Токсокароз
Токсокароз (Toxocarosis) – тканевой зоонозный гельминтоз, вызываемый паразитированием в организме человека личинок токсокар. Заболевание характеризуется тяжелым, длительным и рецидивирующим течением, полиморфизмом клинических проявлений, обусловленных миграцией личинок токсокар по различным органам и тканям, с преимущественным поражением внутренних органов и глаз.
Этиология. Возбудителем токсокароза являюеся Toxocara canis (Werner, 1782) - нематода отряда Ascaridida Skrjabin et Schikhobalova, 1940, семейства Anisakidae Skrjabin et Korokhin, 1945. Его облигатные хозяева - представители семейства псовых. Факультативным хозяином может быть человек. Роль Toxocara mystax (Zeder, 1800) – гельминта семейства кошачьих, в патологии человека пока еще окончательно не доказана.
У облигатных хозяев (собаки и другие представители семейства псовых) взрослые гельминты паразитируют в желудке и тонком кишечнике. Размеры самца 5-10 см, самки – 9-18 см. Самка T. canis откладывает более 200 тысяч яиц в сутки. Яйца токсокар почты круглой формы, размером 0,065-0,085×0,064-0,078 мм; их цвет от светло-коричневого до темно-коричневого. Наружная оболочка яиц толстая, мелкобугристая, напоминающая поверхность наперстка. Внутри зрелого яйца содержится личинка. Во внешней среде яйца способны сохранять жизнеспособность и инвазионность в течение длительного времени.
Эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно. Источником инвазии являются собаки, загрязняющие почву яйцами токсокар, которые выделяются с фекалиями. Во внешней среде, при благоприятной температуре и влажности, в течение 5 дней внутри яйца формируется инвазионная личинка.
Люди заражаются при проглатывании яиц токсокар. Чаще инвазируются дети младшей возрастной группы в связи с их более тесным контактом с собаками и землей, а также благодаря недостаточным гигиеническим навыками. Выявлена более широкая распространенность инвазии среди некоторых профессиональных групп населения (ветеринары, автоводители и автослесари, рабочие коммунального хозяйства, садоводы). Установлено, что важную роль в распространении токсокар играют тараканы, которые поедают большое количество яиц гельминтов. До 25% яиц, после прохождения через пищеварительную систему насекомого, остаются жизнеспособными. Больные люди не являются источниками инвазии, так как в их организме цикл развития токсокар не завершается и половозрелые формы не образуются.
Патогенез. После проглатывания человеком инвазионных яиц токсокар в проксимальном отделе тонкого кишечника из них выходят личинки, которые через слизистую оболочку проникают в кровеносные сосуды и разносятся в различные органы, прежде всего в печень и легкие, а также могут внедряться в глаза, скелетные мышцы, головной мозг. Оседая в органах и тканях, личинки остаются жизнеспособными в течение многих лет, пребывая в «дремлющем» состоянии.
Мигрирующие личинки повреждают ткани, вызывая геморрагические, некротические и воспалительные изменения. Ведущая роль в развитии иммунопатологических реакций принадлежит сенсибилизации макроорганизма комплексом антигенов токсокар. Гистоморфологически токсокароз у человека представляет собой диссеминированный эозинофильный гранулематоз. Гранулемы могут образовываться в любом органе и ткани за счет механизмов аллергической реакции замедленного типа. В центре гранулемы образуется зона некроза, по периферии скапливается большое количество эозинофилов, а также других клеток: гистиоциты, нейтрофилы, лимфоидные, эпителиоидные клетки и макрофаги. Многочисленные гранулемы при токсокарозе находятся в печени, легких, а также в поджелудочной железе, миокарде, мезентериальных лимфатических узлах, головном мозге. Гранулемы могут быть с личинками и без них. По периферии гранулем с личинками часто наблюдается формирование фиброзной капсулы. Часть личинок, подвергшаяся инкапсуляции в последующем разрушается, другие способны вновь активизироваться и продолжить миграцию.
В организме человека личинки токсокар могут сохранять жизнеспособность до 10 лет, что обусловлено наличием в их кутикулярном слое «маскирующей» субстанции, которая способна защитить паразита от агрессии со стороны иммунной системы хозяина.
Клинические проявления при токсокарозе, как и при многих других инвазиях зависят от локализации паразитов, интенсивности заражения и характера иммунного ответа макроорганизма. Они варьируют от бессимптомных форм до очень тяжелых, заканчивающихся летально. Токсокароз характеризуется длительным рецидивирующим течением (от нескольких месяцев до нескольких лет), что связано с периодическим возобновлением миграции личинок токсокар.
