САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Термином «саркомы мягких тканей» обозначают группу злокачественных опухолей, возникающих во внескелетных мягких и соединительных тканях, а именно – в мышцах, фасциях, соединительной и фиброзной ткани, а также в жировой клетчатке. Подобные опухоли объединены в одну группу ввиду сходства их гистологических характеристик и клинических проявлений, а также течения опухолевого процесса.
Значительное число опухолей, первично возникая в толще мускулатуры, распространяются, главным образом, вдоль пораженных мышц. Окружая мышцу собственная фасция служит временным сдерживающим барьером, после прорыва которого начинается рост не только в продольном, но и поперечном направлении с захватом соседних мышц. Такой тип роста характерен для рабдомиосарком, недифференцированных фибросарком, фиброгистиоцитом и других внутримышечно возникающих опухолей, обладающих высокой злокачественностью.
ЭТИОЛОГИЯ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Вопрос о причинах возникновения сарком мягких тканей до сих пор остается дискутабильным. Известны некоторые предрасполагающие и связанные с их возникновением факторы, но их значение изучается:
1) не исключается вероятность развития опухоли на почве дисэмбриоплазий и пролиферации камбиальных элементов тканей;
2) обнаружена генетическая предрасположенность при нейрофиброматозе, ретинобластоме и некоторых других опухолях;
3) многократное ионизирующее облучение, например, при раке молочной железы, может привести к развитию лимфангиосаркомы грудной клетки;
4) возникновению опухоли может предшествовать травма, которая чаще является реализующим фактором при уже существующем опухолевом зачатке;
5) действие некоторых химических канцерогенов, например, винилхлорида, иногда приводит к развитию гемангиоэпителиомы;
6) перерождение доброкачественных опухолей считается маловероятно, кроме образования нейрофибросарком из оболочек периферических нервов у 10-I5% больных болезнью Реклингаузена;
7) считается, что большинство СМТ возникают спонтанно.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ПОЛУ, ВОЗРАСТУ, ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА
Саркомы мягких тканей являются относительно редким заболеванием. По данным различных авторов, СМТ составляют 15% всех злокачественных опухолей у детей и лишь 1–2,5% – у взрослых.
Саркомы мягких тканей почти с одинаковой частотой поражают лиц обоего
пола с небольшим преобладанием женщин (5:4), чаще в возрасте 20–30 лет. Около 1/3 больных составляют лица моложе 30 лет. Среди злокачественных опухолей у детей они занимают 5-е место.
В США в 2003 г. зарегистрировано 11 120 заболевших, что составило 0,8% вновь выявленных злокачественных опухолей человека. В РФ на протяжении последних десяти лет количество заболевших ежегодно колеблется от 4,5 до 5 тыс. человек.
Согласно исследованиям, проведенным в M. D. Anderson Cancer Center, 5% СМТ локализуется в области головы и шеи, 8% – в области грудной клетки, 12% – на верхних и 26% – на нижних конечностях, 23% опухолей располагается ретроперитонеально или интраабдоминально и 26% – поражает висцеральные органы.
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ САРКОМ
Кроме анатомического разнообразия, СМТ характеризуются и множеством гистологических подтипов: более 28% составляют злокачественные фиброзные гистиоцитомы, более 15% – липосаркомы, 12% – лейомиосаркомы, более 11% – не классифицируемые саркомы, 10% – синовиальные саркомы, 5–6% – рабдомиосаркомы и злокачественные опухоли из оболочки периферических нервов, 3% – фибросаркомы, 2% и менее – ангиосаркомы, саркома Юинга, остеосаркома, эпителиоидная саркома, хондросаркома, светлоклеточная саркома и другие.
КЛАССИФИКАЦИЯ – ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ
Опухоли мягких тканей остаются одним из труднейших разделов онкоморфологии. Это связано с большим числом нозологических форм и их вариантов, обусловленных многообразием гисто- и морфогенеза, сложностями дифференциального диагноза при наличии весьма близкой структурной и клеточной характеристики опухоли, разнообразием клинического течения и прогноза. Именно среди опухолей мягких тканей, помимо групп злокачественных и доброкачественных новообразований, впервые появилась группа местно-дестуирующих опухолей («полузлокачественных» или промежуточной степени злокачественности). Эти опухоли, как правило, не метастазируют, но обладают выраженным агрессивным ростом, мультицентричностью зачатков и склонностью к рецидивированию даже после массивных радикальных оперативных вмешательств и комбинированного лечения.
Первая гистологическая классификация ВОЗ опухолей мягких тканей появилась более 30 лет тому назад. Последнее издание классификации ВОЗ по патологии и генетике опухолей мягких тканей издано в 2002 году под редакцией D.M. Fletcher, K.K. Unni, F. Mertens.
Классификация:
ОПУХОЛИ ЖИРОВОЙ ТКАНИ
Доброкачественные:
- Липома.
- Липоматоз.
- Липоматоз нерва.
- Липобластома / липобластоматоз.
- Ангиолипома.
- Миолипома.
- Хондроидная липома.
- Внепочечная ангимиолипома.
- Вненадпочечниковая миелолипома.
- Веретеноклеточная / плеоморфная липома.
- Гибернома.
Промежуточные (местно агрессивные):
- Атипическая липоматозная опухоль / высокодифференцированная липосаркома.
Злокачественные:
- Дедифференцированная липосаркома.
- Миксоидная липосаркома.
- Круглоклеточная липосаркома.
- Плеоморфная липосаркома.
- Липосаркома смешанного типа.
- Липосаркома без признаков дифференцировки.
ФИБРОБЛАСТИЧЕСКИЕ / МИОФИБРОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
Доброкачественные:
- Узловой фасцит.
- Пролиферирующий фасциит.
- Пролиферирующий миозит.
- Оссифицирующий миозит.
- Фиброзно-костная псевдоопухоль пальца.
- Ишемический фасциит.
- Эластофиброма.
- Фиброзная гамартома младенцев.
- Миофиброма / миофиброматоз.
- Фиброматоз толстой кишки.
- Ювенильный гиалиновый фиброматоз.
- Фиброзные включения тела.
- Фиброма сухожильных влагалищ.
- Десмопластическая фибробластома.
- Миофибробластома маммарный тип.
- Кальцифицирующаяся апоневротическая фиброма.
- Фиброма носоглоточного типа.
- Фиброма Гарднера.
- Кальцифицирующая фиброзная опухоль.
- Гигантоклеточная ангиофиброма.
Промежуточные (местно агрессивные):
- Поверхностный фиброматоз (подошвенный/ладонный).
- Фиброматоз десмоидного типа.
- Липофиброматоз.
Промежуточные (редко метастазирующие):
- Солитарная фиброзная опухоль и гемангиоперицитома (включая липоматозную гемангиоперицитому).
- Воспалительная миофибробластическая опухоль.
- Миофибробластическая саркома низкой степени злокачественности.
- Миксоидная воспалительная фибробластическая саркома.
- Инфильтративная фибросаркома.
Злокачественные:
- Фибросаркома взрослых.
- Миксофибросаркома.
- Фибромиксоидная саркома низкой степени злокачественности гианилизирующая веретеноклеточная опухоль.
- Склерозирующая эпителиоидная фибросаркома.
ФИБРОГИСТОЦИТАРНЫЕ ОПУХОЛИ
Доброкачественные:
- Гигантоклеточная опухоль сухожильных влагалищ.
- Гигантоклеточная опухоль диффузного типа.
- Глубокая доброкачественная фиброзная гистиоцитома.
Промежуточные (редко метастазирующие):
- Плексиформная фиброгистоцитарная опухоль.
- Гигантоклеточная опухоль мягких тканей.
Злокачественные:
- Плеоморфная «MFH» / недифференцированная плеоморфная саркома.
- Гигантоклеточная «MFH» / недифференцированная плеоморфная саркома с гигантскими клетками.
- Воспалительная «MFH» / недифференцированная плеоморфная саркома с преобладанием воспаления.
ГЛАДКОМЫШЕЧНЫЕ
- Ангилейомиома.
- Глубокая лейомиома.
- Генитальная лейомиома.
- Лейомиосаркома (исключая кожную).
ПЕРИЦИТАРНЫЕ (ПЕРИВАСКУЛЯРНЫЕ) ОПУХОЛИ
- Гломусная опухоль (ее варианты).
- Злокачественная гломусная опухоль.
- Миоперицитома.
ОПУХОЛИ СКЕЛЕТНОЙ МУСКУЛАТУРЫ
Доброкачественные:
- Рабдомиома (взрослый тип, фетальный тип, генитальный тип).
Злокачественные:
- Эмбриональная рабдомиосаркома (включая веретеноклеточную, ботриоидную и анапластическую).
- Альвеолярная рабдомиосаркома (включая солидную, анапластическую).
- Плеоморфная рабдомиосаркома.
СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ
Доброкачественные:
- Гемангиома (подкожная, глубоких мягких тканей, капиллярная, кавернозная, артериовенозная, внутримышечная, синовиальная).
- Эпителиоидная гемангиома.
- Ангиоматоз.
- Лимфангиома.
Промежуточные (местно агрессивные):
- Гемангиоэндотелиома типа Капоши.
Промежуточные (редко метастазирующие):
- Ретиформная гемангиоэндотелиома.
- Папиллярная внутрилимфатическая ангиоэндотелиома.
- Смешанная гемангиоэндотелиома.
- Саркома Капоши.
Злокачественные:
- Эпителиодная гемангиоэндотелиома.
- Ангиосаркома мягких тканей.
КОСТНО-ХРЯЩЕВЫЕ ОПУХОЛИ
- Хондрома мягких тканей.
- Мезенхимальная хондросаркома.
- Внескелетная остесаркома.
ОПУХОЛИ НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ
Доброкачественные:
- Внутримышечная миксома (включая клеточный вариант).
- Юкста-артикулярная миксома.
- Глубокая (агрессивная) ангиомиксома.
- Плеоморфная гиалинизирующая ангиоэктапическая опухоль.
- Эктопическая гамартоматозная тимома.
Промежуточные (редко метастазирующие):
- Ангиоматидная фиброзная гистиоцитома.
- Оссифицирующая фибромиксоидная опухоль (в том числе атипическая/злокачественная).
- Смешанная опухоль.
- Миоэпителиома.
- Парахордома.
Злокачественные:
- Синивиальная саркома.
- Эпителиоидная саркома.
- Альвеолярная мягкотканая саркома.
- Светлоклеточная саркома мягких тканей.
- Внескелетная миксоидная хондросаркома (хордоидный тип).
- Примитивная нейроэктодермальная опухоль (PNET) / внескелетная опухоль Юинга.
- Десмоплатическая мелко-круглоклеточная опухоль.
- Внепочечная рабдоидная опухоль.
- Злокачественная мезенхимома.
- Новообразования с периваскулярной эпителиоидноклеточной дифференцировкой (РЕСома) светлоклеточная миомеланоцитарная опухоль.
- Интимальная саркома.
ДЕЛЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НА ГРУППЫ
В связи с различными биологическими и клиническими особенностями предложено разделить опухоли мягких тканей на 4 группы:
1. Доброкачественные опухоли, которые местно не рецидивируют, а лишь в редких случаях возникающие местные рецидивы могут быть излечены радикальным иссечением. Ядра клеток этих опухолей, как правило, мономорфные, хотя могут быть, и увеличены в размерах, хроматин в них нежно-зернистый, митозы если и встречаются, то они нормальные. Доброкачественные опухоли обычно отличаются поверхностной локализацией и небольшими размерами. Все же в исключительно редких случаях доброкачественные опухоли мягких тканей дают метастазы (менее чем 1 на 50000 случаев). Причина такого метастазирования не всегда ясна, но, возможно, в некоторых наблюдениях это может быть связано с недостаточно детальным и тщательным исследованием первичной опухоли, следствием чего является некорректная верификация морфологического диагноза.
2. Промежуточные (местно агрессивные) опухоли мягких тканей характеризуются местными рецидивами, обусловленными инфильтративным местно-деструирующим ростом без признаков метастазирования. Они требуют широкого иссечения с обязательным контролем краев резекции, которые не ближе, чем на 2 см от опухоли должны быть представлены интактными нормальными тканями. Типичным примером этой группы опухолей являются фиброматозы.
3. Промежуточные (редко рецидивирующие) опухоли мягких тканей. Эти опухоли своим местным агрессивным ростом напоминают предыдущую группу, но в части случаев (до 2%) дают отдаленные метастазы в лифатические узлы, легкие, предсказать которые по характеру первичной опухоли обычно крайне затруднительно. В качестве примера может служить ангиоматоидная фиброзная гистиоцитома.
4. Злокачественные опухоли мягких тканей (собственно саркомы), помимо местно агрессивного роста, обладают высоким потенциалом отдаленного метастазирования (20 – 100%) в зависимости от гистологического типа и степени злокачественности. Клеточные элементы сарком взрослых характеризуются полиморфизмом ядер, плотным и грубо гранулированным хроматином ядер, некротическими изменениями клеток опухоли, наличием атипических митозов, большой массой опухоли и глубокой локализацией.
Авторам классификации далеко не во всех случаях удалось соблюсти деление гистогенетических групп на указанные подгруппы. В некоторых группах присутствует подгруппа промежуточных местно агрессивных, но отсутствует редко метастазирующие (опухоли жировой ткани), в других – есть подгруппа редко метастазарующих, но нет местно агрессивных (фиброгистоцитарные опухоли), и, наконец, третьи представляют единую комплексную гистогенетическую группу без деления на отдельные подгруппы (гладкомышечные опухоли, перицитарные, костно-хрящевые). С появлением дополнительной информации и дальнейшим набором материала эти характеристики биологического поведения опухоли могут быть уточнены.
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ТИПЫ ОПУХОЛЕЙ
В этот раздел, согласно ICD-O морфологической рубрификации, включены следующие гистологические типы злокачественных опухолей:
- Альвеолярная мягкотканая саркома.
- Эпителиоидная саркома.
- Внескелетная хондросаркома.
- Внескелетная остеосаркома.
- Внескелетная саркома Юнинга.
- Примитивная нейроэктодермальная опухоль (PNET).
- Фибросаркома.
- Лейомиосаркома.
- Липосаркома.
- Злокачественная фиброзная гистиоцитома.
- Злокачественная гемангиоперицитома.
- Злокачественная мезенхиома.
- Злокачественная неврилемма периферических нервов.
- Рабдомиосаркома.
- Синовиальная саркома.
- Саркома без дополнительных характеристик (БДХ).
Не включены следующие гистологические типы опухолей: саркома Капоши, дерматофибросаркома (протуберанс), фиброматоз (десмоидные опухоли) и саркомы, развивающиеся из твердой мозговой оболочки головного мозга, паренхиматозных или полых внутренних органов (за исключением саркомы молочной желез). Ангиосаркома – агрессивная саркома не включена, так как ее природа не совпадает с классификацией.
Уже упомянутый чрезвычайно важный морфологический показатель степени злокачественности опухолей мягких тканей (G) складывается из нескольких составляющих: дифференцировки опухоли, числа митозов и площади некротических повреждений.
СИСТЕМА ГРАДАЦИИ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ СМТ.
а) Дифференцировка опухоли.
1 балл – саркомы, весь напоминающие нормальную дефинитивную ткань взрослого (например, лейомиосаркома низкой степени злокачественности).
2 балла – саркомы, гистологическое типирование которых относительно определено (миксоидная липосаркома).
3 балла – эмбриональные и недифференцированные саркомы сомнительного типа и происхождения (PNET, синовиальная саркома).
б) Число митозов.
1 балл – 0-9 митозов на 10 полей зрения большого увеличения микроскопа.
2 баллам – 10-19 митозов на 10 полей зрения.
3 балла – 20 и более митозов на 10 полей зрения.
в) Некрозы опухоли.
0 баллов – нет некроза.
1 балл – менее 50% площади некроза в опухоли.
2 балла – 50% и более площади некроза.
г) Суммарная гистологическая градация
G1 – общий балл 2-3.
G2 – общий балл 4-5.
G3 – общий балл 6-8.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОПУХОЛЕЙ
Плотные массивные опухолевые узлы, залегающие в толще мускулатуры, при пальпации иногда создают ложное впечатление отсутствия ощутимой инфильтрации окружающих тканей. Однако следует помнить, что всегда имеется, хотя и не широкий, но отчетливый пояс инфильтрации, как это бывает, например, в случае дифференцированных фибросарком. Опухоли, возникающие из межмышечных образований, например, оболочек нервов, вначале растут равномерно, сохраняя округлую форму и образуя подобие капсулы, но затем прорывают тканевые барьеры и приобретают типичный инфильтративный характер роста. Опухоли жировой ткани, сохраняя ее функциональные особенности, растут в виде бесформенной сплошной массы с многочисленными отростками, залегающими в межмышечных и межфасциальных пространствах, расслаивающими ткани и распространяющимися на значительное расстояние от основного узла.
Важно подчеркнуть, что во всех случаях злокачественных новообразований мягких тканей отсутствует какая бы то ни было капсула, а имеющиеся рыхлые соединительнотканные образования или фиброзные прослойки создают ложное впечатление инкапсулирования.
