Экзогенные грибковые кератиты (кератомикозы)
В этиологии грибковых кератитов первое место принадлежит аспергиллам, далее следуют цефалоспориум, кандиды, фузарии, пенициллы.
Чаще поражение носит первичный характер и связано с внедрением грибов, чему способствуют микротравмы роговицы. Очень часто грибковые кератиты возникают на фоне длительного применения ГКС или антибиотиков. Подавление бактериального роста антибиотиками вызывает активизацию грибковой флоры, которая приобретает патогенные свойства. Иногда поражение грибами усугубляет течение других заболеваний роговицы. Заболевание чаще возникает у ослабленных больных.
Клинические признаки и симптомы
Выделяют глубокие и поверхностные формы кератомикозов.
Глубокие кератомикозы вызываются плесневыми грибами. На месте эрозии в центральных и парацентральных отделах роговицы в субэпителиальных, а затем и в более глубоких слоях появляется серовато-белый инфильтрат с крошковидной рыхлой поверхностью и желтоватой каймой. Вокруг фокуса воспаления наблюдается демаркационная зона из полиморфно-ядерных лейкоцитов и лимфоцитов. Во всех слоях роговицы отмечается полнокровие новообразованных сосудов. Характерно наличие гипопиона. Возможны фликтеноподобная и язвенная формы. При фликтеноподобной форме в центре роговицы образуются беловатые или желтовато-белые помутнения, окруженные единичными сосудами. Помутнения напоминают фликтену и состоят из плотной сухой массы, которая легко соскабливается острой ложечкой. При язвенной форме возникает инфильтрат серовато-белого или желтовато-белого цвета с сухой крошковидной поверхностью, который несколько выступает над поверхностью, окружен демаркационной линией и быстро изъязвляется. Образующаяся язва имеет форму диска или кольца (рис. 37). Края язвы приподняты в виде вала, дно язвы серое, неровное, сухое, покрытое крошковидными частицами или белым творожистым налетом. С внутренней стороны вала флюоресцеином прокрашивается более глубокое изъязвление в виде кольца. Иногда от вала в разные стороны расходятся лучи инфильтрации. Появляются симптомы переднего увеита. Нарушается чувствительность роговицы, особенно в области язвы и вокруг нее. Язва приобретает хроническое течение, не имеет тенденции к спонтанному заживлению.
Поверхностные кератомикозы вызываются чаще всего грибами рода Candida. В роговице появляются инфильтраты серовато-белого цвета, причудливой формы в виде пылинок или рыхлых глыбок. Инфильтраты возвышаются над эпителием. Они легко снимаются влажной ваткой, эпителий под инфильтратом истончен или слущен. Иногда инфильтраты приобретают вид плотных белых бляшек, которые распространяются в строму роговицы и изъязвляются.
Клинические рекомендации
Лечение кератомикозов проводят вышеописанными способами.
В конъюнктивальную полость 3—6 раз в день закапывают раствор, содержащей 3—8 мг/мл амфотерицина В (глазные капли готовят ех temporae), 5% раствор натамицина (Натамицин, препарат в России не зарегистрирован), раствор, содержащей 50 000 ЕД/мл нистатина (глазные капли готовят ex temporae). В конъюнктивальную полость 2— 3 раза в день закладывают мазь, содержащую 100 000 ЕД/г нистатина, которую готовят ex temporae. В редких случаях с осторожностью используют мазь для лечения грибковых заболеваний кожи (Нистатиновая мазь).
Системная терапия включат применение одного из следующих препаратов:
внутрь флуконазол (Дифлюкан) по 200 мг 1 р/сут; в 1-й день дозу увеличивают в 2 раза; курс лечения — несколько месяцев;
внутрь интраконазол (Орунгал) по 100—200 мг 1 р/сут в течение от 3 нед до 7 мес.
При обширных поражениях различных структур органа зрения вводят амфотерицин В (Амбизом) по 0,5—1 мг/кг/сут внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/ч. Курс лечения зависит от тяжести заболевания.