ДИСЛОКАЦИОННЫЕ СИНДРОМЫ
В финале болезни увеличенный в объеме мозг (опухоль+перифокальный отек) давно уже заняли все резервные пространства черепа и теперь смещаясь начинают проникать в его щели и отверстия. Возникает дислокация мозга. Причиной ее могут служить помимо опухоли внутричерепные гематомы и абсцессы. Общий отек мозга, как очень грозное осложнение многих заболеваний человеческого организма, тоже ведет к его дислокации. Поэтому каждому врачу надо знать это осложнение, дабы увидеть его первые признаки.
Б.С.Хоминский описал четыре вида дислокации, но только два из них имеют четко выраженные клинические проявления: височно-тенториальная и смещение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. В обоих случаях наиболее страдает ствол головного мозга, что очень опасно и требует экстренных мероприятий предотвращающих нарушение витальных функций: дыхание и сердцебиение.
При височно-тенториальном синдроме медиальная извилина височной доли (гипокамповая) вклинивается в промежуток между краем тенториума и верхним отделом ствола мозга, его ножкой. Общий отек мозга может вызвать двухстороннее вклинивание, что, безусловно, ускорит течение процесса и усугубит состояние больного. От сдавления страдает кровообращение во всех структурах ствола. Принципиальная схема ствола мозга: отверстие с циркулирующим в нем ликвором (силивиев водопровод, IV желудочек), серое вещество - ядра черепных нервов и ретикулярной формации, проводники - белое вещество.
Итак, сдавление ствола мозга на уровне тенториального отверстия скорее всего скажется на функции сильвиева водопровода. Затруднение оттока ликвора по нему приведет к переполнению им Ш и боковых желудочков, отчего еще больше повысится внутричерепное давление. Клинически это проявится усилением головной боли, тошнотою и рвотою. Одновременно нарушение кровообращения в сдавливаемой половине ствола мозга немедленно проявится замедлением обменных процессов в ней. Первыми страдают клеточные структуры потому что обменные процессы в них протекают в два раза быстрее, чем в проводниках. На стороне поражения появляется недостаточность глазодвигательного нерва (Ш): мидриаз, птоз верхнего века, отклонение глазного яблока кнаружи, отсутствие фотореакции. Гипоксия в ядрах рбтикулярноиформации вызовет угнетение сознания: оглушение, сопор, кома. Это объясня ется ослаблен и ем, а при коме прекращением активирующего влияния формации на кору головного мозга. Ослабление ее активирующего влияния по нисходящим путям проявится мышечной дистонией, отчего повысится тонус разгибателей конечностей и туловища - появится менингиальный синдром. В финале наступит полная атония. Сдавление четверохолмия над сильвиевым водопроводом на раннем этапе описываемой дислокации проявится парезом взора вверх (верхние ядра) и снижением слуха (нижние ядра). Продолжающееся давление на ствол мозга приведет к его смещению и противоположная "здоровая" его половина окажется прижатой к краю тенториального отверстия. Теперь возникнет мидриаз и на другой стороне, появятся и будут нарастать дыхательные расстройства в виде нарушений его ритма и амплитуды (дыхание по типу Чейн-Стокса, Биота, Кусмауля и тому подобные). Упомянутая выше мышечная дистония сменится атонией'. Дыхательные паузы будут все продолжительнее, присоединится падение сердечной деятельности и наступит смерть. Кстати, центры дыхания и сердцебиения тоже размещены в ядрах ретикулярной формации.
Дислокация миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие протекает по той же схеме. Затруднение ликворооттока из-за сдавления выхода из IV желудочка приводит к усилению головной боли и рвоте. Боли локализуются преимущественно в шейно-затылочной области. Гипоксия в ядрах каудальной группы (1Х-Х-Х1-ХП) и чувствительном ядре V нерва проявляется нарушением глотания, дизартрией, а поражение ядра блуждающего нерва - парезом его ветви - возвратного нерва, что приводит сначала к осиплости голоса, а затем к афонии. Поражение же ядра тройничного нерва выражается отсутствием корнеального рефлекса и гипестезией на соответствующей половине лица.
Сознание при этом виде дислокации сохраняется долго, но гипоксия в ядрах ретикулярной формации приведет к мышечной дистонии - повысится тонус в разгибателях шеи - больной лежит с запрокинутой головой. Гиперемия лица, шеи и верхней, части туловища у него является следствием поражения сосудодвигательного центра. Смерть наступает от расстройства дыхания, после этого останавливается сердце.
Здесь важно подчеркнуть, что люмбальная пункция этим больным категорически противопоказания! Остановка дыхания и сердцебиения могут наступить в момент пункции уже в перевязочной. При дислокации миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие очень желательна пункция эркового желудочка. Уже в момент ее выполнения исчезают почти все симптомы вклинивания (дислокации). Височно-тенториальное вклинивание приводит к значительному смещению и стеснению боковых желудочков мозга поэтому пункция их просто технически невозможна, а попытка бессмысленна. Состояние больного облегчается от массивных доз кортикостероидов.
Улучшение состояния, вернее стабилизация процесса после этих процедур будет непродолжительной. В полученную паузу нужно максимально ускорить обследование ребенка под руководством нейрохирурга и оперировать его, если еще остались шансы на благополучный исход.