Массивные опухоли на конечностях обычно вызывают явления местного венозного застоя. Рост опухоли приводит к смещению и сдавливанию крупных сосудистых и нервных стволов. Однако, как правило, это не вызывает серьезных сосудистых нарушений; артериальная пульсация на периферии конечностей, равно как и нервная проводимость, сохраняются. Интересно отметить, что крупные артериальные и нервные стволы обычно непосредственно не вовлекаются в опухолевый процесс, а отодвигаются в сторону развивающимися в толще мускулатуры новообразованием и могут быть сохранены при операции. Лишь, в тех немногих случаях, когда опухоль развивается из межмышечных тканевых образований – сосудистой стенки или оболочек нервов в проксимальных отделах конечности, - она может «замуровать» крупные артериальные и нервные стволы, что вынуждает прибегать к их ампутации.
При возникновении опухоли вблизи кости, что чаще всего имеет место в дистальных отделах конечностей, периост и костная ткань поражаются вторично, причем, дело не всегда ограничивается периостальными утолщениями; иногда происходит активное прорастание опухоли в глубину кости.
Более обычным является поражение кожи свойственное мягким, разрушительно растущим новообразованиям миогенной или нейрогенной природы, быстро достигающим поверхности и прорывающим кожный покров. В таких случаях опухоль приобретает фунгозный характер и выступает наружу в виде сочных кровоточащих разрастаний, развертывающихся в бугристую розетку. Реже можно наблюдать истончение и изменение окраски кожи над подрастающей к ней из глубины опухолью или изъязвление в области рубца при развитии рецидивных узлов после эксцизии.
Наиболее яркой клинической чертой бластом мягких тканей является их способность к рецидивированию. Многие авторы (Ю.Г.Пучков, А.И.Раков, Е.А.Чихарина, В.А.Тришкин, M.D.Abeloff, J.O.Armitage, J.E.Niderbuber) склонны считать развитие рецидивов после эксцизии опухоли скорее правилом, чем исключением. Число больных, обращающихся по поводу рецидива бластом мягких тканей, обычно больше числа первичных больных.
Высокая частота рецидивирования в значительной мере обусловлена тем, что хирурги, удаляя первичную опухоль, не всегда учитывают описанные выше особенности роста и распространения новообразований мягких тканей. В результате имеет место пересечение тяжей опухолевой инфильтрации, теряющихся в окружающих тканях или имплантация опухолевых клеток в ране, приводящая к возникновению множественных рецидивных узлов. Таким образом, рецидивы обычно представляют собою не удаленные при эксцизии остатки опухоли.
Наряду с этим, часть поздних рецидивов, по мнению Н.Н.Петрова, является «по существу не возвратом старого, а возникновением нового заболевания на той же почве, где когда-то возникла первичная злокачественная опухоль».
Большей частью рецидивные узлы не достигают значительной величины, так как больные, понимая опасность заболевания, не медлят с обращением к врачу.
Несомненно, что способность к образованию рецидивов тесно связана с гистологической структурой и характером роста опухолей. Так, твердые компактные фибросаркомы дают рецидивы значительно реже, чем рыхлые, диффузно растущие рабдомиобластомы или легко надрывающиеся отростчатые липосаркомы.
Бластомы мягких тканей обладают ярко выраженной способностью к образованию гематогенных метастазов с локализаций в легких. Некоторые авторы (А.И.Раков, Е.А.Чихарина, В.А.Тришкин, M.D.Abeloff, J.O.Armitage, J.E.Niderbuber, O’Sullivan, R.S.Bell, H.C.Sarcomas) объясняют это тем, что мягкотканные опухоли растут вдоль сосудистых влагалищ и рано инвазируют сосудистое русло, обеспечивая себе путь дальнейшего распространения. Проникновению опухолевых элементов в просвет кровеносных сосудов, по-видимому, способствует травма опухоли в процессе операции.
На рентгенограммах метастатические узлы в легких выглядят в виде округлых, одиночных или чаще множественных теней различной величины, разбросанных по легочным полям и напоминающих по внешним очертаниям снежные комья. Клинические проявления отстают от рентгенологических данных и в состоянии определить только развитую картину поражения легких с наличием интенсивного притупления, быстро нарастающего выпота в полость плевры, заметного ухудшения общего состояния больного, кровохарканья.
Частота метастатического поражения легких делает обязательным систематический рентгенологический контроль во всех без исключения случаях заболевания.
Одно из наиболее распространенных заблуждений клинической медицины заключается в том, что бластомы мягких тканей не метастазируют по лимфатическим путям и не дают метастазов в регионарные лимфатические узлы. Углубленное изучение процессов метастазирования позволило установить ошибочность этого положения, прочно вошедшего в сознание врачей общей лечебной сети. Метастазы в регионарных лимфатических узлах встречаются в 3–19% случаев(А.И.Раков, М.А.Зыбина, М.В.Дорфман, В.А.Тришкин, Н.Н.Шиллер-Волкова). Регионарные метастазы возникают чаще, когда опухоль непосредственно подрастает к лимфатическим узлам, а также при изъязвлении опухолевых узлов, т.е. тогда, когда создаются анатомические условия для вовлечения в процесс покровных тканей с их богатой лимфатической сетью.
В далеко зашедших случаях множественные отдаленные метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах средостения, лимфатических узлах забрюшинного пространства, в паренхиматозных органах. Существенная роль в распознавании метастазов принадлежит УЗИ, КТ, изотопным методам диагностики.
Возникая в виде безболезненного, округлой или овальной формы узла в толще мускулатуры, особенно в проксимальных отделах конечностей, злокачественные новообразования мягких тканей в ранних стадиях клинически не проявляются. Большей частью опухоли обнаруживаются случайно больным или врачом тогда, когда достигают значительных размеров, вызывая деформацию пораженного участка или чувство неловкости при движениях. Значительно реже, при расположении в дистальных отделах конечностей, опухоль может быть замечена раньше вследствие нарушения контуров или благодаря появлению болевого синдрома. Таким образом, локализация опухоли существенно влияет на характер течения процесса и возможности диагностики.
Кожа над опухолью во многих случаях не изменена. Однако при массивных, быстро растущих и достигающих поверхности кожи опухолях почти всегда в зоне поражения имеется сеть расширенных подкожных вен.
Нередко после ножевой биопсии, за которой не последовало радикальной операции, или при рецидивах отмечается синюшно-багровый оттенок кожи, ее истончение, а затем образование язв с появлением опухолевых масс на поверхности.
Изъязвление наблюдается также при быстро растущих, поверхностно расположенных опухолях в области туловища, кисти и стопы, что свойственно рабдомиобластомам и злокачественным невриномам.
Как правило, при сравнении с симметричным участком здоровой стороны имеется местное повышение температуры над опухолью.
При ощупывании определяется большей частью значительных размеров одиночный узел округлой формы, не всегда правильных очертаний, неравномерно плотной, то твердой, «хрящевой» (при фибросаркомах), то упругоэластической консистенции (при рабдомиобластомах, злокачественных невриномах), порой дающий феномен ложной флюктуации.
Границы опухолевого узла могут казаться четкими, создавая ложное впечатление инкапсулированности. Однако большей частью, вследствие обширной инфильтрации окружающих тканей, границы опухоли стушевываются и поддаются лишь приблизительному определению. При ощупывании двумя руками опухоль на конечности удается сместить в обе стороны только в поперечном, но не в продольном направлении. Глубоко расположенные узлы, врастающие в подлежащую кость, остаются совершенно неподвижными при пальпации. Заинтересованность тех или иных мышц определяется разницей в степени смещаемости опухоли в покое и при сокращении отдельных мышечных групп в различных положениях конечности. При сокращении пораженной мышцы или мышц опухоль становится полностью несмещаемой. Новообразования, развивающиеся в межмышечных пространствах, хорошо ощутимые и ясно контурируемые при расслаблении мускулатуры, теряют свои очертания и становятся несмещаемыми при сокращении окружающих их мышц.
Как указывалось выше, злокачественные новообразования мягких тканей обычно совершенно безболезненны. Лишь в немногих случаях, когда опухоль прилежит к крупным нервным стволам либо исходит из оболочек чувствительного нерва, отмечается некоторая болезненность при ощупывании. В последнем случае могут возникать иррадиирующие боли. Врастание опухоли в кость, обычно в дистальных отделах конечностей, ведет к возникновению стойкой местной болезненности и ограничению движений в близлежащем суставе.
Кроме перечисленных местных симптомов, в развитых стадиях болезни могут наблюдаться общие явления – анемия, лихорадка, потеря масса тела, интоксикация, нарастающая слабость.
Такова небогатая семиотика злокачественных новообразований мягких тканей, в которой на первое место выдвигаются местные признаки заболевания, обусловленные развитием возникшего в глубине мускулатуры опухолевого очага.
