Тактика кинезиологической терапии
Тактика лечебной гимнастики, массажа и пунктурной терапии в случаях, осложненных контрактурой, такая же, как и в триггерную фазу лицевой нейропатии. Дополнительно, по уже описанному принципу (раздел 5.3.2.) проводится обучение дозированному расслаблению паретичных мышц. Пациент пытается поэтапно сокращать мышцы с убывающей и возрастающей силой. Обычно при парезе доступны лишь две градации произвольной мышечной активности: минимальная и максимальная. Больного постепенно обучают выделять 4-5 градаций напряжения, а затем - и расслабления паретичных мышц.
Методом выбора является постизометрическая релаксация (ПИР). Сущность этой техники заключается в чередовании кратковременной изометрической работы в первые 5-7сек и пассивного растяжения мышц в последующие 6-10сек. Такие сочетания повторяются подряд 4-6 раз. Эффективность релаксации повышается при сочетании ПИР мимических мышц с дыхательными синкинезиями.
ПИР скуловых мышц и мышцы, поднимающей угол рта. Палец кинезитерапевта располагается на кусочке лейкопластыря, приклеенного к углу рта. Слегка оттянув угол рта вниз и в противоположную сторону, его фиксируют в этом положении. Изометрическая работа мышцы заключается в оскаливании зубов против сопротивления инструктора, в последующую фазу производится растяжение угла рта вниз и кнаружи. При релаксации мышцы, поднимающей угол рта, последний оттягивается вниз.
ПИР мышц щеки. Большой палец врача располагается в полости рта пациента под участком гипертонуса. Слегка оттянув щеку, ее фиксируют натяжением на подушечке большого пальца. Изометрическая работа - давление щекой на палец. Во время паузы пальцем увеличивают натяжение щеки.
ПИР круговой мышцы глаза. Большие и указательные пальцы обеих рук растягивают круговую мышцу глаза во взаимно противоположных направлениях до ощущения легкого сопротивления. Фиксация положения мышцы достигается придавливанием ее к костям глазницы. Больному предлагают смыкать веки в течение 6-7 секунд против сопротивления, затем следует дальнейшее их растяжение.
Для релаксации мышц век можно производить оттягивание наружного угла глаза.
ПИР лобного брюшка апоневроза головы. Предложив больному закрыть глаз, кинезитерапевт смещает бровь вниз с помощью большого и указательного пальцев до появления ощущения легкого натяжения. Изометрическая работа - поднимание брови против сопротивления методиста. Во время паузы производится дальнейшее смещение.
Обычно взгляд кверху сопровождается напряжением лобной мышцы, а книзу - расслаблением.
ПИР круговой мышцы рта. Указательные и безымянные пальцы обеих рук кинезитерапевта растягивают рот больного в обе стороны до максимальной величины и фиксируют его в таком положении. Изометрическая работа - сокращение круговой мышцы рта против растяжения. Упражнение повторяется 3-4 раза.
ПИР подбородочной мышцы. Указательным, средним и безымянными пальцами производится смещение нижней губы кверху и прижатие ее к зубам. Изометрическое усилие - опускание губы вниз против усилия пальцев.
Купирование патологических синкинезий является самой сложной задачей в реабилитации парезов лицевого нерва. Существующие в настоящее время приемы малоэффективны.
При выявлении патологических синкинезий показано раннее использование противосодружественных упражнений совместно с тренировкой мышечной силы. Противосодружественные движения могут быть полупассивными и активными.
При полупассивных упражнениях одна группа мышц плотно фиксируется рукой методиста (или самого больного), а синергичная группа совершает активные движения. Так произвольное закрывание или прищуривание глаза должно сопровождаться фиксацией угла рта с этой же стороны, чтобы избежать их содружественных движений. И наоборот - волевое оттягивание угла рта в сторону (улыбка) сопровождается фиксацией глаза в открытом положении, чтобы не дать ему содружественно закрыться.
Активные упражнения отличаются от полупассивных только тем, что вместо фиксации рукой инструктора, больной совершает произвольные противонаправленные движения. Например, при закрывании глаза тренирующийся напрягает мышцы противоположной половины лица, "перетягивая" ипсилатеральный угол рта в направлении здоровой стороны, а при произвольном движении угла рта активно открывает ипсилатеральный глаз.
Другим активным приемом является дифференцированное расслабление одной из мышечных групп при одновременном активном напряжении синергичной группы - расслабление мышц рта при закрывании глаза и наоборот.
Наглядность переобучения с помощью противосодружественных упражнений значительно повышается при их сочетании с принципом биологической обратной связи (см. раздел 6.3.). В этом случае на соответствующие участки лица прикрепляются накожные ЭМГ-электроды и степень подавления патологических синкинезий отслеживается по экрану осциллоскопа.
В случаях патологических синкинезий использование электростимуляции малоэффективно.