Медицина и здоровье

ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Лечение черепно-мозговой травмы любой степени тяжести должно проводиться в стационаре. Наиболее эффективно его можно организовать в нейрохирурги­ческом отделении (специализированная помощь). Большинство же пострадавших детей лечатся в травматологических либо хирургических отделениях (квалифицированная помощь). Поэтому столь необходимо врачам этих отделений хорошо знать травму головного мозга и ее особенности у детей.

Как лечить легкую травму головного мозга? Сотрясение головного мозга ле- чат, прежде всего, покоем. Назначают постельный режим на 10 суток. Ребенок должен лежать не читая, без магнитофона, плейера и телевизора. Нельзя работать с учебниками. Медикаментозное обеспечение минимальное: фенобарбитал в поло­вине возрастной дозы и димедрол в полной дозе трижды в сутки. Первые два приема целесообразны после завтрака и обеда, последний на ночь. Фенобарбитал сни­жает активность ретикулярной формации среднего мозга, тормозит освобождение из депо ацетилхолина, обладает противосудорожным и спазмолитическим эффек­том. Димедрол же уменьшает реакцию организма на гистамин, уменьшает прони­цаемость капилляров, обладает умеренным противоотечным и снотворным эффек­том. Кроме указанных выше препаратов нужно назначить что-нибудь из сосудо­расширяющих: ксантинол никотинат или кавинтон, или трентал, или сермион и им подобные в соответствующих возрастных дозах. Медикаментозное лечение длится только в стационаре - 14 дней. Затем ребенок выписывается, но еще 2 недели он должен быть освобожден от занятий в школе или посещения дошкольного учреж­дения. В общей сложности лечение длится 30 дней. Что же касается питания, то при этом особой диеты не требуется. Желательно обогатить пищу витаминами, сле­дует избегать острых блюд, чтобы не вызывать у ребенка жажду и депонирования избыточной воды.

Ушиб головного мозга легкой степени - тоже легкая черепно-мозговая травма и лечится аналогичным способом, но удлиняются сроки и углубляется медикаментоз­ное лечение. Постельный режим длится 14 дней, а в стационаре ребенок находится 21 день. Амбулаторное лечение после выписки продолжается еще 30 дней. К фенобарбиталу и димедролу в тех же дозах добавляются большие дозы витамина В-1 и В-6, которые чередуются через день. Эти препараты лучше усваиваются при приеме внутрь и принимать их нужно не менее месяца, таким образом курс лечения закан­чивается уже дома. Спустя 6-8 дней, когда самочувствие ребенка нормализовалось, в лечение необходимо добавить, так называемую, рассасывающую терапию. К ней относятся инъекции алоэ или стекловидного тела, или ФИБС-а - 30 инъекций на курс. Доза зависит от возраста ребенка. Повторные люмбальные пункции ускоря­ют санацию ликвора.

Лечение тяжелой черепно-мозговой травмы начинают в машине скорой помо­щи. Оно должно быть патогенетическим. Прежде всего следует побеспокоится о нормализации дыхания. Для этого освобождают верхние дыхательные пути от крови, слизи и рвотных масс. Если атония мышц дна ротовой полости привела к западению языка - вводят воздуховод. Но если эти мероприятия не нормализуют дыхания и не обеспечивают санации верхних дыхательных путей, то уже в больнице в приемном покое прибегают к интубации трахеи. При необходимости пострадавшего ребенка переводят на управляемое дыхание (ИВЛ). Трахеостомия в настоящее вре­мя применяется много реже, чем раньше, так как она опасна целым рядом серьезных осложнений.

С целью восстановления Системного мозгового кровообращения, а следовательно и метаболизма мозга, необходимо нормализовать артериальное давление. Если его падение вызвано кровопотерей - переливание полиглюкина и одногрупной крови, реополиглюкина. Гематокрит не стоит повышать выше 33-35 %.

Тяжелая травма мозга, как правило, сопровождается дефицитом калия и за­держкой натрия. Для восполнения первого необходимо дважды в сутки внутри­венное введение смеси Лабори, состоящей из 10% глюкозы, хлористого калия и инсулина. Однако в ткани лучше проникают органические соли калия (панангин, аспаркам). Большие дозы концентрированной глюкозы покрывают метаболические потребности мозга и организма в углеводах и ограничивают распад белка.

С целью усиления выделения натрия, избыточное скопление которого ведет к отеку мозга, что еще больше ухудшает его метаболизм необходимо применение маннита (1,0— 1,5 на 1кг веса ребенка в первое введение, а затем по 0,5 на 1кг веса каждые 4 часа). Мало эффективными являются лазикс, урегит и бринальдикс. Обильный диурез после применения мочегонных непременно должен быть воспол­нен вливанием эквивалентных объемов жидкости (кровь, полиглюкин, реополи-глюкин, поляризующая смесь Лабори, плазма, смесь аминокислот и т.д.).

