МЕДИЦИНСКАЯ ГЕЛЬМИНТОЛОГИЯ
Раздел паразитологии, изучающий паразитических червей и вызываемые ими заболевания у человека, а также меры борьбы с ними, относится к медицинской гельминтологии.
Паразитические черви или гельминты относятся к группе Vermes (от греческого helmins и латинского vermis—червь), объединяющему сравнительно низкоорганизованных беспозвоночных животных, главными признаками которых являются: многоклеточность, строение тела из трех зародышевых листков, двубоковая симметрия, удлиненная форма тела и наличие кожномускульного мешка.
Болезни, причиняемые паразитическими червями, получили наименование гельминтозов. Для обозначения заболевания, вызываемого определенным видом гельминтов, к корню родового названия паразита в русской транскрипции присоединяют окончание -оз или реже -ез, например: тениоз, описторхоз, трихинеллез и т. д. Организмы, в которых обитают паразитические черви, называются хозяевами. Некоторые кишечные гельминты живут только у человека. Примером узко приспособленных паразитов могут быть цепни свиной и бычий, которые во взрослом состоянии паразитируют лишь у человека. Личинки бычьего цепня поражают исключительно рогатый скот. Другие возбудители гельминтозов человека имеют иногда обширный круг хозяев, включающий многих домашних и диких животных (трихинелла, трихостронгилы, многие трематоды и др.). Личинки цепня эхинококка встречаются, кроме человека, у многих представителей различных отрядов млекопитающих. Гельминтозы, общие человеку и животным, составляют группу гельминтозоонозов. Хозяева, в организме которых паразитические черви достигают половой зрелости, называются окончательными или дефинитивными. Хозяев, в теле которых гельминты обитают лишь в молодом, личиночном состоянии, называют промежуточными. Например, цепень вооруженный или свиной в состоянии взрослого ленточного червя живет в кишечнике человека, а личиночная (финнозная) стадия этого цепня паразитирует в мускулатуре свиней, а также встречается иногда и у человека. Следовательно в данном примере окончательным хозяином паразита будет человек, промежуточными — свинья и человек. Раздельное прохождение личиночной и половозрелой стадий жизненного цикла паразитических червей в двух организмах называется сменой хозяев. Иногда для завершения личиночного развития требуется второй промежуточный хозяин. Явление смены хозяев -обычно связано с превращением личинок и нередко с их размножением: последнее происходит или путем партеногенеза, т.е. полового размножения без оплодотворения, или (реже) посредством бесполого размножения. Таким образом, смена хозяев может сопровождаться чередованием партеногенеза у промежуточных хозяев с обоеполым размножением в организме окончательных хозяев (гетерогония) или чередованием бесполого размножения с половым (метагенез). Примером гетерогонии может служить развитие дигенетических трематод, личинки которых у моллюсков, являющихся для них промежуточными хозяевами, повторно проходят ряд партеногенетически размножающихся личиночных поколений, а у взрослых сосальщиков в кишечнике окончательных хозяев наблюдается типичное половое размножение. Иначе протекает развитие цепня эхинококка. Пузырчатая личинка этого паразита, обитающая в тканях тела человека и многих травоядных млекопитающих, отпочковывает большое число головок эхинококка; в кишечнике собак и волков каждый сколекс дает ленточную особь эхинококка, а последняя после достижения зрелости (выделяет яйца, которыми заражаются промежуточные хозяева.
Лишь немногие гельминты человека последовательно проходят личиночную и зрелую стадии своего развития в одном и том же хозяине, например трихинеллы, цепень карликовый и в некоторых случаях угрицы кишечные. Нередко в биологическом цикле паразитических червей участвуют резервуарные хозяева. К последним относят тех хозяев, которые более или менее длительно сохраняют в себе поступивших инвазионных личинок и способны заражать окончательных хозяев; развитие паразитов в резервуарных хозяевах не является обязательным. Значительно шире понятие о потенциальных хозяевах. Инвазионные личинки могут иногда приживаться у животных, которые по своей экологической приуроченности и вследствие отсутствия надлежащих пищевых биоценотических связей выпадают из биологического цикла соответствующих паразитических червей. Известно, что вторыми промежуточными хозяевами лентеца широкого являются некоторые виды пресноводных рыб. Однако Е.Н. Павловский и В.Г. Гнездилов показали, что многие амфибии и рептилии могут заражаться личинками этого лентеца. Следовательно, круг хозяев лентеца широкого может включать кроме естественных промежуточных хозяев, большое число потенциальных хозяев, не участвующих в биологическом цикле паразита, поскольку алиментарный контакт между потенциальными и окончательными хозяевами практически отсутствует. В зависимости от давности становления паразитов и степени их приспособления к своим хозяевам различают истинных или облигатных паразитов и гостепаразитов; указанным категориям соответствуют понятия облигатного и факультативного хозяев. К облигатным для человека паразитическим червям принадлежат возбудители таких распространенных гельминтозов, как аскаридоз, трихоцефалез, энтеробиоз и др. Примером гостепаразита может служить цепень крысиный (Hymenolepis diminuta), личинки которого развиваются в теле некоторых насекомых (амбарных вредителей, блох и др.). Окончательные хозяева заражаются этим цепнем при случайном заглатывании его промежуточных хозяев.
Гельминтофауна человека
В различных странах, особенно тропического пояса, у человека зарегистрировано свыше 150 видов паразитических червей; значительная часть их относится к факультативным паразитам человека. В гельминтофауне населения Российской Федерации и сопредельных стран, не считая редких паразитов, встречается 18 видов паразитических червей. Из нематод к ним принадлежат аскарида, власоглав, острица, анкилостома, некатор, угрица кишечная и трихинелла. Из цестод следует отметить лентеца широкого, цепня свиного (ленточная и личиночная формы), цепня бычьего, эхинококка (личиночная стадия), цепня карликового, цепня крысиного. Из возбудителей трематодозов человека наибольшее значение в наших широтах имеют описторхис кошачий, клонорхис китайский, метагонимус и фасциола печеночная.
Патогенное действие паразитических червей следует рассматривать в свете изменчивых взаимовлияний, существующих между хозяином и паразитом. Анатомо-морфологические особенности паразитических червей, в особенности строение головного конца. Большинство кишечных гельминтов человека (сосальщиков и нематод) относится к гематофагам. Крупные ленточные черви кишечника человека, например бычий и свиной цепни, широкий лентец, всасывают поверхностью своего тела пищу, переработанную пищеварительными соками, но еще не усвоенную организмом человека. Таким образом, эти кишечные паразиты, встречающиеся иногда в большом числе, потребляя питательные запасы человека, наносят ему значительный ущерб; к тому же они поглощают витамины, столь необходимые для здоровья человека. В частности, лентец широкий постоянно потребляет в большом количестве витамины комплекса В, что в некоторых случаях приводит к пернициозно-анемическому синдрому. С другой стороны, токсические начала, выделяемые глистами в виде продуктов их жизнедеятельности, секретов и эндотоксинов, освобождающихся при гибели паразитов, могут в свою очередь усилить и осложнить механическую травму, причиняемую паразитическими червями. При некоторых гельминтозах повреждения слизистой кишечника обусловлены особенностями биологии гельминтов, например при временном пребывании в слизистой кишечника трихинелл, отрождающих здесь свое потомство; гибель большого числа кишечных ворсинок происходит в ранней стадии гименолепидоза в результате локализации цистицеркоидов карликового цепня в ворсинках тонкого кишечника. В свою очередь молодые и взрослые карликовые цепни при интенсивном заражении, меняя место своего прикрепления, нарушают целость слизистой оболочки кишечника. Поражение финками цепня вооруженного и эхинококка жизненно важных органов влечет за собой тяжелые заболевания человека, заканчивающиеся в далеко зашедших случаях смертельным исходом. Во многих случаях патологические изменения бывают связаны с временной миграцией личинок некоторых паразитических червей, являющейся обязательным звеном их биологического цикла. Примером такой миграции может служить странствование аскаридных личинок, которые вылупляются из яиц в кишечнике и через воротную и нижнюю полую вены поступают в легкие; здесь личинки буравящими движениями разрывают капилляры и стенки альвеол и выходят в просвет последних. Миграция личинок является причиной геморрагической инфильтрации легочной ткани и образования многочисленных эозинофильных инфильтратов. В дальнейшем аскаридные личинки, мигрируя по воздухоносным путям, доходят до глотки, заглатываются и впоследствии достигают зрелости в кишечнике человека. При реже наблюдающемся активном внедрении через кожные покровы личинки паразитических червей током крови доставляются к месту их обычного обитания, каковыми могут быть кишечник (анкилостомиды), мезентериальные вены и венозные сплетения мочеполовых органов (шистозомы) или лимфатическая система (филярии). Экспериментальные данные и клинические наблюдения доказывают, что при некоторых гельминтозах поступление мигрирующих личинок в систему большого круга кровообращения может повлечь - за собой проникновение их из крови матери в кровь плода. Описано внутриутробное заражение человеческого плода личинками анкилостомид, микрофиляриями и личинками шистозом. Известны единичные случаи эмбриональной инвазии аскаридами.
За последнее время накопилось немало клинических наблюдений и экспериментальных данных, свидетельствующих о том, что паразитические- черви могут быть проводниками патогенной микрофлоры. Доказано, что механическое и токсическое воздействие остриц и власоглава являются в некоторых случаях причиной воспаления червеобразного отростка. Установлена связь инвазии ленточными и круглыми червями с заболеванием брюшным тифом и другими кишечными инфекциями. При трематодозах печени многие авторы описывали множественные мелкие очаги и абсцессы, возникавшие в результате вторичной инфекции, а также находили полиморфную микробную флору в содержимом патологически измененных желчных ходов в печени. Доказана возможность реактивизации легочного туберкулеза мигрирующими личинками анкилостомид, а также способность личинок фасциолы (Fasciola hepatica) обострять течение скрыто протекающей инфекции Clostridium oedematicus — возбудителя некротического гепатита овец. Имеются исследования о переносе личинками метастронгилид вируса инфлюэнцы свиней. Кроме имеются многочисленные факты свидетельствующие о том, что при некоторых трематодозах (описторхозе, клонорхозе, шистозоматозе) наблюдается развитие раковой трансформации пораженных тканей. Вместе с тем в составе паразитической фауны и в соотношениях ее компонентов с бактериальной флорой наблюдаются различные взаимосвязи, значение которых в системе хозяинно-паразитных отношений подлежит внимательному дальнейшему изучению.
Среди паразитических червей медицинское значение имеют плоские и круглые черви
В настоящее время имеется очень много вариантов систематик гельминтов имеющих медицинское значение, не вдаваясь в их правомерность, мы при изложении материала придерживались систематики предложенной Международным Научным Комитетом по систематике беспозвоночных животных (1997).
Тип Plathelminthes- плоские черви
Плоских червей известно более 7000 видов. Они встречаются во всех средах обитания: морских,и пресных водах, почве; многие перешли к паразитическому образу жизни. Все многоклеточные животные, стоящие по своей организации выше кишечнополостных, являются билатерально-симметричными. Ткани и органы их развиваются из всех трех зародышевых листков: эктодермы, энтодермы и мезодермы.
Благодаря приспособлению к передвижению у них появились правая и левая, спинная и брюшная стороны, передний и задний конец тела. Появление указанных признаков—следствие ароморфозов, происшедших у предков плоских червей.
Плоские черви — первичноротые животные Многие виды плоских червей ведут паразитический образ жизни.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Для животных, относящихся к типу плоских червей, характерны:
1) трехслойность, т. е. развитие экто-, энто- и мезодермы у эмбрионов;
2) отсутствие полости тела;
3) наличие кожно-мускульного мешка;
4) двубоковая симметрия;
5) форма тела, сплюснутая в спинно-брюшном (дорсо-вентральном) направлении;
6) наличие развитых систем органов: мышечной, пищеварительной, выделительной, нервной и половой.
Большое сходство некоторых плоских червей с гребневиками указывает на происхождене их от древних кишечнополостных или от общих с ними предков. Становление этого типа было связано с рядом ароморфозов.
Дивергентное развитие плоских червей привело к делению на классы и появлению идиоадаптаций, связанных с обитанием в разных условиях среды.
К типу относятся ресничные (Turbellaria), сосальщики (Trematoda) и ленточные (Cestoidea). Медицинское значение имеют сосальщики и ленточные черви.
Трематодозы
Трематодозы — глистные заболевания, вызываемые различными представителями класса сосальщиков, или трематод, Trematoda (Rudolphi, 1808) -. класс трематод подразделяется на 2 подкласса — Monogenea и Digenea. Первые по преимуществу эктопаразиты, характеизующиеся прямым развитием, вторые — исключительно эндопаразиты, чаще всего развивающиеся с промежуточными или еще и дополнительными хозяевами. Все трематоды человека относятся к Digeneа. Трематодозы резко превалируют над прочими гельминтозами, поражая значительную часть населения, и прЄиобретают значение социальных болезней (например описторхоз в бассейне р. Оби).
МОРФОЛОГИЯ И БИОЛОГИЯ ТРЕМАТОД
Представители класса трематод, характеризуются отсутствием членистости, наличием примитивной пищеварительной системы и в большинстве случаев листовидной или ланцетовидной формой тела. Размеры трематод колеблются от десятых долей миллиметра до 10—15 см, длина видов, имеющих медицинское значение, не превышает 5—8 см. Тело паразита покрыто кутикулой, которая у многих видов снабжена шипиками. Кутикула вместе с прилегающей к ней периферической мускулатурой, состоящей из наружного кольцевого и внутреннего продольного слоев мышц, образует так называемый кожно-мышечный мешок, который заключает в себе все внутренние органы паразита. Промежутки между последними выполнены паренхимой, являющейся сплетением соединительнотканных клеток. Мышечная система трематод состоит из гладкой мускулатуры. Кроме вышеуказанных слоев мышц, участвующих в образовании кожно-мышечного мешка, она имеет еще диагональные и дорзовентральные мышечные волокна, последние пересекают паренхиму в дорзовентральном направлении. Помимо того, у трематод есть и специальные мышечные органы - так называемые присоски, служащие для фиксации и передвижения тела.
Большинство трематод, паразитирующих у человека, имеет 2 присоски:
1) ротовую — на переднем конце тела, снабженную расположенным на дне ее ротовым отверстием,
2) брюшную, находящуюся на брюшной поверхности тела, несколько отступя кзади от ротовой присоски.
С помощью вышеописанной примитивной мышечной системы трематоды способны удлинять или расширять свое тело, изгибать его в разные стороны и передвигаться с места на место. Пищеварительный тракт у Prosostomata начинается ротовым отверстием, находящимся на дне ротовой присоски и ведущим в глотку (мышечный орган), от которой начинается пищевод. Последний разветвляется на 2 кишечные петли, тянущиеся вдоль латеральных краев тела и заканчивающихся слепо. Непереваренные остатки пищи путем антиперистальтических движений выбрасываются наружу через ротовое отверстие. Таким образом, ротовая присоска несет еще функцию ануса. Выделительная система состоит из разбросанных по всей паренхиме тела полых полигональных клеток, снабженных на одной из сторон пучком мерцательных ресничек (так называемое мерцательное пламя), которые приводят в движение жидкость, выделяемую клеткой. Экскреторная жидкость движется сначала по экскреторным капиллярам, отходящим непосредственно от клеток и впадает в средние экскреторные капилляры, которые образуют 2 крупных боковых выносящих сосуда, располагающихся симметрично и впадающих на заднем конце тела в экскреторный пузырь Пузырь открывается терминально. Нервная система трематод весьма примитивна: она состоит из двух нервных узлов в области глотки, соединенных комиссурами; от них в большинстве случаев отходят 3 пары нервных стволов кпереди и 3 кзади.
Органы чувств у трематод, как правило, отсутствуют. Половая система, наоборот, развита у сосальщиков весьма значительно, причем почти все трематоды являются гермафродитами. Мужская половая система состоит обычно из двух семенников (testes) с двумя семяпроводами (vas efferens), которые объединяются в общий семявыносящий канал (vas defferens). Конечная часть семяпровода нередко заключена в мышечный мешок (bursa cirri) и иногда состоит из отдельных участков: семенного пузырька (vesicula seminalis), железистой части и собственно семяизвергательного канала. Железистая часть окружена так называемыми простатическими железами (glandulae prostatae) и сама носит название простатической части (pars prostatica). При наличии мужской половой бурсы и диференциации vas defferens на указанные участки последние могут быть или все заключены в бурсу, или только некоторые из них. Так, семенной пузырек лежит иногда свободно в паренхиме вне бурсы; иногда вне ее располагается и простатическая часть. То или иное строение конечной части мужского полового аппарата используется в систематике трематод. В системе женского полового аппарата имеется непарный яичник, парные гроздевидные железы — желточники и вагина, которая в более зрелом возрасте трематоды играет роль матки. Оплодотворение яйцеклеток, формирование и первые стадии развития яйца происходят в особой полости — так называемом оотипе, вокруг которого группируются и с которым сообщаются все прочие органы женской половой системы. Оотип у дигенетических трематод в большинстве случаев не имеет резко выраженного очертания. Близ оотипа располагается так называемый семяприемник (receptaculum seminis), в котором скопляются и сохраняются сперматозоиды, попавшие в систему женского полового аппарата после оплодотворения трематоды; сперматозоиды постепенно поступают из receptaculum seminis в оотип, где соединяются с яйцеклетками. Желточные тела, также поступающие в оотип, играют роль в образовании яйца, не только снабжая его питательным материалом, но и принимая участие в образовании оболочки яйца. Наконец, имеется еще железа — так называемое тельце Мелиса, выделяющее секрет, увлажняющий полостные органы женской половой системы.
Яйца, сформировавшиеся в оотипе, поступают оттуда в матку, постепенно продвигаясь до наружного полового отверстия, через которое они выделяются из тела трематоды в месте локализации последней у человека или животного. Яйца трематод в большинстве случаев овальные и снабжены крышечкой на одном из полюсов. На полюсе, противоположном крышечке, часто имеется утолщение оболочки в виде небольшого придатка (бугорка) той или иной формы и величины. Оболочка яиц трематод, паразитирующих у человека, окрашена в различный оттенок от бледножелтого до темнокоричневого (за исключением бесцветных яиц шистозоматид, характеризующихся также и отсутствием крышечки). Оплодотворение трематод происходит или путем самооплодотворения, или путем перекрестного совокупления; в последнем случае циррус одной трематоды внедряется в вагину другой, и обратно. Цикл развития всех трематод человека сложный. Он происходит с помощью промежуточного хозяина — чаще всего того или иного вида моллюска. Для развития многих трематод, кроме промежуточного хозяина, требуется еще и дополнительный (рыба, крабы). Яйца, выделяемые сосальщиками, попадают прежде всего в тот орган, где данный вид трематоды паразитирует (желчные ходы печени или ходы поджелудочной железы, просвет кишечника, легкие и др.). Выделяясь в итоге во внешнюю среду, яйцо может подвергаться в ней эмбриональному развитию (водоемы, заболоченные местности, как, например, яйцо Fasciola hepatica). Яйца тех видов паразитов, которые откладывают их на стадии уже сформировавшейся и заключенной в яйце личинки, продолжают развитие не во внешней среде, а во внутренних органах проглотившего их промежуточного хозяина. В них из яиц освобождаются личинки, подвергающиеся дальнейшему метаморфозу по общему типу развития трематод (например, яйца Opisthorchis felineus в моллюске). Созревшая в яйце личинка выходит из него через отверстие, образовавшееся в результате открытия крышечки. Эта личинка, или мирацидий, покрыта ресничками, при помощи которых плавает в воде. Дальнейшее постэмбриональное развитие мирацидия невозможно вне промежуточного хозяина - моллюска. В теле моллюска мирацидий лишается реснитчатого покрова и превращается в простое мешковидное образование, или так называемую спороцисту. Путем партеногенетического размножения (педогенез, по Скрябину и Шульцу) в спороцисте образуются так называемые редии. Последние характеризуются наличием глотки, кишечного мешка, экскреторной системы и полового отверстия, служащего для выхода из тела редии сформировавшихся в ней личинок следующего поколения.
Таким образом, одна спороциста, происшедшая в итоге развития одного яйца, дает уже не одну, а много редии (иногда свыше 100), которые нередко разрывают тело спороцисты и свободно располагаются в лимфе моллюска. Как уже упомянуто, в каждой редии опять развивается новое потомство, которое в некоторых случаях представляет собой вторую генерацию редии же. В редиях второй генерации, а в некоторых случаях в редиях первой генерации развиваются личинки следующей стадии—так называемые церкарии. Последние обладают более высоко организованными кишечной и экскреторной системами; они снабжены присосками и длинным хвостовым придатком, благодаря наличию которого способны к активному движению. Каждая редия может дать начало от 10 -12 и до нескольких сот церкарии, которые, выходя из тела редии через их половое отверстие, попадают в тело моллюска. Из последнего они попадают во внешнюю среду - в воду. Церкарии трематод, развивающихся с одним промежуточным хозяином (без дополнительного), попадают из водной среды в дефинитивного хозяина или активно (Schistosomatidae), проникая в него через неповрежденные кожные покровы, или пассивно в результате поедания дефинитивным хозяином промежуточного. В последнем случае церкарии, теряя хвост, инцистируется, превращаясь, таким образом, в адолескария, который, будучи проглочен дефинитивным хозяином, развивается и превращается в мариту, т. е. в половозрелую стадию трематод. В случае развития трематод с дополнительным хозяином (рыба, краб) церкарии проникает в тело последнего, где и инцистируется, превращаясь в так называемый метацеркарий. Для развития метацеркария в мариту он должен быть проглочен дефинитивным хозяином, например, человеком, при употреблении в пищу зараженной метацеркариями рыбы или краба.
Описторхоз
Возбудителями описторхоза являются два вида трематод семейства Оpisthorchiidae: Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini. О. felineus (синонимы: двуустка кошачья, двуустка сибирская)
впервые обнаружен в 1884 г. в печени кошки Rivolta в Италии, а у человека этот гельминт впервые был обнаружен проф. К.Н. Виноградовым в г. Томске (Россия) в 1891 г.
Морфология. Гельминт имеет плоское тело длиной 4—13 мм и шириной 1—3,5 мм. Ротовая присоска — у переднего конца тела, брюшная - на границе первой и второй четвертей тела. Яйца бледно-желтой окраски, с нежной двухконтурной оболочкой, с крышечкой на одном полюсе и утолщением скорлупы на противоположном конце; их размер 0,010—0,019 023—0,034 мм. Диплоидный набор хромосом в соматических клетках у O. felineus 2n=14 (Ильинских и др., 2000), а O. viverrini 2n=12 (Komalamisra, 1999).
Биология. В стадии половой зрелости О. felineus паразитирует во внутри- и внепеченочных желчных протоках, в желчном пузыре, протоках поджелудочной железы человека, кошки, собаки, лисицы, песца и некоторых других плотоядных животных. Промежуточным хозяином гельминта является пресноводный жаберный моллюск Bithynia leachi. Дополнительные хозяева —рыбы семейства карповых: язь, елец, чебак, плотва европейская, вобла, линь, красноперка, сазан, лещ, густера, подуст, жерех, уклея. О. viverrini весьма близок к О. felineus. Длина гельминта 5,4—10,2 мм, ширина 0,8—1,9 мм. Пищевод гельминта в 3 раза длиннее его глотки. В стадии половой зрелости паразитирует в желчных протоках, в желчном пузыре и протоках поджелудочной железы человека, кошки, плотоядного зверя виверры, собаки. Промежуточные хозяева гельминта — моллюски рода Bithynia, дополнительные хозяева — пресноводные карповые рыбы.
Эпидемиология. Описторхоз является природноочаговой болезнью. Описторхоз, вызываемый Opisthorchis felineus, часто встречается у населения бассейнов Оби и Иртыша (Западная Сибирь, Казахская Республика), Камы (Пермская обл.), Днепра (некоторые районы Украины), зарегистрирован в бассейнах Волги, Дона, Донца, Сев. Двины, Немана.
Таким образом, весь нозоареал мирового описторхоза (вызываемого О. felineus) находится на территории РФ и сопредельных стран (Казахстан, Украина, Беларусь и Прибалтийские Республики). Главным очагом описторхоза виверры является Таиланд, зарегистрирован этот гельминтоз в Индии и на острове Тайвань. Источниками инвазии являются инвазированные описторхисами люди, домашние и дикие плотоядные животные. Выделяющиеся с их калом яйца гельминтов при попадании в пресноводные водоемы заглатываются моллюсками битиниями. В последних происходит развитие и бесполое размножение личиночных поколений описторхисов, заканчивающееся выходом в воду обладающих хвостом личинок — церкариев. Церкарии активно проникают в карповых рыб и инцистируются в их подкожной клетчатке и мышцах, превращаясь в метацеркариев. Заражение человека и млекопитающих животных происходит при употреблении в пищу сырой, недостаточно прожаренной и слабо просоленной рыбы с метацеркариями гельминта.
Патогенез. Личинки описторхисов при поступлении со съеденной рыбой в кишечник человека выходят из окружающих их оболочек и по общему желчному и панкреатическому протокам проникают в печень, желчный пузырь и поджелудочную железу, где через 2 недели достигают половой зрелости и через месяц начинают откладывать яйца. Основную роль в патогенезе описторхоза играют:
— аллергические реакции (особенно выраженные в ранней фазе болезни), которые возникают в результате выделения гельминтами продуктов их обмена веществ;
— механическое воздействие гельминтов, которое состоит в повреждении стенок желчных и панкреатических протоков и желчного пузыря присосками и шипиками, покрывающими поверхность тела гельминта. Скопление паразитов обусловливает замедление тока желчи и секрета поджелудочной железы;
— нервно-рефлекторные влияния посредством раздражения гельминтами нервных элементов протоков, в результате чего возникают патологические нервные импульсы, передающиеся прежде всего на желудок и двенадцатиперстную кишку;
— возникновение условий (дискинезия желчевыводящих путей, скопление в них паразитов, яиц, клеток слущенного эпителия, временное и полное прекращение тока желчи), благоприятных для присоединения вторичной инфекции желчных путей; железистая пролиферация эпителия желчных и панкреатических протоков, которую следует рассматривать как предраковое состояние.
Симптомы и течение. Инкубационный период при описторхозе продолжается 2—4 недели. В ранней фазе описторхоза могут быть повышение температуры тела, боли в мышцах и суставах, рвота, понос, болезненность и увеличение печени, иногда увеличивается и селезенка, аллергические высыпания на коже, в крови лейкоцитоз с эозинофилией, часто лейкемоидная эозинофильная реакция. В поздней фазе описторхоза главной жалобой больных являются указания на боли в эпигастрии и правом подреберье; у многих они иррадиируют в спину и иногда в левое подреберье. Нередко боли обостряются в виде приступов желчной колики. Часто возникают головокружения, головные боли, диспептические расстройства. Некоторые больные указывают на бессонницу, частую смену настроения, повышенную раздражительность. Температура тела субфебрильная или нормальная. Печень часто увеличена и уплотнена. Обычно имеется равномерное увеличение органа, но у отдельных больных преимущественно увеличивается его правая или левая доля. Функции печени (белково-синтетическая, пигментная, антитоксическая) при неосложненном описторхозе нормальные или незначительно нарушены. При наличии в анамнезе и при осложнении вторичной бактериальной инфекцией желчных путей могут наступить выраженные нарушения функции печени.
Желчный пузырь часто значительно увеличен и напряжен; у многих больных сокращение его удается вызвать лишь при повторных дуоденальных зондированиях. При микроскопии дуоденального содержимого определяется во всех порциях, но особенно в порции «С», увеличение количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, а также детрита, кристаллов билирубина и холестерина. Нарушения двигательной функции желчного пузыря при описторхозе могут протекать по типу гиперкинетической, гипертонической или гипокинетической дискинезии. У трех четвертей больных с рентгенологически установленными нарушениями моторики желчного пузыря отмечается гипокинетический тип дискинезии. Для таких пациентов характерны тупые распирающие боли в правом подреберье, выраженные диспепсические нарушения, запор (синдром пузырной недостаточности). У больных с гипертоническим и гиперкинетическим типами дискинезии чаще встречается синдром желчной (бескаменной) колики, желчный пузырь у них не увеличен.
Пальпация области поджелудочной железы болезненна, у некоторых больных выявляется гиперестезия кожи слева. О недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы свидетельствует снижение содержания ее ферментов (трипсина, амилазы, липазы) в дуоденальном содержимом и повышение концентрации трипсина, антитрипсина, амилазы, липазы в крови, диастазы в моче. У некоторых больных наступают нарушения и инкреторной функции поджелудочной железы в виде гипергликемии натощак. Со стороны желудочной секреции у половины больных описторхозом выявляется понижение кислотности или ахилия. Со стороны крови наиболее характерны эозинофилия, достигающая у многих больных высокой степени; нередко наблюдается умеренная анемия с нормо- или макробластическим типом кроветворения.
Анализ симптоматологии описторхоза показывает, что у больных всегда выявляется в той или иной степени холангит; часто возникают дискинезии желчных путей, реже — ангиохолецистит и обычен хронический панкреатит; у отдельных больных развивается зоопаразитарный холангитический цирроз печени, который отличается сравнительной доброкачественностью течения. Не так редко описторхоз протекает в стертой форме. К осложнениям описторхозов следует отнести гнойный холангит, разрыв кистозно расширенных желчных протоков с последующим развитием желчного перитонита, острый панкреатит, первичный рак печени.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика описторхоза по клинической картине заболевания трудна из-за отсутствия симптомов и синдромов, характерных только для данной болезни. Распознать описторхозную инвазию несложно через месяц после заражения, когда гельминты начинают откладывать яйца (овоскопическое исследование кала и дуоденального сока больного). Большие затруднения встречаются в распознавании ранней фазы описторхоза. Наличие у новоселов в интенсивном очаге описторхоза лихорадки, гепатомегалии, эозинофильного лейкоцитоза заставляет подозревать раннюю фазу этого гельминтоза. Описторхоз протекает при довольно разнообразных клинических явлениях. Поэтому необходимо тщательное клинико-лабораторное и рентгенологическое (в т. ч. ультразвуковое) обследование больных. Яйца кошачьей двуустки у инвазированных чаще обнаруживаются при дуоденальном зондировании, чем в кале. При слабой инвазии их иногда находят лишь во время повторных зондирований. При исследовании кала по методу Фюллеборна яйца опускаются в осадок. Наиболее эффективен метод осаждения Горячева.
Лечение. Высокоэффективным препаратом для лечения описторхоза является празиквантел (Praziquantel, Biltricid) при назначении его однократно в дозе 50 мг/кг. В результате лечения число яиц снижается на 99%. Эффективен также хлоксил (гексахлорксилол, Hetol, Hexachlorparaxylol), который принимают по одной из трех схем: 1) 2-дневный цикл (доза 6—10 г взрослому в день), по 2 г препарата через каждые 10 мин в 1/2 стакана молока; 2) 3-дневный цикл (доза 6 г взрослому в день), по 3 г препарата в 2 приема с интервалом в 2 ч, запивая молоком; 3) 5-дневный цикл, когда больной получает 3,6 г препарата в день в течение 5 дней подряд (т. е. всего 18 г), запивая молоком.
Применяется также для лечения описторхоза никлофолан (Niclofolan, Bayer 9013), который назначают внутрь в суточной дозе 30—50 мг/кг через день в течение 2—3 недель.
В поздней фазе при присоединении холангита и дискинезии желчевыводящих путей полезно дуоденальное зондирование с введением сульфата магния или сорбита, которое проводят 1—-2 раза в неделю в течение 1—2 мес. Назначают желчегонные, предпочтительно из группы холекинетиков, при болях — антиспастические средства. В случае присоединения вторичной инфекции желчных путей показаны антибиотики, выбор которых желательно делать путем определения чувствительности к ним микрофлоры дуоденального содержимого.
Прогноз при описторхозе обычно благоприятный. Даже описторхозные циррозы печени при отсутствии вторичной бактериальной инфекции протекают сравнительно доброкачественно. Прогноз становится серьезным при желчном перитоните и безнадежным при первичном раке печени и поджелудочной железы.
Профилактика и мероприятия в очаге. Большое значение имеет охрана вод от фекального загрязнения, а также санитарно-просветительная работа, цель которой — убедить население не употреблять в пищу сырую и полусырую рыбу. Личинки описторхисов погибают при варке рыбы куском через 20 мин. Горячее копчение полностью обеззараживает рыбу. Жарить рыбу следует пластованной 15—20 мин. Солят рыбу в течение 14 дней, расход соли 27—29 кг на 100 кг рыбы, содержание ее в готовом продукте не ниже 14%. Обеззараживание инвазированной рыбы замораживанием в естественных условиях и льдо-солевой смесью не рекомендуется, так как личинки описторхиса сохраняются в этом случае до 2—4 недель.
Клонорхоз
Клонорхоз — хронически протекающий гельминтоз с преимущественным поражением билиарной системы и поджелудочной железы.
Возбудителем клонорхоза является трематода семейства Opisthorchiidae — Clonorchis sinensis (синоним — двуустка китайская). Впервые описан Мс Соnnеll в 1874 г., подробно изучен Kobajashi в 1910 г.
Морфология. Тело плоское, длиной 10—20 мм, шириной 2—4 мм. На переднем конце расположена ротовая присоска, на границе первой и второй четверти тела — брюшная присоска. Яйца желтовато-коричневого цвета с крышечкой на одном конце и утолщением скорлупы на противоположном; их размеры — 0,026-0,035 х 0,012-0,0195 мм, отличаются отсутствием шифтковидного выступа от яиц возбудителей описторхоза.
Биология. Гельминт в стадии половой зрелости паразитирует у человека и плотоядных млекопитающих, которые являются дефинитивными хозяевами. Промежуточными хозяевами служат пресноводные моллюски, дополнительными — карповые рыбы и пресноводные раки. Длительность жизни возбудителя клонорхоза в организме человека до 40 лет.
Эпидемиология. Источниками являются инфицированные люди (в основном), кошки, собаки и другие рыбоядные животные. Яйца гельминта, выделяемые с фекалиями, при попадании в воду заглатываются моллюсками, в теле которых примерно через 2 недели формируются личинки — церкарии. Церкарии активно проникают в подкожную клетчатку и мышцы рыб и раков, где превращаются в метацеркариев. Человек заражается при употреблении в пищу недостаточно термически обработанных инфицированных рыб и раков. Клонорхоз широко распространен в Китае, Корее, Японии, в бассейне Амура и Приморье.
Патогенез. У лиц, проживающих в эндемичных районах, развивается иммунитет, передающийся трансплацентарно, что обусловливает более легкое течение заболевания. В очагах клонорхоза заражение происходит в раннем детстве и болезнь протекает в острой форме, оставаясь нераспознанной. В основе патогенеза лежат аденоматозная пролиферация эпителия желчных ходов (рассматриваемая как предраковое состояние), присоединение вторичной микробной флоры, механическое воздействие гельминта, токсико-аллергические реакции, нейротрофические расстройства.
Симптомы и течение. Общность биологии и эпидемиологии возбудителей клонорхоза и описторхоза определяет сходство клинических проявлений обоих гельминтозов. У неиммунных лиц, прибывших в очаг, заболевание протекает по типу острого аллергоза (недомогание, высокая лихорадка, увеличение печени, редко — селезенки, лимфаденит, эозинофилия, иногда до 80%), может наблюдаться субиктеричность склер. Спустя 2—4 недели острые проявления стихают, одновременно в фекалиях больных появляются яйца клонорхисов. В поздних стадиях заболевание манифестирует проявлениями ангиохолита, дискинезии желчевыводящих путей, хронического гепатита и панкреатита, в далеко зашедших случаях может развиться цирроз печени (на фоне холангита или массивной обтурации холедоха). Течение заболевания хроническое, с периодическими обострениями.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика сходна с таковой при описторхозе. Решающее значение имеет гельминтологическое исследование кала.
Лечение и профилактика проводятся также как и при описторхозе (празиквантел, хлоксил, никлофолан и др.).
Прогноз обычно благоприятный. Случаи развития цирроза печени крайне редки (до 0,06%), другие осложнения встречаются еще реже.
Дикроцелиоз
Вызывается глистами, относящимися к семейству Dicrocoelliidae. Представители семейства—небольшие трематоды с узким, реже листовидным телом. Обе присоски сближены. Кишечные стволы простые и не доходят до конца тела. Округлые или слаболопастные семенники находятся близ заднего края брюшной присоски. Компактный яичник лежит позади семенников. Желточные фолликулы занимают средние сегменты боковых полей. Матка сильно развита. Половое отверстие находится между присосками. Яйца мелкие с толстой оболочкой и крышечками. Паразиты печени и поджелудочной железы позвоночных, кроме рыб. Медицинское значение имеет Dicrocoelium lanceatum.
Ланцетовидная трематода — Dicrocoelium lanceatum (Синонимы: Fasciola lanceolata, Dicrocoelium dendriticum). Dicrocoelium—производное греческих слов dikroos раздвоенный и koilia желудок; lanceatum (лат.)—ланцетовидный.
Морфология. Тело плоское, ланцетовидное; длина 5—12 мм, максимальная ширина 1—2,5 мм. Кутикула с коническими сосочками без шипиков. Брюшная присоска немного крупнее ротовой. Небольшая шаровидная глотка ведет в относительно длинный пищевод; слегка извилистые стволы кишечника не достигают конца тела. Экскреторный канал, принимающий два протока на уровне яичника, открывается терминально. Слабодольчатые семенники расположены наискось между брюшной присоской и яичником. Хорошо развитая сумка цирруса, содержащая простатические железы и семенной пузырек, лежит впереди брюшной присоски. Позади семенников и по соседству с круглым или овальным яичником находится небольшой семяприемник. Многочисленные петли матки заполняют большую часть тела позади семенников. Половое отверстие лежит посередине между присосками. Слегка асимметричные яица с толстой оболочкой, темно-коричневого цвета с крышечками; длина их 0,038—0,045 мм, при щирине 0.025—0,030 мм. Отложенные яйца содержат мирацидиев.
Распространение. Дикроцелиоз встречается повсеместно у сельскохозяйственных и диких травоядных млекопитающих. Спорадические случаи инвазии людей наблюдались на всех континентах за исключением Австралии.
Биология. Мирацидии выходят из яиц в кишечнике наземных моллюсков Hellcella crenimargo, Н. derbentina, Chondrula trideas, Zebrlna hohenackeri и др. Развитие двух поколений спороцист происходит в печени моллюсков. Каждая из дочерних спороцист дает от 10 до 30 церкариев. Развитие личиночных стадий продолжается около 3—4 месяцев. При движениях моллюсков церкарии выбрасываются через дыхательное отверстие. Вторыми промежуточными хозяевами являются муравьи, в полости тела которых развиваются метацеркарии. Травоядные животные заражаются, заглатывая муравьев с травой. В кишечнике окончательных хозяев молодые дикроцелии через кровеносную систему проникают в печень и поселяются в ее протоках и желчном пузыре. Человек факультативный хозяин; заражение людей возможно при употреблении в пищу сырых луговых трав (салатные растения, щавель и пр.) и огородных овощей.
Патогенез и клиника. Дикроцелиоз вызывает явления катарального холангита и билиарного цирроза печени. Клиника заболевания у человека мало изучена. Как правило, количество паразитов бывает незначительное.
Диагноз ставится по нахождению яиц Dicrocoelium lanceatum в дуоденальном соке и в испражнениях; в случаях обнаружения яиц при гельминтокопрологическом исследовании следует помнить о возможности мнимой инвазии, т. е. о находках транзитных яиц.
Лечение аналогичное как и при описторхозе.
Профилактика. Не есть сырой огородной и луговой зелени без тщательной обработки.
Фасциолез
Возбудители—глисты из семейства Fasclolidea. Это крупные трематоды, кутикула которых покрыта шипиками. Семенники и яичник древовидно разветвлены, или реже дольчатые. Матка короткая. Желточники доходят до заднего конца тела. Семяприемник отсутствует. Кишечные стволы ветвистые, или простые. Экскреторный канал удлиненный с многочисленными боковыми ответвлениями, повторно ветвящимися. Яйца крупные, с крышечкой; мирацидии вылупляются в воде. Паразиты желчных ходов печени и кишечника млекопитающих. Медицинское значение имеют Fasciola hepatica, F. gigantica и Fasciolopsis buski.
Особое значение имеет фасциола печеночная — Fasciola hepatica (Синоним: Distoma hepatlcum). Фасциола (лат.) — повязочка.
Морфология. Тело фасциолы листовидное с обособленным коническим передним концом. Размеры 20-30Х8-12 мм. Большая часть кутикулы покрыта мелкими шипиками. Обе присоски сближены, причем ротовая присоска имеет меньший диаметр. Пищеварительный аппарат состоит из развитой глотки, короткого пищевода и двух кишечных каналов, доходящих до заднего конца. Два ветвистых семенника один позади другого; семяпроводы соединяются у основания сумки цирруса впереди брюшной присоски. Небольшой ветвистый кишечник лежит ассиметрично, кпереди от семенников. Протоки желточников, расположенных по сторонам тела, соединяются по средней линии и образуют желточный резервуар; рядом с ним находятся оотип и железа Мелиса. Семяприемника не имеется. Небольшая петлистая матка лежит между протоками желточников и брюшной присоской. Золотисто-желтые крупные яйца имеют слабо выраженную крышечку на одном из полюсов и на другом — небольшой бугорок. Яйца богаты желточными клетками и выделяются фасциолой до начала дробления зиготы. Размеры яиц: 0,130—0,145х0,070—0,085 мм.
Биология. Яйца фасциолы заканчивают свое развитие через 3—2 недели при температуре воды от 12 до 30°. Мирацидии выходят из яиц только на свету при рН4,2—7,2. Дальнейшее развитие мирацидия происходит, в теле брюхоногих моллюсков Galba (Lymnaea) truncatula, G. Peregra, G.ovata и др. Проникнув в моллюска, мирацидий проходит стадию спороцисты, которая дает одно или два поколения редий; в последних развиваются хвостатые церкарии, оставляющие моллюсков спустя 1,5—2,5 месяца после их заражения мирацидиями. В течение ближайших 8 часов церкарии, отбросив хвост, инцистируются на поверхности воды или на водяных растениях и переходят в стадию адолескария (0,23—0,26Х0,20 мм). Инцистированные личинки могут жить в воде до 5 месяцев, но быстро погибают при высыхании. Окончательными хозяевами являются крупный и мелкий рогатый скот, лошади, олени, грызуны и другие травоядные млекопитающие. Человек относится к числу факультативных хозяев. При заглатывании адолескариев личинки освобождаются из цист; после миграции через стенку кишечника в брюшную полость они пробуравливают капсулу печени и спустя 7 недель достигают главного желчного протока. Фасциолы достигают зрелости спустя 3—4 месяца после заражения животных.
Эпидемиология. Основным источником инвазии являются травоядные животные, больные фасциолезами. Роль больного человека незначительна. Яйца гельминта выделяются во внешнюю среду с фекалиями животных. При попадании их в воду или во влажную почву через 4—6 недель развиваются личинки — мерацидии. В воде мерацидии покидают яйца и внедряются в промежуточных хозяев — моллюсков, где превращаются в церкариев. Церкарии в воде инцистируются и превращаются в адолескариев. Заражение животных происходит при заглатывании адолескариев с водой или поедании трав, растущих в водоемах со стоячей и медленно текущей водой. Заражение человека происходит при питье сырой воды и употреблении в пищу растений, встречающихся в водоемах и на влажных местах. Фасциолезы распространены во Франции, на Кубе и в других странах с жарким климатом.
Патогенез. Личинки фасциол, попавшие с пищей или водой в желудочно-кишечный тракт, вылупляются из окружающих их оболочек и проникают в желчевыводящую систему, а иногда и в другие ткани. Возможно, эта миграция осуществляется гематогенно. Личинки, внедряясь в кровеносную систему воротной вены, через брюшину проникают в полость живота, мигрируют в печень и через глиссонову капсулу проникают в печеночную паренхиму, затем в желчные протоки, где через 3—4 месяца заканчивается половой цикл их развития. В процессе миграции молодые и взрослые фасциолы наносят механические повреждения тканям, а иногда могут вызвать полную механическую закупорку желчного протока. Продукты метаболизма гельминта обусловливают токсико-аллергические реакции, которые наиболее отчетливо проявляются в раннем периоде развития болезни.
Токсико-аллергические реакции вызывают раздражения нервных окончаний желчных ходов, что приводит к возникновению висцеро-висцеральных рефлексов, влияющих на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы. Нарушения нормальной циркуляции желчи по протокам создают благоприятные условия для возникновения вторичной инфекции. В паренхиме печени иногда обнаруживаются микронекрозы и микроабсцессы. В более позднем периоде болезни возникают расширение просвета протока, утолщение стенок и аденоматозное разрастание эпителия желчных протоков, иногда развивается гнойный ангиохолангит.
Симптомы, течение и лечение при фасциолезах
Симптомы и течение. Инкубационный период при фасциолезах продолжается 1—8 недель. Заболевания начинаются с появления слабости, недомогания, головной боли, понижения аппетита, зуда кожи. Температура тела бывает несколько повышенной, послабляющей, волнообразной и даже гектической. В тяжелых случаях она может повыситься до 39—40 °С. В этот момент может появиться крапивница, субиктеричность склер. Начинают беспокоить боли в эпигастральной области, в правом подреберье, тошнота и рвота. Увеличиваются размеры печени. По констистенции она становится плотной и болезненной при пальпации. Чаще увеличивается левая доля печени, что приводит к набуханию эпигастральной области. Боли в области печени чаще носят приступообразный характер. После прекращения болей размеры печени несколько сокращаются. Селезенка увеличивается редко. При исследовании крови отмечаются выраженные лейкоцитоз (18—20 тыс. в 1 мм3) и эозинофилия (до 85%). Температура тела постепенно снижается до нормальной, и заболевание переходит в хроническую форму. При этом ведущими клиническими проявлениями становятся диспепсические симптомы: боли в эпигастральной области, чаще имеющие приступообразный характер, понижение аппетита, вздутие живота, урчание и т. д. Наблюдается повышение температуры тела до 38° С и выше. В последующем развивается желтуха. Продолжительность приступов от нескольких часов до 7—8 дней с небольшими интервалами. Печень увеличивается, выступая из-под края реберной дуги на 2—5 см, при пальпации плотная и болезненная, с ровной поверхностью. Лейкоцитоз становится незначительным, уменьшается также и эозинофилия (7—10%). При длительном течении болезни появляются понос, макроцитарная анемия, гепатит и выраженное истощение, что может стать причиной летального исхода. Заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Ранние и поздние клинические проявления болезни, а также степень ее тяжести зависят от интенсивности инвазии гельминтами желчевыводящей системы, вторичной инфекции, нарушения питания, витаминизации и влияния других факторов.
