Медицина и здоровье

Психогенные заболевания. Психосоматозы

Под психогенными заболеваниями понимают различные расстройства психической деятельности, включающие ост­рые и затяжные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возника­ющее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуации.

Сама психическая травма представляет собой весьма сложное явление, в центре которого находится субклиническое реагирование сознания на саму психическую травму, сопровождающееся своеобразной «защитной» перестройкой, происходящей в системе психологических установок в субъективной иерархии значимого. Эта защитная перестройка обычно нейтрализует патогенное действие психической травмы, предотвращая тем самым развитие психогенной болезни. В этих случаях речь идет о «психологической защите», выступающей как весьма существенная форма реакции сознания на перенесенную психическую травму.

Понятие «психологическая защита» сформировалось в психоаналитической школе и, согласно взглядам предста­вителей этой школы, в «психологическую защиту» входят специфические приемы переработки переживаний, нейтра­лизующие патогенное влияние этих переживаний. Они включают феномены типа «вытеснения», «рационализации», «сублимации» и др.

Психологическая защита является нормальным повсед­невным психологическим механизмом, играющим большую роль в сопротивлении организма болезни и способным пред­отвращать дезорганизацию психической деятельности.

В результате проведенных исследований выделены люди, «хорошо психологически защищенные», способные к интен­сивной переработке патогенных воздействий, и «плохо пси­хологически защищенные», которые неспособны развить эту защитную активность. У них легче возникают клинически очерченные формы психогенных заболеваний.

Общим признаком всех психогенных расстройств явля­ется обусловленность их аффективным психогенным состо­янием — ужасом, отчаянием, оскорбленным самолюбием, тревогой, страхом. Чем острее и выраженнее аффективное переживание, тем отчетливее аффективно-суженное изме­нение сознания. Особенностью этих расстройств являются единство структуры всех наблюдаемых расстройств и связь их с аффективными переживаниями.

Среди психогенных расстройств выделяют продуктив­ные и негативные. Для отграничения продуктивных рас­стройств психогенной природы от других, психических за­болеваний пользуются критериями К. Ясперса, которые, несмотря на формальный характер, имеют значение для диагностики:

1. болезнь возникает вслед за психической травмой;

2. содержание психопатологических проявлений вытекает из характера психической травмы и между ними существуют психологически понятные связи;

3. все течение болезни связано с травмирующей ситуацией, исчезновение или дезактуализация которой сопутствуют прекращению (ослабление) заболевания.

В 1910 г. К. Ясперс сформулировал понятие об аномаль­ном, или патологическом, развитии личности. Это понятие было необходимо, чтобы отдифференцировать изменения личности при шизофрении от изменений личности при дру­гих заболеваниях, в том числе и психогенных.

К. Ясперс подчеркивал, что при психогенных заболева­ниях у личности не возникает новых черт, не свойственных им ранее, а появляются те особенности реакций и поведения, которые были характерны для больного в более молодом возрасте и в процессе жизни оказались подавленными более адекватными для окружающей среды формами поведения. Иными словами, в результате психогенного заболевания у больного утрачивалась сдержанность, умение прогнозиро­вать ситуацию, оценивать ее более широко, принимать соответствующее решение и т. д.

В связи с тем, что при аномальном развитии личность утрачивает свойственные ей качества, способствующие ее адаптации к окружающей среде, у нее возникают патохарактерологические расстройства, т. е. психопатизация личности. Эти расстройства можно оценить как не­гативные, как возникающий дефект личности, утрату вы­работанных в течение жизни качеств личности, ха­рактерные именно для психогенных заболеваний (Н. Д. Лакосина).

Реактивные психозы

Под реактивными психозами понимают болезненное расстройство психики, возникающее под влиянием психи­ческой травмы и проявляющееся целиком или преимуще­ственно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности с возникновением не свойствен­ных нормальной психике явлений (бред, галлюцинации и др.).

Для всех реактивных психозов характерно наличие про­дуктивной психопатологической симптоматики, аффектив­но суженного состояния сознания, в результате чего утрачивается способность адекватно оценивать ситуацию и свое состояние.

Клинические проявления

Разнообразие реактивных психозов можно условно в за­висимости от характера психической травмы и клинической картины разделить на три группы: 1) аффективно-шоковые реакции, возникающие обычно при глобальной угрозе жизни большим контингентам людей (землетрясения, наводнения, катастрофы и т. д.); 2) истерические психозы, которые возникают, как правило, в ситуациях, угрожающих свободе личности; 3) психогенные психотические расстройства (параноиды, депрессии), обусловленные субъективно значимы­ми психическими травмами, т. е. психическими травмами, имеющими значение для определенной личности.

Аффективно-шоковые реакции

Это кратковременные психотические состояния, возни­кающие в ситуациях, остро угрожающих жизни. Они ха­рактеризуются переживанием ужаса, отчаяния, глубоким аффективно-суженным состоянием сознания, из-за чего ут­рачивается контакт с окружающими, двигательными и вегетативными расстройствами. Выделяют гипо- и гиперки­нетические варианты аффективно-шоковых реакций.

Гипокинетический вариант характеризуется внезапно возникшей в травмирующей ситуации двигательной затор­моженности («остолбенел от страха»), достигающей в ряде случаев полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор). В таком состоянии больные не воспринимают окружающее, на лице у них выражение страха, ужаса, глаза ши­роко открыты, кожные покровы чаще бледные, покрыты хо­лодным потом, наблюдаются непроизвольное мочеиспуска­ние, дефекация. Гипокинетический вариант соответствует описанию Э. Кречмером (1924) состояния «мнимой смерти». Воспоминания об этом периоде у больных отсутствуют.

Гиперкинетический вариант отличается острым психо­моторным возбуждением — «двигательной бурей» по Е. Кречмеру. Больные бесцельно мечутся, стремятся куда-то бежать, движения хаотичны, нецеленаправленны. На лице у них выражение ужаса, они часто издают нечлено­раздельные звуки, кричат, рыдают. Состояние сопровожда­ется выраженными вегетативными реакциями: тахикардией, потливостью, бледностью или гиперемией кожных покровов, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией. Воспо­минания об этом периоде не сохраняются.

Продолжительность аффективно-шоковых реакций — от нескольких минут до нескольких часов, реже дней.

Аффективно-шоковые реакции у детей и подростков про­являются в тех же вариантах. У детей отмечается значи­тельная выраженность вегетативных расстройств: замедле­ние пульса, акроцианоз, озноб, гипертермия, обездвиженность обычно частичная. Выраженность реакций часто обусловлена поведением взрослых.

У подростков аффективно-шоковые реакции могут встре­чаться в виде «мнимой смерти» и «двигательной бури».

Острое транзиторное сумеречное состоя­ние как гиперкинетический вариант часто проявляется паническим бегством, нецеленаправленными действиями и амнезией на период этого расстройства.

Гипокинетический вариант — острый реактивный ступор характеризуется внезапным оцепенением, мутизмом и амнезией. У подростков наряду с отмеченными рас­стройствами при аффективно-шоковых реакциях наблюда­ются обморочные состояния, головная боль и головокруже­ние.

Кроме двух вариантов аффективно-шоковых реакций, у подростков выделяют особый вариант нарушенного созна­ния — эмоциональный ступор. В этом состоянии подросток, оказавшийся в тяжелой травмирующей ситуа­ции, совершает сложные целенаправленные действия, чтобы спастись от опасности и спасти других, с полной эмоцио­нальной безучастностью к происходящему. Амнезия при этом бывает частичная и касается главным образом проис­ходящих событий (А. Е. Личко).

Истерические психозы

К истери­ческим психозам относят псевдодеменцию, пуэрилизм, синдром Ганзера, синдром бредоподобных фантазий и синдром регресса психики («одичания»). Четких границ между от­дельными формами не наблюдается — возможны как со­четания их, так и переходы одной формы в другую.

Истерические психозы иногда называют психогенными расстройствами сознания. Сознание при них бывает сужено под влиянием аффекта — аффективно-суженное или из­менено в виде погружения в фантастические переживания.

На период психоза наблюдается амнезия, что указывает на состояние измененного сознания.

Псевдодеменция. Относительно легким и неглубоким из истерических расстройств считается псевдодеменция. Обыч­но через несколько недель после привлечения человека к ответственности и в ожидании наказания поведение его становится неправильным. Он перестает правильно отвечать на вопросы, с нарочито расстроенным выражением лицам оглядывается по сторонам, таращит глаза, как бы изображая слабоумного и беспамятного. На простые вопросы дает не­лепые ответы, но, как правило, по содержанию вопроса. Неправильные ответы иногда сочетаются с неправильными действиями: так, больной, успешно совершая более сложные движения, не может отпереть ключом дверь, открыть ко­робку спичек и совершить другие простейшие операции. Типичной особенностью псевдодементного состояния явля­ется контраст между неправильными ответами, поступками и действиями в простых обстоятельствах при одновременном сохранении сложных решений и действий.

Псевдодементное поведение может продолжаться до не­скольких недель, после чего происходит восстановление пси­хических функций.

Пуэрилизм. Пуэрилизм (от лат. puer — дитя, ребенок) также возникает под влиянием психической травмы и со­провождается истерическим сужением сознания. Речь боль­ных становится детской, они говорят с детскими интона­циями, шепелявят, иногда не выговаривают отдельные буквы, неправильно, как дети, произносят слова, обращаясь к окружающим, называют их «дяди» и «тети», заявляют, что хотят «на ручки», «в кроватку». В движениях, гримасах также проявляется детскость. Больные суетливы, дотраги­ваются до всех предметов, не ходят, а бегают мелкими детскими шажками. Аффективные реакции сопровождаются детской мимикой. Они надувают губы, хнычут, сосут паль­цы, топают ногами, когда им что-то не дают, играют ко­робочками, катают их, как машинки.

Псевдодеменция и явления пуэрилизма могут наблю­даться и при остром истерическом сумеречном расстройстве сознания, которое было описано С. Ганзером в 1897 г. и с тех пор называется синдромом Ганзера.

Синдром Ганзера. Характеризуется истерическим суме­речным помрачением сознания с преобладанием в клини­ческой картине явлений мимоговорения (неправильные от­веты на вопросы).

Бредоподобные фантазии (бредоподобные идеи) — воз­никающие у больных реактивных психозом идеи преследо­вания, величия, реформаторства, обвинения и самообвине­ния и т. д., содержание которых изменяется в зависимости от внешних обстоятельств. В отличие от бреда при бредоподобных фантазиях у больного отсутствует убежденность в этих идеях; они сопровождаются театральностью поведе­ния. Больные рассказывают о своих изобретениях, откры­тиях, космических полетах, богатствах, успехах, иногда пишут научные труды. В содержании высказываний прямо или косвенно звучит травмирующая ситуация. На период бредоподобных фантазий может наблюдаться полная или частичная амнезия. В процессе развития истерического пси­хоза бредоподобные фантазии могут возникнуть после псевдодементного поведения или пуэрилизма, при утяжелении психоза после бредоподобных фантазий могут появиться псевдодементные или пуэрильные формы поведения.

Синдром регресса психики («одичания»). Этим терми­ном обозначают возникающее на фоне истерического рас­стройства сознания поведение больного, напоминающее по­вадки животного. Больной не носит белье, бегает на чет­вереньках, лакает из миски, издает нечленораздельные звуки, проявляет агрессивность, кусается, рычит, пищу об­нюхивает, при приближении скалит зубы, принимает уг­рожающую позу.

