Трипаносомозы
Трипаносомозы — тропические трансмиссивные заболевания, вызываемые трипаносомами — простейшими класса жгутиковых. Различают трипаносомоз африканский (сонная болезнь, morbus dormitivus, sleeping sickness) и американский (болезнь Шагаса, morbus Shagasy).
Этиология. Возбудители относятся к типу Kinetoplastida Honigberg, 1963, классу Kinetoplastidea Honigberg, 1963, отряду Trypanosomatida Kent, 1880, семейству Trypanosomatidae Doflein, 1901. Трипаносомы в организме животных и человека имеют типичную удлиненную форму с ундулирующей мембраной по периметру тела, переходящей в жгутик в каудальном конце. В процессе размножения, а также в организме насекомых-переносчиков образуются атипичные криптидиальные и метациклические формы трипаносом. При окраске по Романовскому–Гимза ядро, жгутик и митохондриальный аппарат розового цвета, а протоплазма — голубого. Африканский трипаносомоз вызывают Trypanosoma gambiense (Dutton, 1902) и Tr. rhodesiense (Stephens, fantharm, 1910), американский — Tr. cruzi (Chagas, 1909). Морфологические различия возбудителей несущественны.
Эпидемиология. Заболевание распространено в Южной и Восточной Африке и в Латинской Америке. Хозяевами трипаносом и резервуаром инфекции служат человек, дикие и домашние животные. Гамбийская форма африканского трипаносомоза относится к антропонозам, дополнительным резервуаром и источниками инвазии, возможно, служат свиньи. Родезийская (восточно-африканская) форма африканского трипаносомоза — природно-очаговый зооноз. Основным резервуаром служит лесная антилопа, дополнительными — другие дикие животные (крупный и мелкий рогатый скот, свинья, броненосец, лиса, собака, кошка и др.). Переносчиками африканского трипаносомоза являются кровососущие мухи цеце (Glossina palpalis, G.fuscipes и др.), американского - клопы семейства Reduviidae. Заражение происходит при укусах этих насекомых или при попадании экскрементов насекомых на скарифицированные участки кожи (при американском трипаносомозе). Возможно заражение алиментарным путем, при гемотрансфузиях и трансплацентарно. Описаны случаи лабораторного заражения, связанные с нарушением правил работы с инфицированным материалом.
Патогенез. На месте внедрения образуется инфильтрат с деструкцией клеток. В последующем происходит распространение трипаносом по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы. Спустя 3–4 нед возбудитель попадает в кровь и затем во внутренние органы, ликвор, головной мозг. Очаги размножения трипаносом характеризуются местной лейкоцитарной инфильтрацией. Трипаносомы обладают способностью активизировать эозинофилы с реакцией дегрануляции этих клеток. Выделяющиеся при этом вещества повреждают клетки окружающих тканей вплоть до развития некрозов. В зависимости от локализации некротических очагов наблюдается поражение миокарда, серозных оболочек, вещества мозга с соответствующей клинической симптоматикой. Заболевание имеет тенденцию к прогрессирующему течению.
Длительность течения трипаносомоза объясняется тем, что вследствие приобретенной в процессе эволюции антигенной изменчивости паразит защищается от воздействия протективных иммунных механизмов. У африканских трипаносом установлено наличие более 20 поверхностных антигенов, которые в разной последовательности не менее 100 раз сменяют друг друга по мере нарастания гуморального иммунного ответа хозяина. Один штамм трипаносом может образовать сотни антигенных вариантов, каждый из которых закодирован определенным геном и подвергается отбору под воздействием антительного ответа хозяина.
Симптомы и течение. Инкубационный период составляет 2–3 нед при африканском и 1–2 нед при американском трипаносомозе. В месте инвазии возбудителя образуется шанкт в виде узелка диаметром до 2 см с инфильтрированным основанием, темно-красного цвета. Спустя 5–7 дней узелок исчезает, оставляя после себя пигментацию кожи и иногда рубец.
Первый период заболевания (до года) соответствует генерализации инфекции и диссеминации возбудителя. С большим постоянством обнаруживаются кожные поражения. Типичны кольцевидная эритема, бляшки с отечностью кожи вокруг них, локализующиеся обычно на туловище и реже — на конечностях. Эти элементы сыпи напоминают высыпания при клещевом боррелиозе (болезни Лайма). Эволюционируют они в течение нескольких недель, достигая диаметра 5 см и более, исчезая бесследно спустя 1—3 мес. Иногда возникает обильная зудящая папулезная или точечная сыпь. Наблюдается катаральный и геморрагический конъюнктивит. При американском трипаносомозе нередко возникает односторонний конъюнктивит с отечностью век (симптом Романа). Увеличиваются регионарные лимфоузлы, а затем развивается увеличение различных групп лимфоузлов и генерализованная лимфаденопатия.
Одновременно с кожными поражениями возникает высокая лихорадка неправильного типа с выраженной общей интоксикацией, иногда отмечаются гиперестезии и бессонница. Длительность лихорадочного периода от недели до нескольких месяцев.
Со стороны сердечно-сосудистой системы характерны тахикардия, расширение границ сердца, аритмии, уменьшение сердечного выброса. Нередко явления миокардита клинически выражены слабо, однако при небольшой физической нагрузке может развиться острая сердечная недостаточность с последующим летальным исходлм. С первых дней болезни выявляется увеличение селезенки и печени.