Диагноз и дифференциальный диагноз. В ранние сроки болезни диагностика вызывает большие затруднения, так как в это время яйца гельминта обнаружить не удается. В организме больного они достигают половой зрелости только по истечении 3—4 месяцев. Большое диагностическое значение имеют иммунологические реакции: внутрикожная аллергическая проба, реакции преципитации и связывания комплемента, являющиеся специфическими при фасциолезе. В период полового созревания фасциол диагностика не вызывает больших затруднений, в связи с тем, что в испражнениях и дуоденальном содержимом выявляются типичные яйца гельминта. При слабой инвазии при исследовании кала применяют метод осаждения Горячева. При употреблении в пищу пораженной фасциолами печени скота в кале могут быть обнаружены транзитные яйца. В этих случаях необходим повторный анализ через две недели после исключения из рациона печени.
Лечение. Фасциолезы лечатся хлоксилом (гексахлорпараксилолом), эметином, битионолом. Суточная доза хлоксила (15 мг/кг) рассчитана на трехразовый прием после еды в 100 мл молока. Курс лечения продолжается два дня. При недостаточной эффективности его можно повторить через 3—4 месяца. Достаточно эффективным является курс лечения 2% раствором солянокислого эметина (по 1,5 мл два раза в день в течение 6 дней). Следующий цикл повторяется через 7 дней. Эти два цикла лечения освобождают организм от паразитов. При наличии вторичной инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия в достаточных терапевтических дозах в сочетании с желчегонными и спазмолитическими препаратами.
Битионол — препарат выбора при лечении фасциолеза. Назначают внутрь по 20 мг/кг массы тела 2 раза в сутки в течение 14 дней. Противопоказан при беременности, язвенных процессах желудочно-кишечного тракта, при тяжелых поражениях почек.
Прогноз. При легких формах течения фасциолезов и своевременном лечении исход благоприятный. При среднетяжелых и тяжелых формах течения могут наблюдаться остаточные нарушения функции желчевыводящей системы.
Профилактика и мероприятия в очаге. Воду из непроточных водоемов употреблять для питья только прокипяченной или профильтрованной через ткань. Растения, растущие во влажных местах, употреблять в пищу в вареном виде или ошпарив их кипятком. Борьба с моллюсками проводится путем мелиорации и истребления их химическими веществами (медным купоросом, известью и др.).
Парагонимоз
Вызывается трематодами, принадлежащими к семейству Troglotrematidae. Сюда относятся трематоды среднего и малого размера овальной формы и шипиками на кутикуле. С дорсальной стороны тело выпуклое, вентрально уплощенное. Присоски развиты слабо. Семенники дольчатые, реже—компактные, расположены рядом. Сумка цирруса часто отсутствует. Яичник дольчатый. Желточники сильно развиты. Матка лежит сбоку и позади брюшной присоски. Кишечные ветви простые и доходят до конца тела.
Паразиты легких и других органов млекопитающих и птиц. Медицинское значение имеют Paragonimus westermani и Troglotrema saimincola.
У человека парагонимоз вызывает гельминт -легочная трематода—Paragonimus westermani (Синонимы: Distoma ringeri, D. Pulmonis). Родовое название состоит из двух греческих слов para—рядом и gonimos—гонады. Видовое название дано Кербертом (Kerbert) в честь директора Амстердамского зоопарка Вестермана; в 1887 г. Керберт нашел в легких индийского тигра, павшего в зоопарке, неизвестную трематоду, которую он назвал Distoma westermani.
Морфология. Живые парагонимусы красновато-коричневые; тело их по форме похоже на кофейное зерно. Размер 7,5—12х4—6 мм, толщиной от 3,5 до 5 мм. Кутикула с чешуевидными шипиками. Ротовая и брюшная присоски почти одинакового диаметра. Кишечные ветви извилистые и тянутся до конца тела. Два дольчатых семенника лежат по сторонам экскреторного канала в задней трети тела. Половые отверстия находятся у заднего края брюшной присоски. Дольчатый яичник и петли небольшой матки расположены параллельно и отстоят на равном расстоянии от средней линии тела кпереди от семенников. Сильно развитые желточники простираются от уровня глотки до заднего конца сосальщика. Овальные яйца золотисто-коричневого цвета с толстой оболочкой, которая снабжена крышечкой и небольшим утолщением на противоположном полюсе. Размер яиц 0,061—0,081 X 0,048—0,054 мм; развитие мирацидия в яйце происходит в воде.
Распространение. Очаги парагонимоза имеются в Корее, Восточном Китае, Японии, Индокитае, Восточной Индии (Бенгалия, Ассам, Мадрас), Африке (Нигерия, Камерун) и в Южной Америке (Перу, Эквадор, Колумбия, Венесуэла); в Северной Америке известны лишь единичные случаи парагонимоза у людей, но инвазия наблюдается среди многих диких плотоядных животных. В РФ случаи парагонимоза людей и животных встречаются в основном на Дальнем Востоке.
Биология. При оптимальной температуре 27°С развитие яиц в воде заканчивается через 3 недели. Мирацидии могут находиться в яйцах несколько месяцев и вылупляются при резких колебаниях температуры воды. На Дальнем Востоке промежуточными хозяевами являются моллюски Melania libertina, М. Extensa, Hua amurensis и др. Внедрившись в моллюска, мирацидий сбрасывает ресничный покров и превращается в спороцисту; последняя nvтем партеногенетического размножения дает материнское и дочернее поколения редий и наконец церкарий. Весь цикл развития у моллюсков продолжается три месяца. Вторые промежуточные хозяева- пресноводные крабы Eriocheir japonicus, Е. sinensis, Potamon dehaani и раки Astacus japonicus и A. similis. Церкарий проникают через тонкий хитиновый покров между члениками брюшка ракообразных и инцистируются в мышцах и во внутренних органах. Метацеркарии (0,5 мм) становятся инвазионными через 46 дней, и количество их у отдельных крабов исчисляется сотнями. Заражение окончательного хозяина происходит при поедании им крабов и раков в сыром и полусыром виде; инвазия возможна и через воду, так как при гибели зараженных ракообразных метацаркарии в воде остаются живыми до 25 дней. Кроме человека и домашних животных (собаки, кошки, свиньи) парагонимоз обнаружен у многих диких плотоядных животных и грызунов (крысы, ондатры). Личинки освобождаются из цист в двенадцатиперстной кишке, проходят кишечную стенку в брюшную полость, пробуравливают диафрагму и проникают в легкие; здесь вокруг паразитов образуются фиброзные кисты размером с лесной орех, сообщающиеся с разветвлениями бронхов. В легких человека кисты содержат обычно одного сосальщика, у животных число их колеблется от 2 до 6. Паразиты начинают выделять яйца спустя 5,5—6 недель после заражения хозяев.
Патогенез и клиника. Легкие являются преимущественным местом обитания парагонимусов. Однако паразиты нередко поражают печень, селезенку, брыжейку кишечника, мозг, мышцы и другие органы и ткани. Случаи внелегочной локализации объясняются миграцией личинок из брюшной полости, или поступлением их после внедрения в легкие в систему большого круга кровообращения. Парагонимоз мозга бывает всегда вторичным, причем в большинстве случаев кисты содержат лишь яйца парагонимусов. Клиническая картина парагонимоза легких характеризуется хроническим бронхитом, упорным кашлем, особенно по утрам, со скудной, ржавого цвета мокротой и периодическим кровохарканием, симулирующим туберкулез легких; лихорадка для неосложненных случаев не типична. Заболевание часто осложняется диафрагмальным плевритом и расширением бронхов. Значительно реже отмечается пневмония и абсцесс легкого. Поражение головного мозга ведет к фокальной эпилепсии и другим симптомам, описанным при цистицеркозе мозга.
Диагностика и лечение парагонимоза
Диагностика. Клинический диагноз парагонимоза вне очагов его распространения затруднителен. Исследование мокроты открывает эозинофилы, кристаллы Шарко—Лейдена и яйца Paragonimus westermani. В 40% случаев парагонимоза яйца, заглоченные с мокротой, обнаруживаются в испражнениях; однако M. В. Даниленко, работавший в очагах парагонимоза в Северной Корее, при гельминтокопрологическом обследовании 168 парагонимозных больных обнаружил яйца парагонимусов только в двух случаях. Рентгенологически удается установить чаще в нижних долях легких округлые тени 5—20 мм в диаметре, при этом выявляются очаги с характерными радиарными затемнениями и светлыми вакуолями в центре, очаги инфильтрации легочной ткани, кальцификации, иногда—диффузный пневмосклероз. В поздней стадии болезни возможно развитие легочного сердца, массивных легочных кровотечений. При парагонимозе ЦНС наблюдаются симптомы энцефалита, менингоэнцефалита, иногда — опухоли головного мозга. Личиночный парагонимоз от мяса кабана обычно проявляется выраженными симптомами аллергии, рецидивирующим полисерозитом, пневмониями, гиперэозинофилией. Диагноз парагонимоза основан на данных эпидемиологического анамнеза, клинической картины, характерных рентгенологических изменениях и обнаружении яиц парагонимусов в мокроте или фекалиях. Диагностика трудна в острой фазе инвазии, когда гельминты еще не выделяют яйца, а также в случаях личиночного парагонимоза от мяса кабана, поскольку паразит длительно мигрирует, не достигая половой зрелости и не выделяя яйца. За рубежом разработаны серологические реакции со специфическим антигеном. Дифференциальный диагноз легочного парагонимоза проводят, с пневмонией, туберкулезом легких. Диагностическим критерием является обнаружение яиц гельминта в мокроте. При парагонимозе мозга заболевание дифференцируют с опухолью мозга, менингоэнцефалитом. Сочетание мозговой симптоматики с характерными изменениями в легких, наличие яиц парагонимусов в мокроте указывают на паразитарную природу болезни.
Лечение. В ранней стадии проводится десенсибилизирующая терапия. При тяжелых органных поражениях (аллергический миокардит, менингоэнцефалит) назначают короткий курс глюкокортикоидов. Длительный прием последних может пролонгировать острую фазу болезни. Специфическое лечение следует проводить после стихания острых аллергических проявлений. Побочные явления при специфической терапии связаны с усилением признаков сенсибилизации при распаде и резорбции погибших гельминтов и купируются назначением антигистаминных препаратов. Специфическое лечение битионолом, применяемое за рубежом, проводят после стихания острых аллергических проявлений. Препарат назначают в дозе 30—40 мг/кг внутрь через день. Курс лечения — 10 суточных доз. В хронической стадии патогенетическое лечение включает назначение общеукрепляющих средств, сердечных препаратов. При парагонимозе мозга назначают мочегонные, противосудорожные средства (лазикс — 40—80 мг, фенобарбитал др.), единичные кисты удаляют оперативно.
Прогноз. При ограниченных поражениях легких и эффективном лечении очаги в легких подвергаются фиброзу и наступает выздоровление. При распространенном процессе, пневмосклерозе прогноз серьезный, при парагонимозе мозга с множественными кистами прогноз для жизни тяжелый.
Профилактика — исключение из пищи сырых ракообразных, кипячения питьевой воды в очагах парагонимоза; необходимо обеспечить предотвращение фекального загрязнения воды.
Шистозоматос
Глисты, вызывающие шистозоматозы, относятся к семейству Schistosomatidae надсемейства Shistosomatoidea, Это раздельнополые трематоды. Глотка отсутствует. Кишечные ветви на различном расстоянии от брюшной присоски соединяются в непарный ствол. Самцы на вентральной стороне имеют желоб, в котором помещается самка. Семенники в различном числе расположены впереди кишечника. Самки тонкие, длиннее или короче самцов. Яичник обычно лежит близ слияния кишечных стволов. Паразиты кровеносной системы млекопитающих и птиц. Основное медицинское значение имеют Schistosoma haematobium, S. mansoni, S. japonicum.
Мочеполовой шистозоматоз
Возбудитель гельминт - шистозома кровяная — Schistosoma haematobium (Синонимы: Distoma haematobium, Bilharzia haematobium). Слово Schistosoma состоит из двух греческих слов: schistos — щель и soma—тело; название связано с наличием у самцов шистозом гинекофорного канала,
Морфология. Длина самца 10—15 мм, ширина около 1 мм. Присоски находятся в передней цилиндрической части тела; брюшная присоска несколько крупнее ротовой. Кзади от брюшной присоски тело расширено и его боковые края сближены, образуя вентральный гинекофорный канал. От короткого пищевода, снабженного железами, отходят две кишечные ветви, которые почти на середине тела соединяются в общий кишечный ствол, доходящий до конца тела. Округлые семенники, в числе 4—5, и половые протоки расположены близ заднего края брюшной присоски. Сумка цирруса с придаточными железами отсутствует. Небольшой экскреторный канал открывается терминально. Большая часть нитевидного тела самки находится в гинекофорном канале самца. Размеры: 20х0,25 мм. Кутикула, за исключением переднего конца тела и присосок, гладкая. Овальный яичник расположен в конце кишечной арки. Желточники занимают боковые поля по сторонам непарного кишечного ствола. Яйцевод отходит от заднего края яичника и вместе с протоком желточных фолликул впадает в лежащий впереди оотип с железой Мелиса. Половое отверстие находится у заднего края брюшной присоски. Крупные овальные яйца без крышечки с терминальным шипом; размер их достигает 0,12—0,16Х0,04—0,06 мм. Яйца из организма хозяина выделяются с мирацидиями.
Биология. Взрослые паразиты находятся в системе воротной вены, разветвлениях брыжеечных вен и в венозных сплетениях органов малого таза, особенно мочевого пузыря. Самки откладывают яйца в мелких венозных сосудах; под действием цитолизинов мирацидия, проникающих через яйцевую оболочку, и благодаря наличию на ней острого шипа, яйца поступают в стенку мочевого пузыря и выводятся из организма с мочой; реже яйца выделяются с испражнениями. Мирацидий освобождается из яйца в воде, где он находится в активном состоянии не свыше 32 часов. В течение этого срока мирацидий проникает в промежуточных хозяев—пресноводных моллюсков Bulinus truncatus, В. africanus, В. globosus, В. nasatus, Planorbis metldjensis и др. В печени и гермафродитной половой железе зараженных моллюсков мирацидий превращаются в спороцист; второе, дочернее поколение спороцист дает церкариев, которые выходят в воду из дыхательного отверстия моллюсков. Личиночное развитие паразитов длится от 1 до 2 месяцев. Церкарий имеет присоски, длинный расщепленный на конце хвост и мощные «железы внедрения», протоки которых открываются спереди ротовой присоски; тело его покрыто мелкими щипиками, обращенными назад. Церкарий вместе с хвостовым придатком достигает в длину 0,3—0,4 мм при максимальной ширине 0,08—0,1 мм; живут в воде 6 дней, но сохраняют инвазионную способность в течение 2 суток, причем в возрасте свыше 30 часов дают при заражении только самцов. Окончательный хозяин—человек. Экспериментально заражаются мыши, крысы, морские свинки и обезьяны. Инвазия происходит через кожу и слизистую оболочку ротоглоточной полости. При внедрении церкарии выделяют фермент, способствующий их проникновению, и отбрасывают хвост; затем личинки (или шистозомулы) мигрируют по лимфатическим и кровеносным путям в легкие и через большой круг кровообращения поступают в разветвления воротной вены печени. Спустя 3 недели, достигнув зрелости, спаренные шистозомы через брыжеечные вены проникают в венозные сосуды мочеполовых органов, где откладывают яйца.
Симптомы и течение шистозоматоса
Симптомы и течение. Инкубационный период в среднем длится 10—12 недель (с момента проникновения церкария через кожу до момента отложения яиц шистосомой). Клинические проявления развиваются уже в периоды инку-бации, миграции гельминта, кладки яиц, тканевой пролиферации и восста-новления. В момент проникновения церкариев через кожу человек ощущает боль как при уколе иглой. В период миграции паразитов развиваются аллергические явления в виде зудящих дерматитов, эозинофильных инфильтратовв легких и уртикарных высыпаний. Появляются и симптомы интоксикации: анорексия, головная боль, боли в конечностях и ночные поты. В крови отмечаются лейкоцитоз и эозинофилия. Иногда увеличиваются в размерах печень и селезенка. Выраженность клинических проявлений зависит от индивидуальной чувствительности больного и массивности инвазирования.
В период кладки яиц шистосомами наблюдаются отчетливые симптомы интоксикации: повышение температуры тела, частые позывы на мочеиспускание. С момента кладки яиц до их появления в моче больных может пройти несколько месяцев. Ранним признаком этого заболевания является появление капельки крови в конце мочеиспускания. В редких случаях кровь обнаруживается во всех порциях мочи. Период тканевой пролиферации и восстановления начинается с момента фиксации яиц в тканях. В этой стадии болезни появляются шистосомозные бугорки вокруг яиц и возникают микроабсцессы с последующими фиброзными изменениями тех тканей, в которых задерживается яйцо гельминта. Часто присоединяется вторичная инфекция с развитием пиелонефрита. Этот период характеризуется симптомами вялотекущего цистита. Большинство больных указывает на режущую боль в уретре во время или в конце мочеиспускания, появление капель крови, слабость, быструю утомляемость, недомогание, боли внизу живота, чаще в области правого подреберья, головную боль и болезненность в мышцах. Больные заметно худеют. Повышение температуры тела становится стойким со значительными колебаниями. Дизурические расстройства достигают выраженной степени. Развивается кахексия. Больные становятся нетрудоспособными. Заболевание нередко приводит к инвалидности и преждевременной смерти. Чаще всего оно протекает медленно, и больные долго сохраняют работоспособность. При цистоскопии определяются гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря и отек устья мочеточника. В более поздней стадии слизистая оболочка мочевого пузыря бледноватая с наличием на ней шистосомозных бугорков. В этот период болезни у мужчин могут возникнуть эпидидимит, проктит, поражение семенных пузырьков. Иногда развиваются псевдоэлефантиаз половых органов и колиты. Различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и очень тяжелую формы течения болезни. При легкой форме течения болезни у больных жалоб нет, дизурические расстройства незначительные, работоспособность сохраняется. При среднетяжелой форме течения дизурические расстройства выражены отчетливо, увеличиваются в размерах печень и селезенка, развивается анемия. Тяжелая форма характеризуется частыми обострениями хронического цистита, продолжающегося годами. Дизурические расстройства крайне изнурительны. Моча грязно-красного цвета, увеличены в размерах печень и селезенка, анемия прогрессирует. Больные теряют трудоспособность.
Очень тяжелая форма отличается развитием осложнений: цирроз печени, пионефроз, пиелонефрит, кровотечение из расширенных вен пищевода, кахексия, интеркурентные инфекции. Эта форма трудно поддается лечению и часто заканчивается летальным исходом.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание мочеполового шистосомоза проводится на основании клинических данных: слабости, недомогания, крапивницы, дизурических расстройств, появления капель крови в конце мочеиспускания.
Яйца шистосом выделяются с мочой наиболее интенсивно около полудня. Однако для их обнаружения обычно исследуется вся суточная порция мочи. Если это невозможно, то сбор мочи производят с 10 до 14 ч. Собранную мочу отстаивают в высоких банках, надосадочную жидкость сливают, а осадок центрифугируют. Микроскопию осадка проводят в слегка затемненном поле зрения, для чего опускают конденсор микроскопа. Ввиду неравномерности выделения яиц делают повторные анализы.
Для выявления личинок кровяной двуустки моча центрифугируется также как и для обнаружения яиц. К осадку добавляется кипяченая нехлорированная вода и проба выдерживается 1 час при температуре 30оС. При этом из яиц вылупляются личинки- мирацидии, движения которых хорошо видны в лупу при проходящем свете. Иногда прибегают к биопсии кусочка патологически измененной слизистой оболочки мочевого пузыря. Кусочек биопсированной ткани раздавливается в капле глицерина между предметными стеклами и исследуется под микроскопом. Кроме того, применяются цистоскопия и рентгенография мочеполовых путей. При цистоскопии можно выявить отечность слизистой оболочки мочевого пузыря, геморрагии, смазанность сосудистого рисунка, шистосомозные бугорки (зернистые желтоватые тела размером с булавочную головку). Патогномоничным признаком мочеполового шистомоза является наличие «мушки» —крапинки на слизистой оболочке мочевого пузыря. Это мертвые кальцифицированные яйца шистосом. Убедительным признаком также является наличие стриктуры интрамуральной части мочеточника, звездообразных рубцов и папиллом на слизистой оболочке мочевого пузыря. Яйца шистосом, погибшие в стенке мочевого пузыря, кальцифицируются. Это позволяет рентгенологически видеть контур мочевого пузыря в виде эллипса.
Иммунологическая диагностика сводится к применению внутрикожной аллергической пробы, реакциям связывания комплемента, преципитации и флокуляции.
Кишечный шистосомоз Мэнсона
Кишечный шистосомоз Мэнсона — гельминтоз, поражающий, в основном, кишечник, длительно текущий, с периодическими обострениями, осложняющийся анемией, циррозом печени и кахексией. Возбудителем является Schistosoma mansoni (Sambon).
Морфология. Самец длиной 10 мм, шириной 1,2 мм, самка длиной 15 мм и шириной 0,17 мм. Яйца овальной формы с шипом, расположенным сбоку.
Биология. В период половой зрелости паразитирует в организме человека, редко опоссума, некоторых видов грызунов, а также домашних свиней. Самки шистосом откладывают яйца в мелких кровеносных сосудах кишечника, откуда они попадают в просвет кишечника, а затем во внешнюю среду с испражнениями (в редких случаях с мочой). Гельминт может жить в организме на протяжении 25 лет. Промежуточными хозяевами являются пресноводные моллюски.
Первичный дерматит развивается через 5—8 дней после внедрения церкариев в кожу, а по истечении 6—8 недель развиваются кишечные явления.
Симптомы и течение. Особенности клинических проявлений определяются циклом развития шистосом в организме человека и поэтому достаточно изменчивы. Различают периоды кладки яиц и тканевой пролиферации. В ряде случаев кишечный шистосомоз может протекать бессимптомно. Самыми ранними клиническими проявлениями являются первичный дерматит, зудящая крапивница, лихорадка, эозинофильные инфильтраты в легких. Период кладки и выделения яиц сопровождается чувством разбитости, головными болями, повышением температуры тела, болями в мышцах и суставах, появлением тенезмов при дефекации, учащенного стула, слизи и крови в испражнениях. При заносе яиц в центральную нервную систему могут возникнуть парезы, параличи, эпилептиформные судороги, при поражении червеобразного отростка появляются симптомы аппендицита. При попадании яиц в сосуды малого круга кровообращения поражаются стенки сосудов, что приводит к развитию легочного сердца. Иногда яйца проникают в мочеполовую систему.
Период тканевой пролиферации характеризуется развитием фиброза в местах поражения слизистой оболочки кишечника, что может привести к образованию полипоза и фистул. Различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и очень тяжелую формы течения болезни. Легкая форма протекает с периодически возникающими болями в животе и поносами энтероколитного характера. Работоспособность больного не нарушается. При среднетяжелой форме течения к непостоянным болям в животе присоединяются анемия и похудание больного. Такой больной не в состоянии выполнять тяжелую работу. Тяжелая форма протекает с резкой слабостью, выраженной анемией; поносы и позывы на дефекацию становятся изнурительными и очень частыми. Они приводят к обезвоживанию и истощению организма. Такие больные не в состоянии выполнять физическую работу. При очень тяжелой форме течения болезни присоединяются симптомы далеко зашедшего цирроза печени с портальной гипертензией, асцитом, спленомегалией и выраженной кахексией. Цирроз печени является ведущим патогенетическим и клиническим признаком.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Необходимо дифференцировать от амебиаза, бактериальной дизентерии, балантидиаза. Нередко шистосомоз сочетается с этими заболеваниями. Диагностическое значение имеют данные эпиданамнеза. Диагноз основывается на обнаружении яиц в кале. Яиц в испражнениях бывает много лишь при интенсивной инвазии. Около 80% откладываемых гельминтами яиц задерживается и погибает в тканях хозяина. Поэтому мазки на предметных стеклах надо делать большие и просматривать их под бинокулярным микроскопом или готовить «толстые»мазки по методу Като, а также применять методы осаждения и проводить повторные исследования. Яиц шистосом больше в первой порции кала, т.к. они выделяются из слизистой оболочки толстой кишки преимущественно в нижних ее отделах. При отрицательных результатах копроскопии исследуется ректальная слизь, которую можно брать пальцем в резиновой перчатке сразу после акта дефекации.
Применяется также метод обнаружения личинок шистосом в кале, основанный на их фототропизме. Для этого используется колба емкостью 500 мл с припаянной сбоку у дна стеклянной трубкой, направленной вверх. В колбу помещают 20 г фекалий и промывают их струей водопроводной воды. В колбе оставляют 250 мл воды, накрывают колпаком из непрозрачной черной бумаги или помещают в темный ящик так, чтобы боковая трубка оставалась освещенной. Через 2 часа при температуре 250 С из яиц шистосом вылупляются мирацидии, которые в силу положительного фототропизма скапливаются в боковой трубке. Здесь их можно наблюдать с помощью лупы или даже невооруженным глазом.
Для выявления неактивного шистосомоза иногда при ректоскопии производят биопсию кусочка патологически измененных тканей из слизистой оболочки кишки на расстоянии около 10 см от ануса. Кусочки биопсированной ткани раздавливают между двумя предметными стеклами в нескольких каплях 50% раствора глицерина и микроскопируют. В положительных случаях в слизистой обнаруживаются характерные яйца шистосом.
Также при ректороманоскопии выявляются гиперемия слизистой оболочки дистального отрезка толстой кишки, эрозивно-язвенные изменения, шистосомозные бугорки, полипоз кишечника (в более поздних стадиях развития болезни). В последние годы стали широко применяться иммунологические методы распознавания шистосомозов: внутрикожная аллергическая проба с антигеном, приготовленным из мирацидиев, печени зараженных моллюсков, церкариев и половозрелых шистосом, реакции связывания комплемента, преципитации и флокуляции.
Шистосомоз японский
Хроническое заболевание, протекающее с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта.
Морфология. Возбудитель S. japonicum Katsurada. Самец длиной 9,5—17,8 мм, шириной 0,55—0,97 мм, самка длиной 15—20 мм, шириной 0,31—0,46 мм. Яйца овальной формы 0,074—0,106 х 0,06—0,08 мм с расположенным на боку шипом.
Биология. В стадии половой зрелости гельминт паразитирует в воротной и мезентеральных венах человека, крупного и мелкого рогатого скота, свиньи, собаки, кошки, крысы, мыши, обезьяны и др. Весьма вероятно, что этот вид шистосом может паразитировать в организме всех млекопитающих.
Симптомы и течение. Инкубация длится 10—12 недель. Клинические проявления шистосомоза различны. Болезнь может протекать бессимптомно, легко, но в отдельных случаях описаны тяжелые и молниеносные формы, связанные с тяжелой интоксикацией и аллергизацией организма продуктами жизнедеятельности паразитов. Различают три стадии болезни: начальную, острую и хроническую. Симптомы и течение при японском шистосомозе в основном совпадают с уже описанными при кишечном шистосомозе. Возможны поражения центральной нервной системы, сопровождающиеся возникновением парезов и параличей. Иногда развиваются энцефалиты, менингоэнцефалиты или менингиты. Изредка японский шистосомоз осложняется бактериальной инфекцией с развитием абсцессов и флегмон желудка и кишечника. Возникают шистосомозный аппендицит, спаечная болезнь, геморрой.
Лечение. В прошлом основными средствами для лечения шистосомозов были препараты трехвалентной сурьмы (рвотный камень, фуадин, антиомалин, астибан). Все препараты трехвалентной сурьмы, хоть и являются эф-фективными, обладают высокой токсичностью и требуют длительного курса лечения. В связи с этим в настоящее время эти средства для лечения шистосомозов практически не используются. Высокой эффективностью при всех шистосомозах обладает празиквантел (Praziquantel, Biltricid), являющийся производным изохинолина-пиперазина. Назначают его внутрь в дозе 20—60 мг/кг в 1—3 приема в течение 1 дня. Препарат эффективен у 90—100%больных.
Метрифонат (Metrifonat, Bilaroit) — фосфорорганическое антихолинэстеразное соединение, является препаратом резерва при инвазии S. haematobium. Назначается однократно энтерально в дозе 7,5—10 мг/кг массы тела. Иногда необходимо повторное лечение через 2—4 недели. Побочные явления (тошнота, рвота, боли в животе, понос, слабость) отмечаются редко. Лечение эффективно у 40—80% больных.
Оксамнихин (Oxamniquine) — производное 2-аминометилтетрагидрохинолина, препарат резерва при инвазии S. mansoni. Он эффективен при энтеральном введении из расчета 15 мг/кг 2 раза в день 2 дня подряд. В ближайшие дни после лечения увеличивается содержание сывороточных аминотрансфераз (гепатотоксическое действие). Препарат эффективен у 50—-90% больных.
Ниридазол (Niridazol, Ambilhar) по строению близок фуразолидону и метронидазолу, выпускается в таблетках по 0,1—0,5 г. Назначается для приема внутрь при инвазии S. haematobium взрослым в суточной дозе по 25 мг/кг массы больного в течение 5—7 дней. Суточная доза препарата разделяется на два приема: утром и вечером после еды. При возникновении побочных явлений (галлюцинации, судороги) препарат отменяется. Наблюдаются изменения ЭКГ в виде уплощения зубца Т и снижения линии S—Т, сыпь на коже аллергического происхождения, чувство усталости, тяжести в мышцах. Моча приобретает темно-коричневую окраску, что не является основанием для отмены препарата. После курса лечения моча приобретает обычную окраску. Амбильгар считается наиболее эффективным препаратом при лечении мочеполового и кишечных шистосомозов. Эффективность препарата отмечается у 40—80% больных.
Гикантон (Hycanthone, Etrenol) — дериват мирацила. Вводят однократно внутримышечно в дозе 2—3 мг/кг. Побочные явления (тошнота, рвота, боли в животе, изредка поражение печени) обычно слабо выражены. Эффективность препарата отмечена у 40—80% больных.
Оценка эффективности проведенной терапии производится на основании длительного (в течение нескольких месяцев) и тщательного клинического и гельминтологического обследования, так как возможны рецидивы. Используются серологические реакции для контроля эффективности специфической терапии шистосомозов. Они становятся отрицательными через 3 месяца после исчезновения глистной инвазии. Специфическую терапию следует проводить в сочетании с патогенетическими методами лечения. При вторичной инфекции применяются антибиотики, при тяжелом циррозе, тромбозах селезеночных вен, полипозах, стриктурах наряду с витаминотерапией и диетотерапией проводится хирургическое лечение.
Прогноз благоприятный при всех формах шистосомозов вследствие хронического течения болезни. Однако при тяжелых и очень тяжелых формах течения инвазий развивается цирроз печени, который приводит к летальному исходу. Легкие и среднетяжелые формы инвазий поддаются лечению современными методами терапии.
Профилактика. Борьба с шистосомозами должна основываться на разрыве жизненного цикла шистосом на любой стадии. Борьбу с заболеванием и его профилактику целесообразно проводить комплексно, и она должна включать:
лечение больных шистосомозами;
учет всех переболевших шистосомозами;
периодическую проверку отдаленных результатов лечения
путем исследования кала на яйца шистосом;
активное выявление скрытых или начальных стадий
заболевания с помощью лабораторных методов исследования
мочи и кала;
диспансерное обследование личного состава кораблей.
Мероприятия в очаге:
Истребление моллюсков:
применение моллюскоцидных средств;
правильная конструкция и эксплуатация оросительных систем;
периодическая очистка, просушка и удаление растительности из арыков и водных бассейнов.
Проведение санитарно-технических мероприятий:
организация централизованного водоснабжения и обеспечения личного состава доброкачественной водой;
запрещение употреблять для питья, купания и хозяйственно-бытовых нужд воду из источников, которые могли подвергнуться заражению;
постоянная и настойчивая санитарно-просветительная работа
Шистосоматидный дерматит
Шистосоматидный дерматит — паразитарное заболевание, характеризующееся поражением кожи, возникает после купания, обусловливается проникновением в кожу церкариев шистосоматид.
Этиология. Возбудителями являются церкарии гельминта, которые в стадии половой зрелости паразитируют в кровеносных сосудах у водоплавающих птиц (уток, чаек, лебедей и др.). Иногда дерматит может быть вызван церкариями шистосоматид млекопитающих животных (грызунов), а также шистосоматид S. haematobium, S. mansoni, S. intercalatum, S. japonicum. В настоящее время насчитывается более 20 шистосоматид, церкарии которых способны проникать в кожу человека. Большинство из них гибнет в коже. В большинстве случаев шистосоматидные дерматиты вызываются церкариями Trichobilharcia ocellataи Trichobilharcia stagnicolae. Яйца трихобильгарции попадают в воду с испражнениями, из них вылупляются зародыши — мирацидии, проникающие в моллюски, где они превращаются в церкариев, которые, попав в воду, внедряются в организм уток через их кожные покровы. Через 2 недели в кровеносно-сосудистой системе они достигают половой зрелости.
Патогенез. В патогенезе ведущее значение имеют токсико-аллергические реакции, обусловленные продуктами метаболизма и распада гельминтов, механическим воздействием паразитов и выделением в ткани лизирующих секретов железами при проникновении паразитов. В эпидермисе вокруг мест внедрения церкариев развиваются отеки с лизисом клеток эпидермиса. По мере миграции церкариев в кориуме возникают инфильтраты из лейкоцитов и лимфоцитов. В результате развившейся иммунологической реакции шистосоматиды гибнут в коже человека и дальнейшее их развитие прекращается.
Симптомы и течение. Кожный зуд появляется через 10—15 мин после проникновения в кожу церкариев, а через час после купания на коже появляется пятнистая сыпь, исчезающая через 6—10 ч.
При повторном заражении дерматит протекает острее, с сильным кожным зудом и образованием на коже эритем и красных папул. Папулы появляются на 2—5-й, а иногда и на 5—12-й день. Они могут держаться на протяжении 15 дней. Изредка возникают отек кожи и волдыри. Заболевание заканчивается за 1—2 недели.
Распознавание проводится на основании данных эпиданамнеза и клинических проявлений болезни.
Лечение. Для уменьшения зуда применяются мази, содержащие 5% раствор димедрола или дитразина. Кроме того, назначается внутрь димедрол по 0,05 г два-три раза в день. В тяжелых случаях показано применение преднизолона или АКТГ.
Прогноз благоприятный.
Профилактика и мероприятия в очаге. Перед купанием можно смазать кожу мазью, содержащей 40% диметилфталата или дибутилфталата.
Метагонимоз
Возбудитель гельминт - Кишечная трематода—Metagonimus yokogawai (Синонимы: Heterophyes yokogawai, Metagonimus romanicus). Metagonimus от греческих слов meta—позади и gonos гонады; видовое название присвоено в честь японского паразитолога Иокогава.
Морфология. Размеры трематоды 1—2х0,4—0,75 мм. Тело спереди сужено, сзади округлое с мелкими шипиками на кутикуле. Ротовая присоска значительно меньше брюшной, которая объединена с половой присоской и расположена справа от средней линии. Кишечные ветви доходят до заднего конца тела, где находятся два округлых семенника; правый из них лежит несколько позади левого. Семенные канальцы сливаются в крупный грушевидный семенной пузырек, от которого отходит семяизвергательный канал. Шаровидный яичник лежит рядом с семяприемником. Матка вместе с семяизвергательным каналом открывается у переднего края брюшной присоски. Желточники находятся по бокам тела в задней трети сосальщика. Отложенные яйца светло-коричневые с крышечкой и развитым мирацидием; длина их 0,026—0,028, ширина 0,015—0,017 мм.
Биология. Промежуточные хозяева моллюски Melaflia libertina, M. ebenina, M. amurensis и др. Моллюски заражаются мирацидиями метагонимусов пассивно. Вторыми промежуточными хозяевами служат различные виды лососевых и карповых рыб, в мясе которых, а также на чешуе и плавниках развиваются метацеркарии. К числу окончательных хозяев относятся человек, собака, кошка, лисица, песец, пеликаны и другие рыбоядные птицы; экспериментально заражались свиньи и мыши. Метагонимусы встречаются в верхнем и среднем отделах тощей кишки и вызывают расстройство пищеварения; до наступления зрелости сосальщики могут мигрировать в слизитой оболочке кишечника. При исследовании испражнений находят яйца метагонимусов и иногда самих паразитов. Продолжительность инвазии около года.
Эпидемиология. Источником инвазии являются больные люди, собаки, кошки, выделяющие с фекалиями яйца гельминта. Выходящая из яиц личинка активно проникает в моллюска, где размножается и развивается в церкариев.
Церкарии выходят в воду и проникают в рыб, инцистируются и превращаются в метацеркарии. Заражение человека происходит при употреблении в пищу сырой рыбы и случайном заглатывании ее чешуек. Заболевание распространено в Китае, Корее, Японии, в бассейне Амура.
Патогенез. Из проникших в кишечник человека цист (метацеркарии) вылупляются личинки, внедряющиеся в слизистую оболочку тонкой кишки. Через 2 недели они достигают половой зрелости и выходят в просвет кишечника. В основе проявлений заболевания лежат механическое и токсико-аллергическое воздействие паразита на слизистую оболочку кишечника, раздражение энgтерорецепторов.
Симптомы и течение. На 2-й неделе после заражения возникают лихорадка, головная боль, тошнота, диарея, уртикарная и папулезная экзантема, эозинофильный лейкоцитоз. Острые проявления сохраняются в течение 2—4 суток. В поздних стадиях метагонимоз протекает по типу хронического рецидивирующего энтерита, проявляющегося тошнотой, слюнотечением, болью в животе без определенной локализации, упорной диареей. Редко заболевание протекает субклинически.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Чаще всего приходится дифференцировать метагонимоз с диареями бактериальной и паразитарной природы, новообразованиями кишечника. Решающее значение имеет обнаружение в кале яиц метагонимуса.
Лечение. Препарат выбора – празиквантел – по 25 мг/кг массы тела 3 раза в сутки в течение 2 суток.
Прогноз благоприятный. При исключении повторного заражения возможно самоочищение организма от гельминта, так как с течением времени он спускается в нижние отделы кишечника и выводится с фекальными массами.
Профилактика. Плановое выявление больных и носителей, их санация, охрана водоемов от фекального загрязнения, употребление в пищу только правильно термически обработанной рыбы.
Нанофиетоз
Возбудитель — Nanophyetus schichobalowi (Skjabin, Podapolskaja, 1931),
Морфология. Мелкая трематода желто-серого цвета, длина ее 0,52—0,58 мм. Яйца овальные золотистого цвета с крышечкой на одном и бугорком на другом полюсе, схожи с яйцами широкого лентеца.
Биология. Взрослые гельминты живут в верхнем отделе тонкой кишкичеловека, собаки, кошки, барсука, норки. Яйца, попав в воду, проникают в брюхоногих моллюсков, где образовавшиеся церкарии далее внедряются в кожу пресноводных рыб (кета, амурский хариус, сиг и др.), инцистируются в тканях рыбы.
Географическое распространение и эпидемиология. Нанофиетоз распространен в Северной Америке. В РФ отдельные очаги встречаются в Хабаровском крае, в низовьях Амура, на севере о. Сахалин. Заражение происходит при употреблении в пищу сырой или недостаточно термически обработанной рыбы.
Клиника. Клинические проявления наблюдаются в основном при интенсивной инвазии — не менее 500 экземпляров в кишечнике человека. Заболевание характеризуется энтеральным синдромом: болями по всему животу, урчанием при пальпации сигмовидной и слепой кишки, поносом.
Диагноз — овоскопия фекалий. Значительно эффективнее метод последовательных смывов, чем методы Фюллеборна и Калантарян.
Лечение и профилактика идентичны таковым при метагонимозе.
Цестодозы
В большую группу цестодозов объединяются такие глистные заболевания, возбудители которых относятся к классу цестод или ленточных червей. Некоторые из них могут паразитировать у человека в половозрелой стадии, другие - в личиночной, соответственно чему нами будут рассмотрены заболевания, вызываемые как взрослыми паразитами, для которых человек является дефинитивным хозяином, так и заболевания, вызываемые личиночными стадиями паразита, при которых человек является промежуточным. хозяином.
МОРФОЛОГИЯ И БИОЛОГИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
Класс цестод или ленточных червей Cestoidea Rud., 1808, совместно с классом трематод или сосальщиков—Тrematoda Rud., 1808, относится к типу Planthelminthes Schneider, 1873. Цестоды, паразитирующие у человека, все без исключения относятся к классу Сеstоidea Gegenbauer, 1899.
Ленточные черви характеризуются уплощенным в дорзовентральном направлении телом, лентовидной формой, полным отсутствием кишечника во всех стадиях развития и наличием гермафродитизма у огромного большинства видов.
Длина лентовидного тела цестод — стробилы колеблется у различных видов от 1 см до 10 м. Стробила подразделяется на 3 части: а) сколекс, б) шейка в) проглоттиды. Сколекс по сравнению с тончайшей частью паразита — шейкой представляет незначительное утолщение, в форме булавочной головки или булавы. Он служит для фиксации в хозяине и снабжен мышечными присасывательными органами и хитиновыми крючочками. Так, у представителей отряда цепней (Cyclophyllidea, Braun, 1900), паразитирующих у человека, присасывательные-органы имеют характер присосок (acetabula), представляющих полусферические полые мышечные органы, которые, втягивая в себя слизистую кишечника, ущемляют ее мышечным валиком. Присосок бывает 4, располагаются они на головке симметрично. У представителей отряда лентецов (Pseudophyllidea v. Beneden, 1850), паразитирующих у человека, присасывательные-органы имеют характер овальных присасывательных ямок, или ботрий (bothria). У многих цестод на сколексе есть добавочные фиксаторные органы в виде хитиновых крючочков, которые часто располагаются на специальном органе—хоботке (rostel um), способном вдвигаться внутрь сколекса в специальный мешок (хоботковое влагалище) или выдвигаться из него и внедряться вглубь слизистой, к которой хоботок прикрепляется с помощью крючочков. У некоторых видов имеется огромное число крючочков (тысячи), причем они могут располагаться на сколексе в несколько рядов. У части видов крючочками бывают вооружены и присоски. Шейка — наиболее узкий участок паразита; со стороны стробилы паразита от нее постоянно отпочковываются новые членики, вклинивающиеся между шейкой и первой проглоттидой и оттесняющие более старые проглоттиды к хвостовому концу, так что последний членик, находящийся на конце стробилы, является самым старым. Шейка же, отпочковывая от себя новые членики, все время растет.
П р о г л о т т и д у различных видов ленточных червей различное количество; нередко их бывает свыше 4 тысяч. Однако есть виды и с небольшим числом проглоттид, например, стробила эхинококка состоит всего из 3—4 проглоттид. Видов цестод с одной проглоттидой очень немного, и они не паразитируют у человека. Проглоттиды в огромном большинстве случаев четырехугольной формы с различным соотношением длины и ширины; передние молодые членики обычно отличаются незначительной длиной и превосходящей длину шириной. У самых молодых, прилежащих к шейке проглоттид половые железы отсутствуют. По мере развития и роста молодых члеников в них начинают появляться зачатки половой системы, которая в каждом членике развивается совершенно самостоятельно. Вначале появляются зачатки мужской половой системы (семенники и половые выводные протоки), позднее — зачатки женской. Таким образом, бесполые членики превращаются в мужские, а затем в гермафродитные. По мере старения проглоттид сначала мужские, а потом и женские железы дегенерируют. Сформировавшиеся яйца в массовых количествах скопляются в матке, которая в самых зрелых члениках занимает всю внутреннюю часть проглоттиды, следовательно, на последнем этапе своей индивидуальной жизни каждый членик цестоды является женским. Если рассматривать вполне сформировавшуюся цестоду, начиная от сколекса и до хвостового конца, то можно наблюдать все этапы развития, претерпеваемые каждой проглоттидой. Тело цестод покрыто кутикулой, под которой располагается внешний слой паренхимы и кожная мускулатура. Глубже лежат довольно мощные слои мускулатуры, состоящей из периферических продольных мышц и внутренних - поперечных. Внутренняя часть проглоттиды заполнена паренхимой, в которой заложены половые органы. В паренхиме большинства цестод разбросаны круглые и овальные образования, пропитанные солями углекислого кальция, так называемые известковые тельца. Нервная система цестод состоит из сложно организованного центрального узла, находящегося в сколексе, и отходящих от него продольных стволов, проходящих через все проглоттиды. Всего вдоль стробилы проходит 10 стволов, соединенных друг с другом поперечными комиссурами. Органы чувств у цестод отсутствуют, так же как и органы дыхания. Пищеварительная система у ленточных червей отсутствует полностью, а восприятие питательного материала происходит путем всасывания питательных веществ всей поверхностью тела паразита. Экскреторная система состоит из клеток мерцательного эпителия («мерцательное пламя»), разбросанных по паренхиме как коркового, так и сердцевинного слоя. Конечных выводных каналов экскреторной системы обычно четыре: 2 дорзальных и 2 вентральных, расположенных попарно с каждого края проглоттиды. В сколексе боковые сосуды — дорзальный и вентральный - объединяются и из 4 сосудов образуется два. Обычно более развиты вентральные боковые сосуды, которые часто в задней части проглоттиды соединяются поперечными каналами. У молодой цестоды, у которой проглоттиды еще не отторгались, в конечной проглоттиде 4 боковых сосуда соединяются в общий экскреторный пузырь, открывающийся в средней части заднего края проглоттиды. У последней проглоттиды более старых цестод каждый из четырех экскреторных сосудов заканчивается самостоятельным отверстием на заднем конце проглоттиды. Половая система у каждой отдельной проглоттиды самостоятельна и построена по гермафродитному типу. Каждый гермафродитный членик снабжен определенным для каждого вида количеством семенников, которых часто бывает очень много. Семенники расположены в той плоскости цестоды, которая носит наименование дорзальной. От каждого семенника отходит vas efferens. Все vasa efferentia постепенно соединяются, образуя в конце концов общий чрезвычайно извилистый выводной сосуд vas defferens, который впадает в располагающуюся у поверхности мышечную половую бурсу (bursa cirri). Внутри бурсы расположен, копулятивный орган —циррус, часто усеянный шипиками и способный выпячиваться наружу. Половая бурса открывается в небольшое углубление - так называемую половую клоаку, расположенную чаще всего на краю, реже - на вентральной поверхности проглоттиды. Ткани паразита вокруг половой клоаки слегка возвышаются над окружающими тканями и образуют так называемый половой сосочек, нередко видимый невооруженным глазом. У многих видов цестод vas defferens в той части, которая находится внутри половой бурсы, образует расширение, служащее для скопления семени и носящее название внутреннего семенного пузырька (vesicula seminalis interna). У некоторых видов цестод vas defferens имеет наружное расширение — vesicula seminalis. externa.