Такое состояние может возникнуть остро при психиче­ской травме особой тяжести либо при утяжелении состояния после других истерических расстройств.

У детей истерические психозы наблюдаются крайне ре­дко. Они могут проявляться в виде кратковременных со­стояний пуэрилизма или псевдодеменции: дети начинают вести себя, как младенцы, картавят, лепечут, просятся на руки. При псевдодеменции не могут ответить на простые вопросы, не говорят, а показывают жестами, что не знают, неправильно определяют части своего тела.

У подростков истерические психозы наблюдаются редко, обычно в случаях привлечения к судебной ответственности. Истерические психозы у подростков, как и у взрослых, могут проявляться в виде пуэрилизма, псевдодементного поведения, бредоподобных фантазий. Считается, что истерические психозы у подростков если и возникают, то на фоне истероидной психопатии.

Реактивные психозы, обусловленные субъективно значимой психической травмой

К этой группе относятся различные варианты психоген­ных депрессий и психогенные бредовые состояния.

Реактивные депрессии. Реактивные депрессии как само­стоятельное психогенное заболевание выделены француз­ским ученым Е. Регли (1910). Выраженность депрессивных переживаний различна, диапазон их колеблется от психо­логически адекватных переживаний утраты, сопровождаю­щихся грустью и подавленностью, до витальной глубокой тоски с переживанием безысходности, невосполнимости ут­раты и идеями самообвинения.

Наиболее частой психической травмой, приводящей к депрессии, является ситуация эмоционального лишения, т. е. потеря близкого, его смерть, отъезд, уход. «Эмоцио­нальным лишением» является и переезд, особенно пожилого и одинокого человека, в другое место с утратой эмоциональных привязанностей и эмоциональных контактов (описаны депрессии у пожилых в связи с переездом), переезд в другую, страну, вынужденная жизнь далеко от родины и близких. В зависимости от закономерностей развития депрессив­ной симптоматики выделяют чистую, или простую, депрес­сию, истерическую и тревожную.

Депрессивная симптоматика возникает обычно через не­сколько дней после известия о случившемся несчастье. Счи­тается, что в эти дни происходит внутренняя обработка, оценка значимости потери.

В момент известия о трагическом событии у части боль­ных, у которых может возникнуть истерическая или тре­вожная депрессия, наблюдаются кратковременные аффек­тивно-шоковые реакции (гипо- и гиперкинетические). Они являются прогностическим признаком клинического вари­анта реактивной депрессии и представляют опасность для больного, так как в состоянии психомоторного возбуждения с аффективной суженностью сознания они могут внезапно выпрыгнуть из окна, броситься под машину.

При чистой, или простой, депрессии, как правило, не наблюдается аффективно-шоковой реакции, вся клиническая картина исчерпывается депрессивными расстройствами, тоскливое настроение обычно сопровождается двигательной заторможенностью, замедлением течения мыслительных процессов. Все переживания сконцентрированы на случившемся, отвлечь внимание, переключить мысли на другие события обычно не удается. Будущее рисуется в мрачных красках, возникают идеи самообвинения. Тоскливое настро­ение усиливается к вечеру и при оживлении воспоминаний о психотравмирующей ситуации (беседа, встреча с людьми, посещение тех мест, где произошло несчастье, кладбища и т. д.).

Депрессия сопровождается вегетативными симптома­ми — расстройствами сна и аппетита, тахикардией, гипер­гидрозом, гипертензией. Могут наблюдаться гипнагогические галлюцинации, отражающие содержание психической травмы.

В данном наблюдении реактивная депрессия возникла у личности без психопатических черт в преморбидном пери­оде. Развитию болезни предшествовала тяжелая психиче­ская травма типа «эмоционального лишения» — внезапная смерть 20-летнего сына. Клиническая картина реактивного психоза исчерпывалась только депрессивной симптоматикой, поэтому о таких вариантах говорят как о «чистых», или простых, психогенных депрессиях.

При истерическом варианте депрессии аффект тоски бы­вает менее глубоким, сочетается с недовольством, раздражи­тельностью и капризностью. Тоска сопровождается демонст­ративным поведением, театральностью, стремлением вы­звать к себе сочувствие окружающих. Идей самообвинения, как правило, не бывает или они носят нарочитый, демонст­ративный характер. Чаще имеется тенденция обвинять ок­ружающих в своих несчастьях. На фоне депрессии могут наблюдаться истерические «стигмы», расстройства походки, блефароспазм, параличи, афония и др. Психогенные галлю­цинации обычно ярки и сценоподобны: больные могут видеть целые сцены, связанные с психической травмой, или умер­шего родственника, разговаривают с ним, кормят его и т.д.

Вся депрессивная симптоматика у этой больной сопро­вождается истерическими расстройствами: рвотой, ощуще­нием кома в горле, демонстративностью высказываний и поведения.

При тревожной депрессии наиболее часто наблюдаются аффективно-шоковые реакции гиперкинетического типа. Нарастающая депрессия сопровождается двигательным бес­покойством, тревогой до ажитированных приступов отчая­ния. Эти больные наиболее опасны в отношении совершения самоубийств.

Больные с тревожной реактивной депрессией представ­ляют серьезную опасность из-за возможности совершения ими суицидальных действий, особенно в первые недели развития заболевания.

Психотические реактивные депрессии у детей не наблюдаются, у подростков встречаются достаточно редко.

Выделяют два варианта реактивной депрессии: так на­зываемую открытую, при которой имеются все признаки депрессивного состояния с переживанием тоскливого на­строения, слезливостью, заторможенностью, фиксацией на несчастье, и диссимулятивную, при которой отсут­ствуют активные жалобы на тоску, больные стараются не говорить о травмирующей ситуации, держатся тихо и не­заметно. Переживания не раскрывают. Суицидальные мыс­ли скрываются, суицидальные попытки готовятся и часто оказываются неожиданными для окружающих.

Отмеченные различия депрессивных состояний у взрос­лых и подростков обусловлены преморбидными особенно­стями заболевших. Так, чистые, или простые, депрессии наблюдаются обычно у личностей, близких к гармоничным: сдержанных, собранных, активных, целеустремленных, отличающихся четкими эмоциональными привязанностями к своим близким.

Истерические варианты реактивных депрессий обычно наблюдаются у лиц с чертами психического инфантилизма и истерическими акцентуациями.

Тревожные депрессии чаще возникают у лиц эмоцио­нально неустойчивых или тревожно-мнительных, склонных к постоянным сомнениям, неуверенных в себе.

Диссимулируемый вариант психогенной депрессии чаще наблюдается у сенситивных подростков, включение ипохон­дрических расстройств в структуру депрессии обычно встре­чается у истероидных и лабильных подростков.

Атипичность депрессий у подростков дала основание вы­делить эквиваленты депрессий: делинквентный, ипохондри­ческий, астеноапатический.

Делинквентный эквивалент реактивной депрессии встречается примерно в 20% случаев у мальчиков в младшем и среднем подростковом возрасте и проявляется нару­шениями поведения. Подросток становится угрюмым, оз­лобленным, прогуливает уроки, слоняется без дела по ули­цам. На всех поступках лежит печать отчаяния. Несмотря на мрачность, подросток обычно отрицает угнетенное на­строение. Этот вариант еще называют психопатоподобным.

Ипохондрический эквивалент характеризуется постоян­ными жалобами на плохое соматическое состояние. Такие подростки охотно обращаются к врачам, ложатся в боль­ницу, подвергаются обследованиям, выполняют различные процедуры. Уклоняются от учебы, бездельничают, бывают плаксивы и раздражительны, особенно если не верят их «болезни». Плохое настроение обычно связывают с «тяже­лым заболеванием». Этот эквивалент наблюдается в среднем и старшем подростковом возрасте.

Астеноапатический эквивалент реактивной депрессии характеризуется прежде всего затруднениями в учебе за счет повышенной утомляемости. Подростки становятся вя­лыми, недостаточно активными, бездеятельными. Утрачи­вается интерес к развлечениям и компаниям сверстников. Аппетит и сон обычно не нарушены, но едят без удоволь­ствия, сон не освежает и не приносит бодрости. Больные не отмечают тоски, но жалуются на скуку, хандру, испы­тывают недовольство собой, бывают идеи самообвинения и суицидальные мысли. Этот вариант наблюдается у подро­стков среднего и старшего возраста.

Реактивные (психогенные) параноиды. Реактивным параноидом называют бредовый психоз, возникающий вслед­ствие психической травмы.

Реактивные параноиды были описаны во второй поло­вине прошлого века в группе тюремных психозов. Позднее С. А. Суханов наблюдал параноиды у лиц, приехавших из глубокой провинции в шумный, многолюдный город, а также «аллерс-параноиды» у военнопленных в иноязычной среде и у тугоухих, плохо понимающих речь ок­ружающих.

Острым реактивным параноидам обычно предшествует период выраженной тревоги, беспокойства, «предчувствия несчастья». Затем остро возникает бред отношения, пресле­дования, особого значения, сопровождающийся галлюцина­циями. Наблюдается более или менее выраженное измене­ние сознания по типу аффективно-суженного.

В бредовых идеях отражается содержание травмирующей ситуации. Настроение тревожно-тоскливое с выраженным аффектом страха. В этом состоянии больные могут быть возбуждены. Мечутся по отделению, прячутся, стремятся куда-то бежать, просят пощады, плачут, прощаются с род­ными или лежат неподвижно, «ждут своей участи», на лице выражение тревоги, страха, обреченности.

На высоте психоза наблюдаются расстройства сна, ко­торый становится тревожным и поверхностным, с кошмар­ными сновидениями. Иногда по ночам возникают устраша­ющие зрительные галлюцинации. Возможны суицидальные тенденции, «чтобы избежать наказания».

Психотравмирующей ситуацией может быть новая, не­привычная ситуация, создающая тревогу, беспокойство, вы­нужденное лишение сна. Такая ситуация имеет место у транзитных пассажиров, которые вынуждены по нескольку дней находиться в дороге, плохо спать, тревожиться за вещи, испытывать влияние непривычных ранее воздействий. Бредовые психогенные психозы, возникающие в такой си­туации, были описаны Е. А. Поповым (1931) и С. Г. Жислиным (1934). С. Г. Жислин дал им название «железно­дорожные параноиды» и в возникновении их большое значение придавал «изменен­ной почве», т.е. соматическому состоянию больного.

Психотическое состояние при острых параноидах про­должается 1—5 нед. и сменяется постреактивной астенией. Выздоровление обычно сопровождается появлением крити­ки, однако наблюдаются случаи, когда бредовая интерпре­тация окружающего исчезает, но критическое отношение к перенесенному бреду появляется через более или менее продолжительное время.

Реактивное паранойяльное бредообразование характе­ризуется возникновением сверхценных или паранойяльных идей, не выходящих за рамки психотравмирующих обсто­ятельств. По содержанию могут быть идеи ревности, изо­бретательства, ипохондрические, которые часто сопровождаются сутяжными и кверулянтскими тенденциями. Больные обычно насторожены, подозрительны, тревожны. Тематика бреда психологически понятна и связана с реальными, конкретными ситуациями, обидой, ущемлением интересов, оскорблением их достоинства и т. д. Бред носит интерпретативный характер, в ситуациях, не связанных с бредом, длительное время сохраняется достаточно правиль­ное поведение.

Индуцированный бред (индуцированное помешательст­во) — такое болезненное состояние, при котором бред, чаще преследования, возникает как результат передачи «зараже­ния» от одного лица к другому. Индуктором обычно бывают лица, страдающие психическим заболеванием, например параноидной шизофренией. Индуцированию подвергаются близкие люди, находящиеся под влиянием больного и эмо­ционально к нему привязанные, интеллектуально ограни­ченные, пассивные, легко внушаемые, неспособные пра­вильно оценить ситуацию.