Коррекция нарушений мозгового кровообращения достигается введением препара­тов "улучшающих реологические свойства крови и расширяющих сосуды: реополи-глюкин, полиглюкин-новокаиновая смесь, трентал, кавинтон, эуфилин, теоникол, сермион и других аналогичных препаратов).

Предотвратить распространение отека мозга можно путем укрепления гемато-энцефалического барьера. С этой целью применяются большие дозы ноотропов (нротропил, пирацетам), витамина Е (токоферол-ацетат). В больших дозах введен­ный внутримышечно, он тоже укрепляет сосудистую стенку.

Инъекции витаминов В₁ и В₆ при чередовании их через день улучшают углеводный и белковый обмены:

Гцпертермия, как следствие раздражения гипоталамуса (диэнцефальный син­дром) требует срочных мер. Начинают с нейровегетативной блокады. Для этого внутримышечно вводят нейроплетик и антигистаминный препарат. Обычно аминазин и димедрол. Эффективны и барбитураты. Если спустя 30-40 минут температура не снизится, прибегают к гипотермии. Для этого ребенка обкладывают пузыря­ми со льдом (можно использовать влажную простынь и вентилятор). Снижению температуры способствуют и охлаждение вводимых внутривенно растворов, для чего трубку системы внутривенного вливания перед иглой охлаждают между пу­зырями со льдом. Контроль за снижением температуры проводится каждые 10-20 минут измерением ее в прямой кишке. Температура быстро снижается и когда до­стигает 37,0 - 37,5 нужно приостановить дальнейшее ее снижение. Для этого можно снять часть пузырей со льдом, отложить на некоторое время очередную инъекцию аминазина с димедролом которые при отсутствии эффекта повторяются каждые четыре часа. Описанное лечение проводится под постоянным контролем врача на протяжении 2-3 суток и только убедившись в стойкости снижения температуры его можно прекратить. Преждевременная отмена лечения ведет к рецидиву гипертермии и теперь она будет более стойкой. Необходимо помнить, что охлаждение (лед, мокрая простыня) но без блокады дает обратный эффект - на борьбу с холо­дом детский организм тратит последние силы и состояние пострадавшего ката­строфически ухудшается.

Профилактика легочных осложнений суммируется из санации верхних дыхатель­ных" путей вплоть до бронхоскопии, массаже грудной клетки, перемени положения больного в постели не менее 8 раз в сутки, назначению на 1-2 суток антибиотика широкого спектра действия.

Спустя 1-2 суток, если ребенок остается в бессознательном состоянии его начи­нают кормить по зонду, введенному в желудок. Пищу вводят дробно 5-6 раз в сутки в виде питательных смесей. Зондовое питание продолжается до появления акта гло­тания и тогда переходят на кормление с ложки.

Необходимо следить за деятельностью кишечника, так как каловые завалы по-мимо всего прочего способствуют внутричерепной гипертензии.

По выходе ребенка из тяжелого состояния, возвращения сознания и нарастания его активности подключают так называемую рассасывающую терапию: биоген­ные стимуляторы (алоэ или ФИБС, или стекловидное тело), оставляют витамины В₁ и В₆, но теперь их лучше давать внутрь в тех же дозах, что и при инъекциях. Оставляют ноотропы и сосудистые средства. Курс рассасывающей терапии не ме­нее месяца. С целью профилактики эпилептических припадков в лечение теперь не­обходимо добавить фенобарбитал. После тяжелой и средней степени тяжести травмы его нужно принимать 2 года, контролируя эффект с помощью электроэнце­фалографии.

Показанием к хирургическому лечению в остром периоде черепно-мозговой травмы является:

- открытая травма, черепа и головного мозга. Нужна первичная хирургическая обработка раны. Объем и место обработки выясняются после производства рентге­нографии черепа. Если повреждения костей нет - допустима обработка в перевя­зочной. При оскольчатом и тем более вдавленном переломе - только в операцион­ной, где необходимо будет устранить вдавление путем репозиции или удаления отломков.

- Закрытый вдавленный перелом костей черепа - репозиция отломков.

- Внутричерепные гематомы любой локализации требуют трепанации черепа с целью их удаления.

- Крупные очаги размозжения мозга, которые удалось выявить с помощью ком­пьютерной томографии, сделав для этого трепанацию черепа.

- Пластика дефекта черепа после резекционной (декомпрессивной) трепанации черепа в остром периоде черепно-мозговой травмы производится спустя недели и месяцы после первой операции. С этой целью используется трупная кость после специальной обработки или пластмасса.