Помимо вышеописанной мужской половой системы органов, каждый из гермафродитных члеников цестоды снабжен более сложно устроенной женской половой системой. Яичник, состоящий из двух довольно крупных долей, соединенных комиссурой, располагается обычно медианно близ заднего края проглоттиды на вентральной ее стороне. Отходящий от яичника яйцевод соединяется с внутренним расширенным отделом вагины — так называемым семяприемником (receptaculum seminis), в котором обычно сохраняются сперматозоиды. Часть яйцевода (обычно несколько расширенная), где происходит формирование яйца, называется оотипом; сюда впадает выводной канал желточников и протоки желез, образующих так называемое тельце Мелиса. Желточник в большинстве случаев бывает непарный и располагается позади яичника. У некоторых видов ленточных червей, например, у представителей отряда лентецов, желточники, сохраняя трематодный тип, представляют собой многочисленные фолликулы, объединяющиеся в 2 железы, расположенные по бокам членика. Яйца, полностью сформировавшиеся в оотипе, поступают в матку. Вагина у цестод в противоположность трематодам - совершенно обособленный от матки орган. Это прямой канал, идущий обычно параллельно и несколько позади от сильно извитого vas defferens. Наружным отверстием вагина открывается в половую клоаку рядом с отверстием половой бурсы. Канал вагины соединяет наружное половое отверстие с семяприемником и оотипом. Строение матки у различных групп цестод очень различно и о нем, будет речь при описании соответствующих видов. Здесь следует только отметить, что у отряда цепней матка представляет слепой замкнутый мешок без наружного отверстия, тогда как у лентецов, во многих отношениях стоящих ближе, чем предыдущий отряд, к трематодам, матка, как и у трематод, имеет вид петлистого канала, открывающегося наружу специальным отверстием.
Цикл развития цестод
Яйца у различных представителей цестод очень различны. У стоящих на низшей ступени развития ближе к трематодам (Рseudophyllidea) яйца тоже имеют трематодный тип. Они содержат яйцевую клетку и желточные тела. Эти яйца овальной формы, имеют плотную оболочку, обычно снабженную крышечкой. У яйца ценней (Cyclophyllidea) очень нежная наружная оболочка, иногда снабженная отростками, так называемыми филаментами. В этой оболочке заключена онкосфера зародыша, снабженная собственной эмбриональной оболочкой. При наличии в кишечнике хозяина всего одного паразита может происходить самооплодотворение проглоттиды путем внедрения цирруса в рядом лежащее отверстие вагины или перекрестное оплодотворение двух члеников, когда циррус одной проглоттиды внедряется в вагину соседней. Наконец, может происходить и перекрестное оплодотворение проглоттид различных экземпляров данного вида цестод при наличии у хозяина нескольких паразитов. Сперматозоиды, введенные в женские половые пути, скопляются в семяприемнике, откуда по мере надобности служат для внутренних процессов оплодотворения. Оплодотворенные и сформировавшиеся яйца скопляются в матке, из которой у некоторых видов (отряд лентецов) постепенно выбрасываются в кишечник хозяина. У огромного большинства цестод (в том числе у отряда цепней) яйца не могут выделяться из замкнутой матки, пока зрелый членик не отделился от стробилы. Задние созревшие членики группами или в одиночку отделяются от цестоды и целиком выбрасываются кишечником хозяина. Яйца выделяются из оторвавшихся проглоттид в процессе их активного движения, а именно: при сокращении проглоттиды они выжимаются через мельчайшие канальцы на ее переднем конце. Если проглоттиды погибают до выделения яиц, то яйца освобождаются только из распавшихся члеников, что в огромном большинстве случаев имеет место уже вне кишечника хозяина.
Цикл развития цестод всегда сложен и происходит со сменой хозяев. Из отрядов, представители которых паразитируют у человека, цепни развиваются со сменой двух хозяев, а лентецы — в большинстве случаев со сменой трех. Лентецы, по многим морфолого-анатомическим признакам приближаются к трематодам. Цикл развития их тоже приближается к циклу развития трематод. Яйцо лентеца, выделенное из матки и попавшее во внешнюю среду с экскрементами, может подвергнуться дальнейшему развитию только в воде. В зависимости от вида лентеца и от различных условий внешней среды в яйце в разные сроки развивается личинка шарообразной формы, вся покрытая множеством ресничек, служащих для передвижения. Реснитчатая личинка, или корацидий, снабжена 3 парами крючьев. Из яйца, у которого предварительно отпадает крышечка, корацидий выплывает в воду и дальнейшее развитие корацидия возможно только в промежуточном хозяине. Если для примера развития лентецов взять наиболее широко распространенного у человека лентеца широкого; то для него первым промежуточным хозяином служит еле видимое невооруженным глазом ракообразное — циклоп (ряд видов), который проглатывает корацидия. Последний в кишечном тракте циклопа теряет реснитчатый покров и при помощи крючьев внедряется из пищеварительной трубки в полость тела; где в течение 2-—3 недель превращается во вторую личиночную стадию — процеркоида. Последний характеризуется наличием хвостового придатка, снабженного тремя парами крючьев на хвостовом конце тела. Для дальнейшего развития процеркоида лентеца широкого необходимо, чтобы циклоп был проглочен рыбой. Циклоп переваривается в пищеварительном тракте рыбы, а освободившийся процеркоид проникает из кишечника в мускулатуру или брюшную полость рыбы. Там он растет и превращается в третью личиночную стадию — так называемый плероцеркоид. На переднем конце его сформированы ботрии. Попав в дефинитивного хозяина (в данном случае в кишечник человека), плероцеркоид способен развиваться в половозрелого паразита. Иначе происходит развитие цепней. Промежуточный хозяин заражается финнозной или личиночной формой паразита, проглотив яйцо или онкосферу или даже в некоторых случаях целиком членик с массой яиц. Различные представители цепней характеризуются образованием у промежуточных хозяев различных финн. Финна, имеющая вид пузырька и содержащая всего один сколекс, носит название цистицерка (Cysticercus). Так развиваются, например, цепни бычий и свиной. Если на внутренней стенке пузыря развивается не один, а много сколексов, из которых каждый может дать начало паразиту, то такая личинка носит название ценуруса (Coenurus). Есть еще более сложная форма личинки цестоды — так называемый эхинококк (Echinococcus), представляющий собой пузырь, называемый материнским, он отпочковывает на внутренней стенке, наравне с многочисленными сколексами, так называемые дочерние пузыри. В последних таким же путем развиваются многочисленные сколексы и пузыри третьей степени - внучатные. Внутренняя стенка внучатных пузырей образует только одни сколексы. Некоторые формы финн не имеют вида пузыря. Передняя вздутая часть с развивающимся сколексом снабжена хвостообразным придатком, на котором расположены эмбриональные крючья, это так называемые цистицеркоиды (Cysticercoid), которые всего чаще развиваются у промежуточных хозяев - беспозвоночных животных.
Тениаринхоз
Цепень невооруженный или бычий—Taeniarhynchus saginatus (Синоним: Taenia saginata). Слово saginatus (лат.) —жирный, пухлый; видовое название указывает на толщину члеников бычьего цепня.
Морфология. Стробила невооруженного цепня имеет в длину от 4 до 10 м., в редких случаях достигает и больших размеров. Общее число члеников колеблется от 1000 до 2000. Сколекс (1,5—2,0 мм) квадратно-овальной формы с четырьмя мощными присосками (0,7—0,8 мм), хоботок рудиментарный, крючья отсутствуют. Головка пигментирована и окрашена в сероватый цвет. Членики с гермафродитным половым, аппаратом занимают среднюю часть тела цепня, ширина их несколько больше длины; они отличаются от подобных члеников Т. solium большими размерами и отсутствием третьей дольки яичника. Половые отверстия, неправильно чередуясь, открываются сбоку каждого членика. Длина зрелых проглоттид в конце стробилы всегда превышает их ширину (20—30Х12 мм). Матка выводного отверстия не имеет и в зрелых члениках несет от 18 до 35 боковых ветвей Зрелые яйца появляются в последних 30—50 сегментах стробилы; примерно 10% из них содержат только незрелые яйца. Отрывающиеся от стробилы цепня проглоттиды активно покидают кишечник человека. Около 70% их при своем движении в нижних отрезках толстой кишки и по выходе из кишечника выдавливают из матки яйца, выходящие всегда через передний конец проглоттиды; при этом нежные оболочки яиц разрушаются и освобождают эмбриофоры, внутри которых находятся онкосферы цепня. Членики выделяются в среднем по 6—8 в течение суток, отходят почти ежедневно и обычно поодиночке; каждый из них содержит до 175 тысяч яиц. Количество зрелых проглоттид, выделяющихся за год, достигает 2500. Эмбриофоры бычьего цепня почти шаровидны; размеры 0,028—0,044 X 0,028—0,038 мм; по строению и размерам не отличаются от эмбриофор вооруженного цепня.
Биология. Окончательный хозяин Т. saginatus — человек, промежуточный хозяин—крупный рогатый скот. Половозрелая особь бычьего цепня паразитирует исключительно в кишечнике человека, личиночная стадия (Cysticercus bovis) других животных, кроме рогатого скота, не поражает. Промежуточные хозяева заражаются через членики и яйца цепня, выделяемые и рассеиваемые инвазированным человеком. Яйца цепня, заглоченные коровой, вскрываются в двенадцатиперстной кишке; освободившиеся онкосферы внедряются в кишечную стенку, разносятся током крови по телу животного и оседают в поперечнополосатой мускулатуре, включая сердечную мышцу; реже поражаются другие внутренние органы. Сформирование большинства цистицерков заканчивается через 7 месяцев после заражения. Финки («крупка») хорошо заметны невооруженным глазом в виде беловатых, горошин размером 7,5—10Х4—6 мм; от финн свиного цепня они отличаются меньшими размерами и отсутствием крючьев на ввернутом внутрь финки сколексе. Достоверность единичных сообщении о случаях обнаружения цистицерков бычьего цепня у человека оспаривают и находки цистицерков без крючьев склонны рассматривать как аномалии развития Cysticercus cellulosae. Человек заражается при поедании финнозного мяса крупного рогатого скота. Из заглоченной человеком финки при воздействии дуоденального сока выворачивается сколекс, который прикрепляется к кишечной стенке. Спустя 3 месяца после инвазии бычий цепень достигает полной зрелости и в испражнениях появляются членики паразита.
Эпидемиология. Тениаринхоз встречается во всех странах. Особенно широко распространен в странах Африки, в Австралии, Южной Америке. На территории сопредельных с РФ стран чаще регистрируется на Кавказе, Средней Азии. Источник заражения — крупный рогатый скот. Заболевание развивается при употреблении сырого мяса или мясных продуктов, приготовленных с нарушениями технологии кулинарной обработки.
Патогенез. Развитие болезненных явлений при тениаринхозе обусловливается комплексным воздействием паразита на организм больного. Мощные присоски цепня нарушают кровообращение в слизистой оболочке кишечника. Активные сокращения мышц тела цепня раздражают механорецепторы кишечной стенки, происходят тонические сокращения ее мышц и как следствие — приступообразные боли в различных точках области живота. Комплексное химико-механическое раздражение паразитом и продуктами его обмена рецепторов вызывают ответные реакции со стороны различных органов и систем: кишечной стенки, печени, слизистой оболочки желудка, кроветворных органов.
Симптомы и течение. Бычий цепень может паразитировать в организме человека до нескольких десятков лет. Наиболее частыми жалобами при тениаринхозе являются головокружение, общая слабость, ненормально повышенный аппетит, боли различной интенсивности в той или иной области живота. В ряде случаев наблюдается потеря в весе.
Со стороны желудочно-кишечного тракта, кроме того, можно наблюдать увеличение объема языка и появление на нем трещин. Со стороны крови обычно отмечаются незначительные отклонения от нормы — умеренная лейкопения, незначительная эозинофиллия. При тениаринхозе могут наблюдаться кожные аллергические явления.
Диагноз. Основанием для постановки диагноза служит обнаружение самопроизвольного отхождения члеников цепня вне акта дефекации. Членик должен быть доставлен в лабораторию для макроскопического исследования. В случае обнаружения яиц тениид при исследовании фекалий установить точно диагноз не представляется возможным, поскольку отсутствуют дифференциально-диагностические отличия в морфологии яиц цепня вооруженного и невооруженного. Нередко бычьего цепня можно обнаружить при рентгенологическом исследовании кишечника человека. Дифференциальный диагноз проводится с широким лентецом и цепном вооруженным, главным критерием являются морфологические отличия в строении членика паразита и также форма и строение яиц (последнее относится к лентецу широкому).
Лечение. Применяется празиквантел 20 мг/кг внутрь однократно без предварительной подготовки. Препарат резерва – никлозамид (йомесан) – 1 г внутрь предварительно разжевав, 2 раза с интервалом в 1 час.
Прогноз при тениаринхозе благоприятный.
Профилактика включает в себя проведение медико-санитарных мероприятий (выявление лиц, инвазированных бычьим цепнем, их дегельминтизация, проведение санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на предупреждение загрязнения внешней среды фекалиями больных тениаринхозом) и ветеринарных мероприятий (проведение ветеринарной экспертизы на мясокомбинатах, рынках). Соблюдение технологии приготовления мясных продуктов предотвращает заражение тениаринхозом
Тениоз
Так же, как и некоторые другие глистные заболевания, тениоз вызывается паразитами, принадлежащими к отряду Cyclophyllldea. Ленточные черви, относящиеся к этому отряду, длиной от нескольких миллиметров до 30 и более метров. Имеют сколекс с 4 симметрично расположенными присосками. Хоботок, если он имеется, находится в центре сколекса и вооружен одним или несколькими рядами крючьев; шейка короткая. Половые отверстия открываются в половую клоаку на одной или на обоих сторонах члеников стробилы, иногда с правильным чередованием расположения половых отверстий. Желточники лежат кзади от яичника. Матка замкнутая. Яйца не имеют крышечки и содержат вполне зрелый шестикрючный зародыш (онкосфера) без ресничного покрова. Развитие сложное с одним промежуточным хозяином. Окончательные хозяева—позвоночные, за исключением рыб. Промежуточные хозяева: различные позвоночные, из беспозвоночных животных — членистоногие.
Цепень вооруженный или свиной Taenia solium. Taenia (лат.) — повязка, лента; solium—от латинского слова sol — солнце, что указывает на радиальное расположение крючьев на сколексе, или от solus (лат.) —один; возможно, впрочем, что solium происходит от арабского слова sosi, означающее цепь.
Морфология. Стробила цепня вооруженного имеет в длину 2—3 м, редко достигая больших размеров. Шаровидный сколекс, около 1 мм в диаметре, с 4 присосками и хоботком, который имеет 25—30 крючьев, расположенных в два ряда. Тонкая шейка около 5—10 мм в длину. Проглоттиды передней части стробилы—мелкие и длина их короче ширины; на расстоянии одного метра от головки они становятся почти квадратными. Длина зрелых члеников в конце стробилы достигает 12 мм и всегда превышает их ширину. Общее число члеников колеблется от 800 до 1000. Половой аппарат полностью представлен лишь в незрелых или гермафродитных члениках, строение которых указано при анатомическом описании цестод. Половые отверстия, неправильно чередуясь, лежат по бокам члеников. Яичник трехдольчатый, добавочная долька его лежит сбоку матки и меньше двух прочих частей яичника. Зрелые членики в конце стробилы содержат древовидно разветвленную матку, имеющую до 12 боковых ветвей и не функционирующую половую клоаку с подходящими к ней мужским и женским каналами. Замкнутая матка вооруженного цепня наполнена яйцами, внутри которых заключена шаровидная онкосфера с тремя парами крючьев. Кроме нежной и легко разрушающейся во внешней среде яйцевой оболочки, онкосфера окружена эмбриофорой, состоящей из наружного тонкого слоя, толстой радиально исчерченной оболочки и внутренней мембраны, которая, по А. А. Скворцову, имеет липоидный характер; 3.Н. Шестакова, однако, считает ее хитиноидной. Размеры эмбриофоры: 0,028—0,040Х0,028—0,038 мм. Эмбриофоры вооруженного и невооруженного ценней морфологически неразличимы.
Биология. Вооруженный цепень живет в тонком кишечнике человека, который является его единственным окончательным хозяином; множественная инвазия (свыше двух экземпляров) наблюдается в 10% случаев тениоза. Самостоятельно отрывающиеся задние членики паразита, содержащие яйца, выбрасываются с испражнениями человека во внешнюю среду. Облигатный промежуточный хозяин—свинья, которая заражается при поедании члеников или отдельных яиц. Вышедшие из яиц в желудке свиньи онкосферы активно проникают в кровь и лимфу, разносятся по телу и через 24—72 часа после заражения оседают в межмышечной соединительной ткани, где через два месяца превращаются в финки типа цистицерка (Cycticercus cellulosae). Онкосферы, проникшие из кишечника в брюшную полость, погибают. Финки вооруженного цепня — беловатые пузыревидные образования, которые хорошо заметны простым глазом (17—20Х Х7—10 мм). Цистицерк содержит жидкость и ввернутые внутрь оболочек шейку и сколекс паразита с четырьмя присосками и двойным венчиком крючьев. Человек заражается при употреблении в пищу необезвреженного финнозного мяса; при воздействии дуоденального сока происходит выворачивание головки Т. solium, которая прикрепляется к слизистой кишечника, после чего оставшиеся оболочки финки отбрасываются. Паразит начинает расти, образует цепочку члеников и через 67—72 дня достигает полной зрелости. Кроме домашних свиней, цистицеркоз бывает у кабанов, собак, кошек и человека. При случайном попадании из внешней среды яиц вооруженного цепня в кишечник человека, зародыши выходят из яиц под воздействием дуоденального сока, проникают в кровеносную систему и заносятся в мышцы и различные внутренние органы, где превращаются в цистицерки; у человека, имеющего в кишечнике половозрелую особь Т. solium, возможно самозаражение (аутоинвазия) яйцами паразита при поступлении их в желудок через загрязненные руки, а также при кишечной антиперистальтике (тошнота, рвота); в последнем случае из кишечника могут быть заброшены в желудок зрелые членики вооруженного цепня, каждый из которых содержит до 55 000 яиц. Случаи множественного цистицеркоза мускулатуры человека обусловлены именно эндогенным способом инвазии. Точной статистики цистицеркоза у человека не имеется. Встречается он везде, где у людей наблюдаются случаи кишечного тениоза. По Вожьену, собравшему 807 случаев цистицеркоза у человека, цистицерки в 46,0% находились в тканях глаза, в 40,99% —в центральной нервной системе, кожа и подкожная клетчатка были поражены в 6,32%, мышцы— в 3,47% и в 3,22% паразиты находились в других органах. Сверх того, отмечено 100 случаев генерализованного цистицеркоза. При анализе указанных показателей локализации цистицерков следует иметь в виду, что поражение ими мышц и подкожной клетчатки практически регистрируется реже, так как обычно протекает бессимптомно. С. И. Тальковский, по данным крупных офтальмологических учреждений РФ, определяет частоту цистицеркоза глаза сотыми долями процента; в 73% глазного цистицеркоза паразиты находились под сетчаткой и в стекловидном теле, т. е. в глубоких отделах глаза. В 16,4% цистицерки встречались под конъюнктивой и реже всего поражали хрусталик (0,2%) и глазницу (1,8%). В 30% цистицеркозу глаза сопутствовал кишечный тениоз. Множественное поражение глаза (до 3 цистицерков) встречается редко. Известны случаи одновременного поражения обоих глаз. Из 66 случаев цистицеркоза головного мозга, опубликованных Т. В. Гурштейном, у 34 больных наблюдался множественный цистицеркоз больших полушарий головного мозга, у 19—цистицеркоз IV желудочка мозга, у 9—цистицеркоз основания мозга; в четырех случаях наблюдался цистицеркоз головного и спинного мозга. В 3,8% цистицеркоз мозга наблюдался одновременно с наличием глазного цистицеркоза. В желудочках головного мозга цистицерки обычно бывают округлой формы и достигают иногда размера куриного яйца. В мозговой оболочке и в области основания мозга часто встречается ветвистый цистицерк (Cysticercus racemosus).
Эпидемиология тениоза
Эпидемиология. Распространен тениоз повсеместно, особенно в Индии, Северном Китае, в Африке и Южной Америке. Развитие цепня свиного происходит со сменой хозяев. Окончательный хозяин — человек, промежуточный — свинья, которая заражается при поедании члеников или яиц гельминта. Источником заражения человека тениозом служит недостаточно обеззараженное мясо свиней и реже диких кабанов. Наибольшую опасность представляет свинина, не прошедшая ветеринарный контроль.
Патогенез. В желудке свиньи оболочка яйца цепня свиного разрушается, и освободившиеся онкосферы активно проникают в кровеносную систему желудка или кишок и током крови разносятся по телу. Через 24—72 часа онкосферы оседают преимущественно в межмышечной соединительной ткани, где через два месяца превращаются в финну (цистицерк).
Цистицерки превращаются во взрослых паразитов в кишечнике человека, где под действием пищеварительного сока и желчи происходит выворачивание головки, которая с помощью присосок прикрепляется к слизистой оболочке. Паразит начинает расти, формируя членики, и через 2—2,5 месяца достигает зрелости.
В патогенезе тениоза играют значительную роль токсико-аллергические реакции, механическое раздражение слизистой оболочки присосками и крючками, поглощение питательных веществ хозяина.
Симптомы и течение. У больных наблюдаются расстройства функции кишечника, слабость, головокружение. Отмечается тошнота, рвота, боли в животе, периодические головные боли, нарушения сна. В некоторых случаях неврологические симптомы связаны с возможным наличием цистицеркоза мозга. Иногда тениоз сопровождается гипохромной анемией. Нередко клинические проявления отсутствуют.
Диагностика тениоза основывается на обнаружении в фекалиях больных зрелых члеников свиного цепня, которые отделяются группами по 5—6, реже поодиночке. Активными движениями членики не обладают.
Лечение проводится празиквантелем – по 5 мг/кг однократно.
Прогноз, как правило, благоприятный. Профилактика заключается в массовом обследовании населения на гельминтозы, лечении инвазированных, усилении ветеринарного контроля за убоем свиней и за свиным мясом.
Цистицеркоз
Цистицеркоз - заболевание, связанное с паразитированием в тканях человека личиночной стадии цепня свиного — цистицерка (или финны) —Cysticercus cellulosae.
Клинические проявления зависят от локализации паразитов и их количества, стадии процесса и особенностей организма больного. Цистицеркоз мозга характеризуется нестойкостью клинических симптомов, явления раздражения структур мозга превалируют над явлениями выпадения функций. Ведущие симптомы — приступообразные головные боли, тошнота, рвота, эпилептиформные припадки. Иногда нарушается психика в виде делириозных, галюцинаторных и аментивных состояний, которые могут внезапно исчезать и вновь появляться. Цистицеркоз желудочков мозга сопровождается проявлениями внутричерепной гипертензии, возникновение их требует срочного оперативного вмешательства. Цистицеркоз глаза вызывает нарушения зрения и нередко слепоту. Поражения мышц, подкожной клетчатки и кожи часто протекает без жалоб.
Диагноз основывается на наличии клинических проявлений, проведении биопсии подкожных узлов, данных рентгенологического исследования. Дифференциальный диагноз чаще проводится с опухолями, воспалительными заболеваниями органов и эхинококкозом.
Лечение. Из лечебных мероприятий хирургический метод в сочетании с противовоспалительной терапией является единственным радикальным методом лечения. Однако возможности оперативного вмешательства ограничены и находятся в зависимости от числа паразитов и их локализации. При множественном цистицеркозе показана рентгенотерапия. Иногда удается получить эффект от применения хлоридина в сочетании с сульфаниламидными препаратами. Появились сообщения об эффективности (в 84%) применения альбендазола 15 мг/кг/сут в течение 8 дней (празиквантел в тех же дозах эффективен в 62%). Антигельминтные препараты противопоказаны в остром периоде цистицеркоидного энцефалита, а празиквантел противопоказан при поражении глаза.
Прогноз зависит от локализации и количества паразитов в том или ином органе.
Профилактика и меры борьбы такие же, как и при тениозе.
Эхинококкоз
Цепень эхинококка—Echinococcus granulosus (Синонимы: Taenia echinococcus. Taenia granulosa). Echinococcus происходит от греческих слов echinos—игла и coccus—ядро, ягода; видовое название—от латинского granulosus — зернистый.
Морфология. Цепень эхинококка состоит из грушевидного сколекса, имеющего в диаметре 0,3 мм, и трех, реже четырех, члеников. Длина стробилы от 3 до 6 мм при наибольшей ширине 0,6 мм. Головка вооружена втяжным хоботком с двойным рядом крючьев и четырьмя присосками. Общее число крючьев колеблется от 28 до 50, более крупные из них имеют средний размер 0,042 мм, мелкие 0,037 мм. Головка переходит в короткую и более узкую шейку. Из трех члеников цепня первый — бесполый, второй гермафродитный, последний членик, наиболее длинный и широкий (2Х0,6 мм) заключает матку, содержащую от 500 до 800 инвазированных яиц, Половые отверстия в двух последних члениках чередуются неправильно. Мешковидная матка с небольшими боковыми выпячиваниями выводного отверстия не имеет. Нежная желточная яйцевая оболочка при освобождении яиц из матки обычно разрушается; овоидная эмбриофора (0,028— 0,033 мм), окружающая шестикрючный зародыш, желто-коричневого цвета, толстая с поперечной исчерченностью и по строению сходна с эмбриофорой других тениид.
Биология. Развитие Echinococcus granulosus происходит со сменой хозяев. В половозрелой стадии его ленточная форма живет в тонком кишечнике собак, волков, шакалов, экспериментально легко заражаются енотовидные собаки. Через 2,5—3 месяца после заражения животные с испражнениями начинают выделять зрелые проглоттиды с яйцами эхинококка; подобно членикам невооруженного цепня, проглоготиды эхинококка, обладая активной подвижностью, рассеивают яйца, способные заражать промежуточных хозяев паразита. К числу последних принадлежит человек, крупный и мелкий рогатый скот, свинья, лошадь, верблюд, обезьяна и многие другие всеядные и жвачные животные.
Яйца эхинококка, заглоченные промежуточным хозяином, вскрываются в желудке; освободившийся зародыш проникает в слизистую верхнего отдела тонкого кишечника и через систему воротной вены поступает в печень; если зародыши эхинококка не задерживаются, они заносятся током крови через правое сердце в легкие, где также могут остановиться и продолжать свое развитие. Однако нередко случается, что в легких онкосферы переходят в систему большого круга кровообращения и затем могут попасть во все органы хозяина. Частично миграция эхинококка из кишечника может происходить и через лимфатическую систему с последующим поступлением зародышей через грудной лимфатический проток и нижнюю полую вену в правое сердце. Полагают, что у человека последний путь миграции эхинококка имеет второстепенное значение. По хирургической статистики, эхинококкоз печени у человека наблюдается в 75%, легкие поражаются в 10% и прочие органы (почки, брюшина и сальник, селезенка, мышцы, кости и др.)— в 15%. Из других промежуточных хозяев эхинококкоз печени наиболее часто встречается у лошадей (94% всех случаев эхинококкоза), свиней (74%) и обезьян (48%). Реже печень поражается у овец (42%), крупного рогатого скота (27%) и у белок (0,2%). Соответственно частота эхинококкоза легких у этих животных такова: белки—98%, крупный рогатый скот—69%, овцы—52%, обезьяны—49%, свиньи—16%, лошади—5%; у кроликов в 60% поражаются почки. Множественный первичный эхинококкоз у животных встречается очень часто, у человека — он регистрируется сравнительно редко. Поселившись в том или ином органе промежуточного хозяина, зародыш эхинококка превращается в пузырчатую финну, которая в отличие от других финн - цестод растет всю свою жизнь и способна к бесполому размножению. Финнозная стадия Echinococcus granulosus — гидатинозный (кистевидный) или однокамерный эхинококк бывает различного строения. При экспериментальном заражении свиней онкосфера эхинококка (0,03—0,04 мм) достигает печени через 12 часов и задерживается там в разветвлениях воротной вены. На 14-й день зародыш имеет вид микроскопической кисты, вокруг которой образуется инфильтрат из лейкоцитов, эндотелиальных клеток и фибробластов. Дальнейший рост финки протекает очень медленно. Спустя 3 недели киста имеет в диаметре 0,03—0,4 мм, через 3 месяца—4—5 мм и к концу 5-го месяца ее диаметр составляет около 10 мм. Дальнейшие темпы роста финки зависят от ее локализации и от вида хозяина. Зрелая киста обычно имеет сферическую форму и содержит бесцветную жидкость слегка щелочной реакции, удельного веса 1,008—1,015 при концентрации рН 6,7—7,2. Гидатинозная жидкость является транссудатом плазмы крови промежуточного хозяина и по сравнению с последней она более бедна протеинами и богаче хлоридами. В состав ее входят: вода (98%), хлористый натрий, фосфаты, глюкоза и различные кислоты (янтарная, валерьяновая, пропионовая, уксусная, молочная), являющиеся конечным продуктом анаэробного процесса обмена веществ. Снаружи паразитарная киста окружена реактивной фиброзной капсулой, толщина которой в зависимости от возраста финки колеблется от 1 до 15 мм. Стенка собственно кисты слагается из наружного слоистого кутикулярного слоя и внутренней паренхиматозной или зародышевой оболочки. Наружный слой состоит из тонких пластинок гиалинового вещества и в молодых кистах содержит до 19% неорганических солей (фосфаты, карбонаты, сульфаты и соли кальция); наружная оболочка старых кист наоборот бедна неорганическими солями. Более тонкая зародышевая оболочка имеет характер синцития, представляя зернистый протопласт с мелкими ядрами; она богата гликогеном, известковыми элементами, мышечными волокнами и экскреторными сосудами. Описанное строение характеризует так называемую материнскую кисту эхинококка, которая не является инвазионной для окончательного хозяина. Подобные стерильные финки или ацефалоцисты (Echinococcus cysticus sterilis) у человека бывают редко, но у крупного рогатого скота встречаются в 91,3'% (А.Ф.Носик). Значительно чаще, обычно через шесть месяцев, на различных участках зародышевого слоя образуются выводковые капсулы, в каждой из которых развиваются сколексы эхинококка, размером 0,16х0,120 мм. Головка имеет четыре присоски и хоботок с 36 крючьями, расположенными в один ряд. Подавляющее большинство сколексов находится в вывернутом состоянии и поэтому они имеют овоидную форму. Созревшие выводковые капсулы разрываются и освободившиеся сколексы, оседая на дно материнской кисты, образуют так называемый «гидатидный песок», 1 мл которого содержит до 400000 сколексов. В каждой выводковой капсуле диаметром около 5 мм может быть несколько десятков сколексов. Каждый из них при попадании в кишечник окончательного хозяина способен дать ленточного паразита. Эта форма гидатинозного эхинококка носит название Echinococcus veterinorum и особенно часто встречается у овец, свиней; реже она наблюдается у крупного рогатого скота, а также у человека. Echinococcus hominis, поражающий преимущественно людей, и, по данным А.Ф. Носик, встречающийся у домашних животных в 0,3—6,3%, является третьей разновидностью финки эхинококка. В этом случае внутри материнской кисты на зародышевой оболочке возникают дочерние пузыри, которые также способны формировать выводковые капсулы со сколексами. Вторичные пузыри нередко отделяются от стенки материнской кисты и находятся свободно в ее полости, при этом дочерние пузыри в свою очередь способны образовывать внучатные пузыри.
Эпидемиология и патогенез эхинококка
Эпидемиология. Заболевание распространено в странах с развитым пастбищным скотоводством (Южная Америка, Северная Африка, Австралия, Новая Зеландия). На территории сопредельных с РФ стран чаще регистрируется в Молдавии, республиках Закавказья и Средней Азии, в Киргизии, на Украине, в Белоруссии. Различные штаммы эхинококков адаптированы к различным промежуточным и окончательным хозяевам, что определяет резистентность человека, например, к «лошадиному штамму» Е. granulosus, распространенному в Великобритании. Основной источник инвазии — домашние собаки, реже —волки, шакалы. Зрелые яйца выделяются с фекалиями животных, загрязняя их шерсть и окружающую среду. Заражение человека происходит при контакте с инвазированными животными, при сборе ягод и трав, питье воды из загрязненных яйцами гельминта источников. В связи с особенностями эпидемиологии заболевание чаще встречается в определенных профессиональных группах (работники скотобоен, пастухи, кожевники). Доказана также возможность трансплацентарной передачи гельминтоза.
Патогенез. В желудочно-кишечном тракте человека онкосферы эхинококка освобождаются от оболочки, а выделившиеся личинки внедряются в мезентериальные кровеносные сосуды и разносятся током крови. Большая часть личинок задерживается в печени, часть — попадает в легкие (через малый круг кровообращения). Незначительная часть проходит фильтр легких и попадает в почки, кости, мозг. В печени к концу 5 мес. вокруг кисты формируется фиброзная капсула. Эхинококковый пузырь имеет сложное строение. Наружная (гиалиновая) оболочка состоит из множества концентрических пластинок, не содержащих клетки, что важно для диагностики. Изнутри она выстлана зародышевым слоем, который дает начало форменным элементам пузыря (протосколексы и выводковые капсулы). Внутри первичного (материнского) пузыря нередко формируются вторичные (дочерние) и третичные (внучатые) пузыри. В пораженном органе может развиваться одна киста (солитарное поражение) или несколько (множественный эхинококкоз), размеры кист значительно варьируют: от 1-5 до 40 см и более в диаметре. Эхинококковая киста растет экспансивно, отодвигая и сдавливая ткани хозяина, которые атрофируются и некротизируются.
Паразитарные антигены оказывают сенсибилизирующее действие, особенно выраженное при множественном эхинококкозе. При этом иммунная система хозяина не в состоянии полностью уничтожить гельминта, что связано с наличием у эхинококка ряда приспособительных механизмов. К ним относят потерю паразитом части рецепторов в период формирования гиалиновой оболочки, выработку иммуносупрессоров, белковую мимикрию за счет включения белков хозяина в свою жизнедеятельность. Проявления сенсибилизации лежат в основе анафилактического шока, возникающего при разрыве эхинококковой кисты.
Симптомы и течение. Эхинококкоз чаще выявляется у лиц среднего возраста. Болезнь в неосложненных случаях протекает годами и может быть выявлена случайно (при плановой флюорографии) или при целенаправленном обследовании (в очагах) при отсутствии клинических проявлений (доклиническая стадия эхинококкоза). В клинически выраженной стадии течение эхинококкоза зависит от локализации кист, их размеров, скорости развития, осложнений, вариантов сочетанного поражения органов, реактивности организма хозяина. Беременность, тяжелые интеркуррентные заболевания, алиментарные нарушения способствуют более тяжелому течению болезни, быстрому росту кист, склонности к разрывам и диссеминации возбудителя.
При локализации кисты в правой доле печени болевой синдром сходен с таковым при холецистите. Отмечается похудание, снижение аппетита, при локализации в левой доле появляются изжога, отрыжка, рвота. При поверхностной локализации кисты она может пальпироваться. В запущенных случаях нарушается белковосинтетическая функция печени: диспротеинемия со снижением альбуминов, протромбина и ростом гамма-глобулинов. Проявления эхинококкоза легких определяются локализацией кисты. Даже небольшая киста, расположенная вблизи плевры, рано проявляет себя болевым синдромом, а при локализации у бронхиального ствола клинические симптомы проявляются кашлем и сосудистыми расстройствами. Эхинококкоз почек нередко диагносцируется лишь при выявлении эхинококкурии. Обнаружению обрывков сколексов в осадке мочи могут предшествовать тянущая боль в поясничной области, дизурические расстройства. Значительно реже встречаются эхинококкоз головного мозга, средостения, молочной железы, кишечника, крайне редко — костей, подкожной клетчатки.
Осложнения при эхинококкозе встречаются часто (до 30%), иногда являясь первым клиническим проявлением заболевания. Нередки нагноения кисты (присоединение вторичной бактериальной флоры при гибели эхинококка), сопровождающиеся усилением боли, лихорадкой, гиперлейкоцитозом. Возможны холангиты, вскрытие кисты в брюшную и плевральную полость с развитием перитонита, плеврита. Сдавливание желчных протоков приводит к механической желтухе, реже — билиарному циррозу, амилоидозу. При сдавлении сосудов портальной системы возникают признаки портальной гипертензии. Эхинококкоз легких может осложняться повторными легочными кровотечениями, острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Наиболее грозным осложнением является разрыв кисты, который может быть спровоцирован ударом, поднятием тяжестей, грубой пальпацией. Разрыв кисты сопровождается резким болевым синдромом и проявлениями аллергической реакции различной степени выраженности, вплоть до развития анафилактического шока.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика эхинококкоза на начальных стадиях затруднена из-за стертости и неспецифичности клинических проявлений и основывается на анализе данных клинических, радиоизотопных, лучевых и иммунологических исследований. Наличие в анамнезе операций по поводу эхинококкоза, заболевания эхинококкозом другого члена семьи позволяют предполагать вероятный этиологический диагноз. Лучевые (рентгенологические), радиоизотопные (сканирование, сцинтиография) методы обследо-вания, УЗИ и, особенно, компьютерная томография и методики с использованием магнитно-ядерного резонанса позволяют оценить распространенность процесса. В некоторых случаях показана диагностическая лапароскопия (осторожно — пунктировать кисту нельзя из-за опасности диссеминации).
Дифференцировать эхинококкоз чаще всего приходится с новообразованиями соответствующих органов. Решающая роль принадлежит иммунологическим методам. Широко используются реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), латекс-агглютинации, двойной диффузии в геле, имму-ноэлектрофореза (ИЭФ) и встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), флюоресцирующих антител (РФА), иммуноферментный метод (ИФМ), информативность которых достигает 90—97%. Внутрикожную пробу с эхинококковым антигеном (реакция Касони) проводить нецелесообразно ввиду частого развития тяжелых аллергических реакций, особенно при повторных исследованиях.
Лечение. При неосложненном эхинококкозе печени возможно медикаментозное излечение: альбендазол (син. – зентел) в дозе 10 мг/кг/сут, дозу разделяют на два приема, лечение в течение 3 мес. При рецидиве или распространенном процессе показано оперативное лечение. Одиночная киста может быть удалена или дренирована под контролем УЗИ с введением 95% этилового спирта с мебендазолом. Все больные находятся на диспансерном наблюдении. После операции 1—2 раза в год они проходят обследование, которое включает общие анализы крови, мочи, определение в сыворотке крови билирубина, АлАТ, АсАТ, оценку протеинограммы, серологическое исследование (ИФА или РНГА), УЗИ (компьютерная томография). При отсутствии признаков рецидива и стойко отрицательных серологических реакций в течение 5 лет больные могут быть сняты с учета.
Прогноз. Серьезный ввиду возможности развития угрожающих жизни осложнений.
Профилактика. Тщательное соблюдение правил личной гигиены при уходе за животными, сборе ягод; выбраковка и уничтожение туш домашних животных, зараженных эхинококкозом.
Альвеококкоз
Вызывается гельминтом Echinococcus (Alveococcus) multilocularis (Синонимы: альвеолярный эхинококкоз, alveococcosis— лат., alveococcus disease — англ.)
Альвеококкоз — тяжелое хроническое заболевание прогрессивного течения, характеризующееся развитием в печени солитарных или, значительно чаще, множественных паразитарных кистозных образований, способных к инфильтративному росту и метастазированию в другие органы.
Возбудители альвеококкоза — личиночная стадия цепня альвеококка Echinococcus multilocularis (Leucart, 1863, Abuladse, 1960), а также Echinococcus vogeli и Ech. oligarthrus. Морфология. Половозрелая форма Ech. multilocularis —цестода длиной 1-4,5 мм, состоящая из головки, шейки и 2-6 члеников. Личиночная стадия в отличие от эххинококка состоит из множества мелких пузырьков, составляющих единый плотный узел. За такое строение этот паразит и получил название альвеолярного или многокамерного. Все эти мельчайшие пузырьки заполены густой желтовато-темной массой и содержат сколексы. Биология. Альвеококк обитает в кишечнике лисиц, песцов, реже - волков и собак. Личинка (многокамерный альвеококковый пузырь) развивается в организме грызунов (ондатры, полевки и др.). Хищники заражаются при пожирании грызунов, а последние в свою очередь заражаются, заглатывая онкосферы, выделяющиеся с испражнениями хищников. Человек промежуточный хозяин заражается случайно при занесении в рот онкосфер.
Эпидемиология. Альвеококкоз — природно-очаговое заболевание. Эндемичными очагами являются Центральная Европа, Аляска, Северная Канада. В России заболевание встречается в Западной Сибири, на Дальнем Востоке, в Кировской области, в странах СНГ — в республиках Средней Азии, Закавказья. Ech. vogeli и Ech. oligarthrus встречаются в Центральной и Южной Америке. Окончательным хозяином цепня альвеококка являются лисицы, песцы, собаки, кошки, в тонкой кишке которых паразитируют половозрелые формы. Зрелые яйца и членики, заполненные яйцами, выделяются во внешнюю среду с фекалиями животных. Человек заражается при охоте, обработке шкур убитых животных, уходе за собаками, сборе ягод и трав.
Патогенез. Пути распространения онкосфер в организме человека такие же, какм при эхинококкозе. Особенностями альвеококка являются инфильтрирующий рост и способность к метастазированию, что сближает данное заболевание со злокачественными опухолями. Первично всегда поражается печень, узел чаще локализуется в ее правой доле. Размеры узла варьируют от 0,5 до 30 см и более в диаметре, возможно солитарное и многоузловое поражение печени. Паразитарный узел прорастает в желчные протоки, диафрагму, почку, кости. В пораженном органе развиваются дистрофические и атрофические изменения, фиброз стромы. Компенсация функции органа достигается за счет гипертрофии непораженных отделов печени. Развивается механическая желту-ха, в поздних стадиях — билиарный цирроз. В случае некротизации паразитар-ного узла в его центральных отделах формируются полости с ихорозным или гнойным содержимым. В патогенезе заболевания играют роль, помимо ме-ханических факторов, иммунологические и иммунопатологические механизмы (формирование аутоантител, иммуносупрессия).
Симптомы и течение. Альвеококкоз выявляется преимущественно у лиц молодого и среднего возраста (30—-50 лет). Иногда многие годы заболевание протекает бессимптомно (доклиническая стадия), что может быть обусловлено медленным ростом паразита, генетическими особенностями иммунитета коренного населения в эндемичных очагах.
В клинически выраженной стадии симптоматика малоспецифична и определяется объемом паразитарного поражения, его локализацией и наличием осложнений. Выделяют раннюю, неосложненную стадию, стадию осложнений и терминальную стадию заболевания.
В ранней стадии наблюдаются периодические ноющие боли в печени, чувство тяжести в правом подреберье, в эпигастрии. При поверхностном расположении паразитарный узел пальпируется в виде плотного участка печени. Рано появляются гиперпротеинемия с гипергаммаглобулинемией, ускорение СОЭ. В неосложненной стадии альвеококкоза болевой синдром медленно прогрессирует, присоединяются диспепсические расстройства. Печень увеличена, при пальпации могут определяться участки каменистой плотности (симптом Любимова). Непораженные участки печени компенсаторно увеличиваются, имеют плотноэластическую консистенцию. Выявляются непостоянная эозинофилия (до 15%), резкое ускорение СОЭ. Увеличиваются показатели тимоловой пробы, С-реактивного белка, выражена диспротеинемия: гиперпротеинемия (до 100—110 г/л), гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия до 35—60%. Нередко наблюдаются геморрагические проявления по типу бо-лезни Шенлейн—Геноха. В стадии осложнений чаще всего развивается механическая желтуха, несколько реже (при прорастании узла в портальные сосуды или нижнюю, полую вену) — портальная или кавальная гипертензия. При образовании в узле полостей распада появляются ознобы, лихорадка, могут развиться абсцесс печени, гнойный холангит. При вскрытии полости могут образовываться бронхо-печеночные, плевро-печеночные свищи, развиваться перитонит, плеврит, перикардит. Метастазирование альвеококка свидетельствует о далеко зашедшем процессе и его злокачественном течении. Чаще всего метастазы обнаруживаются в легких, головном мозге, реже — в почке, костях.
Более чем у 50% больных наблюдается почечный синдром — протеинурия, гематурия, пиурия, цилиндрурия. Генез поражений почек связан со сдавлением органа извне или за счет роста метастазов, нарушением почечного кровотока и пассажа мочи с развитием инфекции мочевыводящих путей. Присоединение иммунопатологических процессов ведет к формированию хронического гломерулонефрита, системного амилоидоза с хронической почечной недостаточностью.