Изоляция от индуктора ведет к постепенному исчезно­вению бреда.

Близкими по механизмам формирования являются бре­довые расстройства у тугоухих и бред в иноязычной среде (в чужой стране, без знания языка).

Реактивный параноид у детей и подростков встречается крайне редко, в детском и подростковом возрасте он может возникнуть в результате длительных травмирующих ситу­аций, во время которых длительно переживаются страх и тревога.

Определенную роль в формировании и систематизации бреда у подростков играет индуцирующее влияние среды и в первую очередь родителей (В. В. Ковалев).

Реактивные параноиды у пожилых людей могут прояв­ляться чувственным ипохондрическим бредом. Параноид­ным переживаниям сопутствуют кратковременные периоды с измененным сознанием, тревогой, страхами, слуховыми галлюцинациями, отражающими содержание психической травмы.

В старости почти не встречаются аффективно-шоковые реакции. Начало заболевания чаще бывает медленным, кли­нические проявления отличаются фрагментарностью, монотонностью. Им свойственна меньшая глуби­на расстройств. Удельный вес психогенных депрессий в старости обычно бывает достаточно высоким. Постоянно ведущими в клинической картине являются различные ипо­хондрические симптомы.

Реактивные бредовые психозы в старости встречаются реже, чем депрессии, и носят стертый, неочерченный ха­рактер.

Психогенные аномальные реакции

Термин «психогенная реакция» — общее название па­тологических изменений психической деятельности, возни­кающих в ответ на психическую травму или психическое напряжение и находящихся с ними в психологически по­нятных связях.

Типичными признаками аномальных реакций является неадекватность стимулу как по силе, так и по содержанию.

Невротическими (психогенными) являются также реак­ции, содержание которых критически оценивается пациен­том и которые проявляются главным образом вегетативными и соматическими расстройствами.

Психопатическим (ситуационным) реакциям свойствен­на недостаточность критического отношения к ним. Психо­патические реакции оцениваются как реакции личности, однако реакции личности — понятие более широкое. Под реакцией личности понимают ограниченное во времени со­стояние измененного поведения, обусловленное теми или иными ситуационными воздействиями, которые являются субъективно значимыми для личности. Характер и выра­женность реакции определяются, с одной стороны, воздей­ствиями среды, с другой — особенностями личности, вклю­чая историю ее развития, социально и биологически детер­минированными компонентами.

Патохарактерологические реакции проявляются в вы­раженных и стереотипно повторяющихся отклонениях в поведении, сопровождающихся соматовегетативными и дру­гими невротическими расстройствами и приводящих к вре­менным нарушениям социальной адаптации.

Условно выделяют реакции оппозиции, отказа, имита­ции, компенсации, гиперкомпенсации и др.

Реакции оппозиции возникают при предъявлении ребенку или подростку чрезмерных требований и в результате ут­раты им привычного внимания и заботы со стороны близких и особенно матери.

Проявления этих реакций различны — от уходов из дома, прогулов школы до попыток самоубийства, часто де­монстративных.

Эти реакции обычно преследуют цель избежать трудно­стей либо привлечь к себе внимание.

Реакции отказа наблюдаются у детей при внезапном отрыве от матери, семьи, помещении в детское учреждение и проявляются в отказе от контактов, игр и иногда от пищи. У подростков такие реакции наблюдаются редко и свиде­тельствуют о выраженном инфантилизме.

Реакции имитации проявляются в подражании в пове­дении определенному лицу, литературному или кинемато­графическому герою, лидерам подростковых компаний, ку­мирам молодежной моды.

Отрицательная реакция имитации проявляется в том, что все поведение строится как противоположное определенному лицу. Например, в противопоставление гру­бому отцу, пьющему и устраивающему постоянные скан­далы, подросток вырабатывает сдержанность, доброжела­тельность, заботливость о близких и т. д.

Реакции компенсации заключаются в том, что неудачи в одной области подростки стремятся компенсировать в другой. Например, физически слабый мальчик компенсирует свою неполноценность успехами в учебе и, наоборот, за­труднения в учебе компенсируются определенными форма­ми поведения, смелыми поступками, озорством и т. д. Счи­тают, что, пока поведение способствует социальной адап­тации, — это реакция компенсации, если же эти реакции приводят к дезадаптации, то речь идет о реакции гиперкомпенсации. Эти поведенческие реакции могут быть как вариантами нормального поведения, так и патологическими реакциями.

Патологические поведенческие реак­ции характеризуют следующие признаки: 1) склонность к генерализации, т. е. они могут возникать в разных си­туациях и в связи с неадекватными причинами; 2) склонность к повторению однотипных поступков по разному по­воду; 3) превышение определенного «потолка» нарушений поведения; 4) нарушение социальной адаптации (А. Е. Личко).

Этиология и патогенез реактивных психозов

Причиной реактивных психозов является психическая травма, однако одна и та же психическая травма не у каждого человека вызывает реактивный психоз и даже не всегда у одного и того же человека. Все зависит не только от психической травмы, но и от ее значимости в данный момент для данного человека и еще от состояния нервной системы этого человека. Конечно, легче возникают болез­ненные состояния у людей, ослабленных соматическими болезнями, длительным недосыпанием, утомлением, эмо­циональным напряжением.

Для таких реактивных психозов, как аффективно-шо­ковые реакции, не имеют большого значения преморбидные особенности личностей. В данной ситуации действует сила и значимость психической травмы — угроза жизни.

При истерических психозах болезнь возникает по меха­низмам внушения и самовнушения и по механизмам защиты от непереносимой для личности ситуации. В возникновении истерических психозов, по-видимому, играет роль механизм представления о психических болезнях, распространенный у недостаточно грамотных и образованных людей: «сошла с ума» и «стал глупым», «превратился в ребенка», «стал как зверь». Чем образованнее становится общество, тем реже наблюдаются столь примитивные формы реагирования. Истерические психозы утратили свое своеобразие и чет­кость.

В ситуациях субъективно значимых значительная роль принадлежит преморбидным особенностям личности, уров­ню ее зрелости.

В результате проведенных исследований было обнару­жено, что некоторые лица могут заболеть реактивной депрессией только в ситуации «эмоционального лише­ния».

Черты характера у этих людей близки к гармоничным, но они прямолинейны, ригидны, бескомпромиссны. Инер­тность в мышлении, повышенная самооценка, подозритель­ность способствуют возникновению реактивных параноидов.

Отмеченные при реактивных психозах биохимические, патофизиологические и иммунологические изменения свя­заны с особенностями генотипа.

Дифференциальный диагноз

Диагностика реактивных психозов, как правило, боль­ших затруднений не вызывает. Психоз развивается после психической травмы, в клинической картине отражаются переживания, связанные с психической травматизацией. Эти признаки не являются бесспорными, так как психиче­ская травма может спровоцировать иное психическое забо­левание: маниакально-депрессивный психоз, шизофрению, сосудистый психоз и т. д. Большое значение для диагностики имеет структура синдромов психогенных расстройств. Ти­пичны центрированность всех переживаний и тесная связь всех расстройств с аффективной симптоматикой, которая определяется более или менее выраженной аффективной суженностью сознания. Если в бредовых расстройствах по­является иная фабула, не связанная с психической травмой, это дает основание заподозрить заболевание непсихогенной природы.

Распространенность и прогноз

Конкретных сведений о распространенности реактивных психозов нет. Считается, что женщины заболевают ими в два раза чаще, чем мужчины. Имеются данные, что среди реактивных психозов наиболее часто отмечаются реактив­ные депрессии и они составляют в последние десятилетия 40—50% всех реактивных психозов.

Прогноз реактивных психозов обычно благоприятен, по­сле исчезновения или дезактуализации психической травмы проявления болезни исчезают. Полному выздоровлению предшествуют более или менее выраженные астенические проявления.

Отмечено, что некоторые варианты реактивной депрес­сии при выздоровлении проходят этап истерической симп­томатики, при этом у больных чаще возникают истерические формы поведения.

У небольшой относительно части больных не наступает полного выздоровления, течение болезни принимает хрони­ческий характер, и постепенно на смену психогенным сим­птомам болезни появляются расстройства характера, про­исходит психопатизация больного или начинается постре­активное аномальное развитие личности. В зависимости от преобладания патохарактерологических расстройств выде­ляют астеническое, истерическое, обсессивное, эксплозивное и паранойяльное развитие. Симптомы аномального развития свидетельствуют о том, что картину болезни определяют негативные симптомы, с появлением которых прогноз зна­чительно ухудшается.

Неврозы

Неврозы — обратимые пограничные психические рас­стройства, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов, протекающие с осознанием больным факта своей болезни, без нарушений отражения реального мира и проявляющиеся в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройствами.

В определении В. А. Гиляровского приводится несколько признаков, которые характеризуют неврозы: психогенный характер возникновения, личностные особенности, веге­тативные и соматические расстройства, стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившей­ся ситуации и возникшей болезненной симптоматики.

Обычно, давая определение неврозу, оцениваются первые два-три признака, хотя весьма важными для диагностики невроза являются критерий, характеризующий отношение к ситуации возникшей болезни, и борьба с целью ее пре­одоления.

В связи с этим до этапа сформировавшейся борьбы за восстановление социального статуса больного целесообраз­нее говорить о невротических реакциях, которые включают вегетативные, сенсомоторные и аффективные расстройства. Переход на идеаторный уровень, т. е. появление оценки болезни и соответствующего ей поведения, свидетельствует о сформировавшемся неврозе.

Этот механизм борьбы и защиты у различных лиц и при разных неврозах отличен. Так, при фобическом невро­зе — это формирование ритуалов, при истерическом не­врозе — формирование рентных в прямом и косвенном плане установок, часто недостаточно осознаваемых или вытесняемых. Эти клинические особенности рассматриваются как механизмы психологической защиты.

В отечественной психиатрии выделяют три основных невроза: неврастению, истерический невроз, невроз навяз­чивых состояний. Последние двадцать лет отечественные психиатры стали выделять депрессивный невроз, или не­вротическую депрессию.

Неврастения

Этот невроз проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и истощаемостью. Г. Бирд, впервые описавший неврастению, связывал ее с быстрым развитием цивилизации, с тем, что нервная система не в состоянии выдержать растущие тре­бования и темп жизни в капиталистическом мире.

Для неврастении, так же как и для других неврозов, характерна последовательность включения систем организ­ма в клиническую картину болезни. На первых этапах появляются вегетативные нарушения, особенностью кото­рых является раздражительная слабость. При волнении или физической нагрузке у больных появляются тахикардия, потливость, похолодание конечностей, нарушаются сон и аппетит. Возникающие вегетативные реакции, неадекватные по силе, быстро исчезают. Больной легко засыпает, но при малейшем шуме просыпается, затем опять достаточно бы­стро засыпает. Остро возникает чувство голода, но после нескольких ложек съеденной пищи аппетит исчезает и в некоторых случаях появляется отвращение к еде.

Одной из частых жалоб больных неврастенией является жалоба на головную боль. Обычно такие больные говорят, что голову сдавливает, сжимает, как обручем. Эти ощуще­ния усиливаются при волнении, при попытке продолжать работу, на чем-либо сосредоточиться. В ряде случаев голо­вная боль носит пульсирующий характер, пульсация сов­падает с шумом в ушах. Е. К. Краснушкин писал, что го­ловная боль, правильнее, ненормальное ощущение, появ­ляется как сигнал утомления при всякой умственной деятельности. У больных неврастенией головная боль при­нимает характер раннего вегетативного расстройства.

