Медицина и здоровье

  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size



Неотложные состояния в неврологии

Article Index
Неотложные состояния в неврологии
Механизмы нарушения сознания
Лечение неотложных состояний в неврологии
All Pages

 

Неотложные состояния в неврологии

Классификация нарушений сознания


Под неотложными состояниями в неврологии понимаются все острые патологические состояния, протекающие, как правило, с нарушением сознания и требующие экстренной диагностики и лечения.

Существует следующая этиологическая классификация неотложных состояний:

I. Первичные (обычно органические) повреждения головного мозга:

1. ЧМТ:

А. Сотрясение головного мозга;

Б. Ушиб головного мозга;

В. Проникающее ранение и травматическая внутримозговая гематома;

Г. Субдуральная гематома;

Е. Эпидуральная гематома.

2. Сосудистые заболевания:

А. Внутримозговое кровоизлияние:

1) Артериальная гипертония;

2) Разрыв аневризмы;

3) Разрыв АВМ;

4) Иные (геморрагический диатез, амилоидная ангиопатия, опухолевая эрозия сосудов).

Б. Субарахноидальное кровоизлияние:

1) Разрыв аневризмы;

2) Разрыв АВМ;

3) Травмы.

В. Ишемический инсульт:

1) Тромбоз внутри- и внечерепных сосудов;

2) Эмболии;

3) Васкулиты;

4) Малярия.

3. Инфекции:

1) Менингиты;

2) Энцефалиты;

3) Абсцессы.

4. Новообразования:

1) Первичные внутричерепные опухоли;

2) Метастатические опухоли;

4) Неметастатические осложнения злокачественных новообразований (прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия).

5. Эпилептический статус.

II. Вторичные поражения головного мозга:

1. Метаболические энцефалопатии:

1) Гипогликемия;

2) Диабетический кетоацидоз;

3) Гипергликемическое гиперосмолярное состояние без кетоацидоза;

4) Уремия;

5) Печеночная недостаточность;

6) Гипонатриемия;

7) Гипотиреоз;

8) Гипо- и гиперкальциемия.

2. Гипоксическая энцефалопатия:

1) Тяжелая сердечная недостаточность;

2) Декомпенсация хронических обструктивных заболеваний легких;

3) Гипертоническая энцефалопатия.

3. Отравления:

1) Тяжелыми металлами;

2) Угарным газом;

3) Фармакологическими средствами (опиоиды, барбитураты, кокаин);

4) Алкоголем.

4. Температурные повреждения:

1) Тепловой удар;

2) Гипотермия.

5. Поражения мозга вследствие нарушений питания (энцефалопатия Вернике).

Одним из основных синдромов при неотложных состояниях является нарушение сознания.

Сама функция сознания включает два компонента – активацию и содержание сознания (т.е. осмысленное восприятие внутреннего и внешнего мира в результате интегративной деятельности мозга). За содержание сознания отвечают сложные нейронные структуры, рассеянные по всей коре головного мозга. Активация сознания обеспечивается сетью ядер и волокон восходящей активирующей ретикулярной формации (ВАРС). Действует ретикулярная формация через релейные ядра таламуса, диффузно проецируясь на все отделы коры головного мозга. В норме циклическая активность ВАРС обеспечивает чередование сна и бодрствования.


Механизмы нарушения сознания

При патологии возможное развитие нарушений сознания реализуется тремя механизмами.

1. Двустороннее диффузное повреждение коры головного мозга, приводящее к нарушению сознания, несмотря на сохранность механизмов активации. Данное состояние называется вегетативным состоянием и наблюдается при диффузной гипоксии мозга.

2. Поражение ствола мозга с нарушением функций ВАРС. Развивается беспробудный патологический сон. Поражение ствола возникает при первичных повреждениях ствола (инсульт) или вторичных повреждениях ствола при смещениях внутричерепных структур (височно-тенториальное или мозжечковое вклинение).

3. Сочетание стволового и двустороннего коркового поражения. Встречается при отравлениях и метаболических энцефалопатиях.

Степень нарушений сознания может варьировать от легкой спутанности до полной ареактивности. Четких переходов между этими состояниями нет. На практике степень нарушения сознания определяют по реакции больного на раздражители. Термины, обозначающие степени нарушения сознания (такие, например, как заторможенность, сомноленция или оглушенность), часто понимаются по-разному, поэтому в истории болезни лучше подробно описать реакции больного.

А. Оглушенность определяют как утрату связности мыслей или действий. В основе оглушенности лежит нарушение внимания, то есть – способности отбирать необходимую информацию и координировать ответные реакции таким образом, чтобы не нарушалась логическая последовательность мыслей и поступков. Внимание связано как с активацией, так и с содержанием сознания, поэтому оглушенность может наблюдаться при поражении и коры, и ВАРС. Наиболее распространенные причины оглушенности – метаболические и токсические расстройства, но иногда она может наблюдаться и при очаговых поражениях коры, особенно правой теменной доли. При оглушенности больной находится в состоянии бодрствования, но не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например, последовательно отнимать от ста по семь. Оглушенность может также сопровождаться грубым нарушением письма.