В терминальной стадии болезни развиваются необратимые обменные нарушения, кахексия. Выделяют медленно прогрессирующую, активно прогрессирующую и злокачественную клинико-морфологические формы болезни. Более тяжело и быстро протекает заболевание у приезжих в эндемичных очагах, лиц с иммунодефицитом (первичным и вторичным), в период беремен-ности и при прерывании ее, при тяжелых интеркуррентных заболеваниях.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз основывается на анализе эпиданамнеза, данных клинико-ла6ораторных и инструментальных исследований. Рентгенологические, ультразвуковые методы, компьютерная томография, ЯМР позволяют оценить степень поражения органов. Состояние паренхимы оценивается с помощью радиоизотопных методов исследования. Лапароскопия может быть использована для прицельной биопсии узла альвеококка. Дифференциальный диагноз проводится с эхинококкозом, поликистозом печени, новообразованием, циррозом, гемангиомой. Окончательный диагноз устанавливается на основании оценки результатов гистологических и серологических исследований. Используются реакция латекс-агглютинации, РНГА, ИФА.
Лечение. Хирургическое и симптоматическое.
Диспансеризация больных альвеококкозом пожизненная. Периодичность и объем контрольных обследований те же, что и при эхинококкозе. При появлении клинических признаков рецидива или нарастании титров серологических реакций показано обследование в условиях стационара. Больные неоперабельными формами заболевания нетрудоспособны и подлежат представлению на ВТЭК.
Прогноз. Серьезный при наличии множественных поражений, метастазови стадии осложнений.
Профилактика. Такая же, как при эхинококкозе.
Гименолепидоз
Вызываются цепнями, принадлежащими к семейству гименолепидид,—Hymenolepididae, подотряду Hymenolepidata. Эго цепни мелкого или среднего размера. У большинства видов хоботок вооружен одной короной крючьев. Половые отверстия находятся на одной стороне стробилы, редко на обеих сторонах проглоттид. Обычно не свыше 3—4 семенников. Матка мешковидная, редко сетчатая, выводного отверстия не имеет. Яйца с тонкими, бесцветными оболочками, содержат эмбриофору с шестикрючной онкосферой. Развитие прямое, со сменой хозяев и смешанное. Ларвоцисты относятся к типу цистицеркоида. Промежуточные хозяева—разные беспозвоночные.
Паразиты птиц и млекопитающих. Медицинское значение имеют три представителя этого семейства: Hymenolepis папа, Hymenolepis fraterna, Hymenolepis diminuta.
Гименолепидоз карликовый Цепень карликовый—Hymenolepis nana (Синоним — Taenia nana). Hymenolepis происходит от hymen (греч.)—мембрана и lepis (греч.)—оболочка; nana—от латинского прилагательного nаnus—короткий, карликовый.
Морфология. Стробила цепня карликового имеет в длину от 7 до 30 мм, чаще встречаются цепни размером 16—20 мм при ширине 0,5—1,0 мм. Стробила имеет до 200 члеников. В стробиле длиной 27 мм количество члеников достигает 280. Грушевидный сколекс (0,25—0,30 мм) снабжен 4 присосками и коротким втяжным хоботком с венцом крючьев, в числе 24—30. Шейка тонкая и длинная. Три округлых семенника расположены в один ряд в заднем части гермафроднтного членика. Двухлопастный узкий яичник лежит в средней части членика. Непарный округлый желточник находится позади яичника. Вагина снабжена крупным семяприемником. Половые отверстия находятся на одной стороне стробилы в передней половине края членика. Зрелые проглоттиды широкие и короткие (0,22Х Х0,85 мм), мешковидная матка, находящаяся в них, содержит от 80 до 180 яиц, которые освобождаются из матки после отделения от стробилы зрелых члеников.
Яйца овальные с тонкой бесцветной оболочкой: 0.048—0,060Х0,036—0,048 мм: размеры эмбриофоры: 0.027—0,036Х0,022—0,028 мм. Эмбриофора на обоих полюсах имеет небольшие выступы с отходящими от них длинными нитями — филаментами. Зрелые яйца встречаются в 4—10 последних члениках стробилы.
Биология. Развитие карликового цепня происходит в одном хозяине, в котором он сначала проходит личиночную стадию, а затем превращается в половозрелого цепня. Таким образом человек для карликового цепня последовательно является промежуточным и окончательным хозяином. Биология Н. nana изучалась экспериментально в основном на мышах и крысах, которые являются факультативными хозяевами карликового цепня. В естественных условиях указанные грызуны бывают обычно заражены Н. fraterna—своим облигатным паразитом. Оба вида цепней морфологически сходны, но по степени адаптации к хозяевам их считают биологически самостоятельными видами. Кроме прямого развития, которое является основным в жизненном цикле обоих ценней, возможно их развитие и при посредстве промежуточных хозяев — личинок мучного хрущака (Tenebrio molitor). Для Н. fraterna промежуточными хозяевами могут быть кроме того личинки и имаго некоторых видов блох. Яйца, карликового цепня выделяются из кишечника хозяина вполне зрелыми. Онкосферы выходят из заглоченных яиц при воздействии кишечного сока и внедряются в ворсинки нижнего отдела тонкого кишечника, реже в солитарные фолликулы. При заражении мышей яйцами Н. nana и у мышей естественно инвазированных Н. fraterna наблюдали развитие личинок этих гименолепидид и в лимфатических узлах брыжейки (Б. Л. Гаркави и И. Я. Глебова). Пораженные ворсинки в связи с ростом в них цистицеркоидов увеличиваются в 3—4 раза; после разрыва пораженных ворсинок, через неделю после заражения, молодые цепни выходят в просвет кишечника. Прикрепившись к слизистой, они начинают расти и спустя 2—2,5 недели достигают зрелости. Длительность жизни карликового цепня непродолжительна. Н. fraterna у мышей, включая личиночный период развития, живет не свыше 2 месяцев; при однократной инвазии яйцепродукция наблюдается в течение 12—25 дней и редко продолжается более 50 дней (Хюннинен —Hunninen). В опытах В. П. Подъяпольской у мышей, зараженных яйцами Н. nana от человека, инвазия продолжалась от 21 до 28 суток. При повторном заражении мышей в период пребывания паразитов от предшествующей инвазии, т. е. при суперинвазии наблюдается повышение устойчивости к заражению. У ослабленных животных доказана возможность внутрикишечной реинвазии.
Эпидемиология. Гименолепидоз имеет повсеместное распространение. Источником инвазии является человек.
Патогенез. Патогенез заболевания во многом определяется циклом развития паразита. Цикл развития карликового цепня характеризуется последовательным развитием личиночной и взрослой стадий в организме человека. Таким образом, человек для этого гельминта является и промежуточным и основным хозяином. Цепень живет в тонком кишечнике человека. Яйца, выделившиеся из членика, содержат сформированный зародыш, являются инвазионными и не нуждаются в дозревании во внешней среде. Из яйца, попавшего в рот, а затем в кишечник человека, освобождается онкосфера, которая активно внедряется в ворсинку тонкого кишечника. Спустя 5—7 дней из онкосферы развивается личинка — цистициркоид, которая разрушает ворсинку, выходит в просвет тонкой кишки и прикрепляется к ее слизистой оболочке и через 14—15 дней вырастает до взрослого цепня.
Симптомы и течение. Гименолепидоз иногда протекает бессимптомно, чаще больных беспокоит тошнота, рвота, изжога, изменение аппетита, а также тупые боли в животе. Боли бывают в виде ежедневных приступов или с перерывами в несколько дней. Характерным для заболевания является неустойчивый жидкий и учащенный стул с примесью слизи.
В результате длительного поноса и потери аппетита наблюдается похудание. У детей гименолепидоз протекает в более выраженной и тяжелой форме. Поносы, истощение, нервные подергивания и даже эпилептиформные припадки у детей могут быть следствием гименолепидоза.
Выраженных и характерных изменений крови при гименолепидозе обычно не отмечается. Иногда наблюдается умеренное снижение гемоглобина и небольшое увеличение эозинофилов.
Диагноз. Диагноз ставится на основании обнаружения яиц в испражнениях. Яйца цепня карликового выделяются циклически, поэтому при отрицательных результатах нужно повторять анализы, а также сочетать исследование нативного мазка с методами флотации.
Лечение. Особенности биологии паразита, возможности самозаражения и внутрикишечной реинвазии требуют настойчивого и систематического лечения, применения не только противоглистных препаратов, но и симптоматической терапии в совокупности с комплексом профилактических мероприятий. Для дегельминтизации применяют билтрицид – 10-25 мг/кг внутрь однократно. Препарат не рекомендуется детям первых двух лет жизни, противопоказан при беременности.
Прогноз при гименолепидозе благоприятный (в случае назначения этиотропной терапии).
Профилактика. Тщательное проведение санитарно-гигиенических мероприятий значительно снижает уровень заболеваемости гименолепидозом. Необходимо строго следить за чистотой тела, жилища, служебных помещений, особенно детских учреждений.
Дифиллоботриоз
Цестоды, вызывающие дифиллоботриозы, принадлежат к отряду Pseudophyllidea. Представители отряда—цестоды длиной от нескольких миллиметров до 20 м и более. Сколекс с двумя линейными присосками—ботридиями или с двумя присасывательными ямками (по одной на брюшной и спинной сторонах). Сегментация стробилы обычно хорошо выражена. Половые отверстия находятся на поверхности проглоттид, реже—на одной стороне стробилы. Семенники многочисленны. Яичник находится на заднем конце проглоттиды. Матка трубчатая или мешковидная с выводным отверстием на брюшной стороне члеников. Яйца богаты желточными продуктами, чаще с крышечкой, редко содержат развитой зародыш. Развитие сложное. Личинка типа плероцеркоида. Паразиты позвоночных, преимущественно рыб, рыбоядных птиц, многих наземных и водных млекопитающих.
Медицинское значение имеют представители семейства Diphyllobothriidae. Лентец широкий — Diphyllobothrium latum (Синонимы: Bothriocephalus lotus, Dibothriocephalus latus). Родовое название составлено из трех греческих слов: di— два, phyllon—лист и bothrion —бороздка; latum от латинского слова — latus — широкий.
Морфология. Длина стробилы колеблется от 2 до 20 м (чаще 2—9 м). Сколекс — продолговато-овальной формы (3—5 мм), имеет две щелевидные присоски — ботридии, расположенные на спинной и брюшной узких сторонах головки; последняя с боков сплющена и при боковом положении сколекса ботридии не всегда различимы. Короткая шейка не сегментирована. Белые с легким серым оттенком членики короткие, но широкие. Двухдольчатый яичник лежит по средней линии в задней части проглоттиды; между его лопастями находится оотип, принимающий протоки яичника, желточников и тельца Мелиса. От оотипа медианно отходит наполненная яйцами петлистая матка, отверстие которой находится почти на середине поверхности проглоттиды. Боковые поля занимают желточники и кнутри от них в паренхиме залегают многочисленные семенники. Семенные канальцы сливаются в семяизвергательный канал, который заканчивается мешком дирруса, расположенного кпереди от отверстия влагалища, вокруг последнего лежит группа мелких кутикулярных папилл. Внутренняя расширенная часть влагалищной трубки является семяприемником и соединяется с яйцеводом, направляющим сперму в оотип.
В боковых полях проглоттид с каждой стороны проходят парные выделительные каналы, соединяющиеся поперечными комиссурами в задней части каждого членика. Кнаружи от продольных экскреторных каналов расположены главные нервные стволы. Яйца—щирокоовальные (68—75Х45—50m) тонкая и гладкая оболочка их с крышечкой на верхнем полюсе и с небольшим бугорком на противоположной стороне яйца.
Распространение. Ограниченные очаги дифиллоботриоза встречаются в странах обоих полушарий, где распространение лентеца широкого связано с наличием в фауне пресноводных водоемов его промежуточных хозяев.
В Российской Федерации очаги дифиллоботриоза существуют в Карелии, в Ленинградской области, на Кольском полуострове; инвазия лентецом широким наблюдается в бассейнах рек Волги, Печоры, Оби, Енисея, Лены, в низовьях Амура. В гельминтофауне коренного населения Средней Азии и Кавказа дифиллоботриоз отсутствует.
За пределами РФ этот гельминтоз известен в Скандинавских странах, особенно в Финляндии, эндемические очаги его имеются в Северной Германии, Швейцарии, Северной Италии, Ирландии и в Румынии. Из внеевропейских стран дифиллоботриоз встречается в Корее, Японии, Палестине, в Южной Африке; широкое распространение он получил за последние десятилетия в Канаде и прилегающих районах США.
Биология. Жизненный цикл лентеца широкого был впервые описан Яницким и Розеном (Janicki, Rosen) в 1917 г. Развитие яиц паразита происходит в воде с участием двух промежуточных хозяев: низших веслоногих ракообразных (Сореpoda) и различных пресноводных рыб. После попадания яиц лентеца в воду развитие их при температуре от 25 до 15° продолжается от 6 до 16 дней. После сформирования зародыша крышечка на верхнем полюсе открывается .и личинка, называемая корацидием, через 30—60 секунд выходит в воду. В отличие от периода развития яиц температура не оказывает заметного влияния на выход корацидиев из созревших яиц. Вылупление корацидиев происходит при совместном действии света и механического раздражения, например встряхивания зрелых яиц в экспериментальных условиях. При отсутствии указанных факторов внешней среды корацидии не выходят из яиц, оставаясь живыми до 6 месяцев при температуре от 10 до 20°. После же вылупления корацидии живет в воде при 5° не более 12 суток, причем продолжительность его жизни заметно сокращается с повышением температуры воды.
Границы рН для развития яиц и существования свободных корацидиев в воде довольно широки (4,3—9,2) и в указанных пределах концентрация водородных ионов незначительно влияет на скорость развития яиц. При понижении температуры от +1 до —4° яйца сохраняют жизнеспособность в течение нескольких месяцев. Свободный корацидий представляет из себя шестикрючную личинку, поверхность которой покрыта ресничками. Веслоногие рачки диаптомусы и циклопы заглатывают корацидии, которые в кишечнике своих хозяев сбрасывают ресничный покров и превращаются в онкосферы, проникающие в полость тела; здесь через 2—3 недели развивается вторая личиночная стадия—процеркоид. В каждом рачке паразитирует не более 2 личинок, однако в эксперименте их может быть до 30. Удлиненное тело процеркоида, около 0,5 мм в длину, несет на заднем конце шарообразный придаток (церкомер) с тремя парами крючьев; на этой стадии личинка имеет сложившуюся выделительную систему. Некоторые пресноводные рыбы, заглатывая зараженных рачков, становятся вторыми промежуточными хозяевами лентеца широкого. Освободившиеся процеркоиды активно мигрируют в мускулатуру и различные внутренние органы рыб, где через 3—4 недели превращаются в третью личиночную стадию—плероцеркоидов; червеобразное, белого цвета, тело их на расширенном переднем конце несет две ботридиальных складки, свойственный процеркоидам церкомер у них отсутствует. Длина плероцеркоидов от 0,6 до 4 см при ширине 0,5—1,5 мм; у мелкой рыбы — щурят, молодых ершей они хорошо заметны под чешуей в виде желтовато-белых полосок или бугорков. В воде плероцеркоиды становятся подвижными и головной конец их способен сильно растягиваться и сокращаться. Благоприятная температура для изолированных плероцеркоидов in vitro находится в пределах от —2,8 до +38°; по Г. С. Маркову, плероцеркоиды длительное время могут переживать в искусственных средах, например в рингер-локковской жидкости с рыбным бульоном они жили 63 дня, в той же жидкости с прибавлением 1—2% глюкозы и витаминов (морковный сок, дрожжевая вода)—56 дней. Крупные плероцеркоиды, обладающие большим запасом гликогена, живут дольше мелких. Хищные рыбы могут приобретать плероцеркоидов при поедании зараженных ими рыб. Из рыб наиболее часто бывают заражены следующие виды: щука, окунь, ерш, налим, озерный лосось, озерная форель, хариус, сиг и палия. Чаще поражается туловищная мускулатура, реже—хвостовой отдел и очень редко плероцеркоиды встречаются в головной части рыб. Общая интенсивность инвазии отдельных экземпляров рыб может достигать нескольких сот плероцеркоидов. Весьма часто последние находятся в икре зараженных рыб. В. Г. Гнездилов находил плероцеркоидов в икре щук в 15,6%, у ершей—10,6%, налимов— 5,4% и у окуней—в 3,7%. При употреблении в пищу человеком зараженной рыбы плероцеркоиды превращаются в половозрелых лентецов и через 13—20 дней яйца их могут быть открыты в испражнениях. Из ленточных червей, паразитов человека, лентец широкий отличается наибольшей долговечностью и может жить свыше 25 лет. Кроме человека, к числу окончательных хозяев лентеца широкого принадлежат собака, кошка (редко), барс, выдра, бурый и белый медведь, морской лев, тюлень, морж и весьма редко. домашняя свинья. Круг потенциальных хозяев лентеца широкого очень велик. В экспериментальных условиях плероцеркоиды, введенные в желудок различных земноводных и рептилий, выходят через стенку желудка в полость тела и поселяются во внутренних органах и мышцах. Из желудка лягушки мигрировало до 40% введенных плероцеркоидов, причем жизнеспособность последних была прослежена в течение 204 дней (Е. Н. Павловский и В. Г. Гнездилов).
Редкие виды лентецов
Кроме лентеца широкого, в Российской Федерации описаны следующие более редкие виды лентецов человека, относящиеся к роду Diphyllobothrium: D. minus, D. strictum, D. tungussicum, D. skrjabini, D. Giljacicum, D. Luxi и D. nenzi.
Из эндемических «малых» лентецов, описанных в пределах РФ, изучена биология D. minus и D. strictum. Вопрос о видовой самостоятельности прочих малых лентецов, обнаруженных у человека в восточной части РФ, требует дополнительных специальных исследований.
Diphyllobothrium minus. (Синоним: Dibothriocephalus minor). Стробила его в длину от 10 до 26,5 см, ширина сильно изменчива и колеблется от 3 до 21 мм; боковые края стробилы пилообразно зазубрены. Размеры сколекса: 0,8—1х0,51 мм. Ботридии спереди расширены и в виде узких, слабо намеченных бороздок переходят на начальную часть стробилы. Шейка не выражена. Длина задних проглоттид равняется 2/9 их ширины . Наружное отверстие матки находится в середине членика, петли ее лежат горизонтальна и они параллельны заднему краю проглоттиды; женский половой канал извилист. Яйца с крышечкой и на противоположном ей полюсе имеют асимметрично расположенный мелкий выступ. Средние размеры яиц: 64Х44 (53—72Х41—49). Цикл развития малого лентеца изучен А. А. Скворцовым и Ф. Ф. Талызиным на острове Ольхоне (озеро Байкал). Вышедших из яиц корацидиев (0,05 мм) заглатывают рачки Cyclops strenuus, в теле которых через 10—12 дней развиваются процеркоиды (0,08 мм), имеющие в отличие от процеркоидов широкого лентеца хвостовой отросток не шарообразной, а продолговатой формы. Установлено, что у омулей (Coregonus migratorius), хариусов (Thymallus arcticus), сигов (Coregonus lavaretus pidschian n. baicalensis) процеркоиды превращаются в плероцеркоидов, которые всегда заключены в капсулы (6—7мм) на внешней стенке пищевода и желудка рыб. Байкальские рыбы упомянутых видов заражены личинками малого лентеца в 60%. Плероцеркоиды в длину от 4 до 20 мм, имеют короткую головку, обособленную от остального тела. Края ботридий явственно зазубрены. Экспериментально доказано, что при хранении зараженных омулей при —20° в течение 2 дней плероцеркоиды остаются живыми. Они не погибают также при получасовом поверхностном обжаривании рыбы, например на углях или «на рожне». Была проверена также эффективность часто применяемого байкальскими рыбаками засола цельной свежей рыбы, т. е. вместе с внутренностями. Оказалось, что цисты из обработанной таким способом рыбы содержали в течение 9 дней живых плероцеркоидов. Поражение плероцеркоидами только внутрелних органов у рыб и является, очевидно, причиной незначительного распространения малого лентеца в Бурятии. По Т. П. Чижовой, человек, собака и кошка для малого лентеца—факультативные окончательные хозяева, а чайки— облигатные окончательные хозяева. Возможно, что у чаек и млекопитающих паразитируют два различных биологических вида малого лентеца.
Diphyllobothrium strictum. (Синоним; Dibothriocephalus strictus). Этот лентец был обнаружен Ф. Ф. Талызиным при обработке гельминтологических материалов из Бурятии в 1929 г. и позднее был найден при обследовании населения на острове Ольхоне (А. А. Скворцов и Ф. Ф. Талызин). Живой лентец светло-коричневого цвета длиной 19,5—47 см с числом проглоттид от 180 до 360. Наибольшая ширина стробилы не превышает 4 мм. В отличие от D. minus ботридии не продолжаются за пределы сколекса. Длина проглоттид постепенно возрастает и в задней половине тела паразита отношение длины члеников к их ширине равно 7:1,5—2; однако последние проглоттиды, узкого лентеца мелкие и короткие. На месте соединения члеников края стробилы несколько расширены. В задней трети стробилы членики имеют удвоенный половой аппарат в линейном направлении. По Т. П. Чижовой, яичники в зрелых члениках лентеца узкого, напоминают прямоугольник с глубокой вырезкой на верхней стороне; в этой выемке лежат нижние петли матки, которая имеет 7—9 петель. Яйца сравнительно мелкие (54—57х40); светло-желтые или коричневые с крышечкой, но без, бугорка на противоположной стороне яйца. Циклы развития D. minus и D. strictum сходны. Капсулы с плероцеркоидами узкого лентеца более мелкие, чем у малого лентеца—2,2—3 мм и локализуются также только во внутренних органах вышеуказанных байкальских рыб — омуля, хариуса и сига; более мелкие плероцеркоиды (3,0—3,5 мм) листовидной формы. Окончательные облигатные хозяева—чайки; человек, собака, кошка относятся к факультативным хозяевам. Патогенное значение для человека неизвестно.
Diphyllobothrium tungussicum. Этот вид лентеца обнаружен В. П. Подъяпольской и М. П. Гнединой у 23,6% эвенков по течению Нижней Тунгуски и позднее найден в большом числе экземпляров при дегельминтизации местного населения на Лене. В одном случае было изгнано 477 стробил этого лентеца. В 15,7% наблюдалась совместная инвазия с широким лентецом. Стробила из 502 члеников достигает в длину 63 см при ширине 3,56 мм. Головка булавовидной формы (1,2—1,3х0,68 мм) с двумя ботридиями. Первые членики начинаются на расстоянии 6 см от переднего конца сколекса. Задний край проглоттид шире переднего. В первых 117 члениках половая система не выражена. Сетевидный яичник не подразделен на две доли, как у других описанных выше лентецов. Передний край яичника, обращенный к матке, образует вогнутую кривую. Матка имеет по четыре петли с каждой стороны. Яйца по форме и по размерам (72—75х48—51) сходны с яйцами лентеца широкого, но в отличие от них имеют слегка ячеистую оболочку. Цикл развития неизвестен.
Diphyllobothriam skrjabini найден Н. Н. Плотниковым при вскрытии собаки в Свердловске в 1932 г. Позднее он был подробно описан А. М. Петровым (1938) на основании изучения 12 экземпляров, полученных при дегельминтизации населения в Ненецком национальном округе в низовьях Печоры. Максимальная длина тела паразита—260,3 см при ширине в средней части стробилы 13 мм. Сколекс—2,96 мм. Наибольшая стробила состояла из 2729 члеников; на всем ее протяжении ширина члеников больше их длины (7х1,33—5,26 мм). Первые членики появляются на расстоянии 2,7 см от головки. Матка занимает почти всю длину членика и передние ее петли на концах часто утолщены. Яичник двухдольчатый, грушевидной формы со слабой фестончатостью краев. Яйца трудноотличимы от яиц широкого лентеца — средние размеры их: 62—67Х43—48. Цикл развития неизвестен.
Diphyllobothrium nenzi. Обнаружен А. М. Петровым у человека в низовьях Печоры в Ненецком национальном округе. Длина описанного лентеца — 107 см. Сколекс отсутствовал. Максимальная ширина члеников в средней трети стробилы — 5,5 мм. Ширина последних члеников меньше — 3,75. Длина проглоттид на протяжении стробилы возрастает от 1,25 до 4,16 мм у последних члеников; задняя сторона их значительно шире передней. Конечные петли матки булавовидно расширены и разной величины. Отверстие матки открывается между ее петлями по средней линии на расстоянии 0,5 мм от вагинального отверстия. Яичник четырехугольный с округленными наружными углами. Семенники и желточники в более зрелых проглоттидах смыкаются на переднем и заднем краях членика по средней линии.
Яйца имеют следующие размеры: 59—63Х42—45. Цикл развития неизвестен.
Diphyllobothriam giljacicam. Обнаружен на западном побережье Сахалина (Н. Л. Руткевич). Стробила лентеца длиной 263 см имела 1830 члеников. Размер сколекса с двумя ботридиями 1,6Х1,0 мм; шейка его нерезко ограничена от головки. Боковые, края члеников выпуклые, причем ширина всех проглоттид больше их длины. Зрелые членики имеют длину 5,2—5,3 мм и ширину 7,4—8,7 мм. Зрелая матка находится в члениках, отстоящих от сколекса на расстоянии 98 см. Обе доли яичника имеют форму трехугольных крыльев и соединяются между собой своими основаниями. Яйца овальные, мелкие с крышечкой и с небольшим бугорком на нижнем полюсе: 51—57Х41—42. Цикл развития неизвестен.
Diphyllobothrium taxi. Место обнаружения—восточное побережье Сахалина (Н. Л. Руткевич). Найден при обследовании и дегельминтизации эвенков и якутов. Наибольшая длина стробилы 150 см с числом члеников до 1662. Размеры сколекса 0,72Х0,34 мм. Шейка паразита хорошо выражена. Зрелые членики начинаются на расстоянии 48 см от головки; длина их значительно меньше ширины: 2,3Х7,9 мм. Боковые края члеников прямые с 4—6 неглубокими вырезками. Лопасти яичника грушевидной формы с расширенными боковыми краями. В зрелых члениках обе дольки яичников имеют форму равнобедренных треугольников. Яйца с крышечкой и с небольшим бугорком на противоположной стороне. Размеры яиц: 60—62Х46—48m. Цикл развития неизвестен.
Эпидемиология. Распространение дифиллоботриоза связано с крупными пресноводными водоемами. Очаги его преобладают в Северной Европе, Восточном Средиземноморье, в районе Великих озер США, в Канаде и на Аляске. В России заболевание регистрируется преимущественно в Карелии, Восточной Сибири, на Дальнем Востоке и на Кольском полуострове. Заражение человека происходит при употреблении свежей, недостаточно просоленной икры и сырой рыбы. Окончательными хозяевами лентеца широкого являются человек, собаки, кошки, медведи, лисицы, свиньи. Промежуточные хозяева — пресноводные рачки (циклопы, диаптомусы), дополнительные — пресноводные рыбы. Продолжительность жизни лентеца широкого в организме человека может достигать 25 лет, в организме собаки 1,5-2 года, кошки — 3-4 недели.
Патогенез. В развитии клинических проявлений заболевания играют роль механическое воздействие гельминтов на стенку кишечника в месте его прикрепления с развитием атрофии и некрозов; раздражение интерорецепторов с формированием висцеро-висцеральных рефлекторных реакций и нервно-трофических расстройств; аллергические реакции вследствие сенсибилизации организма хозяина продуктами обмена лентеца; эндогенный гиповитаминоз цианкобламина и фолиевой кислоты, возникающий в результате нарушения абсорбции и синтеза макроорганизмом и конкуренцией за них со стороны гельминта.
Симптомы и лечение дифиллоботриоза
Симптомы и течение. Инкубационный период составляет от 20 до 60 дней. Дифиллоботриоз может иметь как клинически манифестное, так и латентное течение. Заболевание начинается постепенно. Возникает тошнота, реже — рвота, боли в эпигастрии или по всему животу, снижается аппетит, стул становится неустойчивым, появляется субфебрилитет. В случаях длительного течения гельминтоза у некоторых больных может наступить обтурационная кишечная непроходимость из-за скопления большого количества гельминтов в тонком кишечнике. Параллельно появляются и нарастают признаки астено-невротического синдрома (слабость, утомляемость, головокружение) и В12-дефицитной анемии. Возникают боль и парестезии в языке, в тяжелых случаях наблюдается глоссит Хентера — наличие на языке ярко-красных, болезненных пятен, трещин. Позднее сосочки языка атрофируются, он становится гладким, блестящим («лакированным»). Отмечается тахикардия, расширение границ сердца, мягкий систолический шум на верхушке, шум волчка, гипотония. Количество эритроцитов и гемоглобина резко снижается, цветной показатель остается высоким, отмечается нарастание непрямого билирубина сыворотки крови, относительный лимфоцитоз и нейтропения, ускорение СОЭ. При свежей инвазии может выявляться эозинофилия. В мазке крови в небольшом количестве обнаруживаются мегалобласты, тельца Жоли, кольца Кэбота, гиперхромные макроциты, полихроматофильные эритроциты и эритроциты с базофильной зернистостью. У некоторых больных число эритроцитов и количество гемоглобина остаются в пределах нормы, но имеются признаки макроцитоза (сдвиг кривой Прайс-Джонса вправо). Выраженность анемии зависит от характера питания и условий жизни. При тяжелом течении заболевания развивается фуникулярный миелоз: нерезкие парестезии, нарушения поверхностной и глубокой чувствительности.
Диагноз и дифференциальный диагноз. В диагностике информативен эпиданамнез (пребывание в эндемичной области, употребление сырой рыбы, недосоленной икры). Часто больные сообщают о выделении с калом частей гельминтов. Для дифиллоботриоза характерно выделение обрывков стробилы, что отличает его от инвазии цепнями (бычьим и свиным). Дифференциальный диагноз между дифиллоботриозом и анемией Аддисон—Бирмера возможен на основании определения в содержимом желудка фактора Касла, который при пернициозной анемии отсутствует. Окончательный диагноз устанавливается при обнаружении в кале яиц гельминта.
Лечение. Препаратом выбора является празиквантел (билтрицид, отечественный аналог—азинокс) вызывающий угнетение метаболизма гельминта путем нарушения проницаемости его биологических мембран. Назначается в течение одного дня в суточной дозе 60—75 мг/кг в 1—3 приема с интервалом 4—6 часов во время еды (таблетки не разжевывают). Подготовки, назначения слабительных не требуется. Противопоказание — беременность.
Препараты мужского папоротника, фенасал сейчас утратили свое значение ввиду высокой частоты побочного действия и сложности в подготовке больных к проведению лечения.
При наличии выраженной анемии до назначения антигельминтных препаратов проводится ее лечение (цианкобаламин по 500 мкг внутримышечно через день, фолиевая кислота).
Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный.
Профилактика. Следует употреблять в пищу рыбу только после тщательного прожаривания, проваривания и длительного посола. Плероцеркоиды погибают после просаливания рыбы в крепком солевом растворе — тузлуке через 2—7 дней, в икре при 3% посоле—через 2 дня, при 10%—через 30 мин. Большое значение имеет санитарная охрана водоемов от фекального загрязнения, своевременная дегельминтизация больных.
Спарганоз. Поражение человека плероцеркоидами некоторых лентецов называют спарганозом. Из относящихся к этой группе дифиллоботриид наиболее известен и лучше других изучен D. mansoni, встречающийся в Южном Китае, Корее, Японии, Индокитае. Случаи спарганоза у людей описаны в США и в Южной Америке. Наличие спарганоза в дальневосточных странах допускает возможность его обнаружения в пределах Дальнего Востока РФ.
Лентец Мэнсона
Diphyllobothrium mansoni (Синонимы: Sparganum mansoni, Dibothriocephalus mansoni). Этот вид лентеца у человека паразитирует только в личиночной стадии. В половозрелом состоянии паразит обитает в тонком кишечнике многих плотоядных (Canidae, Felidae). Длина стробилы 60—100 смХ5—6 мм. Сколекс (1—1,5х0,4—0,8 мм) на поперечном сечении имеет почти четырехугольную форму; ботридии хорошо выражены. Членики широкие, но короткие, на конце стробилы они обычно бывают почти квадратные. Матка образует 3—5 петель. Размеры яиц очень изменчивы: 52—68,5х32—43,5; узкая и высокая крышечка их явственно выражена.
Цикл развития. В воде из яиц лентеца выходят корацидии, которые заглатываются рачками-циклопами (Cyclops leuckarti, С. uiridis, С. bicuspldatus и др.) и в полости их тела через три недели превращаются в процеркоидов (0,25 мм). Дополнительные хозяева—лягушка, водяные змеи, птицы, различные млекопитающие, в том числе человек, заражаются при заглатывании с водой зараженных циклопов. Освободившиеся процеркоиды мигрируют через стенку желудка, поселяются в брюшной и легочной полостях, мышцах, в межмышечной соединительной ткани, под конъюнктивой глаза и в других частях тела и переходят в стадию плероцеркоида. В опытах, поставленных на лягушках и мышах, процеркоиды проникали также через конъюнктиву глаза, per vagina и через кожу этих животных, причем при вскрытии последних часто наблюдалось увеличение числа плероцеркоидов, сравнительно с количеством введенных процеркоидов. Очевидно, следует допустить, что плероцеркоиды лентеца Мэнсона способны к бесполому размножению в организме своих хозяев. Автор указанных опытов Kobayashi (1931) заразил себя одним процеркоидом через кожу предплечья. Спустя 20 дней воспаленный участок кожи был удален вместе с подкожной соединительной тканью, в которой были обнаружены 3 плероцеркоида. На 47-й день при повторной операции был извлечен четвертый плероцеркоид. От личинок широкого лентеца плероцеркоиды лентеца Мэнсона отличаются большими размерами—8—32 смХ0,1—12 мм. Для надежного определения обнаруженных личинок нужно скормить их собакам, кошкам или другим животным, у которых они способны достигнуть половозрелости в кишечнике. Личинки вызывают сильное местное воспаление, особенно тяжело протекающее при спарганозе глазницы; ретробульбарная локализация паразита ведет к недостаточному замыканию глазной щели (лагофтальмус) и вызывает образование язв на роговице. Лечение—хирургическое.
Тип Nemathelminthes - круглые черви
Известно около 10000 видов круглых червей, обитающих в самых различных средах: морских и пресных водах, почве, в разлагающихся и бродящих органических веществах. Многие приспособились к паразитическому образу жизни; ряд видов представляет медицинский интерес являясь паразитами человека.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Для животных, относящихся к типу круглых червей, характерны:
1) трехслойность, т. е. развитие экто-, энто- и мезодермы у эмбрионов;
2) наличие первичной полости тела и кожно-мускульного мешка;
3) двубоковая симметрия;
4) вытянутое несегментированное тело, имеющее в поперечном сечении более или менее округлую форму;
5) наличие систем органов—мышечной, пищеварительной, выделительной, нервной и половой;
6) разделение полов (мужского и женского);
7) пищеварительная система, заканчивающаяся анальным отверстием;
8) отсутствие ресничек и жгутиков.
МОРФОЛОГИЯ И БИОЛОГИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ НЕМАТОДОЗОВ
Круглые черви характеризуются веретенообразной или нитевидной формой тела. Часть представителей этого класса является свободноживущими организмами, которые обитают во влажной земле, пресноводных и морских бассейнах, другая часть—типичные паразиты животных или растений.
Из паразитов человека нематоды представлены наибольшим числом видов, распространены наиболее широко и играют, по сравнению с прочими гельминтами, самую значительную роль в патологии человека. Почти все круглые черви раздельнополы, причем самцы обычно несколько мельче самок. Тело нематод покрыто толстым слоем кутикулы, структура которой у различных представителей различна. Непосредственно под кутикулой располагается однослойный эпителий, образующий так называемый гиподермический слой кутикулы. У большинства нематод гиподерма образует выпячивание вглубь тела, наиболее резко выраженные в боковых частях тела - так называемые «латеральные поля». Несколько меньшей величины выступы гиподермы имеются в дорзальной и вентральной частях тела. Таким образом, у многих нематод все тело подразделяется четырьмя выступами гиподермы на 4 равных сегмента (значительно реже количество выступов гиподермы может достигать 8 и подразделять тело на 8 сегментов). За гиподермой располагается выстилающий ее ординарный слой мышечных клеток, прерываемых «полями» гиподермы. Мышечные клетки имеют веретенообразную форму и состоят из фибриллярного, продольно исчерченного вещества, прилегающего к гиподерме и служащего для сокращения, и из протоплазмы с ядром, обращенной в полость тела. Строение мускулатуры у нематод различно, что используется в целях систематики. По строению мускулатуры (по Шнейдеру) нематоды могут быть подразделены на следующие три группы: 1) Meromyarii—число мышечных клеток в окружности тела равно восьми, по две клетки в каждом сегменте; 2) Polyrnyarii—мышечных клеток большое количество в каждом сегменте и располагаются они как рядом, так и одна позади другой; 3) Holomyarii — многочисленные мышечные клетки, тесно прилегая друг к другу, образуют сплошной слой, не прерываемый выступами гиподермы. Внутрь от мышечного слоя у нематод расположены внутренние органы, промежутки между которыми заполнены так называемой изоляционной тканью.
Пищеварительная система у круглых червей трубчатая. Ротовое отверстие расположено обычно терминально и часто окаймлено различными по числу и строению кутикулярными выростами — так называемыми губами. Ротовое отверстие ведет чаще всего в пищевод, реже—в ротовую капсулу, за которой уже следует пищевод. Последний может у различных представителей нематод иметь различное строение. Следующий за пищеводом кишечник - чаще всего прямая цилиндрическая трубка, заканчивающаяся у большинства нематод анальным отверстием, которое располагается обычно несколько отступя от заднего конца паразита. У некоторых видов нематод ближе к заднему концу кишечника имеется сфинктер, отграничивающий прямую кишку от среднего участка кишечника. У самцов кишечник и половая трубка открываются в общую клоаку, тогда как у самок анус и вульва открываются всегда независимо друг от друга.
Нервная система нематод состоит из глоточного нервного кольца, располагающегося вокруг переднего конца пищевода, и из отходящих от него кзади и кпереди нервных стволов, разветвляющихся и анастомозирующих друг с другом. Кроме того, близ ануса имеется анальное нервное кольцо. Нематоды снабжены тем или иным числом так называемых сосочков головных, шейных, а у самца, кроме того, — половых и хвостовых, представляющих собой органы чувств нематод, иннервируемых разветвлениями от нервных стволов. Число, расположение и строение этих сосочков имеют большое значение в систематике круглых червей.
Экскреторная система нематод сильно варьирует. Она состоит нередко из 2 симметрично расположенных каналов, тянущихся от задней части к передней в глубине боковых полей паразита. Не доходя до переднего конца тела, оба экскреторных канала, выйдя из боковых полей, соединяются и образуют один канал, открывающийся наружу экскреторным отверстием.
Половая система нематод представляет собой у самцов единую длинную извитую полую трубку, на разных участках своих несущую функцию различных половых органов. То же имеет место и у самок с той разницей, что половые органы у них, как правило, парные. Обычно имеется два тонких трубчатых яичника, в которых формируются яйцевые клетки. Два яйцепровода несколько более широкого калибра являются продолжением яичников и в свою очередь переходят в две еще более широкие трубки — матки. Есть некоторые виды, у которых имеется два яичника, но одна матка. Из родов, имеющих медицинское значение, таково строение половой системы у Enterobius. У некоторых видов число маток больше, чем число яичников (4 или б). Обе трубки матки объединяются в короткий непарный канал - вагину, открывающуюся на вентральной поверхности тела наружным половым отверстием. У разных видов нематод вульва может располагаться в различных участках тела, начиная от непосредственной близости к головному концу и кончая соседством с анусом. Яйцевые клетки, перейдя из яичников в матку, оплодотворяются там и покрываются оболочкой (не все нематоды выделяют яйца, среди них есть и живородящее). Яйца нематод снабжены тонкой или очень толстой оболочкой, у некоторых видов покрытой еще так называемой белковой оболочкой, образующейся за счет эпителиальных стенок матки. Размеры откладываемых самкой яиц, строение их оболочки или внутреннего содержимого значительно вариируют у отдельных видов нематод, так что строение яиц служит, особенно в медицине, для диагностики гельминтозов.
Мужские половые органы нематод чаще всего представляют собой одинарную, сильно извитую трубку. Нитевидный извивающийся семенник переходит в семяпровод. Последний состоит из несколько вздутого семенного пузырька и из мышечного выделительного канала (ductus ejaculatorius). Выделительный канал, впадая в прямую кишку, образует вместе с ее конечным участком клоаку. Помимо описанных органов, в мужской половой системе круглых червей имеется комплекс добавочных органов: одна или две спикулы, рулек (gubernaculum), половые сосочки и у некоторых видов нематод — бурса (bursa copulatrix). Эти добавочные органы, строение их, размеры и пр. играют существенную роль в систематике нематод. Спикулы представляют собой удлиненные кутикулярные образования, окруженные мышечным влагалищем. Будучи связаны с задним отделом кишечника, они при помощи специальных мышц могут выдвигаться из отверстия клоаки наружу на ту или иную длину или втягиваться внутрь тела паразита. Во время полового акта самец вводит спикулы в половой аппарат самки и таким образом фиксирует ее. Рулек, тоже кутикулярное образование, служит для регулирования движения спикул, которые скользят по его вентральной поверхности. Хвостовой конец самцов некоторых видов нематод иногда снабжен на боковых участках тела так называемыми хвостовыми крыльями, представляющими собой разрастание кутикулы в отдельных случаях с вовлечением гиподермальных и мышечных слоев. Иногда концы этих двустороннихразрастаний смыкаются и на конце тела самца образуется своеобразная замкнутая полость - бурса.
Развитие нематод
Может происходить двумя способами: 1) прямым путем, 2) с участием промежуточного хозяина.
1. Большинство нематод, паразитирующих у человека, развивается прямым путем. Кроме того, наиболее патогенные из них и особенно широко распространенные (острица, аскарида, власоглав, анкилостома, некатор), не паразитируют у животных (сходные формы у животных представляют собой хотя и близкие, но самостоятельные виды). Таким образом, для большинства распространенных в Российской Федерации нематод человека единственным источником инвазии является только человек. Самки нематод человека, имеющих прямой цикл развития, откладывают яйца, находящиеся на различной стадии развития, начиная от предэмбриональной стадии и кончая яйцами, уже закончившими свое эмбриональное развитие и заключающими сформировавшегося зародыша (такое развитие яиц встречается реZже). Во всех случаях яйца нематод, развивающихся прямым путем, как правило, должны выделяться из организма хозяина во внешнюю среду для дозревания.
Новая инвазия нематодами может происходить различно. В одних случаях яйцо становится инвазионным, т. е. способным развиваться в хозяине вскоре после сформирования в нем подвижной личинки. В других случаях инвазия осуществляется не при помощи яйца, а вылупившейся из него личинкой, которая приобретает инвазионные свойства после некоторого периода развития вне оболочек яйца. В первом случае самки различных видов круглых червей выделяют яйца на той или иной стадии развития (несегментированными или же на различных стадиях дробления), в зависимости от чего дозревание во внешней среде происходит в разные сроки. При прохождении значительной части эмбрионального развития яйца еще в теле самки и при откладывании последней яиц на стадии почти сформировавшейся личинки яйцо по выходе во внешнюю среду в короткий срок дозревает до инвазионной стадии. Таковы яйца острицы, для развития которых до стадии подвижной личинки (инвазионной) при оптимальных условиях внешней среды требуется всего 4—6 часов. Если же самки выделяют еще не сегментированные яйца и весь процесс дробления яйца и формирования личинки идет во внешней среде, то на это требуется более длительное время. Так развиваются, например, яйца аскариды и власоглава, которым в зависимости от условий внешней среды (температуры, влажности и др.) требуется для дозревания от 2—3 недель до 2—3 месяцев.
В случаях, когда инвазия осуществляется при помощи личинки, а не яйца, сформировавшаяся в нем подвижная личинка вылупляется и, живя во внешней среде, несколько увеличивается, линяет и изменяет свой облик. Только после определенного метаморфоза такая личинка становится инвазионной. По достижении ею инвазионной стадии может произойти заражение в результате проглатывания личинки хозяином или активного проникновения личинки через кожные покровы (для человека — анкилостома, некатор). К этой же группе нематод относятся и такие, которые размножаются путем так называемой гетерогонии (чередование паразитического и свободноживущего поколений). Таким путем развивается Strongyloides stercoralis.
2. Развитие нематод при помощи промежуточных хозяев происходит тоже двумя различными путями. Дефинитивным и промежуточным хозяевами являются представители разных видов, иногда далеких по своему систематическому положению. Так, для паразитирующей в подкожной клетчатке человека ришты промежуточным хозяином является еле видимое невооруженным глазом ракообразное — циклоп, для кровепаразитов человека — филариид — комар, слепень и т. д. В некоторых случаях один и тот же индивидуум, заразившись от другого, последовательно является сначала дефинитивным, а затем промежуточным хозяином. Таково, например, развитие трихинеллы.
Аскаридоз
Возбудитель аскаридоза относится к отряду Ascaridida. Это нематоды с крупным удлиненным телом, суженным к обоим концам. Иногда имеются кутикулярные крылья. Ротовое отверстие окружено тремя кутикулярными выступами — «губами». Пищевод цилиндрический, кишечник простой. Самцы с одиночным половым аппаратом и двумя спикулами. Половой аппарат самки двойной; откладывают большое количество несегментированных яиц. Развитие прямое.
Аскарида человеческая — Ascaris lumbricoides. Ascaris происходит от греческого ascaris — кишечный червь; lumbricoides—от латинского lumbricus—земляной червь и греческого eidos — форма.
Морфология. Живые аскариды желтого цвета с розоватым оттенком; мертвые черви—бледно-желтые. Веретеновидное тело их, покрытое плотной блестящей кутикулой, сужено к обеим концам. На переднем конце и в хвостовом отделе находятся осязательные сосочки; особенно много их на вентральной стороне хвостового конца самцов. Ротовое отверстие в виде трехгранной щели окружают три «губы», внутренние края которых несут мелкие зубчики. В головном отделе лежат парные амфиды, органы химического чувства.
По сторонам тела аскариды снаружи видны две беловатые полосы или боковые валики гиподермы, в которых заложены выделительные каналы, заканчивающиеся общим выделительным отверстием на брюшной стороне близ головного конца аскариды.
Самки аскарид крупнее самцов (20—30 смХЗ—6 мм) и имеют конически заостренный задний конец. Половое отверстие открывается в передней трети тела на брюшной стороне.