На следующем этапе развития неврастении появляются сенсомоторные расстройства, повышение чувствительно­сти к различным раздражителям, к ощущениям со стороны внутренних органов. Больные начинают жаловаться, что плохо переносят перепады температуры, им зябко в про­хладную погоду, жалуются, что при жаре у них повышенная потливость. Яркий свет их раздражает, возникают непри­ятные ощущения в глазах, головная боль. Шумы, которые раньше были безразличны, становятся неприятными, мешают уснуть, постель кажется слишком жесткой, белье грубым. У больных появляются ощущения шума в ушах, они «чувствуют работу сердца», в животе «что-то перека­тывается», «сжимается» и т. д. Эти ощущения вызывают у больного ипохондрическую настроенность, еще больше при­влекают внимание к работе внутренних органов, что в свою очередь создает условия для понижения порога ощущений и расширения ипохондрических жалоб.

Больным неврастенией становится трудно выполнять мелкие точные движения, долго сохранять однообразную позу. Крайне мучительным становится ожидание. На это расстройство обратил внимание И. П. Павлов, объяснив это тем, что при неврастении страдает внутреннее торможение и поэтому именно ожидание для больных особенно мучи­тельно. Студенты, заболевающие неврастенией, часто от­мечают, что они не могут спокойно сидеть на лекции, вынуждены постоянно менять позу, не могут найти удобное положение, что не дает сосредоточиться и мешает окружа­ющим.

В дальнейшем присоединяются аффективные наруше­ния. Типичной становится «эмоциональная инконтиненция» (О. Бумке). Больные не владеют своими чувствами, они невоздержаны по пустякам, по ничтожному поводу расстра­иваются до слез у них возникают неадекватные реакции обиды, раздражения, но неожиданно они быстро успокаи­ваются. Самочувствие у больных крайне неустойчивое, под­вержено значительным колебаниям в зависимости от внеш­них причин. Однако настроение чаще пониженное, но не тоскливое, с недовольством собой и постоянной готовностью ответить реакцией обиды и раздражения.

По утрам самочувствие чаще бывает плохое, на людях «разгуливаются» и первое время чувствуют себя лучше, но с появлением утомления возвращаются симптомы болезни.

Если больной неврастенией продолжает выполнять (вер­нее, пытается) прежние обязанности, то, кроме усиления вегетативной» сенсомоторной и аффективной симптоматики, на первый план начинают выступать затруднения в интел­лектуальной деятельности, т. е. появляется идеаторный уро­вень неврастенических расстройств. Это выражается в жа­лобах на затруднение усвоения материала при обучении. Больные не могут сосредоточить внимание на более или менее непродолжительный срок. Включившись в работу, уже через несколько минут они ловят себя на мысли, что думают о другом, не могут воспроизвести прочитанное, затем нарушается память на отвлеченные понятия, номера телефонов, имена, даты и т. д.

При попытке заставить себя работать появляются не­приятные ощущения в голове, раздражительность, недо­вольство собой и окружающим, слабость, чувство разбито­сти. Испытывая недовольство своей непродуктивностью, больные неврастенией строят нереальные планы, пытаются наверстать упущенное, берутся сразу за несколько дел, но ни одно не могут довести до конца из-за отвлекаемости и появляющихся симптомов болезни. Неудачи, как правило, ухудшают самочувствие и настроение, убеждают в полной несостоятельности.

Общение с друзьями, веселые компании, которые раньше доставляли удовольствие иногда на короткий срок захва­тывают больного, но все быстро начинает надоедать и раз­дражать, вызывает головную боль, приводит к конфликтам, так как здоровые люди не могут понять изменившееся состояние и поведение больного.

Больной неврастенией склонен к анализу своих ощуще­ний, которые не доходили до со­знания больного: шума в ушах, различных ощущений в области сердца кишечника и т. д. Больной с тревогой прислушивается к этим ощущениям, мрачное настроение рож­дает мысли о серьезных и опасных болезнях, причем больной находит у себя все признаки этих заболеваний. В связи с неустойчивостью внимания мысли о болезнях часто меня­ются: то больной думает о раке желудка, то о сердечном заболевании, то еще о каком-либо страдании.

При длительном течении неврастении наблюдается рас­ширение симптоматики за счет присоединения других не­вротических расстройств. Этому обычно способствуют до­полнительные экзогенные вредности, соматические заболе­вания, отсутствие правильного лечения и др.

В ряде случаев под влиянием дополнительных экзогенных воздействий на основе уже существующей неврастении мо­жет возникнуть и закрепиться иная невротическая симпто­матика, например, истерические невротические реакции, что дало основание ряду авторов оценивать неврастению как преневротическое состояние, предшествующее другим неврозам.

Обычно выделяют два варианта неврастении: невроз ис­тощения, причиной которого являются непомерные, глав­ным образом интеллектуальные, нагрузки, и реактивную неврастению, обусловленную травмирующими ситуациями с предшествующими астенизирующими факторами в виде недосыпания, соматической болезни, утомления и др.

Это деление носит условный характер, так как при неврозе истощения обычно имеется и реактивный компо­нент — тревога за успех исполнения работы в связи с ограниченными сроками, страх за качество работы, послед­ствия при невыполнении работы в указанное время и т. д. Это особенно выражено у студентов, которые в связи с переходом на другой факультет или в другой вуз вынуждены изучать больше дисциплин, сдавать дополнительное число зачетов и экзаменов в ограниченный период времени. При этом большую роль играет эмоциональный фактор — страх перед последствиями неудачи.

В отечественной литературе принято выделять гипо- и гиперстеническую неврастению. Пра­вильнее рассматривать эти формы как стадии в динамике заболевания. Для гиперстенической формы неврастении ха­рактерны раздражительность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аффективным ре­акциям, нарушение внимания и др. При гипостенической неврастении ведущими являются снижение трудоспособно­сти, постоянное чувство усталости, вялость, иногда сонливость, понижение интереса к окружающему, быстрая истощаемость при любой деятельности. В процессе развития заболевания возможны переходы из гиперстенической фор­мы в гипостеническую.

Течение неврастении может стать неблагоприятным, за­тяжным с усложнением невротической симптоматики.

При катамнестическом обследовании отмечают благо­приятный исход неврастении. Так, по данным некоторых авторов, через 10—25 лет 49,6 % больных были здоровы, у 24,8% отмечалось стойкое улучшение.

Истерический невроз

Древнегреческие врачи возникновение у женщин истерии связывали с нарушениями функции матки. Истерический невроз (hysteria; от греч. hystera — матка) — это невроз, проявляющийся полиморфными функциональными психи­ческими, соматическими и неврологическими расстройства­ми и характеризующийся большой внушаемостью и само­внушаемостью больных, стремлением любой ценой привлечь к себе внимание окружающих. Этим объясняется многооб­разие и изменчивость истерических расстройств. «Исте­рия — это протей, который принимает бесконечное мно­жество различных видов; хамелеон, который беспрестанно меняет свои цвета» (Т. Сиденгам). Симптомы истерии обыч­но напоминают проявления самых различных болезней, поэтому Ж. М. Шарко назвал ее «великой симулянткой».

К истерическим расстройствам склонны лица с признаками психического инфантилизма с эмоциональной лабильно­стью, аффективной незрелостью, непосредственностью эмо­циональных реакций, впечатлительностью и живостью. Ис­терические расстройства чаще наблюдаются у женщин.

При истерическом неврозе наблюдаются три основные группы симптомов: вегетативные, двигательные и сенсорные. Все они напоминают соматические и неврологические за­болевания.

Вегетативные расстройства часто бывают в виде обмо­роков, вегетативных кризов с сердцебиением, головокруже­нием, тошнотой, рвотой, в виде спазмов в желудке и т. д.

Двигательные расстройства обычно наблюдаются в ви­де гиперкинезов или непроизвольных движений (дрожь, вздрагивание) и симптомов выпадения движений — акине­зии (парезы и параличи). Гиперкинезы носят характер ти­ков, грубого ритмичного тремора головы и конечностей (который усиливается при фиксации внимания), блефароспазма, хореоформных движений и подергиваний, более организованных и стереотипных, чем при хорее. Истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, они временно ослабевают или могут исчезнуть при пере­ключении внимания или под влиянием психотерапии.

Истерические параличи могут иметь харак­тер моно-, геми- и параплегии и напоминать в одних случаях центральные спастические, в других — вялые перифериче­ские параличи. Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению иннервации или локализа­ции очага в центральной нервной системе. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, ограниченную суставом. Не обнаруживаются и патологические рефлексы или изме­нения сухожильных рефлексов при истерических параличах. Атрофии мышц обычно незначительны, обусловлены бездействием.

Сенсорные нарушения проявляются расстройствами чув­ствительности (анестезии, гипер- и гипестезии) и болевыми ощущениями в различных частях тела. Чаще всего наблю­даются нарушения чувствительности конечностей. Распре­деление этих нарушений часто носит произвольный характер и зависит от того, как больной представляет себе это на­рушение, поэтому для больных истерией характерны ане­стезии в виде носков, чулок, перчаток, жилетки, пояса, половины лица и т. д.

Истерические алгии (боли) могут наблюдаться в любой части тела (головные боли, боли в спине, суставах, конечностях, сердце, языке, в области живота). Имеются описания характерного для больных истерией вида живота («шахматная доска»), деформированного рубцами после многочисленных лапаротомий. Подобные состояния описаны под названием синдрома Мюнхаузена. Больные с этими расстройствами кочуют из одной хирургической кли­ники в другую с единственной целью подвергнуться опера­тивному вмешательству. Каждый раз при поступлении в стационар они сообщают вымышленные сведения о своей жизни и истории заболевания. Кроме анестезий и алгий, при истерическом неврозе наблюдается утрата функций органов чувств: глухота, слепота, концентрическое сужение поля зрения (при этом больные видят окружающее как бы через трубу), истерическая скотома, амавроз.

При истерическом неврозе при воздействии острой пси­хической травмы могут возникать генерализованные судо­рожные движения, сопровождающиеся вегетативными рас­стройствами и нарушением или сужением сознания, которые приобретают картину истерического припадка. В отличие от эпилептического припадка в этих случаях сознание не утрачивается полностью и больной падает, не получая по­вреждений и сохраняя способность воспринимать и оцени­вать происходящее вокруг. В связи с этим чем больше волнений у окружающих вызывает припадок, тем он дольше может продолжаться.

В связи с патоморфозом истерических расстройств в настоящее время редко можно наблюдать клиническую кар­тину развернутого истерического припадка.

Истерический припадок в современных про­явлениях истерического невроза чаще напоминает гиперто­нический криз, сердечный приступ или какой-либо другой вегетососудистый пароксизм, возникающий в связи с трав­мирующей ситуацией. В структуре истерических припадков часто наблюдается тотальный тремор — «трясучка всем телом» или подергивание частей тела, которые врачами общего профиля часто не оцениваются как проявления ис­терической симптоматики.

В патоморфозе истерических расстройств, несомненно, большую роль играют популярные лекции на медицинские темы, повышение общеобразовательного уровня населения, привлечение внимания к наиболее серьезным и опасным заболеваниям.