Выделяют две формы токсокароза: висцеральную и глазную.
При висцеральном токсокарозе наблюдается длительная, рецидивирующая субфебрильная лихорадка, кашель, затруднение дыхания, признаки общей интоксикации. Поражения легких проявляются в виде бронхита, бронхопневмонии, иногда – бронхиальной астмы. Часто обнаруживается увеличение печени. Лимфаденопатия и увеличение селезенки наблюдаются реже. У трети пациентов заболевание сопровождается рецидивирующими эритематозными или уртикарными высыпаниями на коже.
При поражении ЦНС могут возникать судороги, эпилептиформные припадки, парезы, параличи, изменения поведения (гиперактивность, аффекты).
В редких случаях при токсокарозе могут развиться миокардит, панкреатит.
При висцеральной форме токсокароза характерна стойкая и длительная эозинофилия (до 30-60%) вплоть до развития эозинофильно-лейкемоидных реакций крови. Лейкоцитоз до 15-20х109 /л, повышенная СОЭ.
Глазной токсокароз чаще наблюдается у детей школьного возраста. Как правило, поражается только один глаз. Острая стадия заболевания обычно отсутствует. По данным В.М. Чередниченко (1985 г.) можно выделить следующие формы глазного токсокароза: гранулемы в заднем отделе глаза, периферические гранулемы, увеит, хронический эндофтальмит, абсцесс в стекловидном теле, неврит зрительного нерва, кератит, мигрирующие личинки в стекловидном теле. Все эти поражения обусловлены либо формированием солитарной гранулемы, либо развитием хронического эндофтальмита с экссудацией.
Клинически у больных часто отмечается выпадение части поля зрения, снижение остроты зрения. При офтальмоскопии обнаруживаются признаки одностороннего подострого хориоретинита.
Осложнения. При миграции личинок токсокар в головной мозг могут наблюдаться признаки поражения центральной нервной системы в виде конвульсий типа "petit mal", эпилептиформных припадков, парезов и параличей. В результате поражения зрительного нерва личинкой токсокары может наступить слепота.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Окончательный диагноз устанавливается на основании гистологического исследования биоптатов пораженных тканей. Для серологической диагностики используют метод ИФА (АО "Вектор-Бест"). Диагностическим считается титр антител 1:800 и выше. При глазном токсокарозе концентрации антител в сыворотке крови часто низкие.
Характерны изменения гемограммы: лейкоцитоз, высокая эозинофилия; выявляется гипер–гамма–глобулинемия, увеличение концентрации изогемагглютининов к антигенам групп крови А и В (перекрестная реакция с поверхностным антигеном T. canis). При рентгенографии легких в 30–40 % случаев обнаруживаются единичные или множественные инфильтраты, усиление легочного рисунка.
Дифференциальный диагноз проводится с шистосомозом, аскаридозом, описторхозом, другими заболеваниями, сопровождающимися высокой эозинофилией (синдром Леффлера, тропическая эозинофилия). Поражения глаз при токсокарозе необходимо дифференцировать с ретинобластомой, хориоретинитами другой этиологии (туберкулезным, токсоплазменным, цитомегаловирусным).
Лечение. Препаратом выбора является альбендазол (10 мг/кг/сут в течение 10-20 дней). Используют диэтилкарбамазин (дитразин) по 3 мг/кг/сут в течение 3 недель. Менее эффективно применение мебендазола (вермокс), который назначают независимо от возраста по 100 мг 2 раза в сутки в течение 2-4 недель. Взрослым суточную дозу иногда увеличивают до 300 мг в сутки. Антигельминтики назначают в сочетании с антигистаминными и симптоматическими средствами.
Прогноз при неосложненном токсокарозе благоприятный. В случаях поражения органа зрения – серьезный.
Диспансерное наблюдение за переболевшими целесообразно проводить в течение 1 года. Эффективность проведенного лечения определяется в течение 6 месяцев, начиная с 30 дня после окончания лечения, на основании 3-х кратных серологических исследований, по результатам которых подтверждается отрицательная сероконверсия. Переболевшие снимаются с диспансерного учета при нормализации функций пораженных органов и благоприятных результатах инструментальных методов обследования (R-графия, УЗИ и др.).
Профилактика и мероприятия в очаге. Плановая дегельминтизация животных, оборудование специальных мест для выгула собак, защита детских игровых площадок, парков, скверов от посещения животных. Соблюдение правил личной гигиены (мытье рук после контакта с животными, почвой, тщательное мытье зелени, овощей, которые могут содержать частички почвы). Борьба с тараканами – механическими переносчиками яиц токсокар.