Самцы мельче (15—20 смХ2—4 мм), их задний конец загнут вентрально и несет две спикулы. Пищевод, имеющий три железы, переходит в кишечную трубку, которая заканчивается анальным отверстием. Нервная система слагается из нервного кольца и нескольких продольных нервных стволов. Половая система самки состоит из двух яичников, двух яйцеводов и парной матки, переходящей в узкую вагину с толстыми мышечными стенками. Половой аппарат самца состоит из семенника, семяпровода и семяизвергательного канала, впадающего в заднюю кишку.
Распространение. Среди гельминтозов человека аскаридоз имеет, несомненно, наибольшее распространение. Считают, что аскаридами поражено около 650 миллионов населения земного шара. По последним данным, в пределах Российской Федерации аскаридоз составляет 82,7% всех глистных инвазий человека.
Биология. Человек заражается аскаридами лишь при непосредственном заглатывании зрелых аскаридных яиц; развитие последних зависит от окружающей внешней среды, в которую они попадают из кишечника человека. Зрелость аскаридных яиц наступает после линьки находящихся в них личинок.
По М. М. Завадовскому, аскаридное яйцо имеет пять оболочек: четыре внешних оболочки — белковая, выделяемая эпителием половых протоков, и трехслойная глянцевитая — пропускают жидкие вещества и защищают зародыш от механических воздействий; пятая оболочка — внутренняя или волокнистая — проницаемая для воды, но не пропускает солей и органических веществ, которые нерастворимы в липоидах. Таким образом, липоидная волокнистая оболочка является полупроницаемой и служит зародышу химической защитой. Из газообразных веществ аскаридное яйцо проницаемо только для кислорода, причем недостаток последнего препятствует развитию яйца. Зрелые аскаридные яйца нуждаются в меньшем количестве кислорода по сравнению с развивающимися яйцами.
Свойство аскаридных яиц развиваться лишь при условии снабжения кислородом исключает возможность развития яиц в кишечнике хозяина , т. е. в практически бескислородной среде. Не менее важным условием, необходимым для созревания аскаридных яиц, является благоприятная температура окружающей среды. Амплитуда температурных границ, при которых возможно развитие аскаридных яиц, довольно широка—от 12 до 37°. Оптимальная температура лежит в пределах от 24 до 30°, при этой температуре развитие аскаридных яиц заканчивается а течение 12—15 дней. В отношении температур, влекущих гибель яиц, мы располагаем следующими данными: горячая вода при температуре 54° через минуту вызывает гибель 75% яиц, при той же температуре в течение трех минут погибают все яйца наконец, температура 56° губит яйца мгновенно. В отношении низких температур яйца более устойчивы. Свежевыделенные и дробящиеся аскаридные яйца способны к развитию после хранения при температуре —27° в течение 40 дней; зрелые аскаридные яйца более чувствительны к низким температурам сравнительно с яйцами незрелыми. В естественных условиях аскаридные яйца перезимовывают под снежным покровом и переносят снижение температуры до—25°. Длительного высыхания яйца аскарид не переносят в связи с изменением проницаемости сухой волокнистой оболочки и пониженным доступом кислорода. В лабораторных условиях при температуре 22° и относительной влажности ниже 80% яйца не заканчивают развития и выживают не свыше 15 суток. В умеренном климатическом поясе перезимовавшие под снежным покровом аскаридные яйца нередко в значительном проценте погибают весной. Однако в южных районах (Крым, Закавказье) большинство перезимовавших яиц заканчивает развитие с наступлением весны. В помещениях с повышенной влажностью при температуре +12, +15° развитие яиц завершается через 45 дней. При средней температуре жилого помещения от 16 до 18° и достаточной относительной влажности яйца аскарид сохраняют жизнеспособность и достигают инвазионной стадии. Солнечные лучи значительно ускоряют гибель аскаридных яиц, что объясняется действием лучей коротких волн, причем дробящиеся яйца более чувствительны к последним сравнительно с яйцами зрелыми. Развитие и жизнеспособность аскаридных яиц зависит также от характера почвы. Наиболее неблагоприятной средой для развития яиц является песчаная почва, прогреваемая солнцем, эго объясняется быстрым высыханием песка и значительным повышением его температуры по сравнению с другими почвенными средами. Осенью и зимой аскаридные яйца перезимовывают на той стадии, на которой застало их похолодание. .
Миграция аскаридных личинок. В первые же часы после заражения личинки выходят из яиц в нижнем отделе тонких кишок. Вылупление личинок связано с первичным изменением внутренней оболочки яиц, вызываемый действием энзимов личинок, при специфических условиях электролитической концентрации рН и температуры. Размер свободных личинок колеблется от 0,19 до 0,25 мм в длину и 0,13—0,17 мм в диаметре.
Немедленно после вылупления личинки проникают в сосуды кишечной стенки. Дальнейший путь личинок преимущественно гематогенный, через венозные капилляры они проникают в русло воротной вены, незначительная часть личинок мигрирует через лимфатическую систему. Личинки, доставленные в печень током крови, проходят по внутридольковым капиллярам к центру печеночной дольки и проникают в центральные вены, отсюда они попадают в крупные венозные стволы печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену; пройдя правое сердце, личинки заносятся через легочную артерию в малый круг кровообращения, т. е. поступают в легкие. Размер мигрирующих личинок превышает диаметр сосудов капиллярной сети, но, как показано экспериментально, капилляры способны значительно расширяться под влиянием механического раздражения находящихся в них личинок. В легких личинки буравящими движениями разрывают капиллярную сеть легких и стенки легочных пузырьков и выходят в просвет альвеол, на этом этапе миграции личинки могут проскакивать через капиллярную сеть легких в легочные вены, проникать в большой круг кровообращения и попадать в различные органы тела; в дальнейшем такие личинки с током крови снова возвращаются в легкие. Мигрируя в бронхиолы и бронхи, личинки начинают появляться в трахее. В связи с двукратной линькой на 5-й и 10-й дни после заражения личинки за короткий период увеличиваются в размерах до 1,5—2,2 мм. По трахее личинки под действием мерцательного эпителия продвигаются в ротовую полость, затем проглатываются и через 10—12 дней начинают появляться в кишечнике.
Миграция аскаридных личинок
Миграция аскаридных личинок в теле хозяина вызывает значительные патологические изменения в печени и легких, являющихся последовательными этапами миграции. Об этом свидетельствуют следующие экспериментальные данные. В печени зараженных морских свинок уже через 48 часов наблюдается клеточная инфильтрация по ходу сильно расширенных капилляров, местами ограниченные кровоизлияния и некротические фокусы; позднее возрастает участие в реактивном процессе эозинофильных лейкоцитов.
Ведущим моментом в патогенезе миграции аскаридных личинок следует считать кровоизлияния в ткань легких вследствие разрыва легочных капилляров мигрирующими личинками. Макроскопически заметные уже через сутки после заражения у вскрытых подопытных животных рассеянные геморрагические фокусы позднее быстро нарастают, и легкие принимают почти равномерно выраженную темно-красную окраску («мраморные» легкие). Гистологически изменения легочной ткани характеризуются постепенно возрастающей геморрагической инфильтрацией. Наблюдается сильное слущивание альвеолярного эпителия, быстро увеличивается число альвеолярных фагоцитов, появляются эпителиоидные и гигантские клетки. В последние дни пребывания личинок в легких увеличивается число эозинофильных инфильтратов. Экстравазация, обусловленная разрывом сосудов капиллярной сети легких мигрирующими личинками, а также токсическое действие личинок являются причиной многочисленных воспалительных очагов. Изменения со стороны крови достигают наибольшего развития на 2-й неделе после заражения. Предельное снижение числа эритроцитов может достигать 23% исходной величины. Морфологические изменения эритроцитов заключаются в появлении незрелых, преимущественно макроцитарных и ядросодержащих форм. Прогрессирующее падение эритроцитов рассматривается как постгеморрагическая анемия. Изменения белой части крови (нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения и эозинофилия) частично характеризуют реакцию крови на кровоизлияние, но в основном их следует оценивать как реакцию на токсическе воздействие аскаридных личинок. Личинки в процессе миграции питаются кровью. Аскаридные личинки у подопытных животных (например, у грызунов), достигнув кишечника, погибают и выбрасываются с фекалиями; факультативные хозяева полностью освобождаются от инвазии через 25—28 дней. Дальнейшее развитие Ascaris lumbricoides возможно только в кишечнике человека. При повторном заражении личинки, мигрирующие гематогенным путем, инкапсулируются в печени. Однако ответная реакция организма на повторное заражение преходяща и исчезает в период от 3 до 15 недель в зависимости от интенсивности заражения. В крови первично зараженных животных обнаруживаются специфические антитела, образующие in vitro преципитаты вокрудг живых личинок. После завершения миграции личинок аскарид концентрация антител в крови постепенно уменьшается и полностью исчезает через 4 месяца. Мигрирующие аскаридные личинки могут явиться проводниками микробов. При одновременном заражении мышей Вас. breslau и яйцами аскарид наблюдается более значительный падеж и в более ранние сроки по сравнению с контрольными животными. В качестве наиболее характерных симптомов, наблюдающихся при миграционном аскаридозе у человека, отмечаются аллергические явления (кашель, насморк, крапивница, зуд и покраснение пальцев конечностей), атипическая бронхопневмония при субфебрильной температуре, бронхиты, различной тяжести астматические явления, наличие нестойких эозинофильных инфильтратов в легких с непродолжительной эозинофилией (10—37%), общий лейкоцитоз (20000 и выше), кровь и личинки в мокроте; иногда наблюдается острое начало заболевания с кратковременным повышением температуры до 38° при явлениях озноба, головной боли и резкой слабости.
Кишечный аскаридоз
Закончив миграцию и связанный с ней процесс развития, личинки аскарид появляются в кишечнике человека, где они на 25—29-й день проделывают четвертую линьку. После достижения половозрелости и последующего оплодотворения самки приступают к кладке яиц; первые аскаридные яйца обнаруживаются в испражнениях с 60 до 75-го дня после заражения. Обычным местом обитания аскарид служит тонкий кишечник, но они способны активно перемещаться в выше- или нижележащие отделы. Прикрепление аскарид к кишечной стенке случается редко. Полагают, что способность их противостоять кишечной перистальтике зависит от дугообразного искривления тела аскариды в просвете кишечника; при этом аскариды, упираясь в кишечную стенку, удерживаются от смещения перистальтическими сокращениями кишечника. Аскариды питаются содержимым кишечника. Одним из доказательств этого могут служить данные рентгеноскопии при аскаридозе: после приема бариевой взвеси, кишечник аскарид заполняется барием и бывает хорошо заметен в виде нитевидной темной полосы, занимающей центральное положение по длине тела аскариды. Наблюдаемое нередко самопроизвольное отхождение живых аскарид до последнего времени объяснялось случайными причинами. В действительности выход аскарид из кишечника без медикаментозного лечения биологически обоснован и тесно связан с длительностью жизни паразита. По наблюдению многих исследователей, жизнь аскарид, включая и личиночный период ее странствования в организме человека, вряд ли превышает годичный срок. В некоторых случаях продолжительность жизни аскарид сокращается вследствие поражения их кутикулы бактериями, например Вас. ascarldianum (Е. Н. Павловский).
Эпидемиология. Ascaris lumbricoides паразитирует только у человека, а следовательно, лишь зараженный человек является потенциальным источником распространения аскаридоза.
Аскариды чаще встречаются в возрасте до 30 лет, причем у детей в возрасте до 2 лет они обнаруживаются очень редко, наибольшая пораженость наблюдается у подростков 10—15 лет. Как правило, сельское население чаще заражено аскаридами по сравнению с горожанами. В эпидемиологическом отношении имеет значение высокая устойчивость яиц при, казалось бы, неблагоприятных для них внешних условиях. Зрелые аскаридные яйца свыше 7 суток остаются живыми в 5% лизоле и в течение 3 суток выживают в 10% растворе лизола. В моче при низкой температуре яйца сохраняют инвазионные свойства свыше месяца. На простых свалках твердых и жидких отбросов яйца выживают свыше 7 месяцев, на полях запахивания и ассенизации практически яйца погибают через 1—2 года. В выгребных ямах яйца аскарид не развиваются, но гибнут лишь через 6 месяцев. Компостирование фекалий с мусором, навозом, торфом губит яйца спустя 1—2 месяца, но лишь в тех компостах, где процессы минерализации протекают при температуре 45° и выше. Заражение человека инвазионными яйцами аскарид происходит чаще всего с пищей, особенно с немытыми овощами, ягодами, фруктами, реже с водой. Распространению аскаридоза способствуют прежде всего неудовлетворительные санитарно-бытовые условия. В отечественной и зарубежной литературе неоднократно отмечалась большая загрязненность яйцами аскарид дворов неканализованных жилых домов. Загрязнение почвы яйцами аскарид особенно наблюдается при беспорядочной дефекации по соседству с жильем: в пустующих стойлах, сараях и на открытой почве на задворках жилья. При исследовании проб почвы со дворов близ жилья в сельской местности обнаруживаются жизнеспособные яйца аскарид в 18% проб, причем в 10,5% были обнаружены зрелые яйца. При антисанитарном состоянии дворовых участков особенно легко заражаются дети во время игр, при ползании по земле и при других обстоятельствах, обеспечивающих соприкосновение с загрязненной почвой. Яйца аскарид заносятся в жилье, что создает предпосылки для бытового «семейного» аскаридоза.
Опасность заражения через овощи и ягоды особенно велика в связи с широким применением удобрения почвы необезвреженными фекалиями при выращивании огородных культур. Опыты, поставленные в климатических условиях средней полосы РФ, показали, что аскаридные яйца на овощах до конца вегетационного периода сохраняют жизнеспособность в 25—65% . При засолке огурцов, помидоров и квашеной капусты яйца аскарид в рассолах не развиваются, но длительное время остаются жизнеспособными и, в частности, яйца с личинками могут сохраняться в течение восьми месяцев. Не исключена возможность заражения человека и посредством других пищевых продуктов при загрязнении их пылью с яйцами глистов, руками человека или мухами, на теле и в кишечнике которых нередко находили яйца гельминтов. Яйца аскарид на поверхности тела и в кишечнике мух сохраняются в течение двух суток. Однако, как показало исследование свободных синантропных мух, инвазионные аскаридные яйца очень редко встречаются на покровах и в кишечнике мух. По наблюдениям 3. Г. Васильковой, загрязненная речная вода имеет значение в эпидемиологии аскаридоза лишь при поливе ею овощей. Большее значение в указанном отношении могут иметь источники водопользования со стоячей или слабопроточной водой (озера, пруды, хаузы, арыки и т. п.). При благоприятных условиях яйца аскарид могут развиваться в морской воде, на береговом песке и в донных отложениях. Человек, в кишечнике которого паразитируют самки и самцы аскарид, является единственным источником инвазии. Зрелая самка способна отложить до 245000 яиц из которых развиваются личинки. В легких личинка активно выходит в альвеолы и бронхиолы, продвигается по мелким и крупным бронхам с помощью реснитчатого эпителия до ротоглотки, где происходит заглатывание мокроты с личинками. Попадая в кишечник, личинка в течение 70—75 суток достигает половой зрелости. Продолжительность жизни взрослой аскариды достигает года, после чего происходит ее гибель и вместе с калом она удаляется наружу. Поэтому наличие аскарид на протяжении нескольких лет у одного человека объясняется только повторными заражениями. В период миграции личинок симптоматика заболевания обусловлена в основном аллергическими проявлениями, которые возникают в ответна сенсибилизацию продуктами обмена и распада личинок. В стенке кишечника, легких образуются эозинофильные инфильтраты. Токсико-аллергические реакции также возможны и наблюдаются во время локализации взрослых аскарид в кишечнике. Активная миграция личинок обусловливает вторую группу проявлений — за счет механического воздействия. Кровоизлияния в легкие и кровохарканье появляется после разрывов капилляров, которые возникают в местах перфорации их личинками. В кишечнике аскариды не прикрепляются, а удерживаются, упираясь своими концами в стенку кишки. Поэтому они весьма мобильны, могут спускаться и подниматься по ходу кишечника, проникать в желудок, а далее через пищевод и глотку — в дыхательные пути и даже лобные пазухи.
Тяжелые проявления наступают при проникновении аскарид в печень, поджелудочную железу и другие органы. Взрослые гельминты могут травмировать своими острыми концами стенку кишечника, а скопления аскарид иногда становятся причиной механической непроходимости. Раздражение нервных окончаний, токсическое влияние на них продуктами жизнедеятельности гельминтов порой становится причиной спастической непроходимости кишечника. При миграции аскарид в другие органы создаются условия для присоединения бактериальной инфекции с развитием осложнений гнойного характера (абсцессы, холангиты, панкреатиты и т. п.). Отмечена особенность при повторном заражении — патологоанатомические изменения намного меньше выражены, чем при первичном заражении, что может свидетельствовать о своеобразном иммунитете при аскаридозе. Иммунитет к реинвазии сохраняется несколько месяцев. Антитела к белкам аскарид можно обнаружить уже через 5—10 дней после заражения, через 3 месяца они уже обычно не выявляются. В крупных очагах аскаридоза у людей создается иммунитет к суперинвазии и реинвазии, что объясняет заканчивание заражений на ранней стадии развития у 25% больных.
Симптомы, течение и лечение аскаридоза
Симптомы и течение. Клинические проявления аскаридоза зависят от локализации паразитов и интенсивности инвазии. В клиническом течении аскаридоза выделяют две фазы — раннюю (миграционную) и позднюю (кишечную). Первая фаза совпадает с периодом миграции личинок, тогда как вторая обусловлена паразитированием гельминтов в кишечнике и возможными осложнениями.
В ранней фазе аскаридоза клинические проявления порой мало выражены, заболевание протекает незаметно. Иногда начало болезни проявляется с выраженного недомогания, появляется сухой кашель или с незначительным количеством слизистой мокроты, реже слизисто-гнойной. Мокрота иногда приобретает оранжевую окраску и имеет небольшую примесь крови. Температура тела обычно нормальная и субфебрильная, редко поднимается до 38° С. В легких отмечаются сухие и влажные хрипы, у ряда больных обнаруживается укорочение перкуторного звука. В отдельных случаях возникает сухой или выпотной плеврит. Физикальные методы не всегда выявляют изменения в легких. Весьма характерны для этой стадии изменения на коже, которые часто проявляются в виде крапивницы и мелких пузырьков с прозрачным содержимым на кистях и стопах.
При рентгенологическом исследовании легких отмечается наличие округлых, овальных, звездчатых, фестончатых, многоугольных инфильтратов. Инфильтраты могут быть как одиночными, так и множественными, обнаруживаются в одной доле или по всему легкому. Контуры их неровные, расплывчатые. При наличии сопутствующего ателектаза они становятся ровными. Эозинофильные инфильтраты выявляются в пределах 2—3 недель; у отдельных больных, исчезнув, они появляются вновь спустя некоторое время, сохраняясь месяцами.
Количество лейкоцитов обычно нормальное и лишь иногда наблюдается лейкоцитоз. Характерна эозинофилия, достигающая у некоторых больных 60—80%; она появляется, как правило, одновременно с инфильтратами в легких, реже — позднее и еще реже — раньше их. СОЭ обычно нормальная, ускорение ее бывает редко.
Поздняя (кишечная) фаза аскаридоза связана с пребыванием гельминтов в кишечнике. Иногда она протекает субклинически. Значительно чаще, однако, больные отмечают повышенную утомляемость, изменение аппетита, обычно понижение его, тошноту, иногда рвоту, боли в животе. Последние возникают в эпигастрии, вокруг пупка или в правой подвздошной области и носят подчас схваткообразный характер. У некоторых больных бывают поносы, у других запоры или чередование поносов с запорами. Описаны дизентериеподобные, холероподобные и напоминающие брюшной тиф симптомы, но при этом следует учесть возможность сочетания аскаридоза с инфекционными заболеваниями.
Со стороны нервной системы при аскаридозе обычны головная боль, головокружение, повышенная умственная утомляемость. Наблюдаются беспокойный сон, ночные страхи, синдром Меньера, истерические припадки, эпилептиформные судороги, менингизм. В некоторых случаях отмечаются изменения со стороны глаз — расширение зрачков, анизокория, светобоязнь, амблиопия. Со стороны сердечно-сосудистой системы у части больных аскаридозом отмечается снижение артериального давления. Иногда пребывание аскарид в кишечнике становится причиной возникновения бронхита и бронхиальной астмы. В анализах крови часто выявляют умеренную гипохромную или нормохромнуюанемию; эозинофилия встречается не всегда.
Осложнения. Частое осложнение аскаридоза — непроходимость кишечника, которая обусловлена закрытием просвета кишечника клубком из аскарид или вследствие нарушения нервно-мышечной регуляции тонуса кишки. При пальпации живота у больных с подобными осложнениями можно прощупать округлую, тестоватой консистенции опухоль—клубок из аскарид, который может локализоваться в любом отрезке кишечника. В некоторых случаях при тонкой брюшной стенке можно прощупать тела отдельных гельминтов в просвете кишки.
Тяжелым осложнением аскаридоза является проникновение гельминтов в желчные протоки и желчный пузырь. В этих случаях возникают сильные боли, которые не снимаются даже наркотическими анальгетиками. На фоне этих приступов часто возникает рвота и со рвотными массами иногда выделяются гельминты. В случаях возникновения холангиогепатита и механической закупорки аскаридами общего желчного протока возникает желтуха. Температура при развитии осложнений может быть септического характера с потрясающими ознобами.
В результате присоединения бактериальной инфекции нередко возникают гнойный холангит и множественные абсцессы печени, которые в свою очередь могут осложниться перитонитом, гнойным плевритом, сепсисом, абсцессами в брюшной поости. Проникновение аскарид в протоки поджелудочной железы вызывает острый панкреатит. Попадание их в червеобразный отросток становится причиной аппендицита или аппендикулярных колик без воспалительны[1]х проявлений. В некоторых случаях аскариды, поднимаясь по пищеварительному тракту, достигают глотки и уже отсюда заползают в дыхательные пути, что становится причиной смерти от асфиксии. В редких случаях аскариды обнаруживаются в мочеполовых органах, слезно-носовом канале, евстахиевой трубе, среднем ухе, наружном слуховом проходе, околопочечной клетчатке. Инвазия аскаридами отягощает течение различных инфекционных и неинфекционных заболеваний, нарушает иммуногенез при инфекционных заболеваниях.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика аскаридоза в миграционной стадии основывается на распознавании эозинофильных инфильтратов с учетом клинико-рентгенологических, гематологических и иммунологических данных. Рентгенологическая картина этих инфильтратов может симулировать туберкулез, пневмонию, опухоль легкого. Основное отличие инфильтратов при аскаридозе — быстрое их исчезновение без каких-либо остаточных явлений. Подобные инфильтраты могут обнаруживаться и при других гельминтозах — анкилостомидозах и стронгилоидозе.
Достоверное установление аскаридоза в первой фазе основано на обнаружении личинок аскарид в мокроте и постановке иммунологических реакций, обнаруживающих в крови больных специфические антитела. В кишечной стадии заболевания основным методом является исследование кала на яйца аскарид. Если яйца обнаруживаются в дуоденальном содержимом, то это может свидетельствовать о наличии паразитов в желчных и панкреатических протоках. Однако иногда в кишечнике находятся паразиты одного пола, тогда обнаружить их можно рентгенологически. После приема больным контрастной массы аскариды в виде полосок просветления шириною 0,4—0,6 см выявляются на экране.
Лечение. Каждый инвазированный аскаридами подлежит лечению. Для дегельминтизации применяются левамизол, мебендазол, пиперазина адипинат, пирантел памоат, цветки пижмы, цветки полыни цитварной, гексилрезорцин, нафтамон, кислород (последние пять препаратов в настоящее время практически не используются).
Препаратом выбора является мебендазол (син. – вермокс, антиокс, антиокс), назначаемый по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 суток (детям до 10 лет — 50 мг на прием). Противопоказан при беременности.
Пиперазина адипинат (адипалит, антепар, вермикомпрен, гелмиразин) назначается внутрь взрослому — по 75 мк/кг 1 раз в сутки 2 суток. Может быть назначен в последнем триместре беременности. Максимальная суточная доза – 3,5 г. Показан при обструкции кишечника или желчных ходов гельминтами. Возможны побочные эффекты: тошнота, рвота, кишечные колики, понос, аллергические реакции, сонливость. Противопоказан при эпилепсии, болезнях печени, почечной недостаточности.
Пирантел памоат (антиминт, комбантрин, стронгид и др.) назначают взрослым и детям старше 6 лет в одной дозе 11 мг/кг массы тела 1 раз в сутки после завтрака в течение 3 дней. Противопоказан при беременности, а также лицам с заболеваниями печени.
Прогноз при неосложненном аскаридозе благоприятный, при развитии осложнений может быть плохим.
Профилактика и меры в очаге. В профилактике аскаридоза большое значение имеет санитарное благоустройство населенных мест. Удобрение почвы допустимо только компостированными фекалиями. При обнаружении аскаридоза в интенсивных очагах хотя бы у одного человека проводится лечение всех проживающих на данной усадьбе. Когда пораженность достигает 40% и выше, плановое лечение проводится 2 раза в год всем, проживающим на данной местности. При единичных случаях гельминтоза в данной местности лечение проводится только тем лицам, в кале которых обнаружены яйца аскарид. Гельминтов, выделившихся у больного после лечения, кипятят или сжигают, испражнения заливают кипятком и выдерживают в закрытом сосуде 40 мин.
Энтеробиоз
Энтеробиоз вызывается острицами, относящимися к отряду Oxyurida, семейству Oxyuridae. Это. мелкие нематоды с цилиндрическим пищеводом, снабженным в задней части луковицеподобным расширением (бульбус). У самцов одна спикула, рулек отсутствует. Вульва самки в передней или в задней половине тела. Яйца асимметричные.
Острица—Enterobius vermicularis. Enterobius составлено из греческих слов enteron—кишечник и bios — жизнь; vermicularis — уменьшительное от латинского vermis — червь.
Морфология. Мелкие нематоды белого цвета с шиловидно заостренным задним концом тела. Ротовое отверстие окружено тремя губами. Кутикула на переднем конце тела образует короткие крыловидные придатки, симметрично расположенные с обеих сторон. Боковые части тела несут острый кутикулярный рант, продолжающийся у самок почти до анального отверстия. Длина самки 8—13 мм, при ширине 0,3—0,5 мм; она имеет прямой заостренный задний конец. Самец мельче (2,5Х0,1—0,3 мм), и его задний конец спирально загнут на брюшную сторону. Из особенностей внутренней анатомии следует отметить хорошо заметное через кутикулу паразита, шаровидное расширение пищевода (bulbus oesophagei), являющееся границей между пищеводом и кишечником; последний заканчивается анальным отверстием, не доходя до заднего конца тела. Выводной канал выделительной системы открывается наружу несколько позади луковицы пищевода. Половой аппарат самки двойной и состоит из парных яичников, яйцеводов и двух маток. Наружное половое отверстие самки (vulva) находится в конце передней трети тела. Половой аппарат самца одиночный и состоит из семенника, семяпровода и семяизвергательного канала, который открывается в заднюю кишку. Копулятивный аппарат представлен одной спикулой, иногда выступающей из клоакального отверстия. Яйцо острицы асимметрично, так как одна сторона его уплощена.
Биология. Жизненый цикл острицы протекает без участия промежуточного хозяина. Обычно самки в кишечнике почти не выделяют яиц; после достижения зрелости они спускаются в прямую кишку, активно выходят из анального отверстия и откладывают яйца в складках перианальной области. Продукция яиц у отдельных самок колеблется от 5000 до 17 000 яиц. Процесс кладки продолжается 15—45 минут, после чего самки погибают. Отложенные яйца находятся на стадии головастикоподобной личинки и полностью заканчивают свое развитие через 5 часов. Быстрое развитие яиц может явиться причиной не только аутоинвазии per os, но и ретроинвазии острицами; последняя означает случаи, когда личинки остриц, вышедшие из отложенных самкой яиц в области заднего прохода, проникают в кишечник и мигрируют в его верхние отделы. Личинки способны к поступательному движению со скоростью 6 мм в минуту. Движения самок при кладке яиц вызывают раздражение кожи и сильный зуд; ребенок при расчесывании зудящих мест загрязняет руки, постель, а при утренней уборке последней яйца попадают на пол и предметы домашней обстановки. Из заглоченных инвазионных яиц в двенадцатиперстной кишке выходят личинки (0,145Х0,010 мм), которые после двукратной линьки достигают зрелости в нижнем отделе тонкого кишечника. После оплодотворения самки локализуются преимущественно в червеобразном отростке и слепой кишке, откуда разновременно спускаются в нижележащие отделы и постепенно покидают кишечник. Как полагают, самцы погибают после оплодотворения самок. Продолжительность жизненного цикла остриц не превышает одного месяца. Прикрепление паразитов к кишечной стенке происходит благодаря присасывающей функции луковицы пищевода; некоторую роль играют при этом и головные крыловидные придатки, способствующие более прочному прилеганию остриц к слизистой. Enterobius vermicularis питается содержимым кишечника и является лишь случайным гематофагом.
Эпидемиология энтеробиоза
Эпидемиология. Яйца остриц начинают развиваться в теле самок еще во время их пребывания в нижних отделах кишечника, когда самки спускаются в прямую кишку для выхода в перианальную область. Обычно отложенные яйца находятся на стадии «головастика», т. е. на определенном этапе формирования личинки. Яйца, отложенные на более ранних стадиях, не способны продолжать развитие и довольно быстро погибают при культивировании их в воде и физиологическом растворе. Скорлупа яйца острицы состоит из четырех оболочек, внутренняя из которых, за исключением меньшей толщины, подобна волокнистой оболочке аскаридного яйца; прочие оболочки по строению и значению соответствуют трехслойной глянцевитой оболочке аскаридного яйца. Ко времени образования стадии "головастика" внутренняя (липоидная) оболочка завершает свое развитие и становится менее проницаемой для воды и органических веществ. Только начиная с этой стадии, яйцо острицы характеризуется повышенной устойчивостью и способностью к развитию в различных ядовитых средах. Яйца остриц, отложенные самкой, способны закончить свое развитие в 1—10% растворах формалина, в 1—5% лизоле, в насыщенных растворах сулемы и медного купороса. Инвазионные яйца остриц погибают в 5% карболовой кислоте и в 10% растворе лизола. Яйца остриц в прединвазионной (головастикоподобной) стадии погибают в 0,03% растворе соляной кислоты; зрелые яйца устойчивее и гибнут лишь при концентрации соляной кчслоты свыше 0,5%. Соответственно в нормальном желудочном соке яйца на стадии головастика погибают через 4 часа; при гюниженной кислотности и в анацидном желудочном соке наблюдается развитие яиц до инвазионной стадии и вылупление личинок. Яйца остриц на головастикоподобной стадии способны к дальнейшему развитию только при наличии кислорода; при парциальном давлении кислорода в 2 мм развитие яиц прекращается и возобновляется лишь при поступлении кислорода. Поэтому практически следует исключить возможность внутрикишечного замкнутого цикла в биологии Enterobius vermlcularis. Яйца остриц способны развиваться в температурных границах от 23 до 40°, однако при 23° заканчивают полностью свое развитие через 5—6 дней лишь единичные яйца; при температуре 40° яйца погибают раньше сформирования зрелой личинки. Оптимальная температура лежит в пределах от 35 до 37° и при этих условиях яйца достигают полной зрелости через 4—6 часов. При температуре 55° и выше яйца остриц в воде погибают через несколько секунд. Отложенные самками яйца выживают недельный срок при температуре -4—13° и могут в дальнейшем закончить развитие в оптимальных условиях. Температура -15° губит все яйца через час. При высушивании яйца остриц при температуре от 16 до 18° остаются живыми до 15 суток; при более низкой температуре они погибают лишь через 35 дней. Особенности биологии Enterobius vermicularis, быстрое развитие их яиц, обладающих стойкостью во внешней среде, определяют легкость повторных заражений у больных энтеробиозом. Как отмечалось, активное выхождение самок остриц из кишечника и их подвижность вызывает зуд и влекут за собой, расчесы с возможностью последующего заражения детей через рот. Не исключается также респираторный путь инвазии, особенно у больных, привыкших спать с закрытой головой или страдающих заболеваниями верхних дыхательных путей, затрудняющих нормальное носовое дыхание во время сна. Следует помнить, что носители остриц, рассеивая их яйца, способствуют заражению энтеробиозом окружающих лиц. Таково обычно происхождение случаев семейного энтеробиоза или возникновение его очагов в детских коллективах при тесном общении детей между собой. При гельминтологическом обследовании внешней среды жилых помещений, школ, детских домов и других детских учреждений яйца Enterobius vermicularis встречались на любом уровне высоты жилых помещений; например, их находили в пыли, на карнизах гардин, осветительной арматуре, на шкафах и комнатных цветах и т. п. При обследовании подметок обуви у учащихся яйца остриц и других паразитических червей находили иногда у 20% детей. Возможно заражение яйцами остриц и с пищевыми продуктами через загрязненные руки (хлеб, конфеты без обертки, фрукты, овощи и.т.п.). В летнее время загрязнению пищи могут способствовать мухи. Сравнительно с другими паразитическими червями, развивающимися без участия промежуточных хозяев, заражение острицами через почву, воду или с овощами, видимо, не имеет большого практического значения. Однако при отсутствии медицинского контроля нельзя исключить возможность заражения энтеробиозом в купальнях, в банях, в спортивных бассейнах для плавания или на чрезмерно «населенных» пляжах.
Патогенез. Острицы наносят механические повреждения слизистой, присасываясь к ней и иногда внедряясь в нее; в отдельных случаях их находили замурованными в толще стенки кишечника вплоть до мышечного слоя. В результате возникают точечные кровоизлияния и эрозии. Описаны гранулемы из эпителиоидных и гигантских клеток и эозинофилов на брюшине и слизистой матки; они содержали яйца, личинки и взрослых остриц. Продукты обмена веществ гельминтов вызывают сенсибилизацию организма с развитием аллергии. Самки остриц, проникающие в женские половые органы, заносят бактерии из кишечника.
Симптомы и течение. У части лиц, инвазированных небольшим количеством остриц, заметные проявления болезни могут отсутствовать. В большинстве случаев развиваются те или иные симптомы болезни. При легкой форме энтеробиоза вечером при отходе ко сну у больного возникает легкий зуд в перианальной области. Он держится 1—3 дня и затем самопроизвольно исчезает, но через 2—3 недели часто появляется вновь. Такая периодичность в появлении зуда связана со сменой поколений остриц — в результате реинвазии. При наличии в кишечнике больного большого количества остриц и при массивной повторной реинвазии зуд становится постоянным и очень мучительным. Расчесывание больным окружности заднего прохода приводит к ссадинам, вторичной бактериальной инфекции кожи, возникновению дерматитов, что отягощает течение болезни. У некоторых больных на передний план выступают кишечные расстройства — учащенный кашицеобразный стул, иногда с примесью слизи, тенезмы, при ректороманоскопии нередко обнаруживаются на слизистой точечные кровоизлияния, мелкие эрозии, усиление сосудистого рисунка, раздражение слизистой наружного и внутреннего сфинктеров. Описаны энтеробиозные аппендициты, обусловленные сочетанием инвазии острицами со вторичной бактериальной инфекцией. При тяжелом энтеробиозе часто возникают головные боли, головокружения, бессонница, повышенная умственная и физическая утомляемость, иногда выраженные симптомы психастении и неврастении. У женщин заползание остриц в половые органы приводит к возникновению подчас очень тяжелых вульвовагинитов, симулирующих гонорейные поражения; с другой стороны, гонорейная инфекция при наличии у больной энтеробиоза принимает более тяжелое и упорное течение. Описаны энтеробиозный эндометрит и раздражение тазовой брюшины в результате проникновения через половые пути самок остриц. Со стороны крови при свежем энтеробиозе часто отмечается эозинофилия.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Наиболее характерный симптом энтеробиоза — перианальный зуд. Необходимо, однако, помнить, что он наблюдается и при ряде других болезней — проктитах и сфинктеритах разной этиологии, геморрое, раке кишечника, лимфогранулематозе, половом трихомониазе, поражениях печени и почек, нейродермите и пр. Поэтому диагноз может быть поставлен с полной достоверностью лишь при обнаружении у больного яиц остриц или самих гельминтов. Острицы откладывают яйца преимущественно в перианальной области и очень редко в кишечнике. Поэтому в кале обнаружить их обычно не удается. Значительно легче найти яйца остриц при микроскопии соскоба с перианальной области, который производится небольшим шпателем, смоченным в 1%-ном растворе едкого натрия или в 50%-ном растворе глицерина. Для упрощения выявления энтеробиоза применяется 3-кратное обследование по методу Грэхама, с использованием прозрачной липкой ленты. Яйца остриц нередко удается обнаружить и в соскобах из подногтевых пространств. Взрослых подвижных самок остриц часто можно видеть на поверхности свежевыделенных фекалий больного.
Прогноз. При энтеробиозе благоприятный.
Лечение при энтеробиозе
Лечение. При легких формах энтеробиоза устранения инвазии можно добиться путем проведения мероприятий, предупреждающих повторное заражение. Для этого на ночь ставят клизму: взрослым 4—5, детям 1—3 стаканов воды, прибавляя на каждый стакан половину чайной ложки соды. Клизмой из нижнего отдела толстых кишок вымываются самки остриц, это предупреждает зуд в перианальной области, расчесы и загрязнение тела, одежды и постельного белья больного яйцами гельминтов, больной должен спать в плотно облегающих трусах. Его нательное и постельное белье следует ежедневно проглаживать горячим утюгом. Убирать помещение необходимо влажной тряпкой.
При более тяжелых формах прибегают к медикаментозному лечению, назначая препараты перорально. При лекарственном лечении данной инвазии соблюдение гигиенического режима строго обязательно. Наиболее эффективны при энтеробиозе: мебендазол (вермокс), пирантел.
Мебендазол (синонимы: Vermox, Antiox, Mebutar, Nemasol и др.) назначают однократно взрослым и подросткам в дозе 0,1 г (1 таблетка), детям в возрасте 2—10 лет по 25—50 мг/кг. При повторной инвазии повторяют лечение в тех же дозах через 2 и 4 недели. В случаях, не поддающихся лечению указанными дозами, при полиинвазии назначают по 0,1 г в течение 3 дней подряд. Препарат противопоказан при беременности.
Пирантел (синонимы: Combantrin, Pyrequan, Strongid). Выпускается в видепамоата и эмбоната. Назначают однократно из расчета 10 мг/кг. Принимаютпрепарат внутрь (без приема слабительного) один раз в день (после завтрака)в виде таблеток или сиропа. Таблетки перед проглатыванием следует тщательноразжевать. Аналогом пирантела является отечественный препарат эмбовин.
Пиперазина адипинат (синонимы: Adipalit, Adiprazina, Entazin Nematocton(P) и др.). Препарат назначают внутрь взрослому — по 11 мг/кг внутрь однократно. Детям — в соответствии с возрастными группами: до 1 года —по 0,2 г 2 раза в день; от 2 до3 лет — по 0,3 г 2 раза в день; от 4 до 5 лет — по 0,5 г 2 раза в день; от 6 до 8 лет —по 0,75 г 2 раза в день; от 9 до 12— по 1 г 2 раза в день; от 13 до 15 лет —по 1,5 г 2 раза в день. При необходимости проводят повторные курсы лечения через 2 и 4 недели. Препарат может быть назначен в течение последнего триместра беременности. Противопоказания: эпилепсия, болезни печени, почечная недостаточность.
При тяжелых формах энтеробиоза дегельминтизацию следует сочетать с симптоматической и патогенетической терапией. Против зуда назначают внутрь антигистаминные препараты и смазывают перианальную область мазью, содержащей 5% анестезина. Для лечения энтеробиозных проктосигмоидитов и сфинктеритов применяются клизмы с винилином (бальзам Шостаковского).
Профилактика. Тщательное проведение санитарно-гигиенических мероприятий приводит к ликвидации энтеробиоза. Необходимо строго следить за чистотой тела, жилища, служебных помещений, особенно детских учреждений.
Трихоцефалез
Возбудитель - власоглав принадлежит к подклассу Aphasmidia, отряду Enoplida, семейству Trichocephalidae. У представителей этого семейства передний отдел тела нитевиден и длиннее чем задний. Рот без губ.
Власоглав (Trichocephalus trichiurus) (от греч. trichos — волос и kephale — голова). (Синонимы: Trichocephalus dispar, Trichuris trichiura.)
Родовое название составлено из двух греческих слов thrix—волос и kephale—голова.
Trichocephalus trichiurus паразитирует только у человека; морфологически близкий к нему вид—свиной власоглав—Trichocephalus suum—рассматривается в последнее время как самостоятельный вид.
Морфология. Власоглав имеет сероватый цвет. Длина самца—от 30 до 45 мм, самки—от 30 до 50 мм. У обоих полов передний, более длинный участок тела, волосовиден;
задний его отдел утолщен и имеет в поперечном сечении круглую форму. Наружный диаметр переднего отдела, в котором проходит пищевод, колеблется от 0,16 до 0,18 мм, утолщенная задняя часть тела имеет в ширину 0,65 мм. У самцов хвостовой конец свернут спиралью, у самок он слегка изогнут. Рот лишен губ и ведет в пищевод. Половое отверстие самки лежит на границе перехода нитевидного переднего конца в утолщенную заднюю часть тела. Самцы на заднем конце имеют одиночную изогнутую спикулу, копьевидно заостренную на свободном конце; трубчатый половой аппарат у самок и самцов непарный. Яйца характерной боченковидной формы с гладкой толстой оболочкой и двумя выступами на обоих полюсах в виде пробочек. Размеры яиц: 0,05—0,06х0,02—0,03 мм.
Биология. Цикл развития власоглава прямой, без промежуточного хозяина. Яйца власоглава выбрасываются во внешнюю среду до начала дробления оплодотворенной яйцеклетки. Все развитие яйца, завершающееся образованием инвазионной личинки, проходит во внешней среде. Личинка (0,135—0,145Х0,09 мм) имеет на переднем конце ланцетовидный стилет 0,008 мм. После заглатывания человеком зрелых яиц власоглава личинки выходят из оболочек яйца и внедряются в слизистую тонкого кишечника, где могут находиться в течение 10 дней; в дальнейшем личинки переходят в слепую кишку, проникают в червеобразный отросток и в соседние отделы кишечника. Паразиты внедряются передним волосовидным концом в слизистую оболочку кишки. Питается власоглав клетками слизистой при воздействии специфических секретов, выделяемых паразитом. Относится к факультативным гематофагам. Яйца власоглава появляются в испражнениях человека через месяц после заражения. Полагают, что Trichocephalus trichiurus живет до 5—6 лет.
Эпидемиология Оплодотворенные яйца Trichocephalus tnchiurus при выходе из кишечника человека содержат еще не соединившиеся половые ядра, которые сливаются в первые дни после пребывания яиц во внешней среде. Затем после короткого периода покоя следует дробление оплодотворенной яйцеклетки. Скорлупа яйца состоит из четырех оболочек, причем внутренняя волокнистая оболочка по своему строению и физиологическому значению соответствует аналогичной оболочке аскаридного яйца. Экспериментально доказана способность яиц власоглава развиваться в различных ядовитых веществах. Яйца заканчивают развитие при 30° в насыщенном растворе медного купороса и в 10% растворе соляной кислоты в одинаковые сроки с развитием яиц в воде (три недели). В 10% растворе азотной кислоты, насыщенном растворе сулемы, и в 10% формалине начавшийся процесс дробления яйца не заканчивается, и яйца погибают в различные сроки в течение первых 9 дней культивирования. Более быстрая гибель яиц наблюдается в крепких растворах азотной, соляной и уксусной кислот, а также в 10% карболовой кислоте, в спирту, эфире и хлороформе. В этих химических средах яйца погибают уже в первые сутки в результате нарушения нормальных функций внутренней оболочки. Таким образом, яйца власоглава характеризуются несколько пониженной устойчивостью к ядовитым веществам по сравнению с яйцами аскарид. В воде яйца власоглава завершают образование личинки в различные сроки в зависимости от температуры. Таким образом, оптимальная температура для развития яиц власоглава находится в пределах от 25 до 30°; следует отметить большое количество яиц, сформировавших личинку при 15—20°, однако при этих температурах требуется значительный срок для созревания яиц. Культивирование яиц власоглава при 40° вызывает их неправильное дробление и последующую гибель. Температура свыше 50° даже при коротком воздействии значительно снижает процент яиц, способных позднее достигнуть личиночной стадии в оптимальных условиях. К низким температурам яйца власоглава довольно чувствительны. После 20-дневного пребывания при 0° яйца, перенесенные в оптимальные условия при 30°, заканчивают развитие до стадии личинки в более поздние сроки по сравнению с контрольными культурами. Спустя 9 дней после культивирования яиц при температуре —3° лишь 10% из них способно к дроблению при нормальных температурных условиях; наконец, при температуре —12° через сутки выживают лишь 30% яиц и все яйца погибают после недельного пребывания при этой температуре. Яйца власоглава способны развиваться только при наличии кислорода. Быстро высушенные на воздухе яйца власоглава при максимальной влажности (около 100%) при температуре 22° достигают инвазионной стадии в тот же срок, который требуется для контрольных культур. Однако в тех же условиях при 30° все яйца погибают в течение месяца. Недробящиеся яйца менее стойки к высыханию, чем яйца, содержащие личинку. Приведенные лабораторные наблюдения показывают, что яйца власоглава характеризуются некоторыми особенностями по сравнению с аскаридными яйцами. Прежде всего следует отметить более длительный период развития яйца власоглава до инвазионного состояния. В связи с этим, очевидно, стоит и несколько большая потребность яиц власоглава в кислороде, столь необходимого для яиц нематод в условиях внешней среды. Яйца власоглава несомненно хуже аскаридных яиц переносят низкие температуры. Высыхание для них является более неблагоприятным фактором, чем для яиц аскариды, даже при последующем культивировании в оптимальных условиях. Высушенные на воздухе яйца власоглава погибают впоследствии при культивировании их в условиях атмосферной влажности ниже 85%; сухие же яйца аскарид способны дробиться при более низкой атмосферной влажности, но не ниже 80%. Отличия в стойкости яиц обоих паразитов к экзогенным факторам находят отражение в географическом распространении трихоцефалеза и аскаридоза. В пределах РФ и сопредельных странах трихоцефалез сравнительно редко превышает аскаридоз в очагах совместного распространения обоих глистных инвазий. Наблюдения над развитием и выживаемостью яиц власоглава, проведенные в Самарканде и Коканде Н. П. Шихобаловой, Л. И. Городиловой и Е. С. Лейкиной, показали, что летом яйца власоглава на поверхности лессовой почвы погибают при условиях, обеспечивающих развитие аскаридных яиц до инвазионной стадии. На глубине от 2,5 до 10 см на затененных участках почвы яйца власоглава заканчивали развитие при температуре почвы от 25 до 27° и сохранялись более года. Осенью и зимой яйца на поверхности почвы не погибали, но развития их не наблюдалось, причем зимой они переносили смену повторного замораживания и оттаивания. Для равнинно-степных ландшафтных зон Центральной Азии развитию яиц власоглава благоприятствуют средняя максимальная температура до 35° и минимальная влажность почвы не ниже 8%. Возможность заражения наиболее вероятна в весенне-летний период и ранней осенью. Очевидно, при наличии растительности, создающей на затененных участках достаточную влажность, а также внутри различных дворовых построек, используемых для дефекации, могут длительное время существовать микроочаги трихоцефалеза. Аналогичные наблюдения над развитием яиц власоглава на черноземных почвах Предкавказья (Краснодарский край) показали, что жизнеспособность и скорость развития яиц зависит от температуры почвы и ее влажности (Н. Н. Динник). На поверхности почвы, освещенной солнцем, яйца власоглава в фекалиях быстро погибали, не достигнув инвазионного состояния. Однако на глубине от 2,5 до 5 см и при достаточной влажности почвы сроки развития яиц власоглава совпадали со сроками развития их в воде при постоянной температуре, равной средней температуре почвы. В средней полосе Европейской части РФ яйца власоглава .летом заканчивают развитие в течение 1,5 месяца.
