Радиотерапия
Радиотерапия производится посредством наружного облучения с фокусированием на предстательной железе или имплантации специальных радиоактивных капсул через промежность непосредственно в предстательную железу под контролем трансректального ультразвукового сканирования (брахитерапия) (рис.21). Лучевая терапия эффективна на клеточном уровне, влияя на структуру ДНК. Это приводит к потере клеткой способности воспроизведения, она стареет и умирает. На фоне дистанционной лучевой терапии у больных могут развиваться осложнения. Острый эффект лучевой терапии на область таза может вызывать диарею, раздражения в области прямой кишки и дизурию. Брахитерапия или имплантация радиоизотопов обеспечивает более высокий уровень радиации в простате при меньшей дозе облучения окружающих органов, чем обычная лучевая терапия. Более высокая интрапростатическая доза способствует эффективному устранению опухоли с наименьшим процентом осложнений.
В качестве малоинвазивного метода лечения рака предстательной железы также применяется трансректальная высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая аблация простаты (HIFU) (рис.22). Воздействие осуществляется эндоректально под спинальной анестезией. Высокоинтенсивные, конвергирующие (сходящиеся) ультразвуковые волны в определенной точке (фокус воздействия), установленной при ТРУЗИ-сканировании внезапно локально повышают температуру (от 85 до 100 гр.С), что приводит к разрушению клеток, оказавшихся в этой зоне. С помощью данного метода возможно либо полное излечение рака простаты, либо, по крайней мере, уменьшение размеров опухоли и одновременный контроль за ее развитием.
Для лечения местнораспространенных форм заболевания (Т3–4 N0 M0, T1-4 N1 M0) используют, в основном, консервативные методы (гормонотерапия и дистанционная лучевая терапия). В лечении таких форм заболевания "золотым стандартом" является максимальная андрогенная блокада (МАБ), которая направлена на уменьшение содержания в крови тестостерона, поскольку рак предстательной железы является гормонально зависимой опухолью. Для этого используют как монотерапию (билатеральная орхэктомия, эстрогенотерапия, антиандрогены), так и комбинированное лечение, включающее сочетание кастрации (хирургической или медикаментозной) с антиандрогенами (флутамид, флуцином). Яички продуцируют около 95% всех андрогенов, поэтому их удаление вызывает эффективное снижение тестостерона. Помимо хирургической кастрации существует еще несколько возможных механизмов андрогенной депривации: медикаментозная кастрация: эстрогенами, антагонистами лютенизирующего гормон-релизинг фактора; андрогенная блокада клеток мишеней: стероидные антиандрогены, чистые антиандрогены. В прошлые годы наиболее широко для лечения РПЖ применялись эстрогены. Однако, эстрогены обладают токсичностью к сердечно-сосудистой системе, проявляющейся не только в их влиянии на метаболизм липидов, но и на систему свертывания и увеличение объема жидкости. Закономерными осложнениями лечения эстрогенами являются нарушение функции миокарда, печени, гипернатриемия, артериальная гипертензия, гинекомастия. В настоящее время эти препараты используют только при наличии костных метастазов. Введение аналогов лютенизируюшего гормон-релизинг фактора гарантирует длительное снижение тестостерона до уровня хирургической кастрации в плазме в течение 28-30 дней. К чистым антиандрогенам относятся: Флуцином (Флулем, Флутакан), флутамид - 250 мг х 3 раза в день внутрь; Анандрон, нилутамид - 250 мг х 3 раза в день внутрь; Касодекс, бикалутамид - 50, 100 и 150 мг в день внутрь; Андрокур (Депо Анярокур), ципротерона ацетат (ЦПА) - до 300 мг в день. Среди побочных эффектов гормонального лечения выделяют потерю либидо и потенции.
Максимальная андрогенная блокада включает одновременное исключение тестикулярных и адренальных андрогенов в качестве первой линии гормонального лечения рака простаты. Максимальная андрогенная блокада может быть достигнута различными способами. Кастрация или любой другой принцип лечения, который исключает продукцию тестикулярных андрогенов в сочетании с исключением адреналовых андрогенов или в месте продукции, или в клетках-мишенях. У больных, получающих терапию антиандрогенами также целесообразно определять уровень ПСА. Его повышение свидетельствует о прогрессировании заболевания и о необходимости сменить характер лечения.