Вместо потери чувствительности по типу носков, перчаток, жилеток и т. д., которые были описаны психиатрами ранее, сейчас наблюдаются онемение конечностей, ощуще­ние ползания мурашек, покалывание, чувство жара или холода в одной или обеих конечностях. Эти ощущения могут быть похожи на органические расстройства и затруд­няют своевременную диагностику.

Типичные параличи и парезы, астазия-абазия наблюда­ются редко. У больных преобладают слабость в руках и ногах, обычно возникающая при волнениях. Больные от­мечают, что ноги делаются как ватные, подкашиваются, одна нога вдруг делается слабой, заплетается или появляются тяжесть, пошатывание при ходьбе. Эти расстройства содержат элемент демонстративности: когда за больным на­блюдают, они становятся наиболее отчетливыми.

Вместо мутизма (невозможности говорить) в настоящее время чаще наблюдаются заикание, запинки в речи, труд­ности в произношении отдельных слов и т. д.

Затруднения в правильной оценке состояния обусловлены и тем, что после неоднократных бесед с врачом, особенно если последний допускал деонтологические ошибки, больной на­чинает отрицать психогенный характер расстройств.

При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчеркивают исключительность своих страданий, говорят об «ужасных», «непереносимых болях», «сотрясаю­щем ознобе», подчеркивают необыкновенный, неизвестный ранее характер симптомов и т. д., с другой — они как бы безразличны по отношению к «парализованной конечности», не тяготятся «слепотой» или мутизмом.

Аффективные нарушения характеризуются лабильно­стью эмоций, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным аффективным реакциям со слезами, часто перехо­дящими в рыдания.

Течение истерического невроза бывает волнообразным. При неблагоприятно складывающихся обстоятельствах ис­терическая невротическая симптоматика усиливается и по­степенно на первый план начинают выступать аффективные расстройства. В интеллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, в поведении — элементы демонстративности, театральности со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание, эгоцентрическая оценка себя и своего состояния.

У больных повышается чувствительность к внешним раз­дражителям, впечатлительность со склонностью к непос­редственному реагированию на происходящие события.

Психогенный характер вегетативно-соматических рас­стройств при истерическом неврозе дал основание оценивать их как конверсионные нарушения. О конверсии (от лат. conversio — обращая, направляя) говорят в тех случаях, когда под влиянием эмоциональных факторов возникают изменения физического самочувствия.

Конверсионные симптомы делят на три группы: нару­шения двигательных актов, расстройства чувствительности и всех форм поведения и оценки окружающего. В отечест­венной литературе сравнительно редко используют термин «конверсия». Чаще всего, оценивая вегетативно-соматиче­ские нарушения при неврозах, используют объяснение П. К. Анохина, который, ссылаясь на Ланге и критикуя термин «задержанные эмоции», писал, что эмоцию, эмоци­ональный заряд, если он возник у человека, задержать невозможно — можно задержать только внешние проявле­ния эмоций, например мимику и др., в остальном он все равно разрешится, включая самые периферические аппара­ты, найдя выход по вегетативным путям, создавая вегета­тивно-соматические расстройства, характерные для неврозов.

Невроз навязчивых состояний

Невроз навязчивых состояний — общее название невро­зов, проявляющихся навязчивыми страхами, представлени­ями, воспоминаниями, сомнениями и т. д.

Болезнь обычно начинается с навязчивого страха — фобии. При этом неврозе могут наблюдаться навязчивые страхи, обсессивные состояния с навязчивыми мыслями, идеями, представлениями, влечениями и действиями (компульсивные расстройства). При длительном наблюдении за больными с этими расстройствами прослеживается определенная после­довательность появления симптомов невроза. На первых эта­пах возникают фобии, затем навязчивые компульсивные рас­стройства (типа контрастных влечений) и позднее — другие навязчивые состояния типа обсессивных расстройств.

При формировании фобий наблюдается характерная для всех неврозов последовательность в возникновении рас­стройств. На фоне возникших вегетативных, сенсомоторных и аффективных расстройств появляется навязчивая мысль, т. е. включается идеаторный компонент и этим завершается формирование фобии.

В начале болезни фобии возникают по механизму ус­ловного рефлекса в идентичных ситуациях, затем условия возникновения страха расширяются. Эта особенность дала основание Н.М. Асатиани (1967) выделить три стадии в развитии фобического этапа невроза навязчивых состояний. Для первой стадии характерно возникновение страха при непосредственном столкновении с травмирующей ситу­ацией, например при поездке в метро, где возник страх. Во второй стадии фобии возникают уже при ожи­дании встречи с травмирующей ситуацией, т. е. при ожи­дании поездки в метро. И для третьей стадии ха­рактерно возникновение страха при одном только представлении о возможности этой ситуации.

Типичным для развития фобических расстройств явля­ется расширение ситуаций, вызывающих страх: вначале больной испытывает страх ездить в метро, затем в элект­ричке, трамвае и т. д. Расширение ситуаций зависит от фабулы страха, но чаще всего бывают следующие мысли: «водитель не успеет открыть автоматически закрывающиеся двери», «большое расстояние между станциями в метро, не успеют оказать помощь, если сделается плохо». Часто боль­ные с ипохондрическими фобиями, чаще кардиофобиями, выбирают специальный маршрут, где по пути имеются ме­дицинские учреждения или аптеки, чтобы обезопасить себя на случай плохого состояния.

При неврозе навязчивых состояний фобии чаще мономорфны. Среди фобий наблюдаются страхи пространства и положения — агорафобии, клаустрофобии, страх транспорта и др., наряду с этим бывает страх неспособности выполнения привычных функций, обусловленный тревожным ожидани­ем неудачи (невроз ожидания). Невроз ожидания может распространяться как на физиологические функции, так и на профессиональные действия. Возможны так называемые социофобии: страх публичных выступлений, страх покрас­неть, быть неловким или проявить замешательство в обще­стве и этим обратить на себя внимание. При этом у больных появляется внутренняя напряженность, скованность.

К навязчивым страхам обычно присоединяются различные защитные действия — ритуалы. На начальном этапе бо­лезни ритуалы носят характер прямой защиты (по Н. М. Аса­тиани), которая выражается в избегании травмирующей си­туации с последующим усложнением защитных действий. Например, мытье рук при страхе загрязнения, выбор марш­рута поездки при кардиофобиях или поездка только в сопро­вождении человека, который сможет оказать помощь, и т. д. Однако при фобическом неврозе ритуалы не носят символи­ческого характера, а всегда конкретны и обоснованны.

Обычно больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам, и это является отличительной особен­ностью навязчивостей. Только на высоте страха, на короткий период может утрачиваться критическое отношение.

Депрессивный невроз (невротическая депрессия)

Невротическая депрессия — психогенно обусловленная легкая форма депрессии с преобладанием грустного настро­ения, адинамии, нередко с навязчивыми идеями и ипохондрически-сенестопатическими явлениями.

При невротической депрессии, как и при других неврозах, на первом этапе отмечается значительная выраженность ве­гетативно-соматических нарушений (этап соматических жалоб). Невротическая депрессия чаще развивается у людей, в преморбидном состоянии которых отмечаются прямолиней­ность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность.

Этим лицам свойственна аффективная насыщенность пере­живаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. Психотравмирующие ситуации, как правило, дли­тельные, субъективно значимые, неразрешимые и в значи­тельной степени обусловленные преморбидными особенно­стями личности больных.

Выделяют два варианта ситуаций, приводящих к невро­тической депрессии: 1) «неудачна вся жизнь больного», при этом во всех сферах деятельности больного складываются неблагоприятные взаимоотношения; 2) больной вынужден жить в ситуации эмоционального ли­шения, которое обусловлено длительной разлукой, отсутст­вием эмоционального контакта с близкими, взаимоотноше­ниями, которые надо скрывать, неудовлетворенностью жиз­нью, отсутствием эмоциональной отдушины в жизни и др.

Психотравмирующие ситуации существуют долго, отри­цательные эмоции, вызванные ими, подавляются больным. Однако отрицательные эмоции подавить невозможно. При подавлении эмоциональный разряд разрешается по вегета­тивным путям, и у больного возникают вегетативно-сома­тические расстройства (П.К. Анохин). Это и наблюдается на первом этапе невротической депрессии.

У больных появляются вегетодистонические расстройст­ва, колебания артериального давления, сердцебиения и го­ловокружения или дисфункции желудочно-кишечного трак­та. С жалобами на эти нарушения больные обычно обра­щаются к терапевтам, получают симптоматическое лечение. После этого этапа начинает нарастать пониженное настро­ение, которое сами больные редко связывают с травмиру­ющей ситуацией, а врачи склонны объяснять соматическим состоянием, так как у больного наблюдается стойкая гипотония и явления спастического колита.

Тоска обычно неглубокая, больные жалуются на грусть, утрату радости от житейских удач, снижение актив­ности. Речи о психогенной ситуации обычно не бывает.

Почти у всех больных наблюдаются нарушения сна. Чаще отмечается затрудненное засыпание, больные не могут отрешиться от событий прошедшего дня или на­рушения носят характер невроза ожидания.

Более мучительными для больных бывают пробуждения среди ночи или в ранние утренние часы, которые сопро­вождаются чувством тревоги и сердцебиением, однако «страха за сердце» и ипохондрической фиксации на неприятных ощущениях в сердце не возникает.

Ухудшение самочувствия в утренние ча­сы считается типичным депрессивным расстройством. Од­нако у этих больных по утрам не отмечается усиления тоски или тревоги, чаще они испытывают слабость и раз­битость, как больные неврастенией.

Значительное число больных отмечают снижение актив­ности, но это касается установления контактов, выбора развлечений. У большинства наблюдается «бегство в ра­боту», особенно если травмирующая ситуация носит семейно-сексуальный характер. Только на работе такие боль­ные чувствуют себя здоровыми.

«Бегство в болезнь» встречается крайне редко, только на этапе перехода невротической депрессии в невротическое истерическое развитие личности.

Типичным для невротической депрессии является сим­птом, условно названный «надежда на светлое будущее». Он характеризуется тем, что у больных нет тоскливой оценки будущего, их не беспокоит мысль о бесперспективности ситуации и состояния. Даже при явно неразрешимой ситуации они как бы не замечают и не учитывают ее при построении планов на будущее.

Течение депрессии волнообразное, при ее нарастании появляется слезливость. Больные по любому поводу и без повода не могут удержать слезы. Именно слезливость часто приводит таких больных к врачам.

При длительном течении невротической депрессии на этапе перехода в невротическое развитие личности появ­ляется расстройство, условно названное «болтли­вость». Малоразговорчивые, склонные скрывать свои переживания люди начинают рассказывать часто малознако­мым людям о своих душевных переживаниях, о неблаго­получии в семье и т. д. Возникшая «болтливость» была несвойственна им ранее и воспринимается ими как чуждая, как проявление болезни. Больные стараются с ней бороться, стыдятся непривычной словоохотливости. После приступа говорливости ругают себя за это, затем вновь не могут не «болтать». Речь в эти периоды ускоренная, сами они вы­глядят оживленными. Невротическая депрессия является одним из вариантов психогенных расстройств на невроти­ческом уровне.

Для структуры самого синдрома невротической депрессии характерны следующие особенности: отсутствие аффекта тоски, проецируемого в будущее, и отражение психогенной ситуации в высказываниях больных. Снижение активности и инициативы долго носит парциальный характер, имеет место «бегство в работу». Указанные особенности синдрома невротической депрессии помогают отдифференцировать его от депрессивных состояний иного генеза.