Человек является единственным хозяином Trichocephalus trichiurus, а следовательно, и источником возможного загрязнения внешней среды яйцами власоглава. Отсюда решающее значение в эпидемиологии трихоцефалеза приобретают социально-бытовые факторы: санитарное состояние населенных мест и жилья человека, особенности труда и быта населения, а также уровень его санитарной культуры. Пути заражения человека власоглавом и мероприятия по линии общественной и личной профилактики трихоцефалеза таковы же, как и при аскаридозе. Наиболее часто заражение происходит при контакте с загрязненной почвой, употреблении в пищу продуктов, преимущественно овощей, ягод и фруктов при загрязнении их яйцами власоглава; реже человек заражается через воду и при посредстве мух—механических переносчиков яиц глистов. Необходимо производить регулярное обеззараживание и удаление нечистот. Осуществлять постоянный надзор над санитарным состоянием территории части, источников водопользования и пищевых учреждений. Следить за качеством продуктов и приготовлением пищи; проводить борьбу с мухами. Особое внимание должно быть направлено на строгое выполнение правил личной гигиены.
Патогенез и клиника при трихоцефалезе
Патогенез и клиника. Преимущественная локализация власоглава в слепой кишке несомненно имеет значение в патогенезе трихоцефалеза, так как этот участок толстого кишечника является весьма активным. С внедрением паразитов создаются условия для мощного потока интероцептивных влияний из области слепой кишки на остальные отделы желудочно-кишечного тракта и через центральную нервную систему на другие органы и ткани хозяина. Степень расстройств на почве раздражений илеоцекальной области может быть различна в зависимости .от интенсивности инвазии и состояния организма.
При значительном числе паразитов у инвазированных лиц находили изъязвления слизистой, гиперемию солитарных фолликулов и хроническое воспаление слизистой на месте прикрепления власоглавов. Местную реакцию связывают не только с механическим повреждением тканей паразитами, но и с выделением ими токсинов, способствующих воспалительным явлениям. Необходимо также учитывать возможность инокуляции власоглавами окружающей микробной флоры и анемизации организма хозяина за счет геморрагии при повреждении мелких сосудов кишечной стенки. Таким образом, при инвазии власоглавом имеются как местные повреждения кишечника, усиленные реактивным воспалением и токсическим воздействием паразита на весь организм, так и условия для разнообразных функциональных расстройств рефлекторного порядка.
Клиника трихоцефалеза отличается разнообразной и нехарактерной симптоматологией. Интенсивность инвазии обычно сказывается на тяжести заболевания. Наличие единичных паразитов может не сопровождаться заметными болезненными явлениями. При выраженном заболевании преобладают симптомы со стороны пищеварительных путей. Больные жалуются на плохой аппетит, тошноту, периодические приступообразные боли в слепой кишке и червеобразном отростке, в правой половине живота и подложечной области. Нередко отмечаются упорные колиты с субфебрильной температурой, а также нервнорефлекторные боли в желудке и печени. Пальпация толстого кишечника и часто области слепой кишки вызывает болезненность, что заставляет подозревать воспаление червеобразного отростка или хронический колит в стадии обострения. Кислотность желудочного сока часто снижена вплоть до ахилии. Нерезко выраженные изменения со стороны крови отмечают лишь при значительной инвазии. В таких случаях наблюдали гипохромную анемию примерно у 20% инвазированных, а со стороны белой крови—невысокую степень эозинофилии, наклонность к лейкоцитозу и лимфоцитозу. Очень часто, особенно у детей, трихоцефалез является причиной неврозов и даже эпилептоидных состояний; преобладают жалобы на головные боли, ослабление памяти, плохой сон, раздражительность, головокружение и снижение работоспособности.
Диагностика. При небольшой суточной продукции яиц самкой власоглава (в среднем 150 яиц на 1 г фекалий) нативный препарат открывает инвазию лишь при значительном числе паразитов. Диагноз основан, на микроскопии испражнений. Яйца власоглавов наиболее эффективно выявляются методами обогащения и в мазке по методу Като. Контрольный анализ кала после лечения проводят через 2—3 нед.
Лечение. Терапия трихоцефалеза ограничена не большим числом эффективных антигельмитиков, к которым относятся вермокс (мебендазол), дифезил. нафтамон. Дифезил - оригинальный препарат, синтезированный в Институте медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновскою Минздрава РФ (ИМПиТМ) Эффективность лечения дифезилом составляет 40 -60%. нафтамоном - 30—40%. Лечение проводят без специальной подготовки и назначения слабительных. Дифезил и нафтамон назначают по одинаковой схеме: детям до 5 лет — 2,5 г, старше 5 лет и взрослым — 5 г на прием в течение 5 дней. Побочные реакции выражаются в тошноте, рвоте, болях в животе, учащенном стуле, "головной боли. После отмены препаратов они быстро проходят.
Вермокс назначают при трихоцефалезе взрослым и детям старше 9 лет в дозе 100 мг в сутки в зависимости от интенсивности инвазии в течение 1—3 дней. Взрослым суточную дозу можно удвоить. Применение вермокса беременным противопоказано.
Контрольное копроовоскопическое исследование проводится через 3—4 нед после окончания курса лечения. При отсутствии эффекта повторное лечение следует проводить не раньше чем через 2— 3 мес.
Профилактика. Власоглав широко распространен во многих районах нашей страны с теплым и влажным климатом. Профилактические меры строятся на той же основе, что и борьба с аскаридозом.
Трихинеллез
Семейство Trichinellidae, куда относится возбудитель,—мелкие нематоды, хвостовой отдел которых лишь немного толще головного конца тела. Рот простой. Самцы спикул не имеют. Самки с одиночным половым аппаратом; вульва лежит в передней половине тела. Живородящие. В имагинальной стадии паразитируют в кишечнике млекопитающих; личинки—в мышечной ткани.
Трихинелла — Trichinella spiralis (Синоним: Trichina spiralis). Trichinella—от греческого thrix—волос.
Морфология. Трихинеллы мелкие почти нитевидные круглые черви, тело которых несколько сужено кпереди. Кутикула с тонкой поперечной кольчатостью. Ротовое отверстие около 2 микронов в диаметре ведет в овальную ротовую капсулу (5Х3), снабженную стилетом. Передний отдел пищевода представляет капиллярную трубку, которая в области нервного кольца переходит в луковицеподобное расширение или псевдобульбус; сразу за ним просвет пищевода снова резко уменьшается и последний проходит вдоль четковидно расположенных зернистых клеток (стихоцитов), образующих группу субвентральных пищеводных желез. Миновав железистое поле, пищевод переходит в кишечник, продолжающийся до заднего конца тела. На границе пищевода и кишечника лежат две крупные железистые клетки. Самки 2,2—3,6Х60—72мм. Половое отверстие самки открывается в конце передней четверти тела. Влагалище ведет в относительно широкую матку, позади которой в задней части тела лежит один яичник. Самка трихинеллы живородяща, и отрождение личинок в ее половых путях начинается через 3 дня после оплоддотворения Самцы меньше самок: 1,4—1,6ХЗЗ—40мм. Семенник один, семяизвергательный канал заканчивается семенным пузырьком, который открывается в конечный отдел кишечника. На конце тела самца имеются два конусовидных придатка, фиксирующие самку при спаривании. При копуляции клоака самца с помощью специальных мышц выворачивается и несет функцию копулятивного органа.
Распространение. Трихинеллез встречается повсеместно, но более или менее значительные вспышки этого заболевания чаще наблюдаются в странах северного полушария. В Африке и Австралии трихинеллез является редким заболеванием. Особенно распространен трихинеллез в США и в Канаде. В 37 штатах Северной Америки при вскрытии 5362 трупов людей, погибших от различных заболеваний и несчастных случаев, трихинеллы были обнаружены в 15,9% (Kerr et al.) В 4,2% интенсивность инвазии была столь значительна, что должна была сопровождаться клиническими проявлениями трихинеллеза; однако правильный диагноз при жизни не был поставлен. Американские авторы (Stoll et al.) считают, что в США число лиц, зараженных трихинеллами, достигает 21 млн.
В пределах СНГ очаги трихинеллеза наблюдаются в Республике Беларусь, на Северном Кавказе, в Якутии, Чукотке и др. регионах, особенно в тех хозяйствах где распространено овцеводство и звероводство.
Биология. Своеобразие жизненного цикла Trichlnella spiralis состоит в том, что любое животное, у которого могут паразитировать трихинеллы, является для них и окончательным, и промежуточным хозяином. Взрослые трихины обитают в кишечнике инвазированных животных, личинки же кишечных трихинелл поселяются в поперечнополосатой мускулатуре тех же хозяев. Человек заражается преимущественно при употреблении в пищу свинины, пораженной инкапсулированными личинками Trichinella spiralis. После вылупления в. желудке личинки внедряются в слизистую тонкого кишечника, где спустя двое суток они достигают половой зрелости. В процессе развития самки трихин линяют, .четыре раза, из них дважды перед копуляцией, третья линька происходит спустя двое суток и четвертая—через 72 часа после заражения. У самцов наблюдали три линьки.
После оплодотворения самки отрождают личинок, число которых колеблется у различных хозяев трихин и заметно возрастает при более тяжелой инвазии. Например, у крыс каждая самка трихинеллы при слабом заражении дает 200 личинок, при сильном заражении—до 400 личинок; на каждую самку паразита у мышей приходится от 207 до 952 личинок. Плодовитость самки трихинеллы у морской свинки значительно выше—от 1350 до 1500 личинок. У обезьян трихинелла отрождает около 1500 личинок. Длительность жизни кишечных трихинелл у разных хозяев также неодинакова. У наиболее восприимчивых к трихинеллезу морских свинок эти паразиты живут до 55 дней. Полагают, что в кишечнике человека трихинеллы остаются не более 56 дней. Личинки трихинелл (80—120х5—6) после рождения поступают в лимфатическую систему и в дальнейшем разносятся током крови; лишь немногие личинки проникают непосредственно в кровеносные капилляры кишечной стенки. Личинки могут быть занесены током крови в ткани различных органов, но за исключением поперечнополосатой мускулатуры, они везде погибают вследствие образования вокруг них инфильтратов. Гибель личинок в сердечной мышце обусловлена особенностями структуры поперечнополосатых мышечных волокон миокарда. Достигнув поперечнополосатой мускулатуры личинки, обладающие буравящим стилетом, проникают через сарколемму мышечного волокна и медленно двигаются вдоль него до сухожилия. Наиболее часто трихины поражают ножки диафрагмы, межреберные и брюшные мышцы, язык, мышцы гортани и жевательные мышцы. Причины избирательного поражения отдельных мышц не установлены. По Э. Р. Геллеру, различная интенсивность поражения мышц зависит от степени содержания в них кислорода, т. е. связана с кислородным таксисом мигрирующих личинок трихинелл. Начало закручивания тела мышечной трихинеллы наблюдается через 18 дней после заражения, когда личинка достигает 0,8 мм в длину. Первые следы образования капсулы вокруг паразита отмечают по истечении 4 недель. Первичная оболочка капсулы образуется за счет сарколемы мышечного волокна. Зрелая соединительнотканная капсула является результатом продуктивно -воспалительного процесса. Капсула представляет неправильно овальное образование, по форме напоминающее лимон; стенка ее состоит из тонкого соединительнотканного слоя и прозрачного гиалинового слоя; последний с течением времени заметно увеличивается. Формирование гиалинового слоя связывают с образованием преципитатов вокруг живых личинок. Величина и форма трихинеллезных капсул у различных животных неодинакова: размер их у мышей 0,23Х0,13 мм, у белого медведя—0,88х0,32 мм; у человека средняя величина их .составляет—0,4х0,26 мм. Обычно в капсуле заключена одна трихинелла, спирально свернутая в 2,5 оборота (0,9—1.28Х Х0,0035—0,040 мм). Однако при значительном заражении капсула может содержать два или даже три паразита. Под влиянием инвазии мышечное волокно дегенерирует и превращается в мелкозернистую массу. Спустя 14—18 месяцев после заражения начинается обызвествление капсулы; первично этот процесс начинается с ее полюсов. Трихинеллы при этом не всегда погибают и могут оставаться жизнеспособными многие годы.
Сроки развития Trichinella spiralis
Половая дифференциация личинок ....... на 2-й день
Длительность жизни кишечных трихинелл ....... 6-7 недель
Начало отрождения личинок ....... на 4-й день
Личинки проникают в мышцы ...... с 7-го дня
Начало скручивания личинок ...... на 17-й день
Личинки становятся инвазионными ....... на 17-20-й день
Образование капсулы вокруг личинок ....... на 30-60-й день
Первые признаки обызвествления капсул ....... спустя 14 месяцев
Начало полного обызвествления ....... через 2 года
Длительность жизни мышечных трихинелл ....... 25 и более лет
Эпидемиология. Хозяевами трихинелл служат преимущественно хищные млекопитающие, но могут быть ими также ластоногие, грызуны, некоторые насекомоядные, домашние и дикие свиньи. Инвазия зарегистрирована у 56 видов млекопитающих. Установлено существование двух типов очагов трихинеллеза: природных и синантропных. Природные очаги первичны по своему происхождению. Среди домашних животных и синантропных грызунов возникают и поддерживаются синантропные очаги инвазии. Занос трихинелл из природных очагов приводит к формированию временных синантропных. Природные очаги встречаются на всех широтах земного шара и на всех континентах, кроме Австралии, и везде регистрируются вспышки трихинеллеза у людей от употребления мяса диких млекопитающих животных. В синантропных очагах распространение инвазии у крыс и свиней тесно связано: свиньи охотно поедают трупы грызунов, а последние заражаются от трихинеллезного свиного мяса. Заболеваемость в России регистрируется практически повсеместно, преобладает заражение человека в синантропных очагах вследствие употребления непроваренной свинины подворного убоя (более чем в 95% случаев). От мяса диких животных (кабан, медведь, барсук) заражается не более 3%. Трихинеллез возникает преимущественно вспышками, охватывающими иногда большое число людей. Чаще наблюдаются семейные вспышки. В России территорией, неблагополучной по трихинеллезу, является Краснодарский край. В странах ближнего зарубежья стационарные синантропные очаги зарегистрированы в Белоруссии, Литве, Молдове, правобережных областях Украины, Уральской области Казахстана.
Симптомы и течение при трихинеллезе
Симптомы и течение. Инкубационный период при трихинеллезе человека чаще продолжается от 10 до 25 дней. Короткий (5—8 дней) и длительный (28—30 дней) инкубационный период встречается редко. Как правило, длительная инкубация наблюдается при легком течении трихинеллеза и наоборот. Уже с первых дней болезни отмечается плохое самочувствие, головная боль, повышение температуры, иногда до 39—400 C, отеки век и лица, эозинофилия крови. Вскоре возникают мышечные боли. Часто появляются полиморфная сыпь, конъюнктивит, кровоизлияния в конъюнктиву. В остром периоде бывают бессонница, головные боли, галлюцинация, иногда депрессия. В осложненных случаях развиваются более стойкие неврологические и психотические синдромы. Боли в животе и диспептические расстройства наблюдаются не более чем у четверти больных, поносы — редко. В начале болезни могут отсутствовать некоторые из отмеченных признаков. Полная клиническая картина развертывается в течение 2—4 дней. Легкие заболевания часто протекают без подъема температуры, выраженных миалгий и трудны для диагностики. Часто наблюдается полиморфное клиническое течение трихинеллеза.
Лихорадка ремиттирующего типа бывает у большинства больных. При легких заболеваниях и средней тяжести она нарастает обычно в течение 1—4 дней, а у тяжелых больных — в более длительный период (13—20 дней). Отеки век и всего лица в сочетании с конъюнктивитом являются одним из постоянных признаков трихинеллеза. У некоторых больных развивается выраженный отек — лунообразное лицо. Реже отмечаются отеки на руках и ногах. При легком и среднетяжелом течении болезни отеки быстро возникают и держатся 1—2 и, реже, 3 недели. При осложненном трихинеллезе отеки, как и лихорадка, развиваются медленнее и достигают максимума в более поздние сроки. Мышечные боли встречаются у подавляющего числа больных и появляются спустя 1—3 и больше дней от начала болезни. Сначала появляются боли в мышцах нижних конечностей, затем в других группах мышц - ягодичных, спины, живота, рук, шеи, жевательных, языка, глотки, глазных. Чем тяжелее протекает заболевание, тем раньше они возникают. При тяжелом течении трихинеллеза могут появляться тяжелейшие миалгии с контрактурами.
Из лабораторных показателей обращает на себя внимание эозинофилия крови. Отмечается прямая зависимость между числом эозинофилов и степенью других клинических проявлений. Клинически выраженное течение болезни сопровождается повышением эозинофилов в крови до 50—60%, максимально — до 80—93% на фоне лейкоцитоза до 10000—30000 в 1 мкл. Крайне тяжелые формы заболевания, наоборот, протекают с гипоэозинофилией, а в терминальном периоде с анэозинофилией. Эозинофилия до 10—15% может сохраняться в течение 2—3 месяцев и более после выздоровления. Максимальных цифр эозинофилия достигает при легком течении на 4-й неделе болезни, при среднетяжелом и тяжелом — на 3-й неделе. Появление тяжелых органных осложнений приводит к резкому снижению процента эозинофилов. При биохимическом исследовании крови определяются проявления диспротеинемии (гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия на фоне общей гипопротеинемии). Нередко повышен уровень аланиновой трансаминазы.
Клинические проявления достигают максимума к концу первой недели болезни и держатся в течение 1—3 недель. Мышечные боли и отеки могут периодически возобновляться. Иногда наступают рецидивы с подъемом температуры.
Осложнения. При интенсивной инвазии трихинеллез может осложняться органными и системными поражениями. Чаще развиваются миокардит и пневмония, реже менингоэнцефалит, абдоминальный синдром, а также поражения печени, почек, флебиты, тромбозы крупных сосудов. Осложнения развиваются на 3—4-й, реже 5-й неделях заболевания. При трихинеллезном миокардите может возникнуть острая сердечно-сосудистая недостаточность, но чаще она нарастает постепенно. Для пневмонии характерны диффузное усиление сосудистого рисунка, часто поражение плевры.
Абдоминальный синдром встречается обычно при интенсивном заражении, возникает на 3—4-й неделях болезни и сопровождается кожными высыпаниями. Он характеризуется приступообразными сильными болями. Этот синдром не связан с паразитированием трихинелл в кишечнике, а зависит от сосудистых поражений. Параличи и парезы при трихинеллезе также связаны с неспецифическими васкулитами и диффузноочаговым гранулематозом в головном и спинном мозге, реже с тромбозами крупных сосудов.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз трихинеллеза устанавливается на основании типичной клинической картины, эпидемиологических предпосылок и исследования мяса, которое могло служить причиной заражения, на личинки трихинелл. Серологические реакции становятся положительными лишь на 3—4-й неделе инвазии, что делает их полезными, в основном, для ретроспективной диагностики заболевания. Нередко при трихинеллезе проводится мощная глюкокортикоидная терапия, что также влияет на результат серологических исследований. В редких случаях для подтверждения диагноза (но не ранее 9—10-го дня болезни) прибегают к биопсии, которая проводится хирургом под анестезией из трапециевидной, дельтовидной или икроножной мышц. Биопсию можно делать из любой мышцы, не имеющей крупных сосудов. В кале половозрелые трихинеллы не обнаруживаются. В венозной крови также практически нельзя обнаружить мигрирующих личинок ввиду кратковременного их пребывания в сосудистом русле.
Трихинеллез, особенно где он редок, не всегда распознается сразу, и его часто приходится дифференцировать с острыми кишечными инфекциями, брюшным или сыпным тифом, гриппом и ОРЗ, отеком Квинке, пневмонией, токсической дифтерией зева, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом и др. Для серологической верификации трихинеллеза используются следующие иммунологические реакции: реакция связывания комплемента, реакция кольцепреципитации и реакция преципитации, которые проводятся, как правило, с парными сыворотками крови больного.
Лечение при трихинеллезе
Лечение. Все больные трихинеллезом с тяжелым и среднетяжелым течением госпитализируются в инфекционные или терапевтические лечебные учреждения. Для специфической терапии применяются в основном мебендазол (вермокс), реже — тиабендазол. Мебендазол (синонимы: Vermox, Antiox, Mebutar, Nemasol и др.) назначают взрослым в дозе 0,3 г (детям в возрасте 2—10 лет по 25—50 мг) 3 раза в сутки в течение 3 суток, затем – 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 суток. Препарат противопоказан при беременности.
Тиабендазол (минтезол) назначают в дозе 25 мг/кг массы тела 2 раза в день через 12 часов в течение 3—5 дней после приема пищи. Максимальная разовая доза не должна превышать 1,5 г (суточная—не более 3 г). Второй курс может быть назначен по показаниям спустя 1 неделю. Также противопоказан при беременности.
Все больные получают патогенетическую и симптоматическую терапию. Для купирования аллергического компонента заболевания применяют антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, тавегил и др. При выра-женной интоксикации проводится инфузионно-дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевыми растворами.
Существовало мнение о необходимости назначения большинству больных трихинеллезом кортикостероидных препаратов (преднизолон, гидрокортизон, кортизон и др.). Рекомендуемые дозы, в пересчете на преднизолон, составляли до 60—80 мг таблетированного препарата в сутки. Однако проведение такой мощной глюкокортикоидной терапии приводит к нарушению процесса инкапсуляции личинок трихинелл в мышцах, что клинически проявляется формированием затяжным и рецидивирующим течением трихинеллеза. Безусловным показанием к назначению кортикостероидной терапии является крайне тяжелое течение инвазии с развитием угрожающих для жизни синдромов (инфекционно-токсический шок, энцефалопатия и т.п.), а также возникновение такого осложнения, как инфекционно-аллергический миокардит. Преднизолон при миокардите назначают в дозе 40—60 мг в сутки, до купирования основных клинико-лабораторных (глухость сердечных тонов, тахикардия, аритмия, расширение границ сердца, гиперферментемия — КФК, ЛДГ1-5, АсАТ) и электрокардиографических признаков осложнения. Курс кортикостероидной терапии при трихинеллезном миокардите, как правило, короткий и не превышает 2—3 недель.
Профилактика и мероприятия в очаге. Борьба с трихинеллезом осуществляется по двум основным направлениям: усиление ветеринарно-санитарного надзора и широкая санитарно-просветительная работа.
В отношении природных очагов трихинеллеза важной профилактической мерой служит закапывание охотниками тушек хищных животных после снятия шкурок, тщательная термическая обработка медвежатины и кабанятины при употреблении в пищу, недопустимость скармливания домашним животным мяса диких млекопитающих.
Основой общественной профилактики трихинеллеза служит микроскопическое исследование свинины. У свиней интенсивность заражения скелетной мускулатуры личинками трихинелл следующая: ножки диафрагмы —31%, диафрагма — 20%, язык — 17%, мышцы гортани — 14%, брюшные мышцы — 10%, межреберные мышцы — 7%. Для пробы при исследовании свиных туш на трихинеллез берут, как правило, ножки диафрагмы. Трихинеллоскопия проводится на мясокомбинатах, скотоубойных пунктах, мясомолочных и пищевых контрольных станциях. При обнаружении в 24 мышечных срезах диафрагмы (или других мышц) личинок трихинелл мясо уничтожают или направляют в техническую утилизацию.
Анкилостомидозы
Возбудители этого глистного заболевания принадлежат к отряд Strongylida и семейству Ancylostomidae. Это нематоды с хорошо развитой ротовой капсулой, снабженной кутикулярными зубцами или пластинками. Самцы имеют широкую хвостовую бурсу с хорошо развитыми лопастями. Половой аппарат самки двойной.
Кривоголовка двенадцатиперстной кишки.—Ankylostoma duodenale и некатор американский— Necator americanus (Синонимы: Ankylostomum duodenale. Uncinaria americana). Ankylostoma от греческих слов Ankylos - искривленный и stoma - рот; necator от латинского слова - убийца.
Морфология. Анкилостомиды — небольшие нематоды длиной от 5 до 15 мм, живые черви красноватого цвета, в воде сравнительно быстро становятся белыми. На обращенном дорсально головном конце обоих нематод находится хорошо выраженная ротовая полость (капсула), вооруженная у анкилостомы зубцами, у некатора — двумя режущими пластинками. Самки крупнее самцов и имеют заостренный задний конец тела;
у самцов он колоколообразно расширен, лопастевиден, с двумя выступающими наружу тонкими длинными копулятивными нитями—спикулами. Анкилостомиды являются облигатными паразитами человека. Известны лишь единичные находки человеческой анкилостомы у свиней. Отсутствие существенных морфологических отличий между человеческим и свиным некатором (Necator suillus) дает основание считать их биологическими видами. Естественный некатороз собак весьма редок.
Распространение. Анкилостомиды поражают преимущественно население тропических и субтропических районов земного шара между 45° с. ш. и 30° ю. ш. В этих географических пределах анкилостомой и некатором заражено свыше 460 млн. человек, т. е. более половины проживающего здесь населения. Обширные очаги анкилостомидоза имеются в Южной Америке, Африке, Индостане, Индокитае и на островах Малайского архипелага. Однако анкилостомидоз встречается и в более северных широтах, где он нередко является профессиональной болезнью рабочих горной промышленности, например в угольных шахтах Северной Франции, Бельгии и Южной Англии. Кривоголовки имеют очаговое распространение в Западной Грузии, Азербайджане и Центральной Азии, (Туркмения и Киргизия) и поражают преимущественно сельское население. За исключением Центральной Азии, где встречается исключительно анкилостома, в Закавказье наблюдается смешанная инвазия обоими видами кривоголовок с заметным преобладанием некатороза.
Биология. Развитие анкилостомид прямое. При благоприятных условиях внешней среды из яиц кривоголовок, попавших в почву, уже через сутки вылупляются рабдитовидные личинки длиной 0,25 мм. Личинка растет, линяет и ведет сапрофитный образ жизни. Достигнув длины 0,6 мм, она после второй линьки превращается в стронгилоидную личинку, которая снова линяет и переходит в стадию филяриовидной личинки; старая кутикула при этом не сбрасывается, а одевает личинку в виде чехлика. Филяриовидные личинки способны проникать через кожные покровы человека (перкутанная инвазия). Пробуравливая эпидермис, личинка, оставляет чехлик на поверхности кожи. С током крови или лимфы личинки приносятся в правое сердце, через легочную артерию поступают в легкие и активно выходят в полость альвеол. Мигрируя по воздухоносным путям, личинки продвигаются в ротовую полость и пищевод и достигают кишечника. При реже наблюдающемся заражении через рот личинки после кратковременного пребывания в желудке переходят в кишечник, где они растут и становятся половозрелыми. При пероральном заражении мигрируют через легкие только единичные личинки анкилостомид. Появление первых яиц анкилостомид в испражнениях человека наблюдается через 6 недель после заражения. При отсутствии повторных заражений количество кривоголовок в кишечнике постепенно уменьшается и через два года снижается на 80%; однако слабая инвазия продолжает существовать в течение последующих 7—8 лет.
Эпидемиология при анкилостомидозе
Эпидемиология. Существование эндемических очагов анкилостомидоза обусловлено рядом факторов: наличия источника инвазии — носителя кривоголовок, загрязнения зараженным человеком почвы яйцами анкилостомид, климатических и почвенных условий, благоприятствующих развитию яиц и личинок в окружении человека и, наконец, контакта инвазионных личинок анкилостомид с кожными покровами людей. Наиболее высокая инвазия наблюдается в возрасте от 3 до 40 лет с резким подъемом к 15—20 годам: в пожилом возрасте экстенсивность инвазии несколько снижается. Зараженность мужчин и женщин, занятых сельскохозяйственным трудом, обычно почти совпадает. Интенсивность инвазии варьирует от очень легкой (1—25 паразитов) до случаев очень тяжелого заражения, когда имеется свыше 1000 анкилостомид у одного больного. В эндемических районах Закавказья (Азербайджан и Западная Грузия) преобладает слабая и умеренная инвазия, что соответствует от 26 до 500 анкилостомид на каждого инвазированного. Яйца кривоголовок выбрасываются во внешнюю среду на стадии четырех бластомеров. Дальнейшее развитие происходит лишь в присутствии кислорода. В глубине фекальных масс яйца кривоголовок не дробятся, хотя и остаются жизнеспособными. Присутствие мочи в фекалиях задерживает развитие яиц и губит их через несколько дней. При загрязнении почвы яйцами кривоголовок рассеиванию яиц и личинок способствуют насекомые, животные-копрофаги и дожди, размывающие фекалии. Развитие яиц происходит при температуре от 15 до 37°. Оптимальная температура находится в пределах между 25—30°; при 27° развитие яиц заканчивается в течение суток, после чего происходит вылупление личинок. Яйца в фекалиях при 40° гибнут через сутки, однако при суточных колебаниях температуры от 30 до 42° яйца могут завершать свое развитие. К пониженным температурам яйца кривоголовок довольно чувствительны; при 10° дробление их приостанавливается, но жизнеспособность не утрачивается. После недельного пребывания яиц при 7--9° дробления их не наблюдается и при последующем культивировании яиц в оптимальных условиях. Однако колебания температуры от 5 до 20° не препятствуют дроблению яиц и развитию личинок. Замораживание экскрементов ночью и постепенное оттаивание их днем в течение 6 суток не исключает развития яиц при помещении их в благоприятные температурные условия. Вышедшие из яиц личинки (0,25Х0,017 мм) также нуждаются для своего развития в кислороде и в тех же условиях влажности и температуры, которые необходимы для яиц анкилостомид. До достижения инвазионной стадии личинки питаются органическими веществами и микробами. Важнейшим условием существования непитающихся филяриовидных личинок во внешней среде является наличие необходимой влажности, содержание которой в песчано-глинистых почвах с небольшим количеством чернозема не должно быть ниже 3%. В некоторых районах Австралии с ежегодным количеством выпадающих осадков свыше 2500 мм зараженность населения анкилостомидами составляет около 30%, в местностях же с количеством осадков около 1100 мм инвазия не превышает 0,4%. Филяриовидные личинки на поверхности почвы способны к перемещениям в горизонтальном направлении не свыше 10 см; вертикальная миграция личинок более значительна и в песчано-глинистых почвах достигает до 91 см; по травянистой растительности они могут подниматься на высоту до 30 см. В тропическом климате продолжительность жизни инвазионных личинок невелика и 99% из них погибает через 6 недель. В Восточной Грузии в окрестностях Тбилиси (май—июнь), личинки выживают около месяца, пока существуют оптимальные условия температуры и влажности. Значительные колебания температуры в пределах суток, частая смена влажности и сухости вызывает миграцию личинок в почве, что влечет интенсивную трату запасных питательных веществ у непитающихся филяриовидных личинок; к этому присоединяется губительное действие прямых солнечных лучей, минерализованной структуры почвы и влияния ливневых вод. При чрезмерной влажности личинки погибают от плесневых грибков и возможно от различных простейших. В лабораторных условиях летом (Тбилиси) личинки утрачивают инвазионную способность через 4—5 месяцев. В очагах анкилостомидоза человек заражается личинками при соприкосновении с почвой в процессе сельскохозяйственных, строительных или земляных работ и при эксплуатации месторождений полезных ископаемых. Основным фактором в эпидемиологии анкилостомидоза является загрязнение почвы вследствие наличия неблагоустроенных уборных или при их отсутствии. Распространению инвазии среди населения способствует неудовлетворительное санитарное состояние населенных мест, отсутствие водопровода, канализации, незнание путей заражения анкилостомидами, несоблюдение мероприятий по санитарной охране труда и пренебрежение правилами личной гигиены. Нередко заражение личинками кривоголовок происходит при лежании или отдыхе на траве и особенно часто при ходьбе босиком; легкая некожаная обувь не защищает от проникновения личинок. Особенно легко заражаются дети во время игр во дворе или на приусадебных затененных участках с травянистой растительностью и на огородах. Заражение возможно и через рот, например при употреблении в пищу овощей с огородных гряд, удобряемых человеческими фекалиями, или поливаемых из загрязненных водоисточников; реже, по-видимому, инвазия наблюдается через фрукты, ягоды и воду. Некоторое значение в эпидемиологии анкилостомидоза имеют домашние животные и синантропные грызуны. Рогатый скот, свиньи, собаки, крысы могут пожирать человеческие испражнения и рассеивать яйца анкилостомид, которые не утрачивают жизнеспособности после прохождения через кишечник животных-копрофагов. Заглоченные животными рабдитовидные личинки человеческих анкилостомид погибают, филяриовидные личинки после миграции также выбрасываются из кишечника факультативных хозяев; такова же судьба инвазионных личинок при кожном заражении животных. Однако экспериментально показано, что у хомяков мигрирующие личинки могут находиться в течение девяти месяцев после заражения, причем личинки, выделенные из легких зараженных хомяков, способны заражать per os и через кожу здоровых хомяков. Яйца анкилостомид, скормленные курам и воробьям, выделяются из их кишечника жизнеспособными; заглоченные птицами личинки погибают. Таким образом, животные-копрофаги и в меньшей степени птицы могут рассеивать яйца анкилостомид и способствовать при благоприятных микроклиматических условиях заражению почвы личинками. Наконец, некоторые насекомые, например мухи, тараканы, осы, могут быть механическими переносчиками яиц и личинок анкилостомид, однако практического значения в эпидемиологии анкилостомидоза насекомые, по-видимому, не имеют; как показали опыты, при скармливании тараканам яиц анкилостомид, лишь около 10% яиц сохраняли жизнеспособность после прохождения через кишечник тараканов.
Патогенез. Анкилостома и некатор локализуются в тонком кишечнике, главным образом в двенадцатиперстной и тощей кишках. Личинки анкилостом попадают в организм хозяина преимущественно через рот и развиваются в кишечнике без миграции. Личинки некатора обычно внедряются активно через кожу, проникают в кровеносные капилляры, мигрируют по большому и малому кругам кровообращения. Достигнув легких, через воздухоносные пути, гортань и глотку они попадают в пищевод и кишечник, где через 4—5 недель развива-ются во взрослых гельминтов. Паразитируя в кишечнике, гельминты питаются в основном кровью, нанося слизистой оболочке кишки мелкие ранения хитиновым вооружением ротовой капсулы. В головном и шейном отделах имеются железы, которые выделяют особые антикоагулянты, которые обусловливают длительное кровотечение. Интенсивная инвазия, особенно в детском и молодом возрасте, может привести к задержке в физическом и умственном развитии, истощению и кахексии. Нередко в этих слуаях инвазия заканчивается летальным исходом. Продолжительность жизни гельминтов, вероятно, 3—5 лет, возможно, дольше. Большинство анкилостомид погибает через 1—2 года после проникновения в тело человека.
Симптомы и течение анкилостомидоза
Симптомы и течение. В случае проникновения личинок анкилостомид через кожу ранние клинические явления связаны с их миграцией по организму. Brumpt (1952) показал, что на следующий день или через день после первого заражения у больного возникает зуд и на` коже появляется эритема с мелкими красными папулами. Через 10 дней эти высыпания исчезают. При втором заражении тотчас после нанесения на кожу личинок анкилостом высыпает крапивница, которая через несколько часов угасает, сменяясь красными папу-лами диаметром 1—2 мм, отделенными друг от друга участками нормальной кожи. При третьем и четвертом заражении одного и того же лица местные поражения становятся все более тяжелыми и сопровождаются локальными отеками и образованием пузырьков на коже. В ранней фазе анкилостомидозов описаны эозинофильные инфильтраты в легких и сосудистые пневмонии, про-текавшие с лихорадкой и высокой (до 30—60%) эозинофилией крови. Зарегистрированы трахеиты и ларингиты с охриплостью голоса и даже афонией. В некоторых случаях эти явления держатся до 3 недель.
Через 8—30 дней после заражения у некоторых лиц появляются боли в животе, рвота, понос и общее недомогание. Боли в эпигастральной области, возникающие у многих больных анкилостомидозами, напоминают боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Они обусловливаются дуо-денитом, в том числе эрозивным, и пилороспазмом. В начале заболевания боли носят острый характер, но со временем становятся менее выраженными.
Наиболее характерной особенностью анкилостомидозов является развивающаяся у значительной части больных гипохромная анемия, протекающая иногда в очень тяжелой форме. Больные, страдающие анемией, жалуются на общую слабость, одышку, шум в ушах, повышенную умственную и физическую усталость, головокружение, потемнение в глазах, потерю веса, понижение, реже - повышение аппетита. Они нередко едят глину, известь, уголь, золу, кирпич, бумагу, облизывают металлические предметы, соль, мыло. При анализе мазка крови обнаруживают анизопойкилоцитоз, микроцитоз, гипохромию и полихромазию эритроцитов. Количество ретикулоцитов обычно повышено. Число лейкоцитов несколько понижено. Температура обычно нормальная или субфебрильная. Лишь у немногих больных она повышается до 38° С и более. Тяжесть анкилостомидозной инвазии зависит от количества гельминтов и их видового состава, длительности переживания паразитов, качества питания больного.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание анкилостомидозов основывается на учете клинических и лабораторных данных, основным является анализ кала на яйца анкилостомид. Фекалии или дуоденальное содержимое исследуются с целью выявления яиц анкилостомид методом нативного мазка на большом стекле, который просматривается под бинокулярным микроскопом, а также методом флотации. При этом отстаивание продолжается всего 10 —20 минут, т.к. позднее число яиц в пленке значительно уменьшается.
Для выявления личинок анкилостомид используется метод Харада и Мори.
Лечение анкилостомидозов в настоящее время проводится левамизолом, мебендазолом, пирантелом памоатом. Левамизол (декарис, тенизол, аскаридол и др.) обычно назначается на ночь в одной дозе 120—150 мг взрослому человеку, детям—по 2,5 мг/кг массы тела. При необходимости повторное лечение возможно через неделю.
Мебендазол (антиокс, вермокс, мебензол, сирбен) назначают взрослым 100 мг 2 раза в день в течение 3 дней, детям до 10 лет — 50 мг. Имеются данные о высокой эффективности однократного приема препарата в дозе 1 г. Противопоказан при беременности.
Пирантел применяют по 11 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в течение 3 суток.
При поражениях кожи личинками A. braziliensis лечение проводится тиабендазолом (син. – минтезол) 22 мг/кг 2 раза в сутки 5 суток, при неэффективности – повторный курс через 2 суток.
Профилактика и меры в очаге. Борьба с анкилостомидозами проводится путем массовой плановой дегельминтизации, включающей в себя выявление и лечение больных, проведение санитарных мероприятий, соблюдение личной гигиены. В очагах анкилостомидозов не следует ходить босиком и лежать на земле. Почва, зараженная гельминтами, засыпается поваренной солью в количестве 0,5—1 кг на квадратный метр через каждые 10—15 дней.
Трихостронгилоидоз
Возбудитель принадлежит к семейству Trichostrongylidae. Нитевидные нематоды. Ротовая капсула отсутствует. Самцы имеют хорошо развитую половую бурсу, две капсулы и часто рулек. У самок парный половой аппарат; вульва находится в задней половине тела.
Трихостронгил змеевидный— Trichostrongylus colubriformis (Синонимы: Trichostrongylus instabilis, Т. subtilis, Т. delicatus). Trichostrongylus происходит от греческих слов trix—волос и strongylos—круглый; colubriformis от латинского—змеевидный. Трихостронгилиды паразитируют у большого числа домашних копытных, диких жвачных, грызунов, обезьян. Локализация— тонкий кишечник. Человек—факультативный хозяин.
Морфология. Трихостронгилиды — мелкие, волосовидные нематоды с тонким головным концом; рот окружен тремя губами, ротовая полость выражена слабо. Самцы (4—6 ммХО,078— 0,095 мм) легко отличимы от самок по наличию на заднем конце тела половой бурсы, строение которой имеет значение для видового диагноза представителеq рода Trichostrongylus. Имеются две неравной длины изогнутые спикулы (118 и 145 ), между которыми находится так называемый рулек (65—78 ), направляющий спикулы при копуляции червей. Спикулы и рулек золотисто-желтого цвета. Самки 5—6 ммХ80—100 , вульва их в виде поперечной щели находится в задней половине тела. Яйца (0,073—0,080Х0,40—0,043 мм) овально-эллипсоидной формы с несколько суженным верхним полюсом, выделяются они из кишечника на начальных стадиях развития (16—32 бластомеров).
Биология. При температуре 16—18° личинки в яйцах развиваются в течение 40 часов и вылупляются к концу вторых суток. Личинка имеет рабдитовидный пищевод и достигает в длину до 0,5 мм. Личинка дважды линяет, причем после второй линьки старая кутикула не сбрасывается, а остается на личинке в виде чехлика. В этой стадии личинка имеет филяриовидный пищевод и является инвазионной; длина ее около 700. При оптимальных условиях личинки вылупляются из яиц и становятся инвазионными через 60 часов. Филяриовидные личинки способны при благоприятной температуре и влажности мигрировать во внешней среде в вертикальном и горизонтальном направлениях и при наличии влажной пленки могут подниматься по стеблям травы. После заглатывания хозяином личинки в кишечнике проделывают еще две линьки, после
чего внедряются в слизистую тонкого кишечника и достигают зрелости через три недели после заражения.
Эпидемиология. Основной источник Т. colabriformis — рогатый скот. Заражение человека происходит при употреблении в пищу немытых овощей и зелени (особенно если в качестве удобрения использовались нечистоты), а также через загрязненные руки. Заболевание распространено в Австралии, Северной Америке, странах Азии, Африки. В странах СНГ чаще всего регистрируется в горных районах Армении и Азербайджана, в России — в Центральном районе и на Дальнем Востоке.
Патогенез недостаточно изучен. Основное значение придается сенсибилизации организма хозяина продуктами обмена гельминтов.
Симптомы и течение. Чаще всего инвазия протекает бессимптомно. В других случаях наблюдаются слабость, недомогание, головные боли, боли в животе, тошнота, расстройство стула, иногда — признаки желчной колики. Наблюдаются гипохромная анемия, эозинофилия, редко — резкий эозинофильный лейкоцитоз.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз основан на обнаружении в фекалиях (методы Фюллеборна, Като) или дуоденальном содержимом яиц гельминтов. Ценность исследования возрастает при исследовании пробы после выдерживания в тепле в течение 1—3 суток.
Лечение. Для дегельминтизации применяются вермокс, комбантрин (синонимы — эмбовин, пирантел памоат) и декарис. Вермокс назначается взрослым по 100 мг 2 раза в день в течение 3 суток. Декарис принимают на ночь 100 мг (детям—по 2,5 мг/кг) однократно, при необходимости через неделю прием лекарства повторяют. Комбантрин назначают взрослым и детям старше 6 мес однократно после завтрака в дозе 11 мг/кг массы тела.
Прогноз благоприятный.
Профилактика состоит в санитарном обустройстве населенных пунктов, соблюдении мер личной гигиены, массовом лечении домашних животных, обезвреживании навоза.
Стронгилоидоз
Возбудитель относится к семейству Strongyloididae, у которых ротовое отверстие окружено двумя латеральными губами. Особи свободноживущей генерации имеют короткую ротовую капсулу. Пищевод снабжен двумя расширениями. Самцы с двумя равными спикулами и рульком. Самки имеют двойной половой аппарат. Паразитическая самка—с редуцированной ротовой капсулой, с длинным цилиндрическим пищеводом. Самцы сходны с самками свободноживущей генерации. Самки обитают в кишечнике хозяина; откладывают яйца с личинкой. Самцы паразитируют в легких.
Угрица кишечная—Strongyloides stercoralis (Синонимы: Anguillula stercoralis, Strongyloides intestinalis). Strongyloides происходит от греческого слова strongylos— круглый и eidos—форма; stercoralis от stereos (греч.)—навоз, испражнения.
Морфология. Strongyloides—раздельнополые нематоды, имеющие паразитическую и свободноживущую генерацию. Размеры паразитической самки 2,2Х0,03—0,075 мм, тело ее кзади равномерно суживается и слегка округлено на переднем конце. Ротовое отверстие, ведущее в короткую ротовую капсулу, окружено двумя губами. Цилиндрический (филяриовидный) пищевод занимает около 1/з длины тела паразита. Половое отверстие находится в задней половине тела. Парная матка содержит сегментированные яйца (0,050—0,058х0,030— 0,034мм). Самцы мельче—0,7Х0,040—0,050мм и характеризуются пищеводом с двойным расширением (рабдитовидный); задний заостренный конец их тела загнут на вентральную сторону и несет две изогнутых спикулы. Свободноживущие самки меньше паразитических (1Х0,06 мм); кроме того они отличаются рабдитовидным пищеводом; положением полового отверстия на середине тела и большей величиной яиц—0,070Х0,040 мм. Свободноживущие самцы похожи на самцов паразитического поколения и имеют лишь более развитую ротовую капсулу.