Наиболее часто рак простаты метастазирует в кости таза и позвоночника. Характерные изменения определяют при рентгенографии костей таза и поясничного отдела позвоночника, при их метастатическом поражении, которые носят чаще остеобластический, реже остеолитический или смешанный характер (рис.23). Вследствие чередования остеобластических и остеолитических участков, кости таза имеют пятнистый, мраморный вид. Эпидуральные метастазы являются обычным осложнением системно-распространенного рака простаты. Принимая во внимание склонность рака простаты к метастазированию в вертебральную и паравертебральную области, вероятность компрессии спинного мозга высока. Ранняя диагностика и лечение эпидуральных метастазов показана с целью возможно более длительного сохранения двигательной функции, а также функции кишечника и органов малого таза. Всем пациентам с постоянными болями в спине и выявленным вовлечением позвоночника, наличием или отсутствием неврологической симптоматики, которые составляют риск по эпидуральной компрессии, должно проводиться рентгеновское обследование. Для купирования болевого синдрома и профилактики вторичных переломов применяют бисфосфонаты, укрепляющие костную структуру и препятствующие деминерализации кости. Наиболее эффективным препаратом этой группы является золедроновая кислота (Зомета).
Химиотерапия рака простаты применяется при лечении гормонрезистентных форм генерализованного рака предстательной железы.
Прогноз.
Прогноз четко зависит от стадии заболевания. Повсеместное использование простатоспецифического антигена в западных странах позволило в 90% случаев выявлять рак в стадии T1-2. Следует отметить, что стоимость лечения локализованной формы заболевания в 3 – 5 раз ниже стоимости лечения распространенного рака простаты. В России впервые рак предстательной железы диагностируют у 60 – 80% больных в 3 – 4 стадии. Проблема ранней выявляемости в нашей стране обусловлена не только поздней обращаемостью пациентов, но и недостаточной точностью традиционных диагностических методов. Поэтому основной задачей врача является ранняя диагностика рака предстательной железы. Выбор методов лечения и последовательность их зависит от стадии заболевания, общего состояния больного и чувствительности опухоли к тому или иному воздействию. План терапии строго индивидуален и, естественно, может и должен корректироваться в процессе его осуществления.
Клиническая задача
При профилактическом обследовании в районной поликлинике у 58- летнего трудоспособного мужчины выявлено повышение уровня ПСА до 15,8 нг/мл. Жалобы со стороны мочеполовой системы отсутствовали. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа умеренно увеличена, в левой доле определяется узел каменистой плотности, с гладкой поверхностью, парапростатическая клетчатка не инфильтрирована. При трансректальном УЗ-сканировании простата с четким ровным контуром, объемом 35см3, по периферии левой доли визуализируется гипоэхогенный участок диаметром до 1,0 см, не деформирующий контур простаты (рис.24). Семенные пузырьки не изменены. На обзорной рентгенографии костей скелета и остеосцинтиграфии патологических изменений не обнаружено. При цветном допплеровском картировании отмечается усиление сосудистого рисунка в этой зоне. При динамической МР-простатовезикулографии в левой доле определяется участок пониженного МР-сигнала, активно накапливающий контрастный препарат (рис.25), при этом капсула простаты не изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При трансректальной биопсии выявлена высокодифференцированная аденокарцинома простаты, по Глисону 3-4. Выполнена позадилонная радикальная нервосберегающая простатэктомия и тазовая лимфаденэктомия. При гистологическом исследовании в лимфатических узлах метастазов не обнаружено, в левой доле простаты выявлен опухолевый узел высокодифференцированной аденокарциномы, не прорастающий капсулу железы. Контрольный уровень простатического специфического антигена через 1 год составил 0,01 нг/мл. Эректильная функция сохранена.
· Всем мужчинам старше 50 лет ежегодно необходимо пройти осмотр урологом и исследовать уровень простатического специфического антигена
· Повышение уровня простатического специфического антигена выше 4 нг/мл – показание для более углубленного урологического обследования (трансректальное ультразвуковое исследование, МРТ малого таза и т.д)
· Определяющим методом диагностики рака простаты является биопсия предстательной железы и гистологическое исследование биоптатов
· Остальные методы диагностики (МРТ, КТ, динамическая остеосцинтиграфия) являются уточняющими и позволяют установить стадию заболевания
· Выбор метода лечения полностью зависит от стадии процесса (локализованный (Т1-2) или распространенный (Т3-4))
· При локализованном процессе возможно применение радикальных методов лечения (радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия, брахитерапия, трансректальная высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая аблация простаты (HIFU))
· Для лечения местнораспространенных форм заболевания (Т3–4 N0 M0, T1-4 N1 M0) используют, в основном, консервативные методы (гормонотерапия и дистанционная лучевая терапия)
· Больным метастатическим раком показана гормонотерапия. При выраженном болевом синдроме, обусловленном поражением костей, а также патологических переломах возможно назначение бисфосфонатов (зомета)