TNM классификация сарком мягких тканей
ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ (Т)
Тх – Недостаточно данных для оценки первичной
опухоли
Т0 – Первичная опухоль не определяется
Т1 – Опухоль до 5 см в наибольшем измерении
Т1а – Поверхностная опухоль
Т1b – Глубокая опухоль
Т2 – Опухоль более 5 см в наибольшем измерении
Т2а – Поверхностная опухоль
Т2b – Глубокая опухоль
РЕГИОНАРНЫЕ МЕТАСТАЗЫ (N)
Nx – Регионарные метастазы не могут быть
установлены
N0 – Нет регионарных метастазов
N1 – Наличие регионарных метастазов
ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ (М)
М0 – Нет отдаленных метастазов
М1 – Наличие регионарных метастазов.
pTNM ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
pT, pN и pM категории соответствуют N, N и M категориям
Категории M1 и pM1 могут быть дополнены согласно следующим символам:
Легкие - PUL
Кости - OSS
Печень - HEP
Головной мозг - BRA
Лимфатические узлы - LYM
Костный мозг - MAR
Плевра - PLE
Брюшина - PER
Надпочечники - ADR
Кожа - SKI
Другие – OTH
R - КЛАССИФИКАЦИЯ
Включает:
RX – Недостаточно данных для определения резидуальной опухоли
R0 – Резидуальная опухоль отсутствует
R1 – Резидуальная опухоль определяется микроскопически
R2 – Резидуальная опухоль определяется макроскопически
G ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА
Стадирование сарком костной и мягких тканей
Стадирование сарком костной и мягких тканей базируется на двух уровнях классификации морфологической дифференцировки («низкодифференцированные» по сравнению с «высокодифференцированными»). При оценке степени дифференцировки необходимо учитывать критерии клеточного полиморфизма, митотической активности, частоты некрозов, т.е. grade (гистологический grade – качественная оценка дифференцировки опухоли, выраженная как степень схожести опухоли с нормальной тканью данного органа). Количество межклеточного вещества, коллагена, слизи расценивается как благоприятный фактор при определении степени дифференцировки – 3 и 4 уровней. Чаще используется 3-уровневая система классификации, реже 4-уровневая (от низкодифференцированных до высокодифференцированных опухолей). Комитет TNM предлагает два уровня: высокодифференцированные и низкодифференцированные.
Переводная таблица для 3-и 4-grade систем в 2-grade систему TNM
|
TNM 2 - grade система |
3 – grade система |
4 – grade система |
|
Высокодифференцированные (низкий grade) |
Grade 1 |
Grade 1 Grade 2 |
|
Низкодифференцированные (высокий grade) |
Grade 2 Grade 3 |
Grade 3 Grade 4 |
Примечание. Внескелетная саркома Юинга и примитивные нейроэктодермальные опухоли классифици_руются как низкодифференцированные.
На основе полученных клинических и морфологических данных производится стадирование сарком мягких тканей, что открывает для клинициста возможности выбора адекватного ведения больных.
ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ
|
Стадия IA |
T1a |
N0, NX |
M0 |
Низкий grade |
|
T1b |
N0, NX |
M0 |
Низкий grade |
|
|
Стадия IB |
T2a |
N0, NX |
M0 |
Низкий grade |
|
T2b |
N0, NX |
M0 |
Низкий grade |
|
|
Стадия IIa |
T1a |
N0, NX |
M0 |
Высокий grade |
|
T1b |
N0, NX |
M0 |
Высокий grade |
|
|
Стадия IIB |
T2a |
N0, NX |
M0 |
Высокий grade |
|
T2b |
N0, NX |
M0 |
Высокий grade |
|
|
Стадия III |
Любая Т |
N1 |
M0 |
Любой grade |
|
Стадия IV |
Любая Т |
Любая N |
M1 |
Любой grade |
В связи с чрезвычайной важностью диагноза для установления прогноза и выработки оптимальной лечебной тактики при ОМТ, до начала лечения необходимо произвести биопсию с целью установления гистологического типа и степени злокачественности. Тонкоигольная биопсия в части случаев, особенно у детей, помогает верифицировать диагноз, однако, в настоящее время все большее применение находит толстоигольная биопсия, в том числе и мультифокальная, а при опухолях более 2–3 см – и эксцизионная биопсия, что позволяет
достаточно детально охарактеризовать гистологическую структуру опухоли, а также провести современные иммуногистохимические и молекулярно-биологические исследования.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что для правильной диагностики патологоанатому обязательно требуется ряд клинических данных: длительность болезни, точное расположение опухоли (конечности, туловище, забрюшинное пространство, средостение и т.д.), связь с кожей и суставами, подкожная или глубокая локализация, размеры опухоли и характер ее роста – экспансивный или инфильтративный, состояние краев резецированной ткани, взаимоотношение с другими органами и тканями, результаты клинических исследований, характер и сроки проведенного ранее лечения (если таковое было). Уже эти данные многое говорят о характере новообразования. Так, ряд опухолей у взрослых течет более агрессивно, чем у детей, и саркомы, характерные для детского возраста, редко возникают у лиц после 20–25 лет. Как правило, дистальное расположение сарком конечностей и поверхностная локализация чаще присущи менее злокачественным ОМТ.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ИНФОРМАТИВНОСТЬ МЕТОДОВ
Первым этапом диагностики является сбор жалоб и анамнеза. Наиболее часто больные обращаются за врачебной помощью, обнаружив у себя безболезненную опухоль. У 2/3 больных опухоль является первым и единственным симптомом заболевания. Иногда к этому присоединяется неврологическая симптоматика, если опухоль сдавливает или прорастает магистральные нервы, сосудистые расстройства при cдавлении магистральных сосудов. При поражении надкостницы и кортикального слоя появляются боли, характерные для костной патологии. При вовлечении в опухолевый процесс капсулы сустава нарушается его функция.
Первоначально появляется боль у 19% больных, а болезненные опухоли наблюдаются всего у 9% пациентов. Выраженный болевой синдром встречается только при сдавлении опухолью нервных стволов или прорастании кости (Rydholm A., Berg N.O., Gullberg B.).
Злокачественные опухоли мягких тканей, как правило, на начальных этапах опухолевой прогрессии растут незаметно в толще мышечного слоя, не причиняя больному субъективных неприятностей, и поэтому в 70% случаев обнаруживаются случайно. По мере роста опухоли увеличивается ее объем и происходит распространение на окружающие ткани и органы, тогда в основном и появляются соответствующие клинические симптомы. При локализации на конечностях это чаще всего припухлость, боль и ограничение функции суставов.
Местно распространение опухоли происходит преимущественно по межфасциальным пространствам, периневрально и перивазально.
Клиническое течение злокачественных опухолей мягких тканей характеризуется определенной вариабельностью. В одних случаях опухоль после хирургического удаления упорно рецидивирует в течение многих лет, не давая отдаленных метастазов, в других, наоборот, вскоре после удаления опухоли выявляются множественные отдаленные метастазы, для третьих характерно длительное безрецидивное течение заболевания после хирургического или комбинированного лечения. В определенной мере описанная вариабельность связана с различиями в гистогенезе, однако, даже при аналогичных по строению опухолях у разных
пациентов может наблюдаться неодинаковая биологическая активность новообразований (Rydholm A., Berg N.O., Gullberg B.).
В последние два десятилетия возрос интерес к изучению злокачественных опухолей мягких тканей. Это связано с целым рядом факторов (Rydholm A., Berg N.O., Gullberg B).:
1) частыми и упорными местными рецидивами сарком мягких тканей;
2) склонностью к гематогенному и в меньшей степени лимфогенному метастазированию;
3) значительными диагностическими трудностями в определении природы опухоли и ее местного распространения, особенно при рецидивах;
4) частыми врачебными ошибками в вопросах диагностики и лечения сарком мягких тканей. Важно, чтобы каждого больного с подозрением на опухоль мягких тканей обследовали и лечили в онкологических учреждениях, где работают специалисты, имеющие соответствующий опыт в диагностике и лечении данного заболевания (Gustafson P. , Dreinhofer K.E., Rydholm A.)
5) частой необходимостью выполнения обширных калечащих операций;
6) неблагоприятным прогнозом заболевания;
7) поиском адекватных методов лечения.
Рецидивирование сарком мягких тканей объясняют:
1) отсутствием истинной капсулы (в результате компрессии опухолевых и нормальных клеток образуется псевдокапсула);
2) склонностью к инфильтративному росту, т.е. способностью распространяться за пределы пальпируемой опухоли, что ведет к возникновению рецидивов после ее экономного иссечения в объеме, неадекватном истинному поражению;
3) мультицентричностью зачатков, когда на диагностическом и лечебном этапах возникают трудности в определении распространенности опухолевого процесса и выбора адекватного метода лечения.
Из-за видимой безобидности опухоли при ее обнаружении как со стороны больного, так и врачей общей лечебной сети часто допускаются диагностические ошибки. Довольно обычно при саркомах диагноз звучит как киста, липома, ушиб, миозит, абсцесс, гематома, артрит,
бурсит, гигрома, узловой фасциит и т.д. Если есть болевой синдром, нередко больных длительное время лечат по поводу «неврита», «плексита» и пр. Неполное обследование, отсутствие онкологической настороженности и ошибочный диагноз ведут к неправильной лечебной тактике, т.е. применению физиотерапевтических процедур, нерадикальных оперативных вмешательств, рассечению опухоли в связи с предполагаемым абсцессом или гематомой (Gustafson P. , Dreinhofer K.E., Rydholm A.).