Делирий характеризуется сочетанием оглушенности, повышенной активности симпатической нервной системы (тахикардии, повышенного потоотделения, тремора, расширения зрачков и артериальной гипертонии) и галлюцинаций или бреда. В чистом виде оглушенность, как правило, возникает при метаболических энцефалопатиях и при легкой интоксикации седативными средствами; делирий же обычно вызывают расстройства, сопровождающиеся повышением содержания в крови катехоламинов, например, интоксикация психостимуляторами (амфетаминами), высокая лихорадка, отмена седативных средств (бензо-диазепинов, барбитуратов) или алкогольная абстиненция.

Б. Патологическая сонливость. Больной постоянно пребывает в состоянии сна или дремоты, но его легко можно разбудить, после чего он способен отвечать на вопросы и выполнять инструкции.

В. Сопор. Больного невозможно полностью разбудить даже с помощью болевых раздражений. Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, от больного невозможно добиться ответного слова или звука. В то же время он может реагировать целенаправленными защитными двигательными реакциями.

Г. Кома I (поверхностная кома). Болевое раздражение вызывает лишь простейшие, беспорядочные движения. Разбудить больного не удается. Роговица сочная, сохранятся роговичный рефлекс. Нарушений витальных функций организма нет. Может наблюдаться тахи- или брадикардия, тахипноэ (частота дыхания 12-24 в 1 минуту). Частота дыхания более 30 в 1 минуту является неблагоприятным прогностическим признаком. Мышечный тонус в норме, сухожильные рефлексы нормальные или повышены.

Кома II (глубокая кома). Сохраняется реакция на болевое раздражение. Снижен роговичный рефлекс. Выявляется анизокория и двусторонний рефлекс Бехтерева. Мышечный тонус или снижен, или наблюдается децеребрационная ригидность.

Кома III (запредельная). Наблюдается арефлексия, адинамия, гипотония мышц, паралитический мидриаз, сухая роговица, отсутствуют роговичные рефлексы. Нарушены витальные функции организма, нет самостоятельного дыхания.

При выходе из коматозного состояния может наблюдаться один трех синдромов:

1) Апаллический синдром. В данном случае функционируют подкорковые ядра. Нормализуется дыхательная и сердечно-сосудистая деятельность, есть реакция на болевые раздражители. Однако отсутствуют спонтанные движения. Больной не выполняет команды. Гипотония мышц может перейти в гипертонию и горметонические судороги, усиливающиеся в такт дыхательным движениям.

2) Акинетический мутизм. Имеется четкая смена сна и бодрствования. Больной реагирует на речь, фиксирует взгляд. Нет активных движений, нет речи. Тонус мышц близок к нормальному. Данное состояние носит название вегетативного и может продолжаться длительно.

3) Длительное состояние оглушенности. Сохраняется заторможенность, вялость, сонливость.

Для оценки уровня сознания используется шкала Глазго. По 5-балльной шкале оценивается каждый из трех признаков:

· Реакция на укол

· Открывание глаз

· Речевой контакт

Сумма баллов составляет от 3 до 15 баллов. 3 – смерть мозга, 4-8 – кома, 9-12 – сопор, 13-14 – оглушение, 15 – ясное сознание.


Лечение неотложных состояний в неврологии

1. Восстановление функции дыхания.

Восстанавливается проходимость дыхательных путей. Извлекаются зубные протезы, устраняется западение языка, удаляется слизь из воздухопроводящих путей, вводятся воздуховоды. Эвакуация содержимого желудка проводится через назогастральный зонд.

Показания к интубации: 1) сопор, кома; 2) выраженные расстройства дыхания; 3) тахипноэ больше 35.

Противопоказанием для интубации трахеи является повреждение шейного отдела позвоночника.

2. Кардиальная реанимация.

Может возникнуть асистолия, острая сердечная недостаточность, отек легких, кардиогенный шок, нарушение ритма сердца, нарушение сердечного ритма, острая сосудистая недостаточность.

При асистолии лечение проводится путем внутрисердечной инъекции адреналина, непрямого и прямого массажа сердца и электрической дефибрилляцией.

При острой сердечной недостаточности внутривенно вводят сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин).

При острой левожелудочковой недостаточности развивается отек легких. В данном случае эффективно полусидячее положение, вдыхание кислорода, введение сердечных гликозидов, мочегонных средств и нейролептиков в сочетании с наркотическими анальгетиками (таламонал). При высоком АД вводятся ганглиоблокаторы. При снижении АД эффективны глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон).

При правожелудочковой недостаточности эффективно введение эуфиллина.