Сравнительно-возрастные особенности неврозов

Депрессивный невроз возникает в позднем возрасте в связи со стойкой, трудноразрешимой травмиру­ющей ситуацией, выходящей за рамки проблем личности стареющего человека. Депрессивный невроз в позднем воз­расте обычно развивается медленно. Клиническая картина бывает аморфной, стертой, характеризуется синдромальной незавершенностью и более выраженной тревожностью и слезливостью. Сам субдепрессивный аффект часто сопро­вождается ворчливостью или апатией, ипохондрическими и астеническими жалобами.

В этом возрасте и в этом состоянии достаточно часто возникают суицидальные мысли, недифференцированные и без тенденции к реализации. Для этого невроза характерны диффузные ипохондрические опасения за свою жизнь и суицидальные мысли.

У лиц позднего возраста депрессивному неврозу сопутст­вуют близкие к сверхценным идеи ущемленности, невезения, непоправимости случившегося. Сравнительно редко наблю­дается тенденция обвинять окружающих в своих неудачах.

В инволюционном и старческом возрасте наблюдается возрастной исход депрессивного невроза — постепенное по­глощение его симптоматики нарастающими изменениями психики сосудисто-возрастного генеза.

Клиническая картина депрессивного невроза у детей раз­лична в разные возрастные периоды. У детей дошкольного возраста она атипична, так как из-за незрелости психики депрессивный аффект не может быть дифференцированным: у них преобладают вегетативные расстройства, тревога, страхи, нарушения поведения. Обычно нарушен сон, аппе­тит, уменьшена масса тела.

К травмирующим ситуациям, приводящим к депрессив­ному неврозу, относятся потеря родителей, длительная раз­лука с ними. В зарубежной литературе придают значение раннему сиротству.

В младшем и среднем школьном возрасте травмирующей ситуацией являются школьная неуспеваемость, особенно ес­ли интеллектуальные возможности ребенка невысокие, а родители предъявляют к нему чрезмерные требования, или переживание ребенком собственного физического дефекта.

В младшем школьном возрасте у одних детей наблюда­ются вялость, заторможенность, грусть с оттенком раздра­жительности, у других преобладают грубость, упрямство, озлобленность по отношению к окружающим. Детей третьей группы характеризуют тревожность, боязливость, наруше­ния сна, страхи темноты и одиночества, плаксивость.

Течение депрессивного невроза у детей кратковременное, но известны случаи затяжного течения с переходом в не­вротическое развитие личности.

Истерические невротические расстройства у детей представлены вегетативными и сенсомоторными расстрой­ствами: истерической рвотой, задержкой мочи, нарушени­ями сна, головокружениями, обмороками, сердцебиениями, одышкой, редко сейчас наблюдающимися типичными для истерического невроза нарушениями чувствительности или парезами и параличами. Иногда отмечаются расстройства типа астазии-абазии, ребенок не может ни стоять, ни ходить, при попытке поставить валится на пол, однако в постели свободно двигает ногами.

Чаще встречаются припадки с хаотичным двигательным возбуждением. Они наблюдаются в основном в младшем дошкольном возрасте. В ответ на запрет или какую-то другую неприятность ребенок падает на пол, громко кричит, машет руками и ногами, отбивается от пытающихся его поднять. Это состояние может пройти, если удастся отвлечь внимание ребенка или оставить его в покое.

После моторного приступа может развиться аффект — респираторный приступ, который характеризуется останов­кой дыхания на несколько секунд (до 30 с) и сопровождается цианозом. Иногда на фоне задержки дыхания возникают генерализованные судороги. Выход из приступа не сопровождается сонливостью и оглушенностью, что отличает его от эпилептиформных припадков.

У подростков клиническая картина истерического невро­за идентична его клинике у взрослых.

Астенический невроз у детей характеризуется типичной для взрослых раздражительной слабостью, наиболее отчет­ливо проявляющейся в вегетативной и моторной симптома­тике. У детей, кроме вегетативных расстройств, отмечается неусидчивость, двигательная расторможенность, невозмож­ность длительно сохранять одно положение, находиться без движения.

У детей выделяют невроз страхов и невроз навязчивых состояний. Страхи носят сверхценный характер, обычно связаны с травмирующей ситуацией. У дошкольников это часто страхи темноты, животных, предметов, которые ранее испугали ребенка, часто в страхах фигурируют отрицатель­ные персонажи сказок: «Кощей», «Баба-яга» и др.

У младших школьников наблюдается страх перед шко­лой, особенно если вначале учитель был несправедлив к ребенку, ругал его или наказывал. Такие дети по утрам уходят из дома, бродят по улицам, затем, опасаясь нака­зания, убегают или уезжают из дома. У некоторых детей могут утрачиваться навыки опрятности, появляется дневной энурез, энкопрез.

У подростков страхи связаны с опасениями за жизнь, со смертью.

Невроз навязчивых состояний имеет два варианта: об­сессивный и фобический.

Обсессивный невроз характеризуется различными навяз­чивыми действиями — тикообразными подергиваниями, ко­торые воспринимаются как чуждые и болезненные.

У школьников навязчивые действия приобретают харак­тер ритуалов, играющих защитную роль от навязчивых страхов и опасений. Например, ребенок моет руки при страхе заражения. Ритуалы могут носить и символический характер, когда больной, чтобы избежать предполагаемой опасности, совершает сложные действия, дотрагивается или не дотрагивается до определенных предметов и т. д.

При фобическом неврозе у школьников возникает страх загрязнения, острых предметов, страх и тревога за здоровье родителей. В более старшем возрасте появляются ипохон­дрические страхи, кардио- и канцерофобии и др.

К системным неврозам относят заикание, тики, энурез, энкопрез.

Под невротическим заиканием понимают нарушения ритма и плавности речи, обусловленные судо­рогами мышц, участвующих в речевом акте.

У детей младшего возраста заикание может возникнуть не только в связи с испугом, но и с разлукой с родителями. В школьном возрасте у заикающихся появляется реакция на дефект речи и как результат этого — логофобия (страх речи), приводящая к школьной дезадаптации.

Несмотря на то что заикание относят к системным или моносимптомным неврозам, при нем обычно наблюдаются и другие невротические симптомы: раздражительность, на­рушения сна и аппетита, тики, энурез и др.

Кроме невротического заикания, выделяют неврозоподобное, связанное с резидуально-органическим церебраль­ным поражением различного генеза.

Невротические тики — это различные авто­матизированные привычные действия: мигание, подергива­ние головой, плечами, покашливание, привычка двигать носом. Эти действия первоначально могут иметь защитный характер, а в последующем — зафиксироваться.

Тики возникают обычно в травмирующей ситуации, од­нако основным является соматическое неблагополучие.

Невротический энурез — психогенно обус­ловленное неосознанное упускание мочи, чаще в ночное время. Об энурезе можно говорить после достижения детьми четырехлетнего возраста, т. е. того периода, когда ребенок должен контролировать мочеиспускание.

Невротический характер энуреза подтверждается тем, что он связан с травмирующей ситуацией. Возможно острое начало заболевания при испуге или постепенное — в трав­мирующей ситуации.

От невротического энуреза отличается неврозоподобный, при котором выявляется резидуально-органическая цереб­ральная симптоматика и отсутствует тесная связь с трав­мирующей ситуацией.

Невротический энкопрез характеризуется непроизвольным выделением небольшого количества кала при отсутствии каких-либо соматических нарушений, объ­ясняющих это расстройство. Возникновение его наблюдается при длительной конфликтной ситуации в семье, появлении второго ребенка, при чрезмерно строгом воспитании. Часто у детей отсутствует позыв на дефекацию. У младших школь­ников наблюдается эмоциональная реакция на энкопрез.

Патологические привычные действия. К ним относятся зафиксировавшиеся произвольные дейст­вия, характерные для детей раннего возраста: сосание паль­ца, языка, раздражение половых органов, напоминающее мастурбацию, обкусывание ногтей (онихофагия), которое наиболее часто наблюдается в младшем школьном возрасте. Эти действия наблюдаются в ситуациях эмоционального напряжения у возбудимых и тревожных детей.

К патологическим привычным действиям относится трихотилломания (от греч. trichos — волосы + tillo — выдер­гивать) — навязчивое выдергивание волос, часто сопровож­даемое невротическими симптомами: расстройствами сна и аппетита у детей дошкольного возраста, страхами, каприз­ностью и двигательной расторможенностью. Трихотилломания чаще наблюдается у девочек. Дети могут выщипывать волосы не только на голове, где образуются плешины, но и брови и ресницы. Нередко дети проглатывают волосы и тогда может образоваться клубок волос, который иногда достигает таких размеров, что приходится прибегать к хи­рургическому удалению его.

Описаны различные варианты рудиментов трихотилломаний, которые выражаются в интересе к волосам: накру­чиванию их, перебиранию пальцами. Своеобразная игра с волосами чаще бывает с матерью или бабушкой, но описаны случаи выдергивания волос не только у себя, но и у кукол и животных (В. М. Быков).

Яктация — ритмичные произвольные раскачивания го­ловой и телом у маленьких детей перед засыпанием. По­пытки лишить их этой патологической привычки вызывают плач и бурную реакцию недовольства.

Невротическое развитие личности

При длительном и неблагоприятном течении неврозов происходят изменения в клинической картине. Как уже отмечалось, при затяжном неврозе расширяется невротиче­ская симптоматика, при невротическом развитии личности один из невротических синдромов при воздействии патогенных факторов, подчиняясь законам синдромокинеза (при соблюдении закономерности формирования психических функций в онтогенезе), начинает «двигаться», усложняться. Этот развивающийся синдром в дальнейшем будет опреде­лять структуру патохарактерологических расстройств не­вротического развития личности.

Клинически это обычно проявляется в возникновении на фоне затяжного невроза с полиморфной невротической симптоматикой патохарактерологических реакций.

О. В. Кербиков считал, что невротическое развитие — это промежуточные клинические формы между неврозами и психопатиями и в их проявлениях находят отражение как признаки невроза (парциальность расстройств, крити­ческое к ним отношение), так и психопатии.

Выделяют истерическое невротическое развитие личности, для которого характерно появление демонстративности, театральности, склонности к бурным аффективным реакциям, эмоциональной логики; обсессивное невротиче­ское развитие, характеризующееся, с одной стороны, тревожностью, неуверенностью в себе, с другой — склонностью ограничивать себя ото всех нагрузок из-за опасения вновь заболеть, и эксплозивное развитие, характеризующееся склонностью к взрывчатости, ригидности, застреванию на отрицательных эмоциях, к сверхценным ипохондрическим реакциям.

Этиология и патогенез

Основной причиной возникновения неврозов является психическая травма, но такая прямая связь на­блюдается сравнительно редко. Возникновение невроза обус­ловлено часто не прямой и непосредственной реакцией лич­ности на неблагоприятную ситуацию, а более или менее длительной переработкой личностью сложившейся ситуации и неспособностью адаптироваться к новым условиям.

Можно представить соотношение психической травматизации и личностных особенностей при возникновении не­вроза следующим образом: чем больше предрасположен­ность, тем меньшая психическая травма достаточна для развития невроза. Психическая травма при неврозах всегда субъективно значима, и для различных личностей психотравмирующее значение имеют разные стороны и послед­ствия одной и той же, казалось бы, психической травмы.

Понятие «предрасположение к неврозу» неоднозначно, оно складывается из факторов наследственности, особенно­стей формирования личности, уровня ее зрелости и астенизирующих факторов, непосредственно предшествующих неврозу. Несомненно, могут наследоваться некоторые лич­ностные особенности, такие как замкнутость, робость, тре­вожность, взрывчатость, педантичность и др., хотя эти черты могут возникнуть под влиянием постоянных контактов с родителями, имеющими такие же особенности личности.

