимфогранулему следует с герпетической инфекцией половых органов, сифилисом, кожно-бубонной формой чумы.
Лечение. Больным назначают постельный режим, питание согласно столу № 2, поливитамины по 1 драже 3 раза в день. Этиотропное лечение больных венерической лимфогранулемой осуществляется тетрациклином по 0,5 г 4 раза в сутки, доксициклином по 0,1 г 2 раза в сутки, эритромицином по 0,5 г 4 раза в сутки, сумамедом по 0,5 г 1 раз в сутки или клацидом по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 3-х недель. Содержимое флюктуирующих бубонов отсасывают шприцом с иглой 18-го калибра.
Прогноз. При своевременном рациональном лечении больных, как правило, наступает выздоровление. При отсутствии эффективных лечебных мероприятий заболевание может закончиться летальным исходом вследствие инфекционно-токсического шока, менингоэнцефалита, снижением качества жизни в связи с образованием стриктуры прямой кишки и мочеиспускательного канала, слоновости половых органов и других последствий болезни.
Правила выписки. Переболевшие венерической лимфогранулемой могут быть выписанными после клинического выздоровления и санации от возбудителей заболевания.
Диспансеризация. Реконвалесценты после венерической лимфогранулемы подлежат диспансерному наблюдению проктолога (при наличии стриктуры прямой кишки), уролога – при сужении просвета мочеиспускательного канала, невропатолога – после заболевания, осложненного менингоэнцефалитом. При наличии у переболевших астено-вегетативного синдрома проводят общеукрепляющие мероприятия.
Профилактика и мероприятия в очаге. Включают те же мероприятия, которые предусмотрены при других венерических болезнях.
Врачебная экспертиза. Переболевшие тяжелой и осложненной формой заболевания освобождаются от работы на период медицинской реабилитации. При сохранении у них остаточных явлений, снижающих работоспособность, принимается решение о степени их трудоспособности, а военнослужащих – о степени годности к военной службе.