Классификация. В основу современной клинической классификации Международного агентства злокачественных опухолевых процессов (TNM) положены три критерия: величина первичной опухоли (Т) (рис.15 A,B,C,D), наличие метастазов в региональных лимфатических узлах (N), появление отдаленных метастазов (M).
Классификация рака предстательной железы по системе TNM (1997 год)
Tx – первичная опухоль не определяется;
Т0 – нет доказательств наличия первичной опухоли;
Т1 – опухоль клинически не проявляется и не определяется, не пальпируется;
Т1а – случайная гистологическая находка в менее 5% резецированной ткани;
Т1b - случайная гистологическая находка в более 5% резецированной ткани;
Т1с – опухоль обнаружена в биоптатах при повышении уровня простатического специфического антигена;
Т2 – опухоль ограничена предстательной железой. [Опухоль в одной или двух долях (при биопсии), но не пальпируемая и клинически не выявляемая, классифицируется как Т1с];
Т2а – опухоль в 1 доле предстательной железы;
Т2b – опухоль в обеих долях предстательной железы;
Т3 – опухоль прорастает капсулу предстательной железы. [Опухоль прорастающая в верхушку простаты или в простатическую капсулу, но не за ее пределы, классифицируется как Т2];
Т3а – экстракапсулярное распространение опухоли (одно- или двустороннее);
Т3b – опухоль прорастает семенные пузырьки (один или оба);
Т4 – опухоль фиксирована или прорастает соседние структуры, кроме семенных пузырьков; шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, m.levator ani и/или стенку таза.
N – регионарные лимфатические узлы:
Nx - регионарные лимфатические узлы не оценивались;
N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N1 – метастазы в регионарном лимфоузле или узлах.
М – отдаленные метастазы:
Мх – отдаленные метастазы не оценивались;
М0 – нет отдаленных метастазов;
М1 – наличие отдаленных метастазов;
М1а – в нерегионарных лимфатических узлах;
М1b – в костях;
М1с – другие локализации отдаленных метастазов.
G – Степень дифференцировки опухолевых клеток:
Gx – степень дифференцировки не оценивалась;
G1 – высокая (слабая анаплазия);
G2 – умеренная (умеренная анаплазия);
G3-4 – низкая или отсутствует (выраженная анаплазия).
Метастазы при раке предстательной железы распространяются гематогенным и лимфогенным путями в паховые и подвздошные лимфоузлы, печень, легкие, костную ткань (в основном, кости таза). Регионарными являются тазовые лимфатические узлы ниже бифуркации общих подвздошных артерий. К ним относятся подчревные, запирательные, подвздошные (внутренние и наружные), перипростатические, сакральные. Отдаленные лимфатические узлы находятся вне границ таза и их поражение рассматривается как наличие отдаленных метастазов. К ним относятся аортальные (парааортальные, периаортальные, поясничные), общие подвздошные, паховые, бедренные, надключичные, шейные.
В клинических и прогностических целях весьма важно устанавливать гистологические особенности роста и степень дифференцировки опухолевых клеток. Чем менее дифференцированы опухолевые клетки, тем быстрее опухоль метастазирует и хуже поддается лечению, то есть имеет более злокачественный характер. Для оценки степени злокачественности РПЖ в настоящее время используется система Глисона, согласно которой на основании гистологических признаков выделены 5 степеней злокачественности (рис.16).
Симптоматика. Клиническая картина рака предстательной железы зависит от стадии процесса. Выделяют локализованный, местнораспространенный и генерализованный РПЖ. К локализованному раку предстательной железы относят I (T1a,b,cN0M0) и II (T2a,bN0M0) стадии опухолевого процесса, то есть опухоли, ограниченные капсулой предстательной железы без ее инвазии и без регионарных и отдаленных метастазов. Местнораспространенный РПЖ включает III стадию (Т3а,в,с N0M0). Для генерализованного процесса характерно наличие регионарных или отдаленных метастазов. Такое деление диктует четкий выбор оптимального способа лечения среди существующих многочисленных методов терапии. Задачей диагностики после верификации является определение больного в одну из этих трех групп. На ранних стадиях больные практически не предъявляют жалоб. На более поздних симптомокомплекс РПЖ связан с двумя основными проявлениями болезни: симптомами обструкции нижних мочевых путей (учащенное и затрудненное мочеиспускание, вялая струя мочи и т.д.) и симптомами, вызванными распространением опухоли (гематурия, боль). Симптомы обструкции нижних мочевых путей при РПЖ встречаются довольно часто. Помимо сдавления опухолью мочеиспускательного канала это также связано с тем, что у большинства больных в возрасте 60 лет и старше имеет место сопутствующая гиперплазия простаты. Поэтому при обследовании больных ДГПЖ всегда следует исключать рак простаты. Местнораспространенный РПЖ может прорастать устья мочеточников, что проявится одно- или двусторонним уретерогидронефрозом, пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью (таким пациентом показана чрескожная нефростомия). Гематурия отмечается на четвертой стадии заболевания ( Т4 ) и связана с прорастанием опухоли в мочевой пузырь. В некоторых случаях рак предстательной железы может прорастать в дистальный отдел прямой кишки и сдавливать ее просвет. Тогда заболевание будет проявляться запорами, тенезмами, кровотечениями, вплоть до толстокишечной непроходимости. Если опухоль предстательной железы прорастает в окружающую ткань, возможен и лимфостаз с дальнейшими последствиями. Появление отдаленных метастазов меняет и клиническое проявление болезни. Основной симптом, который заставляет больного обращаться к врачу – это боли, которые появляются при метастазах в кости. Локализация боли обычно соответствует локализации метастаза, за исключением конечностей, где боли могут быть проводниковыми – из-за сдавления нервных корешков при метастатическом поражении позвоночника. Боли имеют тенденцию к постепенному усилению. Особенно резкая боль возникает при патологических переломах.