При кардиогенном шоке возникает инверсия АД и пульса. АД может быть 60 мм рт ст, а пульс 120 уд. в 1 минуту. В данном случае необходимо экстренное введение вазопрессоров внутривенно (адреналин, норадреналин, кортикостероидов).

При желудочковых нарушениях сердечного ритма внутривенно вводится лидокаин.

При острой сосудистой недостаточности также производится введение вазопрессоров.

3. Отек мозга.

Лечение отека мозга проводится в следующих направлениях:

· Поддержание адекватной легочной вентиляции и гемодинамики. Вдыхается чистый кислород. Это приводит к спазму артериальных сосудов мозга и уменьшению отека мозга.

· Для нормализации венозного оттока из полости черепа больной находится в лежачем положении со слегка приподнятым верхним краем кровати.

· Использование диуретиков. В настоящее время для этого используются осмодиуретики (маннитол 20%, глицерин). При опухолях головного мозга для дегидратации используются глюкокортикостероиды (дексаметазон).

· Хирургическое лечение при резко выраженной внутричерепной гипертензии и отеке мозга. Проводится бифронтальная краниотомия. Это спасет больному жизнь, но приводит к появлению грубого необратимого неврологического дефекта.

4. Нормализация гомеостаза.

Проводится коррекция КЩР. Как правило, развивается метаболический ацидоз. Для этого вводится бикарбонат натрия 4% 150-200 мл в сутки.

Для коррекции водно-электролитного баланса используются препараты, содержащие макро- и микроэлементы (дисоль, ацесоль, трисамин, квартасоль, раствор Рингера и др.).

Для профилактики гипоксии проводится назначение ноотропила, цербролизина, гаммалона, окибутирата натрия.

5. Профилактика экстрацеребральных осложнений.

Для предотвращения гипостатической пневмонии используется перкуссионный массаж грудной клетки.

Для профилактики пролежней используются частые повороты в постели и устранение складок на простыне.

Для профилактики уросепсиса проводится катетеризация мочевого пузыря и промывание его антисептическими растворами.

Проводится опорожнение кишечника.

6. Парентеральное питание. При нарушении сознания утрачивается способность самостоятельного питания, поэтому производится внутривенное введение растворов глюкозы с добавлением препаратов калия и витаминов. Имеются специальные смеси для парентерального питания (липанор, липантил).

7. Симптоматическое лечение.

Проводится купирование судорожного синдрома. Для этого назначаются противоэпилептические средства (реланиум, ГОМК, тиопентал натрия, закись азота).

Коррекция вегетативных расстройств – артериальной гипертензии, гипертермии.

Купирование психомоторного возбуждения (реланиум, нейролептические средства).

При отеке мозга может возникать явление дислокации стволовых мозговых структур.

Различают супратенториальное (верхнее) и субтенториальное (нижнее) вклинение.

При супратенториальном типе в вырезку намета мозжечка вклинивается височная доля и ущемляет верхние отделы ствола. Наблюдается две фазы верхнего вклинения:

- Диэнцефальная стадия. Наблюдается головная боль, двигательное беспокойство, дезориентация в пространстве, жажда, нарушение сна, причмокивание губ. Затем нарушается сознание, увеличивается выраженность очаговых симптомов, наблюдается экстензия нижних конечностей. Выявляется миоз или синдром Горнера. Парез взора вверх. Плавающие движения глазных яблок. Тахикардия, эктрасистолия, гипергидроз. Дыхание типа Чейн-Стокса.

- Мезенцефальная стадия. Происходит сдавление среднего мозга. Происходит расширение зрачка с той стороны, где находится очаг поражения. Утрачивается рефлекс на свет. Может быть птоз, косоглазие. При сдавлении среднего мозга возникает гемипараз на стороне, противоположной очагу.

- При прогрессировании процесса симптомы становятся двусторонними.

При центральном вклинении отек мозга приводит к двустороннему вклинению и двусторонней симптоматике.

При субтенториальном типе происходит вклинение нижних ножек мозжечка в большое затылочное отверстие. Симптоматика характеризуется головной болью в шейно-затылочной области, головокружением, рвотой, мозжечковыми расстройствами, ригидностью затылочных мышц, нистагмом. На глазном дне выявляются застойные диски зрительных нервов. Мышечный тонус снижен. Дыхание редкое, поверхностное. Исчезают стволовые рефлексы.

Диагностика при вклинениях включает проведение обзорной рентгенографии. По смещению обызвествленной шишковидной железы можно косвенно судить о вклинении. Проводят Эхо-ЭГ, КТ, МРТ. Люмбальная пункция противопоказана.

Лечение. Экстренная терапия отека мозга, либо проведение хирургического лечения.

 

Народные методы и средства

История и основы медицины

 

ВНИМАНИЕ !!!

Перед употреблением любых упомянутых на сайте лекарственных средств или применением конкретных методик лечения - необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.