В среднем сроки установления диагноза колеблются от 6 до 12 мес. с момента появления симптомов заболевания.
По своему клиническому течению саркомы мягких тканей условно подразделяют на три группы. К первой относят опухоли с низкой потенцией к метастазированию, отличающиеся склонностью к инфильтративному росту и рецидивам, которые могут возникать неоднократно на протяжении десятилетий. Метастазирование этих опухолей наблюдается реже, чем в других группах. Ко второй группе относят злокачественные опухоли, склонные к раннему метастазированию. В третью группу включают опухоли, обладающие признаками клинического течения первых двух.
Рецидивирование и метастазирование делают проблему лечения больных с саркомой мягких тканей чрезвычайно трудной. Даже в случаях, доступных для визуального и пальпаторного обследования, до 80% больных поступают в специализированные лечебные учреждения с рецидивами или продолженным ростом после нерадикального лечения (.Davis A.M., Devlin M., Griffin A.M.)
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ
Определение локализации опухоли, ее темпов роста, консистенции и поверхности, состояние кожных покровов над ней, наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов.
Свыше 40% всех сарком мягких тканей локализуются на нижних конечностях, а вместе с ягодичной областью их частота достигает 60%, причем 75% из них локализуется на бедре и в области коленного сустава. Верхние конечности поражаются в 15–20% наблюдений. Таким образом, 60% сарком мягких тканей локализуются на конечностях, около 30% – на туловище и 10% – на голове и шее (Enzinger F.M., Weiss S.W., Lawrence W.Jr., Donegan W.L., Natarajan N.)
Темп роста опухоли различный. Это могут быть длительно существующие новообразования, медленно увеличивающиеся в размерах и не причиняющие беспокойства больному. Иногда наблюдается быстрый рост опухоли, когда в течение нескольких недель она достигает больших размеров, сопровождается болями, часто нарушением функции конечности и интоксикацией. Иногда темп роста меняется, чаще в сторону ускорения. В ряде случаев причиной изменения темпа роста являются травма, пункция или биопсия опухоли.
Опухоль может быть плотной или мягкой, болезненной или умеренно болезненной. Для обнаружения опухоли важна глубина ее расположения в тканях. Поверхностно расположенные опухоли диагностировать легко, больные при небольших размерах новообразований обращаются в относительно ранние сроки.
При глубоком расположении опухоли в проксимальных отделах конечностей, особенно нижних, ее удается пальпировать только тогда, когда она достигает больших размеров.
Наиболее характерным признаком, отличающим саркомы от доброкачественных опухолей и неопухолевых заболеваний, является рост опухоли и ограничение подвижности
новообразования от едва уловимой фиксации до полного сращения с подлежащими тканями. Этот симптом обусловлен инфильтративным характером роста опухоли.
Поверхность и консистенция опухоли не носят патогномоничных черт. Одинаково часто встречаются опухоли с бугристой или гладкой поверхностью. Консистенция сарком мягких тканей варьирует от хрящевой плотности до мягкоэластичной, но бывает и неравномерной,
когда наряду с участком плотной консистенции встречаются очаги размягчения и флюктуации. Изменения кожи над опухолью в виде багрово-цианотичной окраски, инфильтрации ее, повышения температуры, изъязвления и расширения подкожных вен являются относительно
поздними симптомами и более характерными для бурнорастущих опухолей. Прорастание кожи опухолью наблюдается чаще всего при поверхностном ее расположении и при рецидивах.
Инструментальные методы обследования. Рентгенологическое исследование (обзорные снимки, прицельные «мягкие» рентгенограммы, томограммы, рентгенограммы органов грудной клетки). Обычная рентгенограмма позволяет обнаружить тень опухоли и наличие в ней каль_
цинатов, выявить изменения в костях, деформацию прилежащих к опухоли фасциальных перемычек. Специальные «мягкие» снимки и томограммы дают возможность определить интенсивность тени опухоли, ее гомогенность, характер контуров.
Ультразвуковое исследование опухолей мягких тканей. Это высокоинформативный метод диагностики как первичного очага, так и поражения регионарных зон. Он позволяет получить объемное представление о распространенности опухолевого процесса, т.е. определить границы опухоли, глубину ее залегания, связь с костью и сосудисто-нервным пучком, структуру опухоли, характер опухоли.
Компьютерная томография первичной опухоли, грудной клетки. Она дает возможность получить довольно четкое изображение тканей, на которых дифференцируются границы опухоли, ее взаимоотношение с подлежащими и окружающими тканями.
В последнее время в развитых странах в качестве метода оценки отдаленного метастазирования и особенностей местной распространенности опухоли применяется метод позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), который позволяет обнаружить нетипичные метастазы и охарактеризовать опухолевый узел в объемных взаимоотношениях с окружающими тканями.
При злокачественных опухолях мягких тканей основным является морфологическая верификация диагноза (пункционная опухоли для цитологического исследования, трепанобиопсия под контролем ультразвукового исследования, ножевая биопсия). В 95% случаев цитологически устанавливается диагноз злокачественной природы опухоли, в 88% можно говорить о степени дифференцировки опухоли и в 75 % – о гистологическом подтипе опухоли.
Некоторое время назад предпринимались попытки помочь диагностике с помощью гистохимических методов исследования (реакции на жир, гликоген, гликозаминогликаны, коллаген, нервные волокна, слизь и т.д.), однако, результаты этих исследований, хотя и помогали при ряде конкретных опухолей, но оказались явно недостаточными для точной диагностики. Более полезными оказались электронно-микроскопические данные, а в настоящее время во всем мире получило широкое распространение иммуногистохимическое исследование с помощью моно- и поликлональных антител. Эти антитела позволяют выявить экспрессию тех или иных опухолевых белков, характерных для данной конкретной гистогенетической группы или нозологической формы. При этом реакции можно ставить не только на криостатных замороженных срезах, но и на стандартных парафиновых срезах, в том числе и из архивного
материала, что позволяет проводить не только текущие практические исследования, но и ретроспективные научные. Для иммуногистохимического анализа ОМТ используется широкий спектр маркеров – цитоспецифических (гладкомышечный и саркомерный актин), тканеспецифических (ламинин, коллаген, белки промежуточных филаментов), маркеры пролиферации (ядерный белок пролиферирующих клеток – PCNA, Ki67), опухолеассоциированные антигены, гормоны, ферменты, вирусные антигены и так далее.
В качестве иллюстрации приводим таблицу наиболее используемых антител при некоторых саркомах мягких тканей.
|
Опухоль |
Основные маркеры |
|
Лейомиосаркома |
Гладкомышечный актин, десмин |
|
Синовиальная саркома |
Эпителиальный мембранный антиген, цитокератины |
|
Злокачественная шваннома |
Протеин S 100 |
|
Рабдомиосаркома |
Десмин, саркомерный актин, миоглобин |
|
Саркома Юинга/PNET |
CD 99, нейронспецифическая энолаза |
|
Ангиосаркома |
CD 31, CD 34, фактор Виллебранда |
|
Эпителиоидная саркома |
Эпителиальный мембранный антиген, цитокератины |
|
Светлоклеточная саркома |
Протеин S 100, HMB-45 |
Таким образом, достаточная доступность, относительная дешевизна и высокая информативность иммуногистохимических методов позволяют использовать их в широкой сети медицинских учреждений для верификации диагноза, оценки функциональной активности и биологической агрессивности ОМТ. Вместе с тем, иммуногистохимические методы требуют исключительно тщательного технического исполнения и высокой квалификации врача, оценивающего результаты. Следует отметить, что указанный метод не может быть использован для ряда первичных новообразований, как в плане их диагностики, так и дифференциальной диагностики, не говоря уже о трудностях распознавания природы метастазов. К таким опухолям относятся ряд липоматозных сарком, некоторые миофибробластические новообразования , остео-хондроидные опухоли и др.
В этих случаях оказалось чрезвычайно полезным использование новейших генетических методов.
В последние годы активное изучение генома опухолевых клеток позволило выявить множество опухолеспецифических генетических повреждений. Некоторые из них, такие как изменения хромосом в виде транслокации, делеции и амплификации, уже изучены достаточно
подробно. Эти генетические изменения, свидетельствующие о дестабилизации контроля за ростом клеток и служащие промоторами неконтролируемой клональной пролиферации, могут приводить к озлокачествлению доброкачественных опухолей и неопухолевых пролифератов. В процессе канцерогенеза участвуют как позитивные регуляторы роста и деления клетки - протоонкогены, так и гены-супрессоры – антионкогены. В ходе опухолевого роста нарушается несколько механизмов регуляции клеточного цикла, и процесс малигнизации является многоступенчатым.
