Ультразвуковое исследование простаты
Ультразвуковое исследование простаты широко применяется для диагностики РПЖ. УЗИ предстательной железы является, как правило, вторым этапом в диагностическом комплексе мероприятий направленных на выявление неопластической патологии. Трансабдоминальная сонография не позволяет адекватно оценить ультразвуковую структуру паренхимы железы, оценить состояние семенных пузырьков и параректальной клетчатки, что обусловлено анатомическим расположением органа в малом тазу. Наиболее детальную визуализацию структуры железы получают при трансректальном сканировании (ТРУЗИ).
Рак простаты, как правило, имеет структуру пониженной эхоплотности и локализуется в периферической зоне, хотя нередко встречается изоэхогенный вариант, а в некоторых случаях смешанный и гиперэхогенный варианты. При трансректальном ультразвуковом исследовании выделяют прямые и косвенные признаки опухоли предстательной железы. Прямые ультразвуковые признаки характеризуют собственно опухоль. К ним относятся количество узловых образований, их форма, контур, эхоструктура, наличие или отсутствие фиброзной капсулы и кальцинатов. Форма опухоли чаше неправильная с нечетким, неровным контуром. К косвенным признакам неопластической патологии предстательной железы относят деформацию контура органа, нарушение целостности капсулы изменение эхогенности и деформацию семенных пузырьков. Визуализация этих признаков свидетельствует не только о наличии злокачественного опухолевого поражения, но и выходе опухолевого процесса за пределы органа (рис. 17).
Уточняющие методы обследования позволяют получить дополнительную информацию, касающуюся кровотока в железе и опухолевом узле (эходопплерография), состояния капсулы простаты, парапростатической клетчатки, семенных пузырьков (магнитно-резонансная томография), регионарных лимфатических узлов (компьютерная томография). Локализацию, размеры опухолевого узла наиболее четко определяют при динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии. Ультразвуковое исследование почек используют для выявления уретерогидронефроза, что указывает на распространение рака простаты на зону мочеточниковых устьев и на их сдавление. Рентгенологические методы используются для оценки состояния костей скелета, выявления характерных остеобластических и смешанных (остеобластических с элементами остеолизиса) костных метастазов, метастатического поражения легких, анатомо-функционального исследования почек и мочевых путей. Также для выявления отдаленных костных метастазов используют динамическую остеосцинтиграфию. Однако наилучшей способностью обнаружения даже мелких костных метастазов обладает магнитно-резонансная томография. Для определения степени нарушения мочеиспускания у больных РПЖ тоже применяют Международную шкалу оценки тяжести симптомов заболевания простаты (IPSS). При распространенном раке простаты в крови может повышаться активность кислой фосфатазы, что указывает на наличие костной деструкции метастатической природы. Показатели азотистых шлаков (креатинин, мочевина) возрастают при прорастании устьев мочеточников, развитии уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности.
У пациентов, перенесших радикальное лечение по поводу рака простаты, затруднительно определение локализации рецидива, поскольку размеры опухоли меньше разрешающей способности обычных радиографических методов, пальцевого ректального исследования (ПРИ) и даже биопсии ложа удаленной предстательной железы. В настоящее время, подобной методикой является иммуносцинтиграфия с использованием 111-In-капромаб пендетайда – ProstaScint (рис.18).
Несмотря на изобилие методов диагностики, необходимо обязательное морфологическое подтверждения заболевания. Для этого выполняется трансректальная или трансперинеальная биопсия простаты под ультразвуковым наведением. Трансперинеальная биопсия имеет ряд недостатков, существенно ограничивающих ее применение в клинике: травматичность манипуляции, необходимость местного или общего обезболивания, относительно высокая частота развития осложнений, отсутствие динамического ультразвукового контроля во время проведения биопсийной иглы. В связи с этим, методом выбора морфологической диагностики РПЖ в настоящее время может считаться трансректальная мультифокальная биопсия. Процедуру обычно выполняют под местной анестезией гелем, содержащим анестетик (лидохлор, катеджель), который вводится в прямую кишку. Целесообразно выполнять парапростатическую блокаду 2% раствором лидокаина. Пункционную биопсию простаты выполняют по определенным правилам. Стандартная биопсия подразумевает забор ткани из 10-12 точек. Столбики ткани получают из основания, средней части и верхушки каждой доли простаты (рис.19 A,B,C). При обнаружении гипоэхогенного участка в паренхиме железы необходимо получить дополнительно кусочек из этой зоны. При увеличении центральной зоны толщина периферической уменьшается. В связи с этим должна изменяться техника биопсии. Столбики ткани получают максимально близко к капсуле железы. Увеличение числа биоптатов позволяет улучшить выявляемость рака простаты. Осложнения пункционной биопсии встречаются редко и могут быть связаны с повреждением мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (гематурия, гематоспермия, промежностная и позадилобковая гематома). Для профилактики инфекционных осложнений за сутки до биопсии и сутки после нее назначают антибиотики (фторхинолоны).