Второй период заболевания — собственно «сонная болезнь» — соответствует проникновению возбудителя через гематоэнцефалический барьер с поражением вещества мозга. Первыми признаками поражения нервной системы считаются прогрессирующая слабость, апатия, заторможенность, сонливость днем и бессонница ночью. Постепенно развивается летаргическое состояние и кома. Признаки очагового поражения нервной системы выражены незначительно и характеризуются спонтанным тремором конечностей и парезами мышц. Длительность этого периода обычно от 3 до 12 мес. В этой стадии самопроизвольного выздоровления не происходит.
При американком трипаносомозе в большей степени вовлекается в процесс периферическая нервная система, характерно поражение нервного сплетения Ауэрбаха с паралитическим нарушением перистальтики и патологическим расширением различных отделов желудочно-кишечного тракта.
Осложнения. Тяжелыми осложнениями являются менингоэнцефалиты и миокардиты в разгаре заболевания, чаще всего приводящие к летальному исходу. Причиной смерти являются также обычные инфекционные заболевания (дизентерия, гепатиты и др.), присоединение которых всегда ухудшает прогноз. При американском трипаносомозе в поздних стадиях развивается патологическое расширение тонкой и толстой кишок (мегаколон), требующее хирургического лечения.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Большое значение имеет установление факта пребывания в эндемичной местности в сроки, соответствующие инкубационному периоду. Характерные кожные высыпания в сочетании с лихорадкой и лимфаденопатией позволяют заподозрить трипаносомоз. Клиническая картина сонной болезни позволяет безошибочно поставить диагноз.
Диагноз подтверждается при выявлении трипаносом из шанкра (исследуют пунктат), из пунктатов лимфатических узлов, в крови методом темнопольной микроскопии или в мазках и толстых каплях крови окрашенных по Романовскому–Гимза, в цереброспинальной жидкости. Используют методы концентрации (центрифугирование венозной крови, исследование крови, пропущенной через ионообменные микроколонки). Применяются серологические методы (РСК, ИФА, НРИФ) и молекулярно-биологические (ПЦР). В ряде случаев положительные результаты можно получить при постановке биологических проб (внутрибрюшное заражение белых мышей, золотистых хомячков). Иногда при американском трипаносомозе используют микроскопический метод, исследуя содержимое кишечника клопов, напитавшихся кровью человека.
Дифференциальная диагностика проводится с малярией, аргасовыми клещевыми боррелиозами (клещевой возвратный тиф), серозными менингитами и др.
Лечение. Основой успеха терапии является своевременное применение этиотропных средств. В ранней стадии африканского трипаносомоза (до развития поражения мозговой ткани) используют сурамин-натрий (Atripol, Bayer 205, Moranyl, Naganin) в дозе 10–15 мг/кг детям и до 20 мг/кг взрослым; на курс 6 внутривенных инъекций с интервалом 5–7 дней. При гамбийском варианте трипаносомоза кроме сурамина используют пентамидина диизотионат (Lomidine, 2512 Rt) в дозе 4 мг/кг ежедневно внутримышечно в течение 10 сут. Эти препараты практически не проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому в поздних стадиях трипаносомоза их назначают в комбинации с мышьяксодержащими препаратами: меласопролом (MEL В, 3854 R. P., Atsobat) в дозе 1,8 мг/кг в сутки внутривенно в виде 3,6% раствора в течение 3 дней с двумя повторными курсами, каждый из которых проводится с перерывом в 7 дней. Применяют также тримеларсан (Melarsonil, Mel W., 9955R.P.) внутримышечно в возрастающих дозах 1–2–3–4 мг/кг в сутки в течение 4 дней, затем 4 мг/кг однократно.
При американском трипаносомозе используют нифуртимокс (Lampit, Bayer 2502) и бензнидазол. Нифуртимокс назначают внутрь в три приема в суточной дозе 8–10 мг/кг. Курс лечения 3 мес.
Бензнидазол назначается перорально в дозе 5-7 мг/кг в сутки в два приема на протяжении двух месяцев.
Прогноз. Своевременно начатое лечение обеспечивает полное выздоровление. Развитие поражений центральной нервной системы и миокарда в значительной степени ухудшают прогноз.
Без этиотропного лечения трипаносомоз прогрессирует и неизбежно заканчивается летальным исходом в сроки от 6 мес до нескольких лет от появления первых признаков болезни.
Диспансерное наблюдение за переболевшими проводят до полного освобождения организма от трипаносом. Контрольные исследования крови, пунктатов лимфатических узлов и исследования цереброспинальной жидкости, а также постановка серологических реакций проводятся раз в квартал.
Профилактика. Выявление и лечение заболевших. Защита людей от нападения мух и клопов, проведение дезинсекционных мероприятий, направленных на снижение численности насекомых—переносчиков трипаносомозов. В качестве химиопрофилактики африканского трипаносомоза (гамбийской формы), лицам временно находящимся в эндемичных районах, рекомендуется однократное внутримышечное введение пентамидина в дозе 3 мг/кг (1 раз в 6 мес). Химиопрофилактика родезийской формы малоэффективна и ее проведение не рекомендуется.