В настоящее время выявлены повреждения различных участков хромосом клеток сарком, которые содержат, прежде всего, гены, кодирующие белки, выполняющие супрессорную функцию. При этом повышается экспрессия ряда протоонкогенов (Ras, Myc, Raf). Кроме того, причиной онкологических заболеваний может быть нарушение эпигенетической регуляции активности генов вследствие аномального метилирования и деметилирования. Оказалось, что генетические повреждения могут быть не только специфичными для определенного гистологического типа опухоли, но и коррелировать с благоприятным или плохим прогнозом. Выяснилось, что транслокация t (X;17) (p11.2;q25) характерна для альвеолярной саркомы мягких тканей, транслокация t (12;22) (q13;q12) – для светлоклеточной саркомы, транслокация t(X;18) (p11;q11) – для синовиальной саркомы. Подобные нарушения установлены и для многих других ОМТ, и их выявление помогает окончательно верифицировать диагноз. Так, при нейрофиброматозе первого типа происходят генетические нарушения в гене NF1, локализующемся в 17q11.2, в то время как при нейрофиброматозе второго типа – в гене NF2, локализующемся в 22q12.2.
Одним из новейших методов, представляющим собой комбинацию молекулярно_генетических и цитогенетических подходов, является флюоресцентная in situ гибридизация (FISH). Этот метод позволяет работать также со срезами с обычных парафиновых блоков и дает возможность определять изменения числа и характера хромосом, также характерных для определенных опухолей, например, полисомия хромосомы Х в случаях лейомиосарком.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СМТ
Лечение СМТ до настоящего времени остается не достаточно эффективным, продолжается поиск новых методик. Определенные успехи, достигнутые в 1970– 1990 гг., были обусловлены усовершенствованием патологической оценки и стадирования опухоли, использованием облучения в качестве дополнительного метода лечения и внедрением доксорубицина и ифосфамида в арсенал активной лекарственной терапии. Немаловажная роль принадлежит также усовершенствованию хирургического пособия. Последующие 1990–2000 гг. ознаменованы достижениями биохимии, иммуногистохимии и молекулярной биологии, внедрение которых в клиническую практику лечения СМТ способствовало разработке новых методик терапии с учетом факторов прогноза заболевания. Стандартов лечения СМТ высокой степени злокачественности не существует, однако, все исследования указывают на необходимость применения многокомпонентной терапии.
Цели лечения:
1. Целью радикального лечения является излечение и возможно полное восстановление анатомии и функции области опорно-двигательной системы, подвергнувшейся лечению.
2. Целью паллиативного лечения является увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных.
Выбор метода лечения больных саркомами мягких тканей определяется локализацией опухолевого процесса, его распространенностью и общим состоянием больного. Окончательное решение должно приниматься коллегиально с участием хирурга-онколога, анестезиолога, радиолога и химиотерапевта.
С современных позиций лечение сарком мягких тканей должно быть многокомпонентным. Необходимо решать одновременно как проблему профилактики рецидивов опухоли, так и метастазов.
При лечении сарком мягких тканей следует ориентироваться на следующие основные правила:
1) лечение больных с саркомами мягких тканей должно осуществляться только в специализированном онкологическом учреждении, которое располагает всеми видами диагностики и лечения. При гистологическом исследовании операционного материала после реоперации, первоначально выполненной хирургом не онкологом, у 37–68% была обнаружена остаточная опухоль.
2) при планировании оперативного вмешательства необходимо учитывать анатомические особенности распространения опухолевого процесса, придерживаясь принципа трехмерного удаление с сохранением целостности «капсулы» опухоли (радикальное удаления опухоли с отсутствием гистологических данных за наличие опухоли по краям резекции).
Хирургический метод остается ведущим в лечении сарком мягких тканей.
Химиотерапию и лучевое лечение следует считать дополнительными методами и использовать (или не использовать) в комбинации с операцией в зависимости от степени чувствительности опухоли к химиотерапии или лучевой терапии.
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
Хирургическое вмешательство является основным этапом комбинированного лечения СМТ конечностей, в значительной степени определяющим прогноз заболевания. Сроки между окончанием индукционной терапии и операцией обычно не превышают 2–2,5 недель, при удлинении этого периода до 4–6 недель рост опухоли возобновляется.
Все операции, выполненные по поводу СМТ конечностей, можно разделить на 2 большие группы: органосохраняющие и калечащие. Последние включают в себя различные виды ампутаций и экзартикуляций, которые в течение многих лет до появления мультимодальной терапии считали основополагающим лечением. В настоящее время ампутации подвергают менее 10% пациентов, как правило, имеющих критическое вовлечение в опухолевый процесс нейроваскулярных и костных структур. Остальным больным с местнораспространенными СМТ конечностей проводят различное органосохраняющее лечение.
Основные принципы хирургического вмешательства остаются неизменными в течение многих лет, поэтому остановимся на них лишь кратко.
Главный критерий выполненной операции – степень радикальности. Выделяют радикальные, условно-радикальные, нерадикальные и паллиативные оперативные вмешательства.
Радикальными считают операции, при которых опухоль удаляют в едином мышечно-фасциальном футляре. В настоящее время, наряду с футлярно-фасциальным иссечением, часто используют и широкое местное иссечение, при котором проводят резекцию опухоли с захватом окружающих здоровых тканей, отступя не менее 5 см от края. Для этого делают широкие разрезы, позволяющие получить операционное поле, достаточное для тщательной ревизии и выполнения операции с соблюдением основного принципа онкологии – абластичности. Если опухоль расположена в зоне сосудисто-нервного пучка, в начале операции его выделяют и берут на провизорные лигатуры – держалки проксимальнее и дистальнее поражения. Если процесс располагается внутримышечно, то вариантом выбора является полное удаление мышцы с покрывающей её фасцией или частичная резекция мышц, прилегающих к опухоли, отступя от ее края не менее 5 см. Вторичное поражение костных структур требует включения в блок удаляемых тканей и подлежащего участка кости или надкостницы. Участки кожи, инфильтрированные опухолью, также иссекают в едином блоке со всеми удаляемыми тканями. Радикально выполненная резекция, как и ампутация, позволяет обеспечить уровень локального контроля СМТ конечности в диапазоне от 70% до 95%.
Рандомизированных исследований по оценке ширины края резекции СМТ конечностей до настоящего времени нет. Минимально допустимой считают произвольно выбранную ширину 2 см, при которой операция признается условно-радикальной.
К хирургическим вмешательствам, выполненным нерадикально, относят операции, во время которых нарушается целостность СМТ, либо ширина края резекции составляет менее 2 см. Частота развития локальных рецидивов при таких операциях выше по сравнению с радикальными: при нарушении целостности опухоли она составляет 33–63%, при краевом иссечении – около 14%.
В среднем считают, что отступать от пальпируемого края опухоли следует на 5–8 см, в большей степени это относят к проксимальному полюсу опухоли. Нередко мягкотканная саркома распространяется на магистральные сосуды и нервы, но в подавляющем большинстве случаев опухоль не прорастает сосуды, а отодвигает их. Для радикального удаления опухоли, прилежащей к сосудам, при стремлении сохранить конечность, первым и основным этапом операции должно быть выделение сосудисто-нервного пучка на всем протяжении. Выделение сосудов начинают в тканях, расположенных выше опухоли, постепенно приближаясь к ней со стороны верхнего и нижнего полюсов. При предлежании злокачественной опухоли к кости ее удаляют с надкостницей или производят плоскостную, сегментарную резекцию кости с последующей иммобилизацией в аппарате внешней фиксации или погружными металлическими конструкциями. При значительных дефектах возникают показания к различным способам пластики.
Возможности сохранной хирургии в последние годы существенно расширились за счет успехов реконструктивной и пластической хирургии. Для сохранения конечности без уменьшения радикальности вмешательства производят резекцию магистральных сосудов в зоне их поражения опухолью с восстановлением проходимости сосудистого русла трансплантацией сосудистых вставок или протезов, с помощью трансплантатов замещают костные, мышечные и кожные дефекты, используя микрохирургическую технику. Однако эти специальные методы современной хирургии осуществимы только в специализированных отделениях больниц или центральных клинических учреждениях, располагающих специальным оборудованием и подготовленными кадрами.
В последнее время повысился интерес к выполнению сберегательных операций при локализации опухоли на конечности как первичной, так и рецидивной.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Еще в 1930 г. T. Leucutia писал в журнале «Radiology», что применение облучения в лечении СМТ является предметом обсуждения. Более 70 лет эта актуальная проблема остается не решенной. Нет единого мнения о том, проводить ли пред- или послеоперационное облучение в рамках комбинированного лечения СМТ, нет и практических обоснований преимуществ каждого из них. В 1998 г. «European Journal of Cancer» опубликовал дискуссию доктора M.H. Robinson из Clinical Oncology of Western Park Hospital (Sheffield, UK) и доктора R.B. Keus из Netherland Cancer Institute, в которой кратко обобщены основные положения индукционной и послеоперационной лучевой терапии. Однако авторы не пришли к единому мнению о преимуществах того или иного вида лечения, так как данные литературы о взаимосвязи каждого из них с локальным контролем СМТ и опухолеспецифической выживаемостью больных весьма противоречивы и немногочисленны. Крупные проспективные рандомизированные исследования пред- и послеоперационного облучения пока единичны.
