Дистанционная лучевая терапия
Для этого достаточно суммарной очаговой дозы (СОД) 40–50 Гр.
Обязательным является включение в облучаемый объем одновременно с опухолью и пограничных нормальных тканей на расстоянии 4–5 см от пальпируемых границ. Но при облучении опухолей с инфильтративным ростом, не имеющих четких границ, объем облучения следует увеличивать, решая этот вопрос индивидуально в каждом конкретном случае.
Интервал между предоперационной лучевой терапией и операцией составляет не более 2,5–3 недель. При меньшем сроке оперативное вмешательство затруднено из-за отека, реактивных изменений окружающих тканей, на 3–4-й неделе возобновляется рост опухолевых клеток, которые сохранили жизнеспособность, и тем самым теряется эффект облучения.
В некоторых случаях после проведения лучевой терапии в предоперационной СОД 40–50 Гр через 2–3 недели клинически наблюдают полную резорбцию опухоли. После перерыва дозу лучевой терапии доводят до 70–75 Гр. Столь разительные результаты обычно характерны для анаплазированных, высокозлокачественных сарком мягких тканей. У таких больных, как правило, в ближайшие сроки появляются отдаленные метастазы, и они погибают от прогрессирования заболевания. Это позволяет говорить о том, что саркомы мягких тканей по-разному реагируют на облучение и не обладают абсолютной радиорезистентностью.
В настоящее время адекватным методом лечения как первичного очага сарком мягких тканей, так и рецидива опухоли можно считать комбинированный, включающий широкое хирургическое иссечение опухоли и лучевую терапию. Исключение могут составить только небольшие по размеру опухоли, для лечения которых, при абсолютной уверенности в отсутствии дополнительных узлов и инфильтрации окружающих тканей, вполне приемлемо только хирургическое вмешательство.
Противопоказаниями для предоперационной лучевой терапии являются:
1) отсутствие морфологической верификации диагноза;
2) распад опухоли с угрозой кровотечения в ней;
3) сопутствующие заболевания, которые являются противопоказаниями для лучевой терапии. Сегодня это только сопутствующая патология в стадии декомпенсации.
Послеоперационное облучение чаще применяется в тех случаях, когда были противопоказания со стороны первичной опухоли для проведения предоперационной лучевой терапии, либо когда операция являлась последним диагностическим этапом.
Послеоперационную лучевую терапию проводят через 2–3 недели при наличии окрепшего послеоперационного рубца в СОД 60–70 Гр.
Преимуществ между двумя способами использования лучевой терапии в сочетании с операцией нет. Предоперационная лучевая терапия позволяет надеяться на уменьшение размеров опухоли до операции, теоретически позволяет планировать более сохранную операцию. Послеоперационная лучевая терапия позволяет планировать лучевую терапию после гистологического исследования опухоли, особенно краев удаленных тканей, уменьшить число послеоперационных осложнений (17 % против 37 %). Поскольку доза лучевой терапии в предоперационном плане меньше, чем при проведении послеоперационного облучения, то и функциональные результаты лучше в данной группе.
Интраоперационная лучевая терапия. Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ), которая обеспечивает одномоментное подведение к ложу опухоли дозы (10–20 Гр), необходимой для подавления роста субклинических очагов в случае радикального вмешательства, либо в сочетании с пред- или послеоперационным облучением за счет наращивания дозы без превышения пределов толерантности нормальных тканей за счет прицельности ИОЛТ. Такой способ облучения может быть реализован как при условии выполнения радикальной операции, так и в случаях паллиативных хирургических вмешательств.
Брахитерапия. При проведении брахитерапии окружающие нормальные ткани получают минимальное облучение с максимальной дозой лучевой терапии в заданной мишени за меньший интервал времени. Преимуществом метода является возможность непосредственного воздействия на ложе опухоли сразу после операции в пределах заданного объема.
Доза при брахитерапии 45 Гр. После удаления опухоли хирургом в послеоперационную рану укладываются эндостаты в интервале 1 см в заданном объеме мишени. Преимущество брахитерапии было отмечено при высокодифференцированных саркомах мягких тканей, 5-летняя выживаемость составила 82% против 67% при только хирургическом лечении. Проведение брахитерапии связано с высоким риском послеоперационных осложнений.
Лучевая терапия в лечении сарком мягких тканей как самостоятельный метод имеет небольшое значение, применяется редко и главным образом в качестве паллиативного воздействия при нерезектабельных опухолях, неудалимых рецидивах и метастазах.
Наряду с вышеперечисленными преимуществами, индукционная лучевая терапия имеет и свои недостатки. Во-первых, объём облучения определяется только по данным рентгенологических и ультразвукового методов исследования, что может привести к недооценке истинного размера и местного распространения опухоли, её соотношений с сосудисто-нервными и костными структурами. Во-вторых, предоперационная лучевая терапия, базирующаяся на данных биопсии лишь отдельных участков опухоли, может изменить результаты послеоперационного гистопатологического анализа.