Лечебная гимнастика при параличах мимической мускулатуры
В остром периоде прозопоплегии лечебная гимнастика проводится с привлечением различных синергических реакций:
а) дыхательно-лицевых,
б) жевательно-лицевых,
в) язычно-лицевых,
г) глоточно-лицевых,
д) глазодвигательно-лицевых,
е) брахио-фасциальных,
ж) имитационных синергий лица,
з) глобальных синкинезий.
Рис.1. С целью дополнительной стимуляции остаточной двигательной активности производится усиление проприоцептивных ощущений с кожных поверхностей над пораженными мышцыми, путем их легкого покалывания иглой
Рис.2. Через сомкнутые зубы (как кит), одновременно он пытается растянуть губы "в ниточку", образовать "ямочки" на щеках, напрячь носогубную складку
Рис.3. Больной пытается выдохнуть воздух через вытянутые в трубочку губы, как при свисте
Рис. 4. Пациент попеременно во время вдоха через рот натягивает верхнюю губу на верхние резцы и нижнюю губу на нижние резцы.
Рис. 5,6,7.
На первом этапе важно получить любую, пусть даже недифференцированную и генерализованную, двигательную реакцию пораженных мышц лица. Там где это возможно, голове пациента придается положение, обеспечивающее антигравитационные условия работы парализованных мышц. Иногда с целью дополнительной стимуляции остаточной двигательной активности производится усиление проприоцептивных ощущений с кожных поверхностей над пораженными мышцами, путем их легкого покалывания иглой (Рис. 1), а также производится натяжение мимических мышц через палец, подставленный с внутренней стороны щеки или губы (Рис. 24).
А. Примеры упражнений, основанных на дыхательно-лицевых синкинезиях
Больной закрывает пальцем здоровую половину носа и производит форсированное вдыхание воздуха ноздрей пораженной половины лица. При этом он изо всех сил пытается "играть" крыльями носа и напрягать носогубную складку.
Пациент втягивает воздух через сомкнутые зубы (как кит), одновременно он пытается растянуть губы "в ниточку", образовать "ямочки" на щеках, напрячь носогубную складку (Рис. 2).
Больной быстро вдыхает и выдыхает носом, как бы принюхивается, пытаясь шевелить крыльями носа.
Больной пытается выдохнуть воздух через вытянутые в трубочку губы, как при свисте (Рис. 3).
Пациент попеременно во время вдоха через рот натягивает верхнюю губу на верхние резцы (Рис. 4) и нижнюю губу на нижние резцы.
Б. Примеры упражнений, основанных на жевательно-лицевых синкинезиях
Пациент смещает челюсть в сторону пораженной половины лица, одновременно пытаясь сомкнуть ипсилатеральную глазную щель и оскалить зубы (Рис. 5).
Больной делает прикус "на резцы" и одновременно пытается оскалить верхние зубы до клыков (Рис. 6).
Прикусывая зубы "на коренные", пациент стремится опустить углы рта вниз.
Больной выдвигает нижнюю челюсть вперед, одновременно пытаясь оттопырить нижнюю губу (Рис. 7).
В. Примеры упражнений, основанных на язычно-лицевых синкинезиях
Пациент прижимает кончик языка к твердому небу, одновременно пытаясь наморщить нос и сузить глазную щель.
Пациент высовывает язык и поворачивает его в сторону пареза, пытаясь одновременно сузить глазную щель (Рис. 8).
Рис. 8. Пациент высовывает язык и поворачивает его в сторону пареза, пытаясь одновременно сузить глазную щель.
Пациент упирает кончик языка в щеку на пораженной стороне, пытаясь напряжением m. buccinator адекватно противостоять этому давлению (Рис. 9).
Рис.9. Пациент упирает кончик языка в щеку на пораженной стороне, пытаясь напряжением m. buccinator адекватно противостоять этому давлению
Больной прикасается языком к верхним резцам, одновременно пытаясь оттопырить верхнюю губу.
Г. Пример упражнений, основанных на глоточно-лицевых синкинезиях
1. Больной делает повторные глотательные движения, как при проглатывании чего-либо горького, одновременно пытаясь прищурить глаза и напрячь носогубные складки (Рис. 10).
Рис.10. Больной делает повторные глотательные движения, как при проглатывании чего-либо горького, одновременно пытаясь прищурить глаза и напрячь носогубные складки
Д. Примеры упражнений, основанных на глазодвигательно-лицевых синкинезиях
Закрывание глаза производится в антигравитационном положении (лежа на спине). Больного обучают закрывать глаз в два приема (Рис. 11): сначала прикрывается верхнее веко (1), а когда объем его движения оказывается полностью исчерпанным, подтягивается нижнее веко до полного смыкания глазной щели (2).