Лучевая терапия в комбинации с хирургическим лечением позволяет снизить процент рецидивирования до 3–19%.
Лучевая терапия в комбинации с хирургическим удалением опухоли применяется в пред- и послеоперационном периодах.
Задачами предоперационного облучения являются:
1) снижение злокачественного потенциала опухоли за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных, наиболее радиочувствительных клеток и изменения биологических свойств клеток, сохранивших жизнеспособность после суб- и потенциально летальных повреждений;
2) тотальное повреждение субклинических очагов опухоли;
3) уменьшение объема, отграничение, купирование параканкрозного воспаления;
4) снижение биологической активности опухоли, уменьшение риска развития локальных рецидивов, имплантационных и отдаленных метастазов;
5) создание более благоприятных условий для оперативного вмешательства: уменьшение общего объема опухоли, что позволяет в ряде случаев перевести ее из неоперабельного состояния в операбельное, а также выполнить органосохраняющую операцию;
6) уменьшение перифокального отека;
7) формирование «ложной капсулы» вокруг опухоли;
8) более четкое отграничение опухоли от окружающих здоровых тканей.
Задачи послеоперационной лучевой терапии – разрушение гипотетических диссеминированных в ране опухолевых клеток для предупреждения развития рецидивов и метастазов, а при нерадикальных операциях – разрушение оставленных порций опухоли.
Дистанционная лучевая терапия
Для этого достаточно суммарной очаговой дозы (СОД) 40–50 Гр.
Обязательным является включение в облучаемый объем одновременно с опухолью и пограничных нормальных тканей на расстоянии 4–5 см от пальпируемых границ. Но при облучении опухолей с инфильтративным ростом, не имеющих четких границ, объем облучения следует увеличивать, решая этот вопрос индивидуально в каждом конкретном случае.
Интервал между предоперационной лучевой терапией и операцией составляет не более 2,5–3 недель. При меньшем сроке оперативное вмешательство затруднено из-за отека, реактивных изменений окружающих тканей, на 3–4-й неделе возобновляется рост опухолевых клеток, которые сохранили жизнеспособность, и тем самым теряется эффект облучения.
В некоторых случаях после проведения лучевой терапии в предоперационной СОД 40–50 Гр через 2–3 недели клинически наблюдают полную резорбцию опухоли. После перерыва дозу лучевой терапии доводят до 70–75 Гр. Столь разительные результаты обычно характерны для анаплазированных, высокозлокачественных сарком мягких тканей. У таких больных, как правило, в ближайшие сроки появляются отдаленные метастазы, и они погибают от прогрессирования заболевания. Это позволяет говорить о том, что саркомы мягких тканей по-разному реагируют на облучение и не обладают абсолютной радиорезистентностью.
В настоящее время адекватным методом лечения как первичного очага сарком мягких тканей, так и рецидива опухоли можно считать комбинированный, включающий широкое хирургическое иссечение опухоли и лучевую терапию. Исключение могут составить только небольшие по размеру опухоли, для лечения которых, при абсолютной уверенности в отсутствии дополнительных узлов и инфильтрации окружающих тканей, вполне приемлемо только хирургическое вмешательство.
Противопоказаниями для предоперационной лучевой терапии являются:
1) отсутствие морфологической верификации диагноза;
2) распад опухоли с угрозой кровотечения в ней;
3) сопутствующие заболевания, которые являются противопоказаниями для лучевой терапии. Сегодня это только сопутствующая патология в стадии декомпенсации.
Послеоперационное облучение чаще применяется в тех случаях, когда были противопоказания со стороны первичной опухоли для проведения предоперационной лучевой терапии, либо когда операция являлась последним диагностическим этапом.
Послеоперационную лучевую терапию проводят через 2–3 недели при наличии окрепшего послеоперационного рубца в СОД 60–70 Гр.
Преимуществ между двумя способами использования лучевой терапии в сочетании с операцией нет. Предоперационная лучевая терапия позволяет надеяться на уменьшение размеров опухоли до операции, теоретически позволяет планировать более сохранную операцию. Послеоперационная лучевая терапия позволяет планировать лучевую терапию после гистологического исследования опухоли, особенно краев удаленных тканей, уменьшить число послеоперационных осложнений (17 % против 37 %). Поскольку доза лучевой терапии в предоперационном плане меньше, чем при проведении послеоперационного облучения, то и функциональные результаты лучше в данной группе.
Интраоперационная лучевая терапия. Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ), которая обеспечивает одномоментное подведение к ложу опухоли дозы (10–20 Гр), необходимой для подавления роста субклинических очагов в случае радикального вмешательства, либо в сочетании с пред- или послеоперационным облучением за счет наращивания дозы без превышения пределов толерантности нормальных тканей за счет прицельности ИОЛТ. Такой способ облучения может быть реализован как при условии выполнения радикальной операции, так и в случаях паллиативных хирургических вмешательств.
Брахитерапия. При проведении брахитерапии окружающие нормальные ткани получают минимальное облучение с максимальной дозой лучевой терапии в заданной мишени за меньший интервал времени. Преимуществом метода является возможность непосредственного воздействия на ложе опухоли сразу после операции в пределах заданного объема.
Доза при брахитерапии 45 Гр. После удаления опухоли хирургом в послеоперационную рану укладываются эндостаты в интервале 1 см в заданном объеме мишени. Преимущество брахитерапии было отмечено при высокодифференцированных саркомах мягких тканей, 5-летняя выживаемость составила 82% против 67% при только хирургическом лечении. Проведение брахитерапии связано с высоким риском послеоперационных осложнений.
Лучевая терапия в лечении сарком мягких тканей как самостоятельный метод имеет небольшое значение, применяется редко и главным образом в качестве паллиативного воздействия при нерезектабельных опухолях, неудалимых рецидивах и метастазах.
Наряду с вышеперечисленными преимуществами, индукционная лучевая терапия имеет и свои недостатки. Во-первых, объём облучения определяется только по данным рентгенологических и ультразвукового методов исследования, что может привести к недооценке истинного размера и местного распространения опухоли, её соотношений с сосудисто-нервными и костными структурами. Во-вторых, предоперационная лучевая терапия, базирующаяся на данных биопсии лишь отдельных участков опухоли, может изменить результаты послеоперационного гистопатологического анализа.
ХИМИОТЕРАПИЯ
Из широкого арсенала химиотерапевтических средств лишь незначительная группа препаратов применяется в лечении СМТ вне клинических исследований. Антрациклины, алкилирующие агенты, винкаалкалоиды, соединения платины, подофиллотоксины, антиметаболиты имеют доказанную эффективность при СМТ. Из них наиболее часто применяются доксорубицин (частота общих эффектов 16–41%), ифосфамид (18–38%), цисплатин (20–25%) [3]. Эффективность комбинированной химиотерапии (в частности, сочетание доксорубицина, ифосфамида, дакарбазина или доксорубицина, ифосфамида и этопозида) может достигать 40%,. Практически во всех режимах лечения химиотерапия сочетается с хирургическим этапом. Введение препаратов может предшествовать иссечению опухоли (индукционная, предоперационная, неоадъювантная химиотерапия) или применяться после операции (послеоперационная, профилактическая, адъювантная химиотерапия). Широко применяется также комбинация химиотерапии и лучевого методов лечения.
Индукционная химиотерапия. Индукционная химиотерапия имеет определенные преимущества. Во-первых, её циторедуктивный эффект позволяет уменьшить объем хирургического вмешательства, увеличивая количество органосохраняющих операций. Во-вторых, индукционная химиотерапия в определенных случаях способна воздействовать на скрытые микрометастазы СМТ, предотвращая их дальнейший рост (по аналогии с экспериментальными моделями, в которых химиотерапия предотвращает волну развития метастазов после резекции первичной опухоли). В-третьих, предоперационная химиотерапия является своего рода тестом чувствительности опухоли к проводимому лечению и, в случае объективного ответа, может обосновать повторное проведение лекарственного лечения в послеоперационном периоде.
Однако в клинической практике химиотерапия СМТ не нашла повсеместного применения из-за относительно невысокой эффективности и неоднозначного ответа многообразных клинико-морфологических форм опухоли на проводимое лечение. Проведение химиотерапии целесообразно только при потенциально чувствительных СМТ, имеющих высокий риск метастазирования.
