Особенности криодеструкции экзофитных новообразований и опухолей на ножке
Во-первых, не может не броситься в глаза, что экзофитные доброкачественные опухоли, вызванные папилломавирусами, в подавляющем большинстве очень небольшого размера. И, если криодеструкция бородавки обыкновенной в общем то мало отличается от криодеструкции злокачественного новообразования, если бы оно имело тот же размер, то подходы к разрушению глубоким охлаждением мелких папиллом, акрохорд, кондилом существенно отличаются. На практике при криодеструкции всех имеющихся в данный момент у человека видимых папиллом речь идет о микрокриохирургии. Поэтому всегда желательно использование хорошего освещения и увеличивающей оптики. Можно применять бинокулярную лупу или осуществлять криодеструкцию мелких папиллом под операционным микроскопом.
Во-вторых, в связи с небольшим размером большинства проявлений папилломавируса экзофитного характера, бывает вполне достаточно для их полной криодеструкции применения при соблюдении определенных условий аппликационного охлаждения предварительно пассивно охлажденным криоинструментом. Это существенно упрощает необходимое для криодеструкции оборудование, повышает доступность методик при их практической реализации.
Имея перед собой маленькую, резко выступающую над окружающими тканями доброкачественную опухоль, нельзя удержаться от желания при хирургическом подходе к лечению начать с ее отсечения, коагуляции в области ножки. Так обычно и поступают с папилломами. Часто берут папиллому на зажим, вращают его и добиваются отрыва в области тонкой ножки с одновременным пережатием находящихся в ней сосудов. Или просто отрывают папилломы конхотомом, щипцами. Только после этого предпринимаются попытки осуществить примораживание в зоне бывшего расположения ножки образования. Однако, найти и точно воздействовать достаточно глубоко на так называемую ростковую зону экзофитного новообразования на ножке после его удаления уже не представляется возможным. Сделать это можно только с избыточным повреждением холодом окружающих ножку полностью здоровых тканей. Этому препятствует и появляющееся кровотечение. Поэтому криодеструкция не нашла пока еще широкого самостоятельного применения для лечения экзофитных образований, вызванных папилломавирусами, на ножке и небольшом основании.
Криологическая профилактическая онкология должна реализовать иной принцип криогенного разрушения папиллом на ножке. Предварительное удаление таких новообразований осуществлять не нужно. Выступающая, как правило, несколько расширенная часть такой опухоли, должна служить для того, чтобы быть местом приложения замораживающих аппликаторов. При определенном навыке экзофитную часть папилломы легко захватить и удерживать двумя аппликаторами, слегка оттягивая, производить глубокое локальное охлаждение. При этом сначала превращается в лед выступающая часть образования, затем ножка и после этого зона замораживания распространяется вглубь под ножку папилломы. Таким образом, почти автоматически, по ножке индивидуализированно обеспечивается криогенное разрушение той самой ростковой зоны, без окончательного повреждения которой невозможно говорить о полном уничтожении такой опухоли.
Причем аппликаторы могут быть и заранее пассивно охлаждены в жидком азоте, и охлаждаться уже в контакте с экзофитной частью опухоли. Теплоемкости металла даже сравнительно небольшого объема хватает, чтобы заморозить небольшую папиллому с полным криоразрушением. Тем более, что циклы замораживания-оттаивания, повторяясь несколько раз, дают усиление деструкции.
Вполне осуществим и вариант применения двух активных аппликаторов одного или сразу двух криогенных аппаратов, используемых совместно.
При папилломах с экзофитной частью от 2 мм и более криовоздействие может быть произведено аппликатором с увлажнением его, подведением в контакт с папилломой теплым, активным охлаждением с адгезией при легком оттягивании папилломы от окружающих тканей. Причем при более или менее крупных папилломах желательно сочетание использования активного криоинструмента и замораживание им с адгезией, с применением пассивного аппликатора, наложением его при втором и последующих циклах замораживания-оттаивания в ходе криодеструкции.
Если иное не диктуют особенности локализации папилломы (например, она может перекрывать просвет дыхательного пути), значительный ее размер, из-за которого придется иметь дело с слишком обширным крионекрозом, а локализация допустить этого не позволяет, то подвергнутую криодеструкции папиллому удалять не следует. Мелкие акрохорды отторгаются через 3-4 дня. После подрастания регенерирующей кожи под некротизированные ткани папилломы в области основания ножки, разрушенные, даже весьма крупные папилломы, обычно на 14 день после операции, уже отторгаются самопроизвольно. На их месте в результате криодеструкции не остается ни малейшего следа, возобновления роста опухоли в том же месте не отмечается. Находясь в разрушенном холодом виде в контакте с целостным организмом, папиллома обеспечивает возникновение специфической противооопухолевой иммунной стимуляции. Это создает предпосылки к приостановлению активной жизнедеятельности папилломавирусов, образование новых папиллом заметно замедляется или останавливается.
Описанные приемы криодеструкции папиллом сравнительно легко осуществляются при их наружной локализации, при расположении же в полых органах, требуют специального доступа, как правило, жесткой эндоскопии, применения трубчатых, например эзофагоскопов, которые считалось, ушли уже в прошлое. Весьма целесообразно бывает введение в полый орган, на слизистой оболочке которого располагается опухоль, одновременно и жесткого трубчатого эндоскопа, и снаружи от него фиброскопа. Первый служит для подведения криоаппликатора и обеспечивает, например в гортани, возможность операционной микроскопии. Второй дает возможность наблюдать за ростом зоны замораживания в области ножки опухоли как бы сбоку, является средством доставки дополнительного освещения к зоне проведения замораживания.