ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ
Определение локализации опухоли, ее темпов роста, консистенции и поверхности, состояние кожных покровов над ней, наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов.
Свыше 40% всех сарком мягких тканей локализуются на нижних конечностях, а вместе с ягодичной областью их частота достигает 60%, причем 75% из них локализуется на бедре и в области коленного сустава. Верхние конечности поражаются в 15–20% наблюдений. Таким образом, 60% сарком мягких тканей локализуются на конечностях, около 30% – на туловище и 10% – на голове и шее (Enzinger F.M., Weiss S.W., Lawrence W.Jr., Donegan W.L., Natarajan N.)
Темп роста опухоли различный. Это могут быть длительно существующие новообразования, медленно увеличивающиеся в размерах и не причиняющие беспокойства больному. Иногда наблюдается быстрый рост опухоли, когда в течение нескольких недель она достигает больших размеров, сопровождается болями, часто нарушением функции конечности и интоксикацией. Иногда темп роста меняется, чаще в сторону ускорения. В ряде случаев причиной изменения темпа роста являются травма, пункция или биопсия опухоли.
Опухоль может быть плотной или мягкой, болезненной или умеренно болезненной. Для обнаружения опухоли важна глубина ее расположения в тканях. Поверхностно расположенные опухоли диагностировать легко, больные при небольших размерах новообразований обращаются в относительно ранние сроки.
При глубоком расположении опухоли в проксимальных отделах конечностей, особенно нижних, ее удается пальпировать только тогда, когда она достигает больших размеров.
Наиболее характерным признаком, отличающим саркомы от доброкачественных опухолей и неопухолевых заболеваний, является рост опухоли и ограничение подвижности
новообразования от едва уловимой фиксации до полного сращения с подлежащими тканями. Этот симптом обусловлен инфильтративным характером роста опухоли.
Поверхность и консистенция опухоли не носят патогномоничных черт. Одинаково часто встречаются опухоли с бугристой или гладкой поверхностью. Консистенция сарком мягких тканей варьирует от хрящевой плотности до мягкоэластичной, но бывает и неравномерной,
когда наряду с участком плотной консистенции встречаются очаги размягчения и флюктуации. Изменения кожи над опухолью в виде багрово-цианотичной окраски, инфильтрации ее, повышения температуры, изъязвления и расширения подкожных вен являются относительно
поздними симптомами и более характерными для бурнорастущих опухолей. Прорастание кожи опухолью наблюдается чаще всего при поверхностном ее расположении и при рецидивах.
Инструментальные методы обследования. Рентгенологическое исследование (обзорные снимки, прицельные «мягкие» рентгенограммы, томограммы, рентгенограммы органов грудной клетки). Обычная рентгенограмма позволяет обнаружить тень опухоли и наличие в ней каль_
цинатов, выявить изменения в костях, деформацию прилежащих к опухоли фасциальных перемычек. Специальные «мягкие» снимки и томограммы дают возможность определить интенсивность тени опухоли, ее гомогенность, характер контуров.
Ультразвуковое исследование опухолей мягких тканей. Это высокоинформативный метод диагностики как первичного очага, так и поражения регионарных зон. Он позволяет получить объемное представление о распространенности опухолевого процесса, т.е. определить границы опухоли, глубину ее залегания, связь с костью и сосудисто-нервным пучком, структуру опухоли, характер опухоли.
Компьютерная томография первичной опухоли, грудной клетки. Она дает возможность получить довольно четкое изображение тканей, на которых дифференцируются границы опухоли, ее взаимоотношение с подлежащими и окружающими тканями.
В последнее время в развитых странах в качестве метода оценки отдаленного метастазирования и особенностей местной распространенности опухоли применяется метод позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), который позволяет обнаружить нетипичные метастазы и охарактеризовать опухолевый узел в объемных взаимоотношениях с окружающими тканями.
При злокачественных опухолях мягких тканей основным является морфологическая верификация диагноза (пункционная опухоли для цитологического исследования, трепанобиопсия под контролем ультразвукового исследования, ножевая биопсия). В 95% случаев цитологически устанавливается диагноз злокачественной природы опухоли, в 88% можно говорить о степени дифференцировки опухоли и в 75 % – о гистологическом подтипе опухоли.