В возникновении неврозов имеют значение задерж­ки психического развития именно некоторых личностных структур с сохранением инфантильных черт. При сохранении у взрослого человека тех или иных ин­фантильных черт имеет значение возраст, когда ему при­шлось пережить неблагоприятные ситуации, нарушившие формирование личности.

Замедление формирования личности на аффективном этапе приводит к сохранению у взрослого человека эмоци­ональной лабильности, непосредственности реагирования на ситуацию, преобладанию эмоциональных оценок над ин­теллектуальными. Задержка развития на идеаторном этапе может привести к сохранению таких особенностей, как склонность к рассуждательству, отвлеченности, нерешитель­ности и сомнениям.

Большую роль в формировании личности и ее нарушений играет воспитание ребенка в семье. При гипер­опеке, когда родители подавляют активность ребенка, на­вязывают ему собственные интересы, решают за него все проблемы, предъявляют повышенные требования к успехам в школе, унижают его достоинство, формируются такие черты, как робость, нерешительность, неуверенность в своих силах, безынициативность, трудности общения со сверстни­ками. Эти особенности предрасполагают к формированию фобического и обсессивного неврозов.

При воспитании ребенка по типу «кумир семьи», ребенок не получает никаких запретов, им восторгаются окружаю­щие, внушают, что он необыкновенно хороший и способный. В результате такого воспитания вырабатываются такие чер­ты, как эгоизм, эгоцентризм, стремление привлекать к себе внимание и др. Эти черты характера чаще предрасполагают к возникновению истерического невроза.

При формировании неврозов прослеживается определен­ная последовательность включения в структуру болезни различных систем. Эта последовательность не случайна, она имеет место в формировании психологически адекват­ных реакций на значимую ситуацию. Так, под влиянием ожидания какого-то важного события вначале появляется вегетативная реакция (сердцебиение, замирание сердца, по­тливость), затем сенсомоторная (суетливость, чувствитель­ность к внешним раздражителям и др.), далее эмоциональ­ная (тревога, эмоциональное напряжение, огорчение и т. д.). При неблагоприятном исходе ожидаемого события происходит интеллектуальная обработка и оценка проис­шедшего. У здорового человека эти реакции исчезают в более или менее короткий срок.

Выявленная последовательность важна в диагностиче­ском плане, так как она наиболее отчетливо выявляется именно при неврозах.

Распространенность, прогноз

Точных данных о распространенности неврозов среди населения нет. Сведения об учтенных случаях имеются по отдельным регионам: от 15,8 до 21,8 на 1000 населения. Среди психических заболеваний на долю неврозов при­ходится 20—25% (Б.Д.Петраков). Среди студентов больные неврозами составляют 54,6%.

Неврозы как временные функциональные заболевания протекают благоприятно и заканчиваются выздоровлением. Однако при выраженных акцентуациях характера, недостаточном уровне зрелости личности, соматической отягощенности и неразрешимой психотравмирующей ситуации по­является тенденция к затяжному течению и переходу в невротическое развитие личности.

Именно при недостаточной зрелости личности обнару­живаются затруднения в оценке ситуации, преобладает ее аффективная оценка, наблюдаются ригидность, косность, неспособность создать новую жизненную доминанту.

С появлением полиморфизма в невротических расстрой­ствах и особенно патохарактерологической симптоматики терапевтические возможности уменьшаются.

Дальнейшее расширение симптоматики при аномальных развитиях личности происходит под влиянием все более усложняющихся взаимоотношений между больным и пси­хотравмирующей средой, в которую включаются не только продолжающая существовать основная травмирующая си­туация, ее последствия, но и реакция на собственное со­стояние здоровья, свою несостоятельность, что еще более затрудняет терапию и реабилитацию.

Психосоматические расстройства

Психосоматическими принято считать расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов (стресс, разного рода конфликты, кризисные состояния и т. д.).

Термин «психосоматическое заболевание», или «психо­соматическое расстройство», является наиболее распространенным. Значительно реже употребляются такие его сино­нимы, как «психофизиологическое расстройство», «болезнь стресса», «патология современной цивилизации», «болезнь коммуникации», «болезнь адаптации или дезадаптации», «патология психостаза».

Если ранее к психосоматическим заболеваниям относили только эссенциальную гипертонию, тиреотоксикоз, нейродермит, бронхиальную астму, некоторые формы ревматоидного артрита, язвенный колит, язвенную болезнь, то в настоящее время «регистр психосоматического реагирова­ния» значительно расширился за счет включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности ИБС, инфаркта миокарда, гипертонической болезни, большого числа кожных и урогенитальных заболеваний и мигрени. К числу типичных психосоматических заболеваний, особенно в странах Северной Америки и Западной Европы, стали относить нервную анорексию, нервную булимию, кар­диоспазм и некоторые формы психогенного ожирения.

Клиническая картина и течение

Большинство современных исследователей выделяют
психосоматические реакции и психосоматические заболева­ния. Первые по существу еще не являются точноочерченной патологией и встречаются у здоровых людей как единичные, изолированные реакции организма на те или иные стрессовые моменты. Примером этих реакций являются учащение мочеиспускания и диарея у студентов перед трудными экзаменами. В то же время при определенных условиях эти единичные психосоматические реакции могут стать началом психосоматического заболевания.

В последнее время стали выделять «классические психосоматозы», в клинической картине которых имеется органическое поражение той или иной системы (язвенная и гипертоническая болезнь, неспецифический язвенный кол и т.д.).

Психосоматозы, являясь по существу психогенными рас­стройствами, составляют наряду с неврозами и психопати­ями самый большой удельный вес среди заболеваний, тра­диционно относимых к малой или пограничной (внебольничной) психиатрии.

Страдающие психосоматозами никогда не обращаются к
психиатрам и длительное время (иногда годами) безуспешно
лечатся у врачей других специальностей, нередко переходя от одного врача к другому. Неэффективность многолетнего лечения этих пациентов, покидающих поликлинику или
стационар только для того, чтобы,«выйдя из них через одну дверь, тут же войти в другую», наносит большой моральный ущерб не только отдельным врачам и медицин­ским учреждениям, но и всей системе здравоохранения, дискредитируя в глазах больного и его семьи, его друзей и сотрудников по работе всю медицинскую науку и практику (В. Д. Тополянский, М. В. Струковская).Именно поэтому врачам общего профиля, терапевтам, гастроэнтерологам, кардиологам, хирургам необходимо иметь хотябы общее представление о психосоматозах.

Общим для всех психосоматозов является острое или постепенное начало, нередко с невротической депрессии. Клиническая картина заболевания представлена разнооб­разными соматическими жалобами и симптомами, за кото­рыми стоят отчетливые аффективные расстройства. Психи­ческие нарушения при психосоматозах в остром периоде чаще ограничиваются тревогой, реакциями паники, депрес­сией. Хроническое течение заболевания приводит к появ­лению отчетливых неврозоподобных и, чаще, психопатоподобных расстройств.

В последние годы большое внимание уделяется деятель­ности пищеварительного аппарата. Ученые уже давно об­ратили внимание на тесную взаимосвязь эмоций и функций желудочно-кишечного тракта. Последний был даже назван «звучащим органом эмоций», ибо первые эмоции человека и животного, несомненно, были связаны с удовольствием от приема пищи.

Распространенным психосоматическим заболеванием же­лудочно-кишечного тракта является язвенная бо­лезнь. Частота заболевания пептической язвой в насто­ящее время варьирует от 2,6 до 18,2 случая на 1000 насе­ления. При патологоанатомическом вскрытии у 6% умерших выявлены язвы, послужившие причиной смерти. У мужчин язвенная болезнь желудка встречается в 2 раза чаще, а язва двенадцатиперстной кишки — в 7 раз чаще, чем у женщин.

В качестве фактора предрасположенности при язвенной болезни описано врожденное повышение содержания пепсиногена в плазме, которое закреплено генетически и передается по наследству. Гиперсекреция пепсиногена через связь мать — ребенок приводит к развитию особой личности с весьма определенными реакциями на социальные конф­ликты, что может быть патогенным во взрослой жизни. Поскольку содержание пепсиногена в плазме коррелирует с секреторной деятельностью желудка, повышение его в плазме может служить предвестником язвенной болезни.

Другим предвестником язвенной болезни является се­лективное повышение содержания у будущих пациентов иммуноглобулина М в психотравмирующей ситуации. Фак­тором же предрасположенности считается характерная для язвенной болезни повышенная анксиозность. В качестве стрессора при язве обычно выступают длительные отрица­тельные эмоции (депрессия, тревога, неудовлетворенность собой). Обследование людей с фистулой желудка показало, что депрессия, испуг, подавленность настроения могут при­водить к гипофункции желудка, а агрессивность (особенно неотреагированная), гнев, негодование, обида — к гипер­функции его. Интимная связь эмоций и секреторной дея­тельности желудка подчеркивается усилением выделения желудочного сока при гипоманиакальном состоянии и сни­жение его уровня при депрессии.

Данные исследования личности больных язвенной бо­лезнью весьма неоднозначны. Одни авторы полностью от­рицают наличие специфической личности у этих больных, другие описывают страдающих этим заболеванием как враж­дебных, гиперсенситивных, с незрелыми реакциями, неспособных к полному самовыражению, поэтому живущих в постоянном напряжении. В собственных глазах и глазах окружающих они «жалкие недачники, полностью зависи­мые от окружающих». Генетические исследования язвенной болезни показали, что монозиготные близнецы в 50% случаев были конкордантны по язве двенадцатиперстной кишки, что в 3 раза выше соответствующих показателей среди дизиготных близнецов. По сравнению с контрольной группой монозиготные близнецы оказались более амбициозными, сенситивными, склонными к колебаниям аффекта. Особо подчеркивается, что для этих больных характерен высокий уровень сенситивности к стрессу в микро- и макроколлективах за счет наличия у них «врожденного невротического характера».

В целом, учитывая различные факторы этиологии язвенной болезни, это психосоматическое расстройство, по мнению большинства исследователей, развивается по следующей схеме: психическое возбуждение — функциональное нарушение — двигательное и секреторное нарушение — воспаление — изъязвление — склерозирование.

Из всех психосоматических заболеваний наибольшее внимание психиатров привлекает неспецифичес­кий язвенный колит. Это заболевание, как изве­стно, чаще отмечается у молодых людей, предпочтительно у женщин. Эпидемиологические исследования этого забо­левания показывают не только ведущую роль в генезе его социального фактора, но и позволяют выявить специфиче­скую предрасположенность к этому заболеванию. Болезнь чаще отмечается в городах. В Западной Европе она реги­стрируется с частотой 1 случай на 2000 здорового населения. Это заболевание вызывается эмоциональным стрессом, ко­торый через сложные кортико-висцеральные связи (К. М. Быков, И. Т. Курцин) приводит к патологическим изменениям в слизистой оболочке толстого кишечника (ги­перемия слизистой — ранимость ее — изъязвление).

Особого внимания заслуживает личность этих больных. Они описываются как внешне спокойные, ровные, хотя и за­висимые. Но под маской благодушия у них скрывается ог­ромное чувство враждебности, негодования, обиды и вины. Такие эмоции, если они держатся долго и не реализуются, приводят к гиперфункции толстого кишечника с усилением транспортной функции, кровенаполнением сосудов, набуха­нием слизистой оболочки и появлением небольших геморра­гических изъязвлений. По мнению клиницистов, язвенный колит чаще всего характерен для «обсессивно-компульсивной личности» с повышенной враждебностью и с ограниченными контактами с окружающими. Эти больные отличаются пунктуальностью, добросовестностью, упрямством, стремлением к идеальному порядку во всех сферах своей деятельности, придерживаются раз и навсегда установленных форм поведения. Для них также характерны такие черты, как пассив­ность, инфантильность, эгоцентризм.