Рис.12. В положении сидя, отклоняя голову назад, пациент одновременно пытается прикрыть верхнее веко (рефлекс кукольных глаз).
Поворачивая взор в ипсилатеральную сторону, пациент пытается сомкнуть глазную щель.
В положении сидя, отклоняя голову назад (рис. 12), пациент одновременно пытается прикрыть верхнее веко (рефлекс кукольных глаз).
В положении сидя, наклоняя голову вперед и поднимая глаза кверху, пациент пытается наморщить лоб (Рис. 13).
Рис.13. В положении сидя, наклоняя голову вперед и поднимая глаза кверху, пациент пытается наморщить лоб
Пциент пытается сузить одноименную глазную щель.
Кинезитерапевт раздражает ресницы или роговицу больного полоской бумаги, пытаясь вызвать защитный рефлекс мигания (Рис. 14).
Рис.14. Кинезотерапевт раздражает ресницы или роговицу больного полоской бумаги, пытаясь вызвать защитный рефлекс мигания
Примеры упражнений, основанных на брахио-фасциальных синкинезиях
Больной изо всех сил упирается обеими руками в нижнюю поверхность стола, пытаясь изобразить на лице гримасу перенапряжения. руки методиста (Рис. 16).
Рис.15. Пациенту предлагают удерживать или медленно поднимать гимнастическое ядро или гантель, сгибая супинированное предплечье в локтевом суставе, одновременно он пытается напрячь мышцы лица, как при натуживании
Рис.16. Отягощение грузом может быть заменено адекватным сопротивлением руки методиста
Ж. Примеры упражнений, основанных на имитационных синкинезиях лица
1. Чтобы произвести нужное движение парализованной половиной лица больной сначала делает то же самое непораженными мышцами здоровой половины.
З. Примеры упражнений, основанных на глобальных синкинезиях
1. Лежа на спине, пациент приподнимает голову, пытаясь одновременно совершить определенные действия мышцами пораженной стороны лица: оттянуть угол рта в сторону, "насупить" брови, сомкнуть глазную щель и т.д. Методист оказывает адекватное сопротивление приподниманию головы больного с помощью ладони, приложенной к его лбу (Рис. 17).
Рис.17. Методист оказывает адекватное сопротивление приподниманию головы больного с помощью ладони, приложенной к его лбу.
В качестве гимнастики для губ рекомендуется читать по слогам в слух слова из орфографического словаря на буквы а, у, и, о, э, старательно артикулируя губами каждый звук.
Для усиления проприоцепции из паретичных мышц лица полезно перед занятиями лечебной гимнастикой накладывать на лицо стягивающую полумаску (например, приготовленную из яичного белка).
Наряду со стимуляцией синергической активности лицевой мускулатуры, на первом этапе большое внимание уделяется обучению расслаблению и дозированному напряжению мускулатуры здоровой половины лица. Пациента просят произвольно выделить 4 или 5 градаций силы, например, сначала сомкнуть глазную щель или растянуть угол рта в "улыбке" с максимальной силой, затем в полсилы, в четверть силы, в одну восьмую силы и т.д. Больной обучается напрягать непораженные мышечные группы, обеспечивающие улыбку, смех, внимание, плач, печаль, а также артикуляцию некоторых губных звуков (п, б, м, в, ф, у, о) с усилием, адекватным возможностям их паретичных гомологов; при этом мышцы здоровой половины лица как бы подстраиваются под паретичные мышцы противоположной стороны.
При необходимости приемами постизометрической релаксации (см. раздел 7.2.2.) и пассивного растяжения добиваются расслабления жевательной мускулатуры.
Для увеличения объема открывания рта одна кисть кинезитерапевта фиксируется за резцы верхней челюсти, а другая - за резцы нижней. Больной производит выдох через рот, пытаясь сомкнуть челюсти против сопротивления, во время последующего вдоха инструктор пассивно усиливает раскрывание рта.
Для релаксации наружных крылонебных мышц больной смещает на вдохе нижнюю челюсть в пораженную сторону против сопротивления собственной руки, на выдохе челюсть пассивно смещается в противоположную сторону. При двухсторонней релаксации указанных мышц в первую фазу упражнения челюсть активно выдвигается вперед наподобие ящика письменного стола и пассивно задвигается назад во вторую фазу.
Занятия гимнастикой продолжаются 20-30 минут и повторяются 2-3 раза в день, однако, они не должны быть слишком нагрузочными и при малейших признаках утомления их следует прекращать.