Биология. Свободноживущее поколение Strongyloides stecoralls обитает во влажной почве и при благоприятных условиях может существовать там подобно сапрофитным нематодам неопределенное время. Из отложенных самками яиц выходят рабди-товидные личинки, которые через 24—36 часов после линьки дают самцов и самок. При неблагоприятных условиях рабдитовидные личинки превращаются в непитающихся филяриовидных личинок, имеющих более длинное тело и способных проникать через кожные покровы человека; они могут жить в почве в течение нескольких недель. Достигнув с током крови или через лимфатическую систему правого сердца, личинки заносятся в легкие, где они проникают в альвеолы; доказано, что последующее развитие личинок, дифференциация полов и оплодотворение самок может происходить у части паразитов в бронхах и трахее. В дальнейшем самки, самцы и личинки после миграции по воздухоносным путям поступают в глотку, заглатываются и поселяются в начальных отделах тонких кишок (duodenum, jejunum). При тяжелой инвазии личинки могут внедряться и в печень, поражая желчные пути. Половозрелые самки и часть личинок—будущих самок — вбуравливаются в железы и ворсинки кишечника. Другие личинки превращаются в просвете кишечника в самцов, которые неспособны проникать в слизистую кишечника и через несколько месяцев выбрасываются из пищеварительного тракта хозяина. Копуляция червей в кишечнике происходит до внедрения самок в стенку кишечника. Находясь в слизистой кишечника или в стенках бронхов, самка откладывает ежедневно, начиная с 17-го дня после заражения, до 50 зрелых, т. е, содержащих личинки, яиц; последние вылупляются в кишечнике и через 4 недели после перкутанного заражения обнаруживаются в испражнениях больных. Во внешней среде рабдитовидные личинки превращаются в инвазионных филяриовидных личинок, способных заражать человека через кожу (прямое развитие) или же дают начало свободноживущему раздельнополому поколению (непрямое развитие). При замедленной эвакуации рабдитовидных личинок из кишечника, например при запорах, возможна гиперинвазия: превращение рабдитовидных личинок в филяриовидные происходит в кишечнике; после этого они мигрируют в воротную систему, - лимфатические сосуды или проникают в брюшную полость. Дальнейший путь миграции личинок описан выше. При выходе из кишечника филяриовидные личинки могут внедряться также в кожу промежности и околоанальной области. Способность личинок кишечной угрицы к прямому или непрямому типу развития определяется, вероятно, условиями их обитания в кишечнике хозяина, или вне его организма. Возможно и пероральное заражение человека личинками стронгилоидес; при этом часть личинок может предпринимать дальнейшее развитие и достигать половозрелости без предварительной миграции. В этом случае первые личинки появляются в фекалиях через 17 дней после заражения.
Эпидемиология. Источник инвазии — больной стронгилоидозом человек. Заражение происходит из зараженной почвы. Особенно благоприятные условия имеются в странах с жарким и влажным климатом, а также в сырых с высокой температурой шахтах и туннелях. Распространен, в основном, в странах тропического и субтропического пояса. Спорадические случаи возможны на территории России.
Симптомы и течение. В ранней миграционной стадии (до 10 суток) стронгилоидоза возникает лихорадка, кожный зуд, крапивница или папулезные высыпания, местные отеки, в легких появляются эозинофильные инфильтраты. В поздней фазе инвазии, когда гельминты достигают половой зрелости, иногда могут наблюдаться тяжелые, летально заканчивающиеся клинические прояв-ления. В легких случаях течения заболевания отмечаются тошнота, тупые боли в эпигастрии. Стул, как правило, не изменен, иногда запоры или чередование запоров с легкими поносами. Иногда ведущим синдромом является ал-лергический. При выраженных проявлениях тошнота нередко сопровождается рвотой, возникают острые боли в эпигастрии или по всему животу. Периодически появляются поносы до 5—7 раз в сутки. Печень у некоторых больных увеличена и уплотнена. В периферической крови у большинства боль-ных выявляется эозинофилия до 70—80%, при длительных инвазиях возникает вторичная анемия, обычно умеренно выраженная. При тяжелых формах стронгилоидоза поносы становятся постоянными, стул приобретает гнилостный запах и содержит много остатков непереваренной пищи. Наступает обезвоживание организма, тяжелая вторичная анемия, кахексия. Со стороны нервной системы отмечаются головная боль, головокружения, повышенная умственная утомляемость, неврастенические и психастенические синдромы. Наблюдаются симптомы дуоденита, энтероколита, реже ангиохолита. При отсутствии лечения гельминтоз приобретает длительное хроническое течение.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Паразитологический диагноз устанавливается по обнаружению личинок (реже яиц) в дуоденальном содержимом и в кале, обработанных по методу Бермана, в миграционной стадии иногда удается выявить личинки и половозрелых паразитов в мокроте. Исследованию на стронгилоидоз подлежат все больные с высокой эозинофилией крови.
Прогноз при стронгилоидозе обычно благоприятный. Лечение проводится ивермектином, левамизолом, тиабендазолом. Левамизол (декарис, аскаридол, тенизол) назначают на ночь в одной дозе — 120—150 мг взрослому человеку, детям по 2,5 мг/кг массы тела. Повторный курс лечения через неделю.
Тиабендазол (минтезол) показан при мигрирующих формах стронгилоидоза. Назначают в дозе 25 мг/кг массы тела каждые 12 часов в течение 2 дней после приема пищи (при массе тела более 54 кг разовая доза 1,5 г). Максимальная суточная доза не должна превышать 3 г. Второй курс лечения может быть назначен по показаниям через неделю.
Ивермектин (мектизан) назначают по 200 мг/кг/сут в течение 2 дней.
Профилактика стронгилоидоза проводится также как при анкилостомозе.
Дракункулез
Вызывается риштой—Dracunculus medinensis, относящейся к отряду Spirurida, семейству Dracunculldae, у которых ротовое отверстие лежит в середине кутикулярного щитка, окруженного двойным рядом сосочков. Самки значительно крупнее самцов. У зрелых самок анус и вульва атрофированы. Отрождают личинок, выходящих через разрыв стенки тела. Самцы имеют две спикулы и рулек. Рзвитие с промежуточным хозяином (веслоногие рачки).
Ришта—Dracunculus medinensis (Синонимы: Fitaria medinensis, Filaria aethiopica). Dracunculus происходит от латинского drago—дракон, змея; medinensis от названия г. Медина, находящегося на территории Саудовской Аравии.
Морфология. Самка ришты имеет длинное и тонкое тело, покрытое гладкой кутикулой. Длина червя 30—120 см при ширине 0,9—1,7 мм. Округлый головной конец несет четырехугольное кутикуляYрное возвышение с 4 краевыми сосочками. Амфиды находятся позади боковых сосочков. На расстоянии 1 мм от переднего конца имеется пара шейных сосочков. Vulva расположена близ середины тела. Молодые самки на конце тела несут четыре кутикулярных заостренных отростка, которые отсутствуют у взрослых самок. Треугольный рот ведет в пищевод, состоящий из мышечного и железистого отделов; соединяющая их суженная часть пищевода находится на уровне нервного кольца. Длина пищевода у самок длиной 75 см не превышает 60 мм. Пищевод переходят в цилиндрический кишечник, заканчивающийся анальным отверстием близ конца тела. У взрослых самок анус и половое отверстие атрофируются, и личинки выходят из половых путей через разрыв кутикулы около головного конца ришты. Самцы значительно меньше самок: 13—29Х0,4 мм. Задний конец их тела обращен на брюшную сторону, снабжен в области клоакального отверстия чувствительными сосочками и несет две почти равных спикулы (0,5—0,7 мм) и рулек (0,2 мм).
Распространение. Ришта распространена в Афганистане, Ираке, Иране, Сирии, Саудовской Аравии, Западной Индии, Экваториальной Африке и Бразилии.
Биология. Цикл развития ришты был впервые описан русским зоологом и путешественником А. П. Федченко в 1872 г. Самцы ришты обнаружены сравнительно недавно. Самки ришты являются паразитами подкожной соединительной ткани, поражая чаще всего конечности и реже другие части тела. Перед отрождением личинок самки нарушают целость кожных покровов. При соприкосновении с водой из тела ришты выходит большое количество подвижных рабдитовидных личинок (0,5—0,75х0,015—0,025 мм) с нитевидным длинным хвостовым концом. Личинки заглатываются пропроникают в полость их тела, где через 3 недели после двух линек становятся инвазионными. Наибольшую активность в воде проявляют личинки в течение 2 недель после начала выхода из тела самки; в последующие дни жизнеспособность личинок резко снижается и они не заканчивают своего развития в организме промежуточных хозяев. Окончательные хозяева (человек, обезьяны, собаки, лошади, рогатый скот и многие дикие животные) заражаются с питьевой водой, содержащей циклопов с личинками ришты. После миграции паразиты обосновываются под кожей. Копуляция червей, вероятно, происходит на ранних стадиях развития, так как самцы через шесть месяцев исчезают. Самки отрождают личинки не ранее 8 месяцев после заражения окончательных хозяев.
Эпидемиология. Основной источник заражения -больной человек, который наиболее эпидемиологически опасен в течение первых двух недель после разрыва кутикулы гельминта и массового выхода личинок в воду. Личинки заглатываются циклопами, в теле которых они развиваются до инвазионной стадии через 4—14 дней при температуре воды 25—30°С. Заражение дракункулезом происходит при заглатывании инвазированных циклопов, при питье сырой воды из стоячих открытых водоемов или при купании в них. Дракункулез в основном распространен в сельских местностях.
Патогенез. В желудочно-кишечном тракте человека циклопы перевариваются, освободившиеся личинки проникают в стенки кишечника, а затем, мигрируя, попадают в подкожную клетчатку различных частей тела. Через 3—4 мес гельминты достигают половой зрелости. После копуляции самцы погибают, самки же мигрируют по лимфатической системе, проникают в подкожную клетчатку и другие ткани, где медленно растут. Полное их развитие заканчивается в среднем через год с момента заражения. При миграции личинок и взрослых особей происходят сенсибилизация метаболитами гельминта, механическое повреждение тканей, присоединение вторичной бактериальной инфекции, что способствует тяжести течения болезни, инвалидности и нетрудоспособности.
Клиника. Инкубационный период соответствует 9—14 мес. Вокруг головного конца самки образуется первичный кожный элемент в виде пузыря. При вскрытии этого пузыря через 5--10 дней со времени его появления возникают крапивница, кожный зуд, нередки астмоидные явления, тошнота, рвота, жидкий стул, слабость, головокружение, иногда повышение температуры. Нередко наблюдаются припухлость и покраснение тканей в месте нахождения паразита. Иногда дракункулез сопровождается интенсивными болями, особенно при поражении ног, что затрудняет передвижение больных. Обычно отеки и боли уменьшаются или исчезают к моменту появления первичного кожного элемента. При расположении гельминта в поверхностных слоях подкожной клетчатки пальпируется шнуровидное уплотнение. Однако чаще паразит располагается глубоко в тканях. Особого внимания заслуживают осложнения, связанные с присоединением бактериальной инфекции. Чаще это обусловлено обрывом гельминта при его извлечении. На месте обрыва или по ходу расположения гельминта в соединительной ткани могут развиться абсцессы, флегмоны, гангрены, тропические язвы, эпидидимиты и даже сепсис. Другая форма осложнений возникает в результате аллергических реакций, появившихся при обрыве гельминта и выходе большого количества личинок в окружающие ткани. Это сопровождается развитием аллергических отеков, особенно в области суставов, что приводит к их тугоподвижности и образованию анкилоза, сухожильных контрактур и может явиться причиной потери трудоспособности. Одним из осложнений дракункулеза является столбняк, который почти всегда приводит к летальным исходам.
Диагноз ставится на основании обнаружения пузыря над поверхностью кожи у. места выхода зрелой самки гельминта.
Лечение. Метод механической экстракции гельминта путем наматывания его выступающего конца на палочку или марлевый валик остается эффективным и в настоящее время. Одновременно проводится антибактериальная терапия. Наматывание паразита на валик следует проводить медленно и осторожно — в течение 2—20 дней, во избежание разрыва гельминта. После удаления гельминта рекомендуется применение мазевых повязок с антибиотиками. В настоящее время применяют и химиопрепараты: амбильгар (ниридазол), тиабендазол, метронидазол. При появлении осложнений дракункулеза с целью профилактики рекомендовано введение противостолбнячного анатоксина.
Профилактика. Заболевание предупреждает употребление для питья обеззараженной (от циклопов) воды путем кипячения или фильтрования. В очагах дракункулеза следует избегать купания в мелких водоемах и использования воды из них для домашних нужд без ее обработки.
Вухерериоз и бругиоз
Вухерериоз и бругиоз — хронически протекающие гельминтозы - характеризующиеся в начальной стадии лихорадкой, лимфаденитом, ретроградным лимфангитом конечностей, орхитом, фуникулитом и абсцессами в основном аллергической природы, а также развитием слоновости конечностей и грудных желез, хилурии или гидроцеле. Возбудители вухерериоза — Wuchereria bancrofti, бругиоза — Brugia inalayi
Морфология. Гельминты-нематоды, имеющие удлиненную нитевидную форму с утончениями на концах. Длина паразитов 22-100 мм, ширина 0,1-0,3 мм.
Биология. Развитие филярий происходит со сменой хозяев, окончательный хозяин Brugia inalayi — человек и некоторые виды обезьян, промежуточные хозяева — различные виды комаров родов Culex, Aedes, Mansonia, Anopheles. Половозрелые филярии паразитируют в лимфатических узлах и сосудах.
Самки гельминта рождают личинок — микрофилярии, которые в организме человека не меняются морфологически и не растут. Микрофилярии имеют длину 0,127-0,32 мм, ширину — 0,005-0,1 мм. Они паразитируют в кровеносной системе. По терминологии, принятой Комитетом экспертов по филяриатозам ВОЗ, различают периодичный и субпериодичный штаммы микрофилярий. Микрофилярии Wuchereria bancrofti периодического штамма (Microfilaria nocturna) днем находятся в сосудах легких, а ночью продвигаются в периферические сосуды. Микрофилярии Wuchereria bancrofti субпериодичного штамма, выявленного в зоне Тихого океана и потому получившего название W. pacifica, находятся в периферической крови круглосуточно, но днем число их заметно возрастает. Периодичный штамм Brugia inalayi свойствен только человеку, в то время как субпериодичный встречается и у обезьян. Оба штамма Brugia inalayi характеризуются ночным пиком микрофиляриемии, который у периодичного штамма встречается значительно реже.
Взрослые филярии способны паразитировать в организме человека длительное время (до 12, а по некоторым данным до 17 лет), микрофилярии — около12 месяцев.
Эпидемиология. Источником вухерериоза является больной человек или паразитоноситель, источником бругиоза — человек и некоторые обезьяны. Непосредственными переносчиками инфекции являются комары.
Возбудитель вухерериоза Wuchereria bancrofti передается многими видами комаров, наиболее часто Culex fatigans, С. pipiens, Aedes polynesiensis. Возбудитель бругиоза (Brugia malayi) переносится различными видами комаров родов Mansonia и Anopheles. Развитие микрофилярий в комарах продолжается 8-35 дней в зависимости от температуры внешней среды. При укусе комара инвазионные формы микрофилярий попадают в кожу, активно внедряются в кровеносное русло и током крови заносятся в ткани. Превращение микрофилярий в половозрелые формы происходит спустя 3-18 месяцев после попадания их в организм человека.
Вухерериоз эндемичен для ряда стран Африки, Азии, встречается в Индии, Китае, Японии, Центральной и Южной Америке, на островах Тихого и Индийского океанов.
Бругиоз распространен в странах Азии: в Индии, на о. Цейлон, в Таиланде, Вьетнаме, Лаосе, Камбодже, Китае, Японии, Индонезии, Малайзии.
Патогенез. В основе патогенеза вухерериоза и бругиоза лежат токсико-аллергические реакции, механическое воздействие гельминтов на лимфатическую систему и вторичная бактериальная инфекция. Как и многие другие гельминтозы, вухерериоз и бругиоз в некоторых случаях могут не давать выраженной клинической картины. Иногда нет вообще никаких клинических проявлений инвазии. Бессимптомный вухерериоз или бругиоз имеют место в тех случаях, когда паразиты не закупоривают лимфатические сосуды и не вызывают воспалительных изменений в окружающих тканях. Больные с такими формами инфекции выявляются случайно при обнаружении у них микрофилярий в периферической крови.
Вухерерии и бругии в лимфатических сосудах, в том числе и в грудном протоке, сплетаются между собой в клубки, которые вызывают замедление лимфотока и лимфостаз. Паразиты вызывают воспалительное уплотнение стенок лимфатических сосудов, что, в конечном счете, ведет к закупорке сосудов в результате стеноза или тромбоза. Тромбированные лимфатические сосуды часто разрываются. Из-за длительных лимфангитов и лимфаденитов в различных частях тела может развиться слоновость (элефантиаз). Измененный эндотелий лимфатических сосудов, очаги некрозов в лимфатических узлах и окружающих тканях являются благоприятными местами для развития кокковой инфекции с образованием абсцессов. В результате жизнедеятельности паразитов и, особенно при распаде их образуются вещества, которые ведут к сенсибилизации организма с местными и общими аллергическими реакциями — эозинофилией, кожными высыпаниями и др.
Симптомы и течение. Аллергические проявления могут развиться примерно через 3 месяца после инфицирования. Микрофилярии выявляются в крови не ранее чем через 9 месяцев. Заболевание начинается с различных аллергических проявлений. На коже, особенно на руках, появляются болезненные элементы типа экссудативной эритемы, увеличиваются лимфатические узлы в паховых областях, на шее и в подмышечных впадинах, часто возникают болезненные лимфангиты, фуникулит, орхоэпидидимит, синовит с исходом в фиброзный анкилоз, у женщин — мастит. При длительном рецидивирующем течении фуникулита и орхоэпидидимита возникает гидроцеле. Характерна лихорадка, нередко развиваются бронхиальная астма и бронхопневмония. Через 2—7 лет после заражения болезнь вступает во вторую стадию, которая характеризуется в основном поражениями кожных и глубоких лимфатических сосудов с развитием варикозного расширения, нарушением лимфотока, разрывами этих сосудов. Появляются болезненные лимфангиты с регионарным лимфаденитом. В это время в течение нескольких дней у больного отмечаются выраженные явления общей интоксикации на фоне высокой температуры тела и сильных головных болей. Часто наблюдается рвота, иногда развивается делириозное состояние. Приступ обычно заканчивается обильным потоотделением. В результате разрывов лимфатических сосудов наблюдается истечение лимфы и уменьшение интенсивности лимфаденита.
Фазы относительного благополучия периодически сменяются очередными обострениями болезни. На месте лимфангитов остаются плотные тяжи, пораженные лимфатические узлы также подвергаются фиброзному уплотнению. Характерным является увеличение паховых и бедренных лимфатических узлов Начальное припухание лимфатических узлов боли не вызывает, однако при последующем развитии лимфангитов появляются сильные боли в узлах. Поражение может быть одно- или двусторонним, размеры узлов от небольших до 5-7 см в диаметре. Часто параллельно развиваются так называемый лимфоскротум (хилезное пропитывание tunica vaginalis) и хилурия. Лимфоскротум клинически проявляется увеличением мошонки. При ощупывании кожи мошонки легко определяются расширенные лимфатические сосуды. При разрывах этих сосудов вытекает большое количество быстро коагулирующейся лимфы. Истечение лимфы из поврежденных сосудов может продолжаться несколько часов.
В странах Северной Африки, Индии и Китае у больных вухерериозом или бругиозом часто встречается хилурия или лимфурия. Больной замечает, что моча приобрела молочно-белый оттенок. В некоторых случаях моча становится розовой или даже красной, иногда она бывает белой утром и красной вечером или наоборот. Присутствие в моче крови наряду с лимфой объясняется, очевидно, разрывами мелких кровеносных расширенных лимфатических сосудов. Микрофилярии выявляются в моче только в ночное время. Иногда этому предшествуют небольшие боли над лобком или в паховых областях. Характерной является задержка мочи вследствие коагуляции лимфы и образования хлопьев в мочевых путях. При лимфурии в моче имеются примесь лимфы, белок в значительном количестве, возможна примесь крови, но нет следов жира. В осадке мочи обнаруживаются лимфоциты.
Тела погибших филярий обычно бесследно рассасываются или кальцинируются. Однако в некоторых случаях погибшие паразиты являются причиной развития абсцессов, которые приводят к тяжелым осложнениям, таким как эмпиема, перитонит, гнойное воспаление гениталий.
В связи с повреждением стенок лимфатических сосудов при вухерериозе микробы могут попадать в окружающие ткани и в кровь, что может привести к развитию сепсиса. В крови таких больных часто обнаруживается гемолитический стрептококк.
Третья (обструктивная) стадия болезни характеризуется слоновостью. В 95% случаев развивается слоновость нижних конечностей, несколько реже —верхних конечностей, половых органов, отдельных участков туловища и очень редко лица. Клинически слоновость проявляется быстро прогрессирующим лимфангитом с присоединением дерматита, целлюлита в сочетании с лихорадкой, которая в некоторых случаях может служить основным симптомом заболевания и является следствием присоединения бактериальной инфекции. Кожа со временем покрывается бородавчатыми и папилломатозными разрастаниями, появляются участки экземоподобного изменения кожи, незаживающие язвы. Ноги могут достигать огромных размеров, они приобретают вид бесформенных глыб с толстыми поперечными складками пораженной кожи. Вес мошонки обычно составляет 4—9 кг, а в отдельных случаях до 20 кг, описан случай, когда вес мошонки у больного достиг 102 кг. В случае слоновости лица чаще поражается верхнее веко. При бругиозе слоновость возникает обычно только на конечностях, поражение чаще одностороннее, кожа остается гладкой.
Диагноз и дифференциальный диагноз вухерериоза и бругиоза основывается на эпидемиологических данных и характерной клинической картине заболевания (аллергические проявления в ранней стадии болезни, поражение лимфатической системы и, наконец, развитие слоновости в третьей стадии болезни).
Окончательным подтверждением диагноза является обнаружение микрофилярий в крови. Кровь для анализа необходимо брать ночью. При подозрении на инвазию W. pacifica кровь для анализа лучше брать днем (дневной пик филяриемии). При просмотре под покровным стеклом свежей капли крови при малом увеличении микроскопа легко выявляются подвижные микрофилярии. Для установления вида микрофилярий исследуются препараты крови (мазки или капли), окрашенные по Романовскому. В третьей стадии болезни концентрация микрофилярий в крови незначительна. В этих случаях прибегают к методам обогащения (фильтрации Белла или концентрации). Один мл венозной крови вносят в 9 мл 2% раствора формалина на дистиллированной воде, смесь центрифугируют 3-5 мин и полученный осадок исследуют под микроскопом. Используются и более сложные методы обогащения. При хилурии микрофилярии иногда удается выявить в моче. Внутрикожная аллергическая проба с антигеном из Dirofilariaimitis (филяриаты собаки), реакция связывания комплемента и реакция агглютинации с адсорбированными антигенами не являются строго специфичными.
Лечение при вухерериозе и бругиозе
Лечение. Специфическое лечение проводится дитразином (Ditrazin, синонимы: карбамазин, локсуран, Hetrazan, Bancid, Notezin). Препарат особенно активен по отношению к микрофиляриям, но действует также и на взрослых вухерерий и бругий, так как, по-видимому, убивает или стерилизует самок.
Режим назначения препарата: 1-е сутки – 50 мг внутрь после еды 1 раз в сутки, 2-е сутки – 50 мг 3 раза в сутки, 3-и сутки – 100 мг 3 раза в сутки, 4-21-е сутки – 2 мг/кг 3 раза в сутки. Для уменьшения раздражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, потеря аппетита) препарат необходимо принимать после еды. Из других побочных явлений возможны головная боль, бессонница, аллергические реакции в виде лихорадки, кожных высыпаний и др. Аллергические реакции возникают вследствие сенсибилизации организма продуктами распада паразитов и хорошо купируются кортикостероидными препаратами и другими десенсибилизирующими средствами.
После лечения дитразином микрофилярии обычно вновь появляются в крови через несколько месяцев, поэтому курсы лечения проводятся повторно по клиническим показаниям.
Описаны случаи успешного применения препаратов сурьмы, мышьяка (Mel W) и производного мочевины — антрипола.
Патогенетическая терапия проводится антиаллергическими препаратами (кортикостероиды и др.), которые уменьшают воспалительный процесс в лимфатических сосудах и тем самым улучшают отток лимфы. При слоновости применяют эластичный бандаж для уменьшения отечности пораженных органов, на поздних стадиях элефантиаза приходится прибегать к хирургическому вмешательству. При элефантоидной лихорадке и других признаках вторичной инфекции показано назначение антибиотиков.
Прогноз. Болезнь характеризуется длительным течением, если больные вухерериозом и бругиозом не прошли курса лечения. Слоновость приводит к стойкой потере трудоспособности и инвалидности. Летальные исходы наступают при присоединении вторичной инфекции, особенно при возникновении эмпиемы, перитонита и абсцессов вблизи жизненно важных органов. Больные к исполнению служебных обязанностей не допускаются.
Профилактика и мероприятия в очаге. Проводится борьба против комаров, а также массовое обследование населения в целях выявления лиц с микрофиляриями в крови и дегельминтизации инвазированных. Меры личной профилактики — защита от укусов комаров. Необходимо проводить выявление и лечение заболевших, защищать их от укусов комаров.
Лоаоз
Лоаоз — хронически протекающий гельминтоз, характерным признаком которого является миграция половозрелых паразитов в ткани организма, что вызывает развитие так называемой калабарской опухоли
Морфология. Возбудитель болезни Loa loa — белые полупрозрачные нематоды длиной 30—70 мм, длина микрофилярий 0,25—0,3 мм. Биология. Окончательным хозяином является человек, промежуточным — слепни рода Chrysops. Половозрелые Loa loa паразитируют в подкожной клетчатке, под конъюнктивой глаза и под серозными оболочками, микрофилярии — в кровеносных сосудах, особенно в капиллярах легких. В периферическую кровь микрофилярии поступают в дневное время через несколько недель после заражения, чаще это происходит спустя год и более после инвазии.
Эпидемиология. Резервуаром инфекции является зараженный человек. Передача осуществляется слепнями рода Chrysops, которые вместе с кровью зараженного человека заглатывают микрофилярий. Развитие микрофилярий в организме слепня при температуре 28—30° и абсолютной влажности 92% заканчивается за 7 дней, при более низкой температуре и влажности — за 10-20 дней.
Зараженные слепни при сосании крови здорового человека вводят ему в кровь микрофилярий в инвазионной стадии. Слепни нападают на человека днем, их привлекают движущиеся предметы, дым, огонь. Они обитают обычно в лесах и кустарниках по берегам рек, но могут залетать и в близлежащие населенные пункты. Лоаоз встречается в странах Африки. На Западном побережье Африки в полосе от 8° северной широты до 5° южной широты лоаоз встречается повсеместно.
Патогенез. Сенсибилизация организма продуктами обмена и распада паразитов ведет к развитию аллергических проявлений, в том числе и калабарского отека. Активное передвижение самок в тканях вызывает местное раздражение. При присоединении вторичной инфекции возникают абсцессы.
Симптомы и течение. Инкубация обычно длится несколько лет, изредка сокращается до 4 месяцев. Заболевание начинается с аллергических проявлений. На коже появляется уртикарная сыпь, температура тела повышается до субфебрильных цифр, больного беспокоят боли в конечностях, парестезии. В последующем передвижение паразитов в подкожной клетчатке вызывает зуд и жжение. При проникновении паразита под конъюнктиву глаза развивается конъюнктивит с опуханием век и резкими болями. При попадании Loa loa в уретру появляются боли независимо от мочеиспускания. Для заболевания характерно внезапное появление на ограниченных участках тела безболезненного отека, который рассасывается обычно в течение трех дней, реже нескольких недель. Кожа в области отека бледнеет или, наоборот, становится гиперемированной. Отеки встречаются в разных частях тела, но чаще всего на конечностях. Отмечается более частое появление опухолей в летнее жаркое время. Описаны случаи развития у мужчин гидроцеле, а также многочисленных внутримышечных абсцессов, которые возникают как результат присоединения вторичной инфекции в местах гибели взрослых паразитов. Имеются сообщения о развитии симптомов энцефалита при проникновении паразитов в центральную нервную систему. В периферической крови отмечаются выраженная эозинофилия и вторичная анемия.
Диагноз и дифференциальный диагноз. О возможности лоаоза следует думать при проявлении у больных в жарких странах признаков калабарского отека. При проникновении паразита под конъюнктиву глаза он легко выявляется при обычном осмотре. Диагноз подтверждается обнаружением микрофилярий в крови в дневное время. Ориентировочное значение имеют внутрикожная аллергическая проба и реакция связывания комплемента. Учитывается также эозинофилия крови.
Лечение. Наиболее эффективным средством является дитразин. Назначение десенсибилизирующей терапии (димедрол, кортикостероиды) перед началом курса лечения дитразином ослабляет или полностью предупреждает появление аллергических реакций. Из-под конъюнктивы глаза паразитов удаляют хирургическим методом.
Прогноз. Без лечения болезнь склонна к длительному рецидивирующему течению. Прогноз для жизни благоприятный.
Профилактика. Борьба с лоаозом включает в себя мероприятия по выявлению и лечению больных и защиту их от укусов слепней. При пребывании в лесу необходимо надевать плотную одежду, а также применять репелленты.
Онхоцеркоз
Хронически протекающий филяриатоз, характеризующийся преимущественным поражением кожи, подкожной клетчатки и глаз. Предполагалось, что существуют два вида онхоцерков, способных вызывать заболевания людей: О. volvulus (Африка) и О. caecutiens Brumpt (Южная Америка). В настоящее время доказано, что морфологически и биологически эти паразиты идентичны.
Морфология. Онхоцерки имеют нитевидное тело, утончающееся к концам. Длина паразита 19-50 мм, ширина — 0,13-0,4 мм. Самки крупнее самцов. Микрофилярии могут быть крупными, размером 0,29-0,37 х 0,09 мм, и мелкими, размером 0,15-0,29 х 0,05-0,07 мм.
Биология. Окончательным хозяином является человек, промежуточными хозяевами (переносчиками заболевания) — самки мошек рода Simulium. Взрослые паразиты локализуются в фиброзных узлах, располагающихся под кожей, апоневрозом мышц, надкостницей. Самки паразита рождают микрофилярии, которые обитают главным образом в поверхностных слоях кожи, часто в глазах, реже в лимфатических узлах и внутренних органах и очень редко в крови.
Эпидемиология. Источником инвазии является человек. Переносчиками онхоцеркоза в Гватемале и Мексике являются мошки Simulium ochraceum, S. callidum, S. metallicum и, возможно, другие виды, в Африке в большей части континента — S. damnosum, а в Кении, Уганде и Конго, кроме того, — S. NeaveL. Мошки рода Simulium плодятся в реках и водоемах. Самки нападают на человека чаще утром и вечером. В жилые помещения они обычно не залетают. Мошки инвазируются при укусе зараженного человека. В их теле микрофилярии достигают инвазионной стадии через 6—7 дней. Максимальная продолжительность жизни мошек 20—35 дней. Высокая численность переносчиков связана в тропиках с сезоном года и зависит главным образом от количества влаги. Онхоцеркоз распространен в лесных районах вдоль рек и ручьев. Онхоцеркоз широко распространен в ряде стран Африки, очаги онхоцеркоза существуют в Бразилии, Мексике, Коста-Рике, Венесуэле, Гватемале.
Патогенез. Микрофилярии, паразитируя в коже человека, вызывают ее резкие изменения: утолщение эпидермиса, депигментацию, изъязвления. В глазных яблоках микрофилярии вызывают воспаление, на конъюнктиве образуются узелки, происходят атрофия пигмента радужной оболочки и другие изменения, которые обусловливают тяжелые расстройства зрения вплоть до слепоты на один или оба глаза.
Большое значение в патогенезе онхоцеркоза имеют общие и местные аллергические реакции.
Инкубация. Узлы становятся заметными на глаз через 3-4 месяца после заражения. Самки способны рождать микрофилярии примерно через один год паразитирования в организме человека.
Симптомы и течение. Наиболее характерным признаком онхоцеркоза является наличие под кожей плотных, подвижных, часто болезненных фиброзных узлов размерами от 1-2 до 5-7 см. Узлы могут быть на различных участках тела, но чаще встречаются на голове, в тазовой области и вокруг суставов. В Африке у больных онхоцеркозом узлы локализуются в области таза, реже в области лопаток и еще реже на голове. Чаще всего они встречаются над выступами костей, где подкожно-жировая клетчатка тоньше. Переносчики S. damnosum, S. neavei в основном нападают на нижние участки тела, в то время как в Центральной Америке переносчик S. ochraceum нападает на голову и шею. В Южной Америке узлы у больных чаще располагаются в затылочной и височной областях.
Изменения кожи являются одним из характерных симптомов онхоцеркоза. Кожа становится твердой, сморщивается, шелушится, периодически появляется мелкопапулезная, сильно зудящая сыпь. Температура тела при этом повышается, появляются симптомы общей интоксикации (общая слабость, головные боли). На папулах затем возникают пузырьки или пустулы, которые впоследствии изъязвляются. Язвы заживают медленно с образованием рубцов. Нередко возникающий дерматит весьма напоминает рожистое воспаление кожи. В этих случаях кожа на пораженных участках становится отечной, темно-красного цвета, температура тела достигает 39-40°, появляется отек губ и ушных раковин. Обострения дерматита длительностью от нескольких дней до нескольких недель постепенно приводят к тому, что кожа на пораженных местах утолщается, становится отечной, отмечается увеличение ушных раковин, они загибаются кпереди. На шее и спине появляются участки депигментированной кожи.
В некоторых случаях (в основном это относится к европейцам) фиброзные узлы не образуются, хотя в коже можно найти огромное количество паразитов. При этом заболевании описаны слоновость мошонки, нижних конечностей, лица, гидроцеле, орхит, локализованные абсцессы, артриты, перфорации костей черепа, вызывающие эпилептиформные судороги. В запущенных случаях у больных онхоцеркозом мужчин иногда появляются кожные мешки, в которых находятся увеличенные склерозированные бедренные или паховые лимфатические узлы.
При попадании микрофилярий в глаз появляются симптомы хронического конъюнктивита, слизистая утолщается, особенно в месте перехода роговицы в склеру, где образуется валик гиперемированной конъюнктивы толщиной 2-3 мм. Ранним объективным признаком поражения роговой оболочки является появление небольших серо-белых пятен в поверхностных слоях. В этом периоде болезни развиваются фотофобия, слезотечение, блефароспазм. Поражения постепенно распространяются от периферии к центру роговицы, вызывая стойкое помутнение ее с резким нарушением зрения. Паннус при онхоцеркозе часто имеет треугольную форму с основанием по периферии и вершиной у центра зрачка. Радужная оболочка часто депигментируется и атрофируется. В передней камере глаза выявляется экссудат коричневого цвета. Тяжелыми глазными осложнениями онхоцеркоза являются катаракта, глаукома, хориоретинит и атрофия зрительного нерва.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Наличие фиброзных узлов под кожей, поражение органа зрения с учетом эпидемиологических данных помогают клинической диагностике онхоцеркоза. Диагноз подтверждается обнаружением микрофилярий в глазу с помощью роговичного микроскопа или офтальмоскопа, а также в тонком слое кожи, срезанном бритвой или дерматомом. Внутрикожная аллергическая проба, реакция связывания комплемента, реакция агглютинации не являются строго специфичными.
Лечение. Специфическую терапию при онхоцеркозе проводят дитразином, который убивает микрофилярий, а также губительными для половозрелых паразитов препаратами — антриполом и Mel W. Комитет экспертов по онхоцеркозу ВОЗ рекомендует проводить лечение по одной из следующих схем.
I схема. Вначале проводится курс лечения дитразином. В первый день назначается одна доза дитразина из расчета 1 мг/кг, в последующие 7 дней по 3 мг/кг три раза в день. Затем переходят к лечению антриполом (Antripol, Bayer 205, Belgani, Germanini, Moranil, Surarnine): 10%-ный свежеприготовленный раствор препарата вводят внутривенно. Для определения чувствительности больного к препарату во время первой инъекции вводят только 0,1 антрипола (1 мл раствора). Последующие 5-6 инъекций производят с недельным интервалом в дозе 1 г препарата (10 мл 10%-ного раствора) на одно введение. В заключение проводится дополнительный курс лечения дитразином по той же схеме, что и первый.
II схема. Лечение проводится препаратом мышьяка Mel W (Trimelarsan), который вводится внутримышечно (по 200 мг в 3 мл дистиллированной воды на инъекцию) в течение 4 дней. Затем назначается дитразин.
III схема. При противопоказаниях к применению антрипола и Mel W,а также при легких формах онхоцеркоза проводится трехнедельный курс лечения дитразином в дозе по 2—3 мг/кг три раза в день.
Массовый распад гельминтов во время лечения часто приводит к развитию аллергических реакций и обострению поражений глаз. В этих случаях назначают димедрол, кортикостероидные гормоны и другие десенсибилизирующие средства. Для лечения беременных и предотвращения передачи гельминтоза рекомендуется лечение ивермектином (син. – мектизан) по 150 мг/кг внутрь 1 раз в 6 месяцев на протяжении 10-15 лет. Онхоцеркозные узлы удаляются оперативным путем.
Прогноз. В связи с возможным глубоким поражением глаз прогноз следует считать серьезным.
Профилактика. Борьба с онхоцеркозом ведется главным образом путем уничтожения переносчиков, индивидуальной защиты от укусов насекомых, а также проведения химиопрофилактики. В очагах онхоцеркоза рекомендуется принимать ивермектин через каждые шесть месяцев.
Мероприятия в очаге. Усиливать меры профилактики, активно выявлять инвазированных больных, своевременно проводить специфическое лечение.
БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА, ВЫЗВАННЫЕ МИГРИРУЮЩИМИ ЛИЧИНКАМИ НЕМАТОД
Larva migrans — группа заболеваний, вызываемых мигрирующими в организме человека личинками гельминтов животных, вызывающих кожные поражения и поражения внутренних органов. Возбудителями могут быть различные представители классов нематод, трематод и цестод. Попав в организм человека, личинки гельминтов животных, как правило, не развиваются до половозрелой стадии, но могут мигрировать по тканям, вызывая тяжелые поражения органов, чему способствуют длительность и нередко извращенные пути миграции возбудителя.
Токсокароз
Возбудитель токсокароза - нематода семейства Anisakoidae (Skrjabin et Korokhin, 1945) рода Toxocara (Stiles, 1905). Известны два вида токсокар: Tocsocara canis (Werner , 1782) - гельминт, поражающий главным образом представителей семейства псовых, и Toxocara mystax (Zeder, 1800) - гельминт семейства кошачих, который иногда в англоязычных странах называют Tocsocara cati. Роль Т. canis в патологии человека доказана, а роль Т. mystax еще обсуждается, поэтому в настоящее время термин "токсокароз" подразумевает только заболевание человека, вызываемое Toxocara canis.
Еще в 1911 г. F. Fulleborn высказал предположение о возможности паразитирования у человека несвойственных ему видов аскаридат с развитием аллергических реакций. В 1952 г. P. Beaver назвал феномен миграции личинок гельминтов животных у человека "larva migrans" (мигрирующие личинки) и утвердил этот термин как диагностическую единицу. "Larva migrans" - это большая группа зоонозных болезней, характеризующаяся следующими особенностями:
1) человек для их возбудителя - несвойственный хозяин;
2) возбудители в организме человека не достигают половозрелого состояния;
3) симтомокомплекс обусловлен миграцией личинок или взрослых гельминтов в коже или внутренних органах человека.
В зависимости от преобладающих симптомов выделяют кожную, висцеральную и глазную формы larva migrans. Позднее, в 1969 г., P. Beaver предложил в тех случаях, когда известен возбудитель, обозначать заболевание не расплывчатым термином "мигрирующая личинка", а конкретным названием, происходящим от названия возбудителя (дирофиляриоз, гнатостомоз, ангиостронгилез, капиляриоз, спарганоз и др.). Инвазию, вызываемую аскаридатами собак (Toxocara canis), он назвал токсокарозом.
Морфология. Toxocara canis - нематода, самка которой имеет длину 6-8 см, самец - 4-10 см. Одним из важных дифференциальных морфологических признаков токсокар являются вздутия кутикулы на головном конце, образующие боковые крылья размером 2.3 на 0.3 мм. Яйца токсокар почты круглой формы. Они крупнее оплодотворенных яиц аскарид - соответственно 65-75 и 50-70 мкм. Наружная оболочка яиц толстая, плотная, мелкобугристая, напоминающая поверхность наперстка, цвет ее - от светло-коричневого до темно-коричневого. Внутри незрелого яйца расположен шаровидный темный бластомер, заполняющий почти все яйцо. В зрелом инвазионном яйце содержится живая личинка. Т. canis обычно паразитирует у собак, волков, лисиц, песцов и других представителей семейства псовых.
Биология. Взрослые паразиты локализуются в тонком кишечнике и желудке облигатных хозяев. Средняя продолжительность жизни половозрелых особей составляет 4 мес., максимальная 6 мес. Самка Т. canis откладывает более 200 тыс. яиц в сутки. Поскольку интенсивность инвазии у животных достигает сотен особей, они загрязняют окружающую среду ежедневно миллионами яиц в сутки. Яйца выделяются незрелыми и неинвазионными (на стадии развития одного бластомера). Срок созревания яиц зависит от температуры окружающей среды и влажности. Инвазионное яйцо содержит личинку, совершившую две линьки. В почве яйца длительное время сохраняют жизнеспособность и инвазионность. Широкому распространению токсокароза среди животных способствует совершенный механизм передачи возбудителя, при котором сочетаются прямой (заражение яйцами из окружающей среды), внутриутробный (заражение плода личинками через плаценту), трансмаммарный (передача личинок с молоком) пути передачи и заражение через резервуарных (паратенических) хозяев. Для человека токсокароз - зоонозная инвазия. Она характеризуется тяжелым, длительным и рецидивирующим течением, полиморфизмом клинических проявлений, обусловленных миграцией личинок токсокар по различным органам и тканям. Заражение человека происходит при проглатывании инвазионных яиц токсокар. В проксимальном отделе тонкого кишечника из яиц выходят личинки, которые через слизистую оболочку проникают в кровоток, затем заносятся в печень и правую половину сердца.Попав в легочную артерию, личинки продолжают миграцию и переходят из капиляров в легочную вену, достигают левой половины сердца и затем разносятся кровью по разным органам и тканям. Мигрируя, они достигают пункта, где диаметр сосуда их не пропускает (диаметр личинки 0,02 мм), и здесь они покидают кровяное русло. Личинки токсокар оседают в печени, легких, сердце, почках, поджелудочной железе, головном мозге, глазах и других органах и тканях. Здесь они сохраняют жизнеспособность в течение длительного времени (месяцы, годы). личинки, осевшие в тканях, пребывают в "дремлющем" состоянии, а затем под влиянием каких-то факторов активизируются и продолжают миграцию. С течением времени часть личинок инкапсулируется и постепенно разрушается внутри капсулы.
Эпидемиология. Эпидемический процесс при токсокарозе полностью зависит от эпизоотического процесса среди собак, являясь его ответвлением. Источником инвазии в синантропном очаге для людей являются собаки, загрязняющие почву яйцами токсокар, выделяемыми с фекалиями. Инвазированные люди не могут быть источником инвазии, так как в организме человека взрослые особи паразита из личинок не образуются и пропагативные стадии (яйца) не выделяются. Для токсокар человек служит резервуарным или паратеническим хозяином, а фактически человека можно рассматривать как "экологический тупик" возбудителя токсокароза (А.Я. Лысенко, 1983).
Основные пути заражения собак токсокарами включают:
1) внутриутробное заражение через плаценту личинками;
2) заглатывание живых личинок щенками с молоком кормящей собаки;
3) заглатывание инвазионных яиц с частицами почвы (чаще у взрослых собак, ведет к патентной инвазии);
4) заглатывание инвазионных личинок с тканями паратенических хозяев.
Серопораженность населения
Серопораженность населения. Пораженность жителей токсокарозом определяется обычно путем исследования проб сывороток крови в серологических реакциях, чаще в иммуноферментном анализе. В настоящее время получены многочисленные данные о серопораженности токсокарозом жителей различных территорий РФ и стран СНГ. Этот показатель составляет, для примера, в Москве и Тульской области - 5.4%, в Дагестане - 7.4%, в Иркутской области 6.0%. Минимальная пораженность - в Чукотском А.О., Камчатской области. В Литве пораженность среди больных, обратившихся за амбулаторной помощью, составляет 11.5%. Серопораженность токсокарозом постоянно изучается во многих странах мира, наиболее высока она в Колумбии (68.2%), и на Тайване (51.4%), В Нидерландах она значительно ниже (6.1%), а в Японии всего 3.6%. Следует помнить о том, что не все лица с положительными результатами серологических реакций на токсокароз больны им. По нашим данным, число больных в разных очагах составляет 1.5% от числа серопозитивных.