Данные об индукционной химиотерапии СМТ крайне скудны и касаются преимущественно антрациклин-содержащих режимов Р. Pisters и соавт. из M.D. Anderson Cancer Center сообщили об отдаленных результатах индукционной доксорубицин_содержащей химиотерапии (в среднем 3 цикла) у 76 больных СМТ конечностей IIIВ стадии по классификации AJCC. Полный эффект отмечен в 9% случаев, частичный – в 19%, минимальная регрессия опухоли – в 13%; стабилизация – в 30% и прогрессирование – в 30%. При среднем периоде наблюдения 85 месяцев 5-летняя выживаемость без признаков локального рецидива составила 83%, без метастазов – 52%, опухолеспецифическая выживаемость – 46%, общая – 59%. По заключению авторов, отдаленные результаты лечения больных с полной или частичной регрессией опухоли существенно не отличались от таковых у остальных пациентов, а также тех, кто получил послеоперационную химиотерапию.
Для индукционной терапии используют также ифосфамид-содержащие режимы химиотерапии. Однако их результаты также неутешительны. Так, в рандомизированном исследовании EORTC Soft Tissue Bone Sarcoma Group и NCI Canada Clinical Trials Group, включавшем 134 больных СМТ конечностей высокой степени злокачественности, всем провели хирургическое лечение и, при наличии опухолевых клеток по краю резекции, – послеоперационное облучение; 72 пациента дополнительно получили индукционную химиотерапию (3 цикла лечения ифосфамидом в разовой дозе 5 г/м2 в комбинации с доксорубицином в разовой дозе 50 мг/м2). Наиболее частыми побочными эффектами химиотерапии были алопеция, тошнота и рвота (95%) и лейкопения (32%). Один пациент умер от фебрильной нейтропении после первого цикла лечения. Отрицательного влияния химиотерапии на заживление послеоперационной раны не отмечено. Средний период наблюдения составил 7,3 года. В обеих группах была практически одинаковая 5-летняя опухолеспецифическая (52% и 56%, р=0,3) и общая (64% и 65%, р=0,2) выживаемость больных.
В литературе встречаются и отдельные сообщения, посвященные различным вариантам регионарной предоперационной химиотерапии. В частности, A.М.Eggermont и соавт. использовали фактор некроза опухоли, гамма-интерферон и мелфалан для лечения первичных местнораспространенных СМТ конечностей.
Комбинация противоопухолевых препаратов с локальной гипертермией – новая клиническая стратегия в лечении сарком мягких тканей. Термохимиотерапия приводит к непосредственному термическому повреждению клеток, а также имеет химиосенсибилизирующий эффект, усиливая действие химиопрепаратов. Применение термохимиотерапии, по данным различных исследователей, уменьшает частоту рецидивирования до 10%, метастазиирования – до 27% и позволяет получить общую выживаемость на уровне 60–70%. Однако из-за технических сложностей эти методики не нашли широкого применения в клинической практике.
Таким образом, индукционная химиотерапия может улучшить локальный контроль опухоли только в ряде случаев, при этом значимых изменений общей и опухоле-специфической выживаемости больных не происходит. Тем не менее, предоперационную химиотерапию можно считать очередной попыткой избежать ампутации, выполнить щадящее хирургическое вмешательство и сохранить приемлемую функцию пораженной конечности.
Профилактическая химиотерапия. В литературе широко дискутируются вопросы профилактической химиотерапии после радикальных оперативных вмешательств. Применение адъювантной химиотерапии имеет несколько теоретических и практических преимуществ:
– проводится после гистологического исследования удаленного операционного материала, то есть после оценки истинной распространенности процесса;
– может использоваться только у больных с неблагоприятными факторами;
– не существует проблемы токсичности предоперационного лечения и возможности прогрессирования в процессе его, следовательно, все больные получают запланированное хирургическое лечение.
Однако мнения различных авторов о целесообразности профилактической химиотерапии неоднозначны.
Предоперационная химиолучевая терапия. Основным предполагаемым преимуществом индукционного комбинированного химиолучевого лечения СМТ является потенциальное сокращение размеров опухоли, что позволяет в ряде случаев отказаться от ампутации и сохранить конечность.
Инициатором предоперационной химиолучевой терапии была группа F.R.Eilber из Калифорнийского университета, их поддержали и другие исследователи. Первый клинический протокол включал внутриартериальное введение доксорубицина и дистанционное облучение крупными фракциями по 3,5 Гр ежедневно до общей дозы 35 Гр. Частота осложнений лучевой терапии составила 37%, что привело к редукции дозы до 17,5 Гр за 5 ежедневных фракций, однако, при этом возросла частота локальных рецидивов. Первоначально распространенное внутриартериальное введение цитостатиков, позволяющее доставить препарат непосредственно к опухоли, ввиду сложности и частых осложнений впоследствии было заменено внутривенным. Проспективное рандомизированное сравнение индукционного внутриартериального и внутривенного введения доксорубицина, сопровождаемое дистанционным облучением в дозе 28 Гр за 8 и более дней и последующим хирургическим вмешательством, не показало никаких различий в частоте развития локального рецидива и выживаемости больных.
Для индукционного лечения СМТ использовали также дактиномицин в сочетании с дистанционной лучевой терапией. Послеоперационное облучение сопровождалось дополнительным внутривенным введением дактиномицина (0,3 мг/м2). Результаты лечения больных, получивших и не получивших химиотерапию, были аналогичными.
Обнадеживающие успехи индукционного химиолучевого лечения СМТ конечностей высокой степени злокачественности и больших размеров (более 8см) отмечены в исследовании T.F.Delaney и соавт.. Протокол включал 3 курса химиотерапии доксорубицином, ифосфамидом и дакарбазином и 2 курса дистанционного облучения по 22 Гр (11 фракций) каждый, последующее хирургическое вмешательство с тщательной микроскопической оценкой края резекции опухоли. При наличии опухолевых клеток по краю резекции дополнительно проводили послеоперационное дистанционное облучение в дозе 16 Гр (8 фракций). Результаты лечения 48 пациентов таковы: средний период наблюдения составил 48 месяцев, 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 92%, выживаемость без признаков отдаленных метастазов – 70%, общая выживаемость – 87%. Однако эти результаты требуют дальнейшего подтверждения.
Таким образом, данные литературы об эффективности индукционной терапии СМТ конечностей весьма противоречивы, и целесообразность ее рутинного применения должна быть подтверждена дополнительными проспективными рандомизированными исследованиями.
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ САРКОМАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Современное лечение сарком мягких тканей подразумевает обязательную хирургическую и медицинскую реабилитацию как пролог профессиональной и социальной реабилитации. Реабилитация пациента саркомой мягких тканей начинается с хирургического этапа лечения, который сопровождается реконструкцией возникающего дефекта в виде тендопластики, закрытия раневого дефекта, протезирования сустава и др. И далее, параллельно адъювантному лечению проводится функциональная реабилитация с использованием тренажеров, специальных повязок – супинаторов, ортезов, способствующих дозированной нагрузке на оперированный сегмент конечности. В случае ампутации конечности, что стало редкостью и достигает не более 5 % в специализированных клиниках, реабилитация складывается из формирования опорной культи во время удаления опухоли и примерочное протезирование параллельно адъювантному лечению.
Больные после лечения находятся под динамическим наблюдением.
ПАРАМЕТРЫ ПРОГНОЗА
5-летняя выживаемость составляет при I-II стадиях заболевания более 50% и снижается до 10% и менее при метастазах . Около 10-25% пациентов с саркомами мягких тканей к моменту установления диагноза уже имеют отдаленные метастазы.
Важным прогностическим фактором, влияющим на течение заболевания и выживаемость, является степень злокачественности опухоли. Степень злокачественности (Grade) - определяется при морфологическом исследовании по количеству митозов в опухоли. Grade I - низкая степень злокачественности, Grade II - средняя, Grade III - высокая. У 50% больных с высокой злокачественностью после радикального лечения первичной опухоли возникают местные рецидивы, а у половины из них имеются и отдаленные метастазы. Несмотря на оптимальное лечение первичной опухоли, у трети больных с саркомами конечностей и у 60% больных с забрюшинными опухолями и саркомами желудочно-кишечного тракта развиваются местные рецидивы и отдаленные метастазы при среднем безрецидивном интервале около 18 месяцев. Мягкотканные саркомы чаще всего метастазируют в легкие, печень и кости. Лимфатические узлы поражаются значительно реже.
ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Средняя выживаемость после развития отдаленных метастазов – 11-15 месяцев, 20–25 % пациентов переживают 2–3-летний рубеж. При наличии одиночных метастазов опухоли в легкие показано их хирургическое удаление. Хирургическое удаление метастазов в легкие проводят при отсутствии рецидива заболевания после наблюдения в интервале 12–18 месяцев. Это позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость от 25 % до 40%.
При появлении новых метастазов выполняются повторные торакотомии.