Некоторое время назад предпринимались попытки помочь диагностике с помощью гистохимических методов исследования (реакции на жир, гликоген, гликозаминогликаны, коллаген, нервные волокна, слизь и т.д.), однако, результаты этих исследований, хотя и помогали при ряде конкретных опухолей, но оказались явно недостаточными для точной диагностики. Более полезными оказались электронно-микроскопические данные, а в настоящее время во всем мире получило широкое распространение иммуногистохимическое исследование с помощью моно- и поликлональных антител. Эти антитела позволяют выявить экспрессию тех или иных опухолевых белков, характерных для данной конкретной гистогенетической группы или нозологической формы. При этом реакции можно ставить не только на криостатных замороженных срезах, но и на стандартных парафиновых срезах, в том числе и из архивного
материала, что позволяет проводить не только текущие практические исследования, но и ретроспективные научные. Для иммуногистохимического анализа ОМТ используется широкий спектр маркеров – цитоспецифических (гладкомышечный и саркомерный актин), тканеспецифических (ламинин, коллаген, белки промежуточных филаментов), маркеры пролиферации (ядерный белок пролиферирующих клеток – PCNA, Ki67), опухолеассоциированные антигены, гормоны, ферменты, вирусные антигены и так далее.
В качестве иллюстрации приводим таблицу наиболее используемых антител при некоторых саркомах мягких тканей.
Опухоль |
Основные маркеры |
Лейомиосаркома |
Гладкомышечный актин, десмин |
Синовиальная саркома |
Эпителиальный мембранный антиген, цитокератины |
Злокачественная шваннома |
Протеин S 100 |
Рабдомиосаркома |
Десмин, саркомерный актин, миоглобин |
Саркома Юинга/PNET |
CD 99, нейронспецифическая энолаза |
Ангиосаркома |
CD 31, CD 34, фактор Виллебранда |
Эпителиоидная саркома |
Эпителиальный мембранный антиген, цитокератины |
Светлоклеточная саркома |
Протеин S 100, HMB-45 |
Таким образом, достаточная доступность, относительная дешевизна и высокая информативность иммуногистохимических методов позволяют использовать их в широкой сети медицинских учреждений для верификации диагноза, оценки функциональной активности и биологической агрессивности ОМТ. Вместе с тем, иммуногистохимические методы требуют исключительно тщательного технического исполнения и высокой квалификации врача, оценивающего результаты. Следует отметить, что указанный метод не может быть использован для ряда первичных новообразований, как в плане их диагностики, так и дифференциальной диагностики, не говоря уже о трудностях распознавания природы метастазов. К таким опухолям относятся ряд липоматозных сарком, некоторые миофибробластические новообразования , остео-хондроидные опухоли и др.
В этих случаях оказалось чрезвычайно полезным использование новейших генетических методов.
В последние годы активное изучение генома опухолевых клеток позволило выявить множество опухолеспецифических генетических повреждений. Некоторые из них, такие как изменения хромосом в виде транслокации, делеции и амплификации, уже изучены достаточно
подробно. Эти генетические изменения, свидетельствующие о дестабилизации контроля за ростом клеток и служащие промоторами неконтролируемой клональной пролиферации, могут приводить к озлокачествлению доброкачественных опухолей и неопухолевых пролифератов. В процессе канцерогенеза участвуют как позитивные регуляторы роста и деления клетки - протоонкогены, так и гены-супрессоры – антионкогены. В ходе опухолевого роста нарушается несколько механизмов регуляции клеточного цикла, и процесс малигнизации является многоступенчатым.
В настоящее время выявлены повреждения различных участков хромосом клеток сарком, которые содержат, прежде всего, гены, кодирующие белки, выполняющие супрессорную функцию. При этом повышается экспрессия ряда протоонкогенов (Ras, Myc, Raf). Кроме того, причиной онкологических заболеваний может быть нарушение эпигенетической регуляции активности генов вследствие аномального метилирования и деметилирования. Оказалось, что генетические повреждения могут быть не только специфичными для определенного гистологического типа опухоли, но и коррелировать с благоприятным или плохим прогнозом. Выяснилось, что транслокация t (X;17) (p11.2;q25) характерна для альвеолярной саркомы мягких тканей, транслокация t (12;22) (q13;q12) – для светлоклеточной саркомы, транслокация t(X;18) (p11;q11) – для синовиальной саркомы. Подобные нарушения установлены и для многих других ОМТ, и их выявление помогает окончательно верифицировать диагноз. Так, при нейрофиброматозе первого типа происходят генетические нарушения в гене NF1, локализующемся в 17q11.2, в то время как при нейрофиброматозе второго типа – в гене NF2, локализующемся в 22q12.2.
Одним из новейших методов, представляющим собой комбинацию молекулярно_генетических и цитогенетических подходов, является флюоресцентная in situ гибридизация (FISH). Этот метод позволяет работать также со срезами с обычных парафиновых блоков и дает возможность определять изменения числа и характера хромосом, также характерных для определенных опухолей, например, полисомия хромосомы Х в случаях лейомиосарком.