Это заболевание носит хронический характер, сопровож­даясь частыми эмоциогенно вызванными обострениями, что способствует отчетливой психопатизации и формированию патологического развития личности. Ранее, до применения психотерапевтических методов лечения, неспецифический язвенный колит часто заканчивался летально. С примене­нием же психотерапевтических методов резко снизилась смертность, отмечается значительное урежение приступов болезни. В ряде случаев это заболевание удалось перевести на «субклинический уровень».

Не менее сложен генез еще одного пока относимого к разделу психосоматической патологии заболевания — бронхиальной астмы. Считается, что бронхиаль­ная астма — это результат сложных взаимосвязей «гене­тического грима» и факторов внешней среды (инфекции, аллергены, психологическое влияние). Показано также на­личие определенной наследственной психопатологической отягощенности в семьях больных бронхиальной астмой. Кро­ме того, у страдающих этим заболеванием выявлена «спе­цифическая уязвимость в виде неизвестного иммунофизиологического предрасположения» в форме повышенной сокращаемости и расширения бронхиол, вероятнее всего генетического характера. Перед началом заболевания у всех пациентов были периоды беспричинной тревоги, что в со­четании с генетическим предрасположением считается «мар­кером» бронхиальной астмы. Хотя провоцирует эту пато­логию сочетание ряда патогенных факторов (психогенных, аллергических и инфекционных), главное значение боль­шинством ученых отводится именно психогенному воздей­ствию. Характерно, что роль стресса в возникновении бронхиальной астмы во многом определяется возрастом. Так, если до 16 лет стресс до заболевания отмечается только в 12% случаев, то в последующем (16—45 лет) он возрастает в 3 раза, а после 45 лет достигает практически 50%. В том случае, когда стресс не является главным в этиологии бронхиальной астмы, он тем не менее значительно ухудшает ее течение, прогноз и лечение.

Заслуживает внимания особый, микроклимат, существу­ющий в семьях больных бронхиальной астмой. Гиперпротекция родителей, тщательно оберегающих детей от лю6ых невзгод, по существу превращает их в «зависимых инвалидов».

Лечение бронхиальной астмы должно быть комплексным, с обязательным включением в лечебную программу психо­терапевтического воздействия в различных его вариантах. Однако крен в сторону только психотерапевтического ле­чения и полный отказ от медикаментозной терапии может привести (особенно у детей) к летальному исходу.

Сравнительно-возрастные особенности

Психосоматическим расстройствам подвержены, хотя и в разной степени, все возрастные группы популяции, вклю­чая детский и подростковый возраст. У детей психосома­тическая патология выражается главным образом отдель­ными симптомами в виде разнообразных психосоматических реакций. Эти реакции порой неотличимы от невротических, обычно непродолжительны и исчезают при ликвидации психотравмирующей для ребенка ситуации.

В формировании психосоматических реакций у детей основное значение имеют патология беременности, травмы в родах, детская невропатия и неблагоприятные микросо­циальные условия воспитания (неполная семья и т. д.). В последние годы выявляется все больше данных о том, что профилактикой психосоматических расстройств у детей являются нормальные роды и адекватные условия воспита­ния в первые годы жизни.

Из всех психосоматических расстройств у детей чаще всего отмечаются функциональные расстройства пищевари­тельной системы (анорексия, тошнота, рвота, психогенные запоры и поносы и др.). Среди перечисленных расстройств отмечается выраженное доминирование рвотной реакции, являющейся соматическим проявлением отчетливого отвра­щения к чему-либо. Рвота часто отмечается у детей при изменении стереотипа жизни: при первом посещении де­тского сада, школы и т. д. Реже у детей отмечаются психосоматические реакции в виде невротического кашля, псевдоларингоспазма, энуреза и др.

В подростковом возрасте психосоматическая патология практически не отличается от соответствующих расстройств у взрослых.

Этиология и патогенез

Для объяснения этиологии и патогенеза психосоматозов было предложено множество самых разнообразных гипотез: психоаналитическая, психодинамическая, кортико-висцеральная, стрессовая, социально-психологическая, теория функциональных систем П. А. Анохина, теория устойчи­вых патологических состояний Н. П. Бехтеревой. Однако ни одна из них не может дать полного, исчерпывающего объяснения всего разнообразия психосоматических рас­стройств. Вероятно, поэтому в последнее время стали го­ворить о мультифакториальном генезе психосоматозов, в котором каждая из предложенных гипотез объясняет одно из звеньев патогенеза этого заболевания.

Как известно, многие психосоматические заболевания могут возникать под действием острого или хронического стресса, биологическая адаптация к которому у человека сильно запаздывает (И. Т. Курцин). При этом стресс не всегда может быть осознаваемым. Решающее значение при этом приобретает «внутренне скрытое накопление» аффе­рентных импульсов (И. М. Сеченов) — бесчисленные следы интеллектуальных, аффективных и сенсорных раздражений, общий эмоциональный фон которых далеко не всегда осоз­нанно воспринимается человеком. Однако при одинаковой силе и выраженности стресса у одних людей возникают психосоматические заболевания, у других — нет. Более того, вопрос о том, почему психическая травматизация у одних людей вызывает появление психосоматозов сердеч­но-сосудистой системы (ИБС, стенокардия, инфаркт мио­карда), у других — желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, синдром возбудимой толстой кишки и др.), у треть­их — дыхательного аппарата (бронхиальная астма, гипер­вентиляционный синдром и др.), требует своего разрешения. Возможно, в этом процессе играют роль определенные на­следственные факторы, включая наличие некой врожденной слабости, функционального несовершенства тех или иных органов, через которые и реализуется будущий психосоматоз. Конституциональная предрасположенность, как правило, проявляется в критический период (например, в период полового созревания или инволюции) по генетическим или рефлекторным механизмам. При стрессе, как известно, при общем усилении защитных функций организма происходит реактивация подавленных и вытесненных эмоций и конф­ликтов в виде вегетативных расстройств, являющихся на­чальным этапом психосоматоза.

Большое значение в последнее время уделяется факторам предрасположения к психосоматозам. К ним, в частности, относят драматические изменения жизни, различные кри­зисные ситуации (землетрясение, наводнение и т. д.), ко­торые оказываются сверхсильными для личности, потерю близких.

В качестве предрасполагающего момента при этом часто выступает фактор длительного нервного перенапряжения. С большой убедительностью это доказано при исследовании гипертонической болезни у диспетчеров ряда крупных аэро­портов, работе которых относится к разряду наиболее на­пряженных.

В сформировании психосоматической патологии, кроме факторов предрасположения и провоцирующих моментов, большое значение придается преморбидным особенностям личности. Естественно, что при множестве психосоматозов трудно выделить характерные только для этого вида па­тологии личностные особенности, хотя попытки в этом на­правлении делаются. Так, обязательной чертой этой груп­пы больных является повышенная тревожность, которую пациенты не в состоянии выразить словами и таким об­разом получить какое-либо облегчение. Неумение выразить в словесной форме свои переживания автор назвал алекситимией (П. Сифнеос). Последняя, по мнению ав­тора, передается по наследству и во многом определяет пассивно-оборонительный стиль поведения больных в стрессовой ситуации.

Описываются также особенности личности, характерные для вполне определенного психосоматического заболевания или группы заболеваний. Например, такие черты, как са­моуверенность, агрессивность, нетерпимость, постоянная нехватка времени, неуставная борьба за максимальные достижения в любой деятельности, сверхпреданность работе, оказались характерными для лиц с повышенным риском коронарных заболеваний включая инфаркт миокарда (так называемый личностный тип А).

Многие исследования в области личности психосома­тических больных до сих пор основываются на кон­цепции личностных профилей, разработанной Ф. Дэнбар в 1954 г.

Согласно этой концепции, у всех больных выявляется универсальная невротическая структура, в ряде случаев конституционально обусловленная. При этом каждая пси­хосоматическая болезнь коррелирует с вполне определенным личностным профилем. В последних исследованиях эта точ­ка зрения подверглась критике. Стали считать, что кон­цепция профилей личности не выдержала испытания вре­менем, не подтвердилась практикой. Однако отрицание дан­ной теории не снижает общего интереса к изучению личностных особенностей этой многочисленной группы боль­ных.

В частности, предпринята попытка количественного ана­лиза личностных особенностей. Оценку проводят на основе различных клинически ориентированных психологических тестов и опросников.

Распространенность, профилактика психосоматических заболеваний

Хотя статистически достоверных кросскультуральных ис­следований психосоматических заболеваний до сих пор нет, многие исследователи убеждены в том, что эти заболевания широко распространены во всех странах мира, в том числе и в развивающихся. В то же время в некоторых африканских племенах, изолированных от западной цивилизации, этих заболеваний, по-видимому, нет.

Статистика показывает, что 1/3 больных, получающих медицинскую помощь, страдают первично от эмоциональ­ных расстройств. При этом общее число собственно психо­соматических заболеваний у взрослых колеблется от 15 до 50%. Более того, некоторые психосоматические расстрой­ства, например сердечно-сосудистые, стали пандемическими практически во всех промышленно развитых странах.

Эпидемиологические исследования показывают, что к психосоматической патологии более предрасположены лю­ди пожилые и среднего возраста, а также с низким про­житочным уровнем. Эта патология чаще отмечается у жен­щин.

Таким образом, частота психосоматических заболеваний зависит от многих факторов (пол, возраст, место прожива­ния, наличие или отсутствие вредных привычек и т. д.).

По мнению многих ученых, распространенность и тя­жесть психосоматических расстройств зависит от культур­ного и экономического уровня общества. Например, яз­венный колит — довольно частое явление на Западе и очень редко отмечается в развивающихся странах Азии и Африки. Эссенциальная гипертония у японцев часто приводит к смерти, а в некоторых районах Новой Гвинеи она практически не регистрируется. В США это заболе­вание чаще отмечается среди негритянского населения, причем протекает в наиболее тяжелой и злокачественной форме. В то же время такой частоты и степени злока­чественности гипертонии не отмечается в Центральной и Западной Африке.

Известно также, что в западных странах такие психо­соматические заболевания, как мигрень, импотенция и за­поры, являются приоритетом образованных, процветающих классов населения. Очень редко эти заболевания отмечаются среди представителей низших слоев западного общества, а также в восточных странах.

Профилактика. Более сложными и значительно менее разработанными являются вопросы профилактики психосоматических заболеваний. Поскольку теоретически предотвратить их появление нельзя (даже с учетом факторов предрасположения и провоцирующих моментов), внимание специалистов должно быть направлено на улучшение пси­хиатрической и психотерапевтической подготовки врачей, ибо именно к ним в первую очередь и обращаются стра­дающие психосоматическими заболеваниями.

Прогноз. Предлагаемое психиатром лечение, есте­ственно, должно сочетаться с терапией собственно терапевтическими средствами. В данном случае идеальным было бы сочетанное одновременное лечение одного и того же больного психотерапевтом (психиатром) и терапевтом.

Сочетание двух подходов — терапевтического и психи­атрического — определяет, как правило, хороший прогноз заболевания и адекватную социально-психологическую ре­абилитацию.