Патогенез. Патогенез токсакароза сложен и складывается из нескольких факторов, обусловленных комплексным взаимодействием сочленов системы "паразит-хозяин". Мигрируя в организме человека, личинки травмируют ткани, оставляя геморрагии, некрозы, воспалительные изменения. Ведущая роль в развитии иммунологических реакций принадлежит сенсибилизации организма экскреторно-секреторными антигенами, а также соматическими антигенами токсокар. В секретах и экскретах личинок содержатся вещества, обладающие антигенной активностью (экзоантигены). Соматические антигены (эндоантигены) попадают в организм человека после разрушения личинки. Антигенное воздействие вызывает развитие аллергических реакций немедленного и замедленного типа. Судя по клинико-лабораторным показателям, поступление антигенов в организм человека происходит неравномерно и усиливается при возобновлении миграции после выхода из "дремлющего" состояния либо после гибели паразита. В развитии аллергической реакции немедленного типа первый момент встречи организма человека с личинкой не вызывает видимых проявлений, основные клинические симптомы связаны со второй фазой, так называемой "реакцией поздней фазы" в виде отека, эритемы кожи и увеличения резистентности дыхательных путей к вдыхаемому воздуху. В "реакции поздней фазы" принимают участие тучные клетки, базофилы, а также нейтрофилы. В это время повышается уровень гистамина и хемотоксического фактора нейтрофилов и других клеток. Основную роль в механизме противопаразитарного иммунитета играют зозинофилы. Эти клетки осуществляют защиту организма человека в содружестве с иммуноглобулином Е, уровень которого неизменно повышается при токсокарозе, а также с тканевыми базофилами, макрофагами. Как известно, пролиферация зозинофилов регулируется Т-лимфоцитами. Механизм привлечения зозинофилов очень сложен и многократно дублируется. В нем принимают участие лимфокины, выделяемые сенсибилизированными лимфоцитами, низкомолекулярный хемотаксический фактор, продуцируемый нейтрофилами при взаимодействии их с иммунными комплексами, лейкотриены, продуцируемые лимфоцитами, нейтрофилами, тканевыми базофилами. Тканевые базофилы у человека находятся в слизистых оболочках, коже, легких. На пути миграции личинки токсокар постоянно соприкасаются с этими и другими клетками. Количество тканевых базофилов зависит от степени сенсибилизации организма антигенами. Тканевые базофилы выделяют активные амины (гепарин, гистамин), которые препятствуют свертыванию крови, расширяют сосуды, способствуют миграции клеток в очаг повреждения. В сочетании с лейкотриенами и другими медиаторами они вызывают основные клинические симптомы аллергии: гиперемию, зуд кожи, крапивницу, бронхоспазм, что и характерно для токсокароза. Процесс освобождения активных аминов происходит при соединении IgE-антител с антигенными детерминантами клеток, активации комплемента, агрегации тромбоцитов или активации кининовой системы, что, по-видимому, приводит к тромбоцитопении при токсокарозе. Полинуклеары на фоне этого процесса повреждают мелкие кровеносные сосуды. При этом выделяются эндогенные пирогены, которые часто вызывают повышение температуры тела. Иммунные комплексы привлекают в очаг поражения эозинофилы, в результате чего образуются эозинофильные инфильтраты. Эозинофилы частично разрушают иммунные комплексы, смягчая этим тяжесть патологических реакций в тканях. Реакция иммунных комплексов, наряду с выше указанными факторами, ответственна за формирование лихорадочной реакции, крапивницы, генерализованной лимфаденопатии. Сенсибилизированные Т-лимфоциты, скопившиеся вокруг личинки, выделяют лимфотокины, привлекают и активируют макрофаги и другие клетки, которые включаются в процесс формирования гранулем.
Гранулемы при токсокарозе могут образовываться в любом органе и ткани за счет механизмов реакции замедленного типа. В центре гранулемы имеется зона некроза, по периферии - большое количество эозинофилов, а также гистоциты, нейтрофилы, лимфоидные, эпителиоидные клетки и макрофаги. Многочисленные гранулемы при токсокарозе находятся в печени, легких, а также в поджелудочной железе, миокарде, мезентериальных лимфатических узлах, головном мозге. Таким образом, гистоморфологически токсокароз представляет собой диссеминированный эозинофильный гранулематоз как проявление аллергической реакции замедленного типа.
Результаты многочисленных экспериментальных заражений паратенических хозяев токсокарами показали, что распределение личинок в тканях и их выживание варьируют очень незнначительно у одного и того же типа хозяев, а клинические проявления токсокароза сильно зависят от раздражающей дозы и частоты реинвазии. Заражение паратенических хозяев инвазионными яйцами токсокар приводит в течение нескольких дней к поражению печени с выраженной эозинофильной инфильтрацией интерстициальной ткани. В печени при этом образуется много гранулем с личинками и без них. Позднее по периферии клеточного слоя гранулемы с личинкой образуется фиброзная капсула. Так же быстро формируются гранулемы в легких, что приводит к гиперемии и отеку легочной ткани, активной лимфоидной реакции, а затем к возникновению пневмонии и альвеолита. В течение первых дней после заражения личинки попадают в головной мозг, почки, мышцы и другие органы и ткани.
В селезенке развиваются пролиферативные изменения в фолликулах. В корковом слое почек образуются лейкоцитарные скопления с наличием множества эозинофилов, паразитарные гранулемы. В миокарде возникают клеточные инфильтраты и экстравазаты. По истечении первой недели после заражения число личинок в этих органах значительно снижается. Личинки сохраняют жизнеспособность многие месяцы и годы, а их распределение в органах и тканях продолжает меняться. Число личинок в печени значительно больше при суперинфекциях и реинфекциях, чем при заражении низкими дозами или при обычном первичном заражении. Все вышеперечисленное в какой-то степени происходит в организме человека, который также является паратеническим хозяином токсокар. Личинка в организме человека может выживать до 10 лет. Это как бы противоречащая выраженному иммунному ответу хозяина жизнеспособность личинки связана с выделением ею маскирующей субстанции, способной защитить личинку от агрессии эозинофилов и антител хозяина при помощи сложной реакции, в результате которой предотвращается их контакт с эпикутикулой личинки. Формирование иммунного ответа - основной защитной реакцией организма - является главным механизмом патогенеза гельминтов вообще, и токсокароза в частности. Иммунологические реакции, переходя границы адекватного иммунного ответа, становятся иммунопатологическими и являются причиной формирования патологического процесса. Следовательно, все патологические проявления при токсокарозе связаны в основном с аллергическими реакциями немедленного и замедленного типа. Однако, остается еще много неразрешенных вопросов в патогенезе токсокароза, например, механизм возникновения токсокароза глаз. Одна из гипотез высказана L.T. Glickman и P.W. Schantz, которые считают, что при низкой интенсивности инвазии личинками токсокар, суммарное антигенное воздействие на организм недостаточно, чтобы вызвать сенсибилизацию организма с развитием аллергических реакций, гранулематозного процесса, эозинофилии, поэтому личинки свободно мигрируют по органам и тканям и попадают в органы зрения. При интенсивном заражении личинки попадают в "ловушку" иммунной и воспалительной реакций. Но на этом фоне иммунной защиты могут развиваться не только висцеральная форма, но и сочетанная патология в виде висцерального и глазного токсокароза одновременно.
Клиника. Спектр клинических проявлений является производной от интенсивности заражающей дозы и частоты реинфекций, распространения личинок в тех или иных органах и тканях, а также степени иммунного ответа хозяина. Токсокароз характеризуется длительным рецидивирующим течением (от нескольких месяцев до нескольких лет), что связано с периодическим возобновлением миграции личинок токсокар. Редкие летальные случаи при токсокарозе связаны с миграцией личинок в миокард и важные в функциональном отношении участки центральной нервной системы.
Соотношение частоты различных клинических форм токсокароза изучено пока недостаточно, однако по данным Центра по борьбе с болезнями в США на висцеральный токсокароз приходится 20%, глазной - 67%, бессимптомный - 13% от общего числа зарегистрированных в 1981 г. случаев. В Словакии (1993) на висцеральный токсокароз приходится 36%, глазной - 26% случаев. В последние годы было установлено (Лысенко А.Я., Фельдман Э.В., Рыбак Е.А.), что токсокароз у детей приводит к снижению эффективности вакцинации и ревакцинации против кори, дифтерии и столбняка. У неинвазированных детей средние показатели титров антител часто превышают защитный уровень еще до ревакцинации, тогда как у инвазированных личинками токсокар этот уровень и после ревакцинации остается ниже защитного. По сравнению с другими гельминтозами (энтеробиоз, аскаридоз) T. canis обладает наиболее активным поливалентным иммуносупрессивным действием.
Висцеральный токсокароз
Висцеральным токсокарозом болеют как дети, так и взрослые, хотя у детей это заболевание встречается чаще. Развитие висцерального токсокароза происходит вследствие заражения большим числом личинок и ассоциируется, например, у детей, с привычкой геофагии. Основными симптомами токсокароза являются рецидивирующая лихорадка, легочный синдром, увеличение размеров печени, лимфаденопатия, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия. По нашим данным, у больных токсокарозом детей температура повышается обычно в полдень или вечером, сопровождаясь небольшим ознабливанием, чаще - субфебрильная, реже - фебрильная. Температурная реакция, как правило, наблюдается в период легочных проявлений (62% случаев). Синдром поражения легких встречается у 65% больных висцеральным токсокарозом и варьирует в широких пределах: от катаральных явлений до тяжелых астмоидных состояний. У больных наблюдаются рецидивирующие катары, бронхиты, бронхопневмонии. Беспокоит сухой кашель, частые приступы ночного кашля, в некоторых случаях - тяжелая одышка с астматическим дыханием и цианозом. При аускультации выслушиваются сухие, нередко влажные хрипы. При токсокарозе известны случаи развития тяжелых пневмоний, которые протекали с осложнениями и заканчивались летальными исходами. У нескольких больных, находящихся под нашим наблюдением и длительно страдавших бронхиальной астмой, удалось установить токсокарозную этиологию болезни, выявив высокий уровень специфических антител. Повторные курсы специфической терапии привели к купированию специфических проявлений болезни и постепенному полному выздоровлению. Подобное исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что среди детей больных бронхиальной астмой или рецидивирующим бронхитом токсокароз выявляется с частотой 19.2% (в контрольной группе - 9.9%). При рентгенологическом исследовании по нашим данным у 33.2 % больных выявляются множественные или единичные эозинофильные инфильтраты, усиление легочного рисунка, картина бронхо-легочной инфильтрации. Наряду с синдромом поражения легких очень часто (до 80 % по нашим наблюдениям) отмечается увеличение размеров печени. Печень при пальпации уплотнена, гладкая, часто напряженная. Примерно у 20 % больных увеличена селезенка, у 67 % - лимфатические узлы, вплоть до системной лимфаденопатии, особенно часто у детей. Лимфоузлы небольшого размера, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Кроме перечисленных проявлений у 46 % наблюдаемых нами больных отмечался абдоминальный синдром (боли в животе, вздутие живота, тошнота, иногда рвота, диарея). У 32 больных заболевание сопровождается разнообразного типа рецидивирующими высыпаниями на коже (эритематозные, уртикарные). Пальпаторно в местах высыпаний обнаруживаются небольшие уплотнения. Обследование на токсокароз детей с диагнозом "экзема", проведенное во время уже упомянутого исследования в Нидерландах, показало, что среди них 13.2 % имеют высокие титры специфических антител к токсокарам. В отдельных случаях токсокароз протекает с развитием миокардита, по-видимому, аллергической природы. Описаны также эозинофильные панкреатиты, различные поражения почек, эозинофильные гранулемы в слизистой прямой кишки. В последнее время некоторые исследователи наряду с висцеральным и глазным выделяют неврологическую форму токсокароза. При миграции личинок токсокар в головной мозг выявляются признаки поражения центральной нервной системы в виде конвульсий типа "petit mal", эпилептиформных припадков, парезов и параличей. Следует отметить, что частота высоких титров противотоксокарных антител у пациентов с эпилептическими припадками выше, чем в контрольной группе здоровых лиц, однако она одинакова у тех, у кого причина эпилептических припадков известна и неизвестна. Скорее всего, эпилепсия является не следствием, а лишь предрасполагающим к заражению токсокарозом фактором. заражение токсокарозом вызывает также различные неврологические нарушения, проявляющиеся в изменении поведения: гиперактивность и аффекты в широком спектре поведенческих реакций - обучение, исследование внешней среды, решение комплекса проблем по выходу из сложной ситуации. Увязка таких явлений непосредственно с токсокарозом весьма проблематична, однако в одном из сероэпидемиологических исследований показана связь затруднений при чтении, невозможности сосредоточиться и низкого уровня интеллекта с заболеванием дошкольников токсокарозом (1984 г.). Проведенное в Нью-Йорке обследование детей 1-15 лет показало, что инвазированные токсокарами дети имели существенные отклонения от здоровых детей во многих нейропсихологических тестах, моторной и познавательной функции. К настоящему времени описаны 2 случая диссеминированного токсокароза с одновременным поражением печени, легких и центральной нервной системы у иммуноскомпрометированных больных (один - на фоне лучевой терапии по поводу злокачественной опухоли и один - на фоне лечения кортикостероидами из-за аутоиммунной болезни).
Глазной токсокароз
Развитие глазного токсокароза связывают с заражением человека минимальным количеством личинок. Пациенты с глазным токсокарозом обычно старше, чем с висцеральным, иммунный ответ на заражение не так ярок, титры специфических противотоксокарных антител у них, как правило невысокие. Первые случаи глазного токсокароза были выявлены в начале 50-х гг. нашего столетия, когда H. Wilder, проведя гистологическое исследование 46 глаз, энуклеированных у детей в связи с ретинобластомой (24 случая), болезнью Коатса, эндофтальмитом, в 24 случаях обнаружил личинки нематод или гиалиновые капсулы. Характерным изменением был эозинофильный абсцесс с некротическим центром. В 20 из этих 24 случаев заболевание клинически расценивалось как ретинобластома. В последующем токсокароз глаза начали диагностировать в разных странах с достаточным постоянством. Клинически у детей заболевание проявляется в виде косоглазия, снижения зрения, лейкокории. Личинки могут быть обнаружены при офтальмологическом исследовании, например, в области зрительного нерва или макулярной области. Все случаи токсокароза глаза подразделяются на 2 основные группы: солитарные гранулемы и хронические эндофтальмиты с экссудацией. Практически всегда токсокарозом поражается только один глаз. При глазном токсокарозе обнаруживают, как правило, не более одной личинки. Своеобразную форму поражения глаз при токсокарозе описали Hogan и соавторы в 1965 г. Личинка была обнаружена на периферии сетчатка у ребенка с хроническим парс-планитом. В стекловидном теле находился экссудат в виде "снежных шаров". По данным некоторых авторов (Perkins, 1966) 10 % случаев хронического увеита связано с токсокарозом глаза. В некоторых случаях (например, при интраретинальной миграции личинки) во время офтальмоскопии можно заметить движение личинки, а у пациента в поле зрения возникает мигрирующая скотома. Поражение зрительного нерва личинкой токсокары может привести к односторонней слепоте. При этом диск и окружающая сетчатка инфильтруются лимфоцитами и эозинофилами, плазматическими клетками. Суммируя имеющиеся данные о поражении глаз при токсокарозе офтальмолог В.М. Чередниченко (1985 г.) выделяет следующие их формы:
1.гранулемы в заднем отделе глаза, 2.периферические гранулемы, 3.увеит, 4.парс-планит, 5.хронический эндофтальмит, 6.абсцесс в стекловидном теле, 7.неврит зрительного нерва, 8.кератит, 9.мигрирующие личинки в стекловидном теле.
Надежных методов диагностики глазного токсокароза не существует. Во многих случаях диагноз выясняется только при гистологическом исследовании. Brown (1970) сообщил, что из 245 энуклеированных им глаз в связи с диагнозом ретинобластомы, в 88 (35.9 %) обнаружена личинка токсокары. Дополнительными методами диагностики глазного токсокароза являются иммунологические реакции (которые не всегда в случаях глазного токсокароза бывают информативными), ультразвуковое и рентгенографическое исследование. В 1977 г. предложено в сомнительных случаях ретинобластомы проводить серологическое исследование на токсокароз пунктата передней камеры, а в 1979 г. - биоптата стекловидного тела.
Заболеваемость токсокарозом. Нами проведены расчеты оценочного числа лиц, больных висцеральным токсокарозом в РФ. Ожидаемое число больных среди детей в возрасте до 14 лет составляет 184 тыс. человек, в возрастной группе старше 14 лет - 366 тыс. Всего расчетное число больных токсокарозом может быть близким к цифре 550 тыс. человек, что составляет 380 на 100 тыс. населения. Для сравнения напомним, что аналогичнсый показатель при аскаридозе в 1993 г. составил 71.8. Совершенно очевидно, что глазной токсокароз еще более недовыявляется, чем висцеральный. Это следует из сравнения с данными в США, где среди 700-1000 ежегодно регистрируемых Центром по борьбе с болезнями случаев токсокароза (по мнению специалистов Центра, эти сведения далеко не полные) на глазной токсокароз приходится 500-600 случаев, т.е. 67 %.
Лабораторная диагностика. Одним из ведущих и наиболее постоянных проявлений висцеральной формы токсокароза является стойкая длительная эозинофилия вплоть до развития эозинофильно-лейкемоидных реакций крови. Обычно относительный уровень эозинофилов превышает 30%, а в отдельных случаях может достигать 90%. Высокий уровень эозинофилии отмечается также в некоторых случаях глазного токсокароза (до 44 %), но в целом она менее выражена и не столь постоянна. Общее количество лейкоцитов также повышается до 15-20*109/л, а в некоторых случаях - до 80*109/л. Эозинофилия может сохраняться в течение нескольких месяцев и даже лет. В пунктате костного мозга выявляется эозинофильная гиперплазия, СОЭ обычно повышена, иногда значительно. При длительном течении болезни постепенно усиливается анемизация больных, уменьшается число эритроцитов, снижается уровень гемоглобина. Уровень общего белка сыворотки крови возрастает за счет -глобулинов. В раннем периоде болезни преобладают иммуноглобулины класса М, позднее выявляются иммуноглобулины класса G. Особенно резко нарастает уровень иммуноглобулинов класса Е, который превышает норму у отдельных больных в 25-30 раз. При токсокарозе глаза эти явления выражены не столь ярко и могут отсутствовать.
Диагностика. Прижизненный паразитологический диагноз токсокароза практически невозможен, поскольку обнаружить мигрирующие личинки трудно, а идентифицировать их по гистологическим срезам весьма непросто. тем не менее, окончательный паразитологический диагноз токсокароза ставят без сомнений только при обнаружении личинок в биоптатах тканей. Ограниченная возможность паразитологической диагностики приводит к тому, что ведущими в диагностике токсокароза являются иммунологические тесты. В настоящее время на кафедре тропических болезней РМАПО завершена работа по созданию диагностической иммуноферментной тест-системы "Тиаскар", которая прошла государственные испытания и выпускается АО "Вектор-Бест". Установлена корреляция между клиническими проявлениями, тяжестью процесса и титрами антител. На этом основании был сделан вывод о том, что в данной реакции титр специфических антител 1:800 и выше с большой степенью вероятности свидетельствует о заболевании, а титры 1:200, 1:400 - о носительстве токсокар при висцеральном токсокарозе и патологическом процессе при токсокарозе глаза. За лицами с низкими титрами противотоксокарных антител при наличии показаний следует установить диспансерное наблюдение и при появлении клинических признаков болезни провести специфическую терапию. Учитывая то обстоятельство, что токсокароз может протекать в виде как субклинических, так и очень тяжелых клинических форм, представляется важным оценить удельную диагностическую значимость каждого отдельного признака токсокароза в баллах. Дифференциальный диагноз токсокароза следует проводить, прежде всего, с ранней стадией гельминтозов, свойственных человеку (аскаридоз, стронгилоидоз, шистосомозы, описторхоз и др.), а также многочисленными заболеваниями, сопровождающимися эозинофилией (синдром Леффлера, тропическая эозинофилия, хронический неспецифический полиартрит у детей, лимфогранулематоз, рак, медикаментозная сенсибилизация, пристеночный фибропластический миокардит и др.).
При сочетании симптомов и признаков, превышающих в сумме 12 баллов, предположение о токсокарозе можно считать достаточно клинически обоснованным, чтобы обследовать больного на токсокароз иммунологическим методом. Существенное значение в постановке диагноза токсокароза имеет эпидемиологический анамнез. Указание на содержание в семье собаки или на тесный контакт с собаками, наличие привычки пикацизма свидетельствуют об относительно высоком риске заражения токсокарозом. Наличие аллергии на шерсть животных также часто встречается при токсокарной инвазии.
Лечение. Проблема специфической терапии токсокароза не может считаться решенной. Удовлетворительные результаты получают при назначении минтезола (тиабендазола), вермокса (метобендазола) и дитразина (диэтилкарбамазина). Минтезол обычно назначают из расчета 25-50 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 5-10 дней подряд. Наблюдаемые побочные явления, связанные с влиянием минтезола, кратковременны и быстро проходят после отмены препарата. К ним относятся ухудшение аппетита, тошнота, головные боли, сонливость, боли в животе. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и выводится почками. Не отмечено его отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему и органы дыхания. Вермокс назначают независимо от возраста по 100 мг 2 раза в сутки в течение 2-4 нед. Взрослым иногда суточную дозу увеличивают до 300 мг. Побочные явления (боли в животе, тошнота, диарея) возникают крайне редко. Дитразин цитрат назначают из расчета 2-6 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 2-4 недель. При лечении могут возникнуть побочные реакции: головная боль, головокружение, тошнота, иногда лихорадка. Изучение сравнительной эффективности для лечения висцерального и глазного токсокароза тиабендазола и альбендазола, проведенное в 1989 в Цюрихе (D. Sturchler, P. Schubarth) показало высокую эффективность обоих препаратов при применении их в дозе 10 мг/кг массы в течение 5 суток. При возможности авторы рекомендуют предпочтение отдавать альбендазолу. Поскольку эти препараты обладают тератогенным эффектом, их не следует применять для лечения беременных. Побочные явления, возникающие при применении вышеуказанных препаратов, могут быть связаны не только с токсическим действием антигельминтных препаратов, но и с реакцией организма на гибель личинок токсокар. Поэтому в процессе лечения целесообразно назначать также антигистаминные средства.
Критериями эффективности лечения следует считать прогрессивное снижение уровня эозинофилии, регресс клинических проявлений болезни, снижение уровня специфических антител до уровня 1:800 и ниже. При медленном улучшении клинико-лабораторных показателей курсы специфической терапии проводят через 3-4 мес. Иногда требуется 4-5 курсов лечения.
Анизакиоз
Паразитирование у человека личинок нематод рода Anisakis (селедочный червь), Phocanema (тресковый червь) и др. вызывает острое заболевание с выраженной аллергической симптоматикой. Анизакиоз регистрируется в Америке, Японии, Нидерландах. Во всех странах возбудитель паразитирует в рыбе из пресноводных, солоноватых и соленых водоемов. Заражение человека происходит при употреблении в пищу сырой и малосоленой рыбы, являющейся промежуточным хозяином нематод. В патогенезе поражений, развивающихся при анизакиозе, так же как и при токсокарозе, ведущую роль играет сенсибилизация реакции организма антигенами личинок. Морфологически в стенке желудка и кишечника находят гранулемы с личинкой в центре, отек, кровоизлияния в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. В легких случаях течения заболевания преобладают диспепсические расстройства (тошнота, рвота, боли в животе). При тяжелом течении инвазии возникают приступообразные боли в животе, иногда симптомы кишечной непроходимости. Нередко наблюдается симптоматика язвенной болезни или опухоли.
Диагноз ставится на основании сведений об употреблении в пищу сырой сельди, трески, клинической картины и морфологического исследования биопсионного материала. Иногда личинок можно обнаружить в рвотных массах или фекалиях больного. В настоящее время разработаны критерии морфологической индентификации личинок анизакид. Применяются также серологические реакции со специфическим антигеном. Лечение не разработано. Можно ожидать эффекта от применения мебендазола и тиабендазола. При явлениях кишечной непроходимости резецируют пораженный участок кишки. При своевременном лечении прогноз хороший.
Профилактические мероприятия включают соблюдение правильной технологии обработки рыбы (быстрое потрошение), выдерживание рыбы в морозильных камерах при температуре — 20°С в течение 60 ч, правильную кулинарную обработку рыбы.
Ангиостронгилез
У человека паразитируют личинки легочного гельминта крыс Angiostrongylus cantonensis, вызывающие эозинофильные менингоэнцефалиты. Нередко личинок находят в спинном и головном мозге, передней камере глаза. Болезнь встречается в Южной Азии и зоне Тихого океана. Заражение людей происходит при употреблении в пищу различных видов моллюсков или пресноводных креветок, крабов (промежуточных хозяев паразита) в сыром или полусыром виде. Лечение не разработано.
Гнатостомоз
Заболевание вызывается паразитированием личинок нематод Gnathostoma Gongylonema и др. и регистрируется в КНР, Японии, Таиланде, на Филиппинах. Заражение происходит при попадании в желудочно-кишечный тракт человека личинок нематод вместе с ракообразными и насекомыми, являющимися промежуточными хозяевами паразита. При гнатостомозе наблюдаются кожные высыпания, отеки типа Квинке, поражения печени.
Дирофиляриоз
Нематоды Dirofilaria repens, D. immitis, паразитирующие у собак, кошек, енотов, вызывают кожные и висцеральные поражения у человека. Заболевание передается комарами Anopheles maculipennis и Aedes aegypti. Dirofilaria immitis паразитирует в сердце собак, у человека вызывает легочные поражения. Чаще болезнь протекает бессимптомно и выявляется случайно при рентгенологическом исследовании или после лобэктомии легкого, произведенной в связи с подозрением на новообразование. Иногда наблюдаются боли в груди, кровохарканье, рентгенологически выявляются округлые тени диаметром 1—2 см — «монетовидные поражения». D. repens вызывает образование подкожных узлов, нередко в параорбитальной области, иногда в центре таких узлов можно обнаружить возбудителя.
Диагноз устанавливается при биопсии и морфологическом исследовании удаленных подкожных узлов и обнаружении паразитов.
Описан эффект при применении тиабендазола, мебендазола.
Синдром тропической эозинофилии
Этот синдром ранее связывали с миграцией у человека нематод животных. Большинство авторов считают, что этиологическим фактором является миграция микрофилярий W. bancrofti. Тропическая эозинофилия соответствует эндемичным очагам вухерериоза (Индия, Шри-Ланка, острова Тихого океана). Заболевание характеризуется развитием длительно текущего легочного синдрома по типу синдрома Леффлера и эндомиокардита с исходом в эндомиокардиофиброз. Наблюдается стойкая гиперэозинофилия крови, иногда — гепатолиенальный синдром. Легочный синдром при тропической эозинофилии — синдроме Вайнгартена патогенетически и клинически близок к заболеванию, развивающемуся при заражении человека чуждыми ему видами гельминтов. Этот синдром проявляется пароксизмами кашля, нередко с тяжелым астматическим компонентом, одышкой, болями за грудиной, умеренной, реже высокой лихорадкой, гиперэозинофилией, высокой СОЭ, гипергаммаглобулинемией. Рентгенологически в легких обнаруживают усиленный бронхиально-сосудистый рисунок, пятнистые мелкоочаговые тени, преимущественно в средних и нижних легочных полях с радиальной тяжистостью от ворот легких. При дифференциальной диагностике необходимо помнить о возможности развития идиопатических заболеваний, в частности синдрома Леффлера на фоне эозинофильного васкулита.
Диагностика кишечных протозойных инвазий
В кишечнике человека обитает около 15 видов одноклеточных животных (Protista). Некоторые из них патогенны.
Сбор материала. Материал для исследования :фекалии, дуоденальное содержимое, гной, мокроту собирают в чистую, обязательно сухую посуду. Перед сбором фекалий больным с оформленным калом могут назначаться солевые слабительные - сернокислый натрий или магнезия. Этим ускоряется выделение вегетативных форм простейших из верхних отделов толстой кишки.
В жидком и полуоформленном кале, как патологическом, так и после дачи слабительных, обнаруживаются вегетативные формы простейших, нередко совместно с большим или меньшим количеством цист. Во всех других жидких выделениях обнаруживаются только вегетативные формы. Ввиду быстрой гибели вегетативных форм большинства простейших во внешней среде исследование жидких фекалий должно проводиться немедленно (не позднее одного часа) после их выделения. В плотном оформленном стуле содержатся только цисты. Цисты более устойчивы, чем вегетативные формы. Поэтому оформленный кал можно исследовать и в более поздние сроки (в течение суток). Цисты образуют все простейшие кишечника, за исключением трихомонад, диэнтамебы и амебы ротовой полости. Балантидий в кишечнике человека цисты образует редко и в небольшом количестве.
Приготовление и микроскопирование мазков. Во всех случаях обследований на зараженность простейшими кишечника обязательным является приготовление и изучение нативных мазков и препаратов, окрашенных раствором Люголя. Для этого на предметное стекло на расстоянии 2-4 см друг от друга разными пипетками наносится по 0,1 мл (2 капли) физиологического раствора и раствора Люголя. Деревянной палочкой (одной и той же) готовят гомогенную полупрозрачную взвесь исследуемого материала сначала в капле изотонического раствора, а затем в растворе Люголя. Каждую каплю накрывают чистым покровным стеклом. При наличии в испражнениях патологических примесей (слизь, кровь) их исследуют в мазке с изотоническим раствором. Жидкий прозрачный материал (водянистые испражнения, дуоденальное содержимое) можно исследовать без изотонического раствора, нанося 2 - 3 капли его на предметное стекло и покрыв их покровным стеклом. При исследовании плотного, оформленного кала, в котором могут содержаться только цисты простейших, микроскопируются лишь препараты, окрашенные раствором Люголя. Просматривается вся площадь мазков сначала под малым (8 Х10), а затем под более сильным увеличением (10 Х 60). В каждом случае нужно промикроскопировать 2 - 3 препарата из разных мест имеющейся пробы. При сомнительных и отрицательных результатах для окончательного заключения требуется произвести не менее 3 анализов на протяжении 1 - 2 недель.
Методы консервации
Если исследование в день взятия материала невозможно (главным образом при массовых обследованиях), можно применять консерванты по Сафаралиеву или Берроузу.
1)Состав консерванта Сафаралиева: метиленовый синий - 0,2 г, 2% раствор сернокислого цинка - 82,5 мл, формалин концентрированный - 10 мл, уксусная кислота крепкая - 5 мл, фенол кристаллический - 2,5 г. Реактивы смешивают в указанном порядке. Фенол предварительно расплавляют на водяной бане. Консервант разливается во флакончики до половины их объема. Подлежащий исследованию материал от каждого больного немедленно эмульгируется отдельной деревянной палочкой в отдельном флакончике в количестве, составляющем примерно 1/3 объема консерванта. Простейшие окрашиваются уже через 5 - 10 мин и при необходимости могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Для исследования каплю осадка со дна пробирки с помощью пипетки помещают на предметное стекло и покрывают покровным. Микроскопируют при увеличении 10Х60 или 10Х40. Иммерсионную систему используют в случае необходимости изучить объект более детально. Консервировать можно как оформленный кал, так и жидкие патологические субстраты. В смеси длительно сохраняются и хорошо окрашиваются не только цисты, но и вегетативные формы амеб и других простейших.
2)Консервант Берроуза имеет следующий состав: хлорид натрия - 0,7 г, формалин концентрированный - 5,0 мл, спирт этиловый 96о - 12,5 мл, фенол кристаллический - 2,0 г, вода дистиллированная - до 100 мл. Консервирование в нем производится таким же образом, как и в растворе Сафаралиева. Простейшие сохраняются в этом консерванте не дольше одного месяца. Для микроскопического исследования каплю осадка эмульгируют на предметном стекле в капле красящего раствора и покрывают покровным стеклом.В качестве красящего раствора используется 0,01% раствор тионина, азура или метиленового синего.
Метод обогащения. При скудном содержании простейших в кале они могут быть не обнаружены при микроскопировании нативных мазков и мазков с раствором Люголя. В этих случаях рекомендуется применить формалин-эфирное обогащение. Для этого кусочек кала величиной с горошину тщательно эмульгируют деревянной палочкой в центрифужной пробирке в 6 мл 10% раствора формалина на изотоническом растворе. В пробирку добавляют 2 мл эфира, закрывают резиновой пробкой, энергично встряхивают в течение 1 мин, а затем центрифугируют 3 мин при 1500 об/мин или 1 мин при 2500 об/мин. После центрифугирования эмульсия разделяется на четыре слоя: окрашенный в желтый цвет верхний эфирный слой, слой фекалий (фекальная пробка), затем слой формалина и под ним осадок, в котором содержатся цисты простейших. Деревянной палочкой (отдельной для каждой пробы) слой фекалий отделяют от стенок пробирки и все содержимое ее, за исключением осадка, сливают. Наклонив пробирку отверстием книзу, быстро протирают ее стенки ватным или марлевым тампоном, стараясь удалить возможно большее количество жидкости, но не затрагивая осадок. Переворачивают пробирку отверстием вверх, переносят отдельной пипеткой осадок на предметное стекло, эмульгируют его в капле раствора Люголя и исследуют по обычной методике. В случае необходимости приготовленную эмульсию можно хранить в закрытой резиновой пробкой пробирке до 2 сут.
В процессе приготовления центрифугата даже некоторые цисты простейших частично подвергаются деструкции. Вегетативные же их формы при этом совершенно разрушаются. Поэтому указанный метод непригоден для обнаружения трихомонад и диэнтамеб, которые не образуют цист, а также для исследования жидкого стула, в котором цисты отсутствуют.
Метод приготовления постоянных препаратов, окрашенных по Гейденгайну. Иногда в нативных мазках или в мазках с раствором йода точно определить вид простейшего не удается. Постоянные препараты, окрашенные по Гейденгайну, благодаря выявлению тонких структурных особенностей, позволяют распознавать простейших как по вегетативным формам, так и по цистам. Для изготовления препаратов пригоден материал любой консистенции. Обычно готовят не менее двух препаратов. Фиксация:
- Концом деревянной палочки исследуемый кал тонким слоем быстро наносится на предметное или покровное стекло (следить, чтобы материал не подсох). Мазок погружают в фиксирующую жидкость Шаудина, налитую в чашку Петри. Жидкость состоит из 2 частей насыщенного раствора сулемы (8,5: 100; растворять при нагревании) и одной части 96о спирта-ректификата, к которым добавляется ледяная уксусная кислота (3-5% к общему объему жидкости). Мазки фиксируются 15 - 20 минут.
- Мазки переносятся в 70 о спирт на 5 мин.
- Для окончательного удаления сулемы препараты помещаются на 5 - 10 минут в спирт-йод (в 70о спирт добавляется несколько капель настойки йода до светло-коричневого цвета ). Для удаления иода препараты выдерживаются в 70о спирте 5 мин. Если окраска не может быть произведена сразу, то их можно сохранять в спирте несколько дней. Протрава и окраска:
- Перед окраской - промывка дистиллированной водой - 3 мин.
- Протрава в 2 - 3% водном растворе железо-аммиачных квасцов в течение 4-20 часов (в зависимости от температуры).Кристаллы квасцов должны быть слабо фиолетового цвета; желтые не пригодны.
- Быстрое (1-3 сек.) споласкивание в дистиллированной воде.
- Перенос для окраски в 0,5% раствор гематоксилина. Для его приготовления 1,0 г кристаллическюго гематоксилина растворяют в 10 см3 96о спирта, добавляют 90 см3 дистиллированной воды и выдерживают 10 - 20 дней. За 4-24 часа перед употреблением разводят наполовину дистиллированной водой.
- Промывка перекрашенного препарата водой в течение 10 - 20 мин.
Дифференцирование:
- Для извлечения избытка краски препарат помещают в 0,5 - 1% раствор железо-аммиачных квасцов и следят за обесцвечиванием до появления серо-лилового фоа окраски препарата. На этом дифференцировку заканчивают, не доводя обесцвечивание до коричневого и желтого фона, что указывает на излишнее удаление краски, вследствие чего препараты становятся негоднmыми. Промывка в водопроводной воде (лучше проточной) 2О - 40 мин.
Обезвоживание, просветление и заделка препарата:
- Помещение препарата последовательно в 70о, 85 о и 96 о спирты, на 2 - 3 мин в каждый.
- Перенос в карбол-ксилол (25 грамм кристаллической карболовой кислоты растворить в 75 куб. см. ксилола) на 2 мин.
- Выдержать в чистом ксилоле 1 мин.
- На препарат поместить каплю канадского бальзама и накрыть покровным стеклом. Если при заделке в канадский бальзам появляется муть, значит обезвоживание было недостаточно и его надо повторить, заменив карбол-ксилол свежим.
Постоянные препараты, изготовленные таким методом, сохраняются без изменений годами. Он позволяет проводить совершенно точную диагностику простейших и дифференцйровать их от различных псевдопротозойных образований, часто наблюдаемых в кале, которые при недостаточном опыте могут быть приняты за вегетативные формы или цисты простейших.
Метод культивирования
Рекомендуются следующие среды, наиболее простые по составу и дающие удовлетворительные результаты для культивирования дизентерийных амеб и других простейших кишечника (за исключением лямблий):
- Простая сывороточная среда - смесь из 9 частей стерильного изотонического раствора (0,85%) и 1 части нормальной лошадиной (или бычьей) сыворотки, разлитая в пробирки по 8-10
мл.
- Двухфазная сывороточная среда - на 19 частей бычьей сыворотки добавляют 1 часть мясопептонного бульона с 2% раствором глюкозы. Можно использовать также сыворотки других животных и остатки сывороток человека, поступающих в лабораторию для диагностических исследований. Смесь свертывают при 80оС в течение 2 ч в косом положении, охлаждают, а затем заливают стерильным изотоническим раствором так, чтобы он перекрывал на 1 см верхний край скоса.
- Среда Павловой - хлорида натрия 8,5 г, двузамещенного фосфорно-кислого натрия 0,59 г, однозамещенного фосфорно-кислого калия 0,45 г, дистиллированной воды 1000 мл. После стерилизации в автоклаве (30 мин при давлении 1,5 атмосферы) и охлаждения в раствор добавляют стерильную лошадиную (или бычью) сыворотку в соотношении 1:20 и разливают среду в стерильные пробирки по 5 - 7 мл.
- Среда Райса представляет собой смесь 1 части мясопептонного бульона с 4 частями изотонического раствора, к которой добавляется нативная лошадиная или бычья сыворотки в соотношении 1:10. Среду стерильно разливают в пробирки по 8 - 10 мл.
Могут быть использованы и другие, более сложные по составу среды. Для получения первичных культур простейших в пробирки со средой, предварительно проверенные на стерильность выдерживанием в термостате при температуре 37оС в течение суток (или при комнатной температуре 3 сут.), вносится комочек оформленного кала величиной с горошину или 2 - 3 капли жидкого материала. Смесь гомогенизируют встряхиванием. Засевать одновременно нужно несколько пробирок (2 - 3). Перед посевом пробирки со средами подогревают до температуры 37 о С и в каждую добавляют 1 - 2 петли рисового крахмала. Его предварительно стерилизуют сухим жаром при температуре 90 оС по 1 часу 4 дня подряд в пробирках, закрытых ватными пробками. Оптимальной температурой для культивирования является 37 оС. Результаты проверяются через каждые 24 ч в течение 5 сут. Для проверки со дна пробирки с помощью пипетки забирают каплю осадка с небольшим количеством жидкости, помещают на предметное стекло, покрывают покровным стеклом и микроскопируют.
Микрометрия. Размеры простейших и их ядер имеют важное значение для определения вида. Измерение производится при помощи окулярного микрометра представляющего собой линейку длиной 5 мм или 1 см с делениями, соответствующими 0,1 мм. Линейка нанесена на стекло, вмонтированное или вставляемое временно в окуляр микроскопа. Значение делений окулярного микрометра по отношению к измеряемым объектам для разных систем микроскопов и разных объективов предварительно определяется при помощи объектмикрометра. Он представляет собой линейку с делениями в 0,01 мм (10 мкм) на предметном стекле. Объектмикрометр помещают под объектив микроскопа и совмещают его линейку с линейкой окулярного микрометра. Устанавливают, какое число делений окулярного микрометра точно совпадает с определенным числом делений объектмикрометра. По этим данным вычисляют значение одного деления окулярной линейки в микронах или микрометрический коэффициент. Например, 10 делений окулярного микрометра соответствуют 2 делениям объектмикрометра. Тогда значение одного деления (микрометрический коэффициент) составит (2Х10)/10=2мкм. Вычисление микрометрического коэффициента производят с точностью до десятых или (реже) сотых долей микрона. Для измерения какого-либо микроскопического объекта следует заменить обычный окуляр на микрометрический (или вставить в него микрометрическую линейку), определить в делениях последнего длину и ширину объекта (клетки простейшего, ее ядра) и, перемножив число делений на микрометрический коэффициент, найти размеры объекта в микронах. Точно так же измеряются другие объекты: яйца и личинки паразитических червей, псевдопротозойные образования и др.
Лабораторная диагностика гельминтозов
Техника микроскопии яиц и личинок гельминтов
Просмотр препарата при гельминтоовоскопии или выявлении личинок следует начинать при малом увеличении микроскопа (объектив 8х или 10х). Обнаруженные яйца или личинки гельминтов в случае необходимости рассматриваются под большим увеличением. Препарат просматривается полностью; поля зрения последовательно чередуются по горизонтали или в вертикальном направлении. Поле зрения не должно быть слишком ярким, так как на ярко освещенном фоне плохо заметны яйца с тонкой бесцветной и прозрачной оболочкой (яйца остриц, карликового цепня, анкилостомид, кошачьей двуустки и некоторых других гельминтов).
Исследование кала. Простые методы и методы обогащения. Метод мазка. Деревянной палочкой или спичкой из разных мест доставленной пробы берут комочек кала величиной со спичечную головку и тщательно растирают его на предметном стекле с несколькими каплями 50% раствора глицерина до получения полупрозрачного и равномерного мазка, который занимает почти всю поверхность предметного стекла. Грубые кусочки непереваренной клетчатки удаляют. Обычно мазки просматриваются при малом увеличении микроскопа (7х8) без покровного стекла. Лишь начинающему лаборанту рекомендуется покрывать мазок покровными стеклами, чтобы не запачкать объектив. При необходимости рассмотреть найденное яйцо более детально используют объектив 40х. В правильно приготовленном нативном мазке яйца глистов обычно хорошо видны под малым увеличением микроскопа. Однако их количество во многих случаях не столь значительно, чтобы они содержались в каждом мазке. Просматривать же много мазков из кала каждого обследуемого не представляется возможным, ибо резко возрастает объем работы и снижается ее эффективность. Поэтому разработаны различные методы для того, чтобы повысить концентрацию яиц в исследуемых препаратах. Некоторые из них приводятся ниже.
Метод "толстого" мазка (по Като). Комочек фекалий величиной с горошину наносят на предметное стекло, покрывают специально обработанным влажным целлофаном, прижав его резиновой пробкой к стеклу, что позволяет равномерно распределить фекалии под пленкой.
Предварительная подготовка целлофана: тонкий гидрофильный целлофан нарезают полосками 20 х 40 мм и погружают на сутки в смесь следующего состава: 3% раствор малахитового зеленого -6 мл, глицерин - 500 мл, 6% раствор фенола- 500 мл (в виде исключения можно использовать 50% раствор глицерина без добавления малахитового зеленого и фенола). 100 мл смеси достаточно для обработки 5000 пленок. Целлофановые пленки можно сохранять в такой смеси в закрытой посуде при комнатной температуре неограниченно долго.
Мазок становится пригодным для микроскопирования через 40-60 мин после приготовления.
Метод Калантарян. Основан на том, что яйца гельминтов всплывают в насыщенном растворе соли (флотационный раствор), имеющем большую чем они относительную плотность. Образовавшуюся поверхностную пленку исследуют под микроскопом. Насыщенный раствор нитрата натрия готовят путем смешивания равных объемов соли и воды с последующим кипячением до образования пленки с металлическим оттенком на поверхности. После остывания раствор готов к использованию. Относительная плотность его - 1,4. В растворе всплывают яйца всех гельминтов. Вместо нитрата натрия допустимо использование нитрата аммония. Этот метод намного превосходит по эффективности метод Фюллеборна (флотация яиц в насыщенном растворе поваренной соли) и является одним из наиболее эффективных методов обогащения (флотации).
Для исследования по методу Калантарян комочек фекалий массой 5-10 г вначале тщательно размешивается в небольшом количестве приготовленного раствора, который затем постепенно доливается до тех пор, пока соотношение фекалий и раствора не станет равным 1:10 - 1:20. Размешивание удобнее всего производить деревянным шпателем, который после однократного использования сжигается. После размешивания всплывшие крупные частицы удаляются. К поверхности раствора прикладывается обезжиренное предметное стекло, концы которого лежат на краях стаканчика. Сосуд оставляется на 20-30 мин для отстаивания. По истечении указанного времени стекло с приставшими к нему частицами и жидкостью снимается, переворачивается нижней стороной кверху, помещается на предметное стекло больших размеров (для предохранения от загрязнения столика микроскопа) и микроскопируется. Просматривается вся площадь пленки, прилипшей к поверхности стекла. Во избежание высыхания на препарат можно нанести 2-3 капли 50% раствора глицерина и эмульгировать в нем содержимое пленки.
При другом варианте исследования стаканчик со взвесью фекалий оставляется для отстаивания не накрытый предметным стеклом. Поверхностную пленку снимают гельминтологической петлей, несколько раз прикасаясь к ней и перенося взятые фрагменты на два предметных стекла, а затем микроскопируют как обычно.
Метод Красильникова, Горячева, Золотухина
Метод Красильникова. Сущность его заключается в том,что яица гельминтов в фекалиях под действием детергентов в период отстаивания взвеси концентрируются в осадке.
Рабочий раствор моющего средства (детергента) готовится из стирального порошка, предварительно высушенного в сушильном шкафу при 100о С в течение 1-2 ч. Для приготовления раствора каждый раз подбирается такая максимальная навеска порошка, которая растворяется без осадка. Порция фекалий величиной с лесной орех помещается в фарфоровый или стеклянный стаканчик, в который при тщательном размешивании постепенно доливается 20-30 г раствора детергента.Взвесь оставляется на 1 сутки или центрифугируется в течение 1-2 мин при 1000-1500 об/мин. На дне сосуда образуется трехслойный осадок. Нижний слой содержит тяжелые частицы, средний - более легкие и яйца гельминтов, верхний - наиболее легкие хлопья. Пастеровской пипеткой 1-3 капли содержимого среднего слоя переносят на предметное стекло, покрывают покровным стеклом или целлофановой пленкой и микроскопируют. На одном предметном стекле готовят два препарата.
Метод Горячева. Применяется обычно для выявления тяжелых яиц трематод, которые не всплывают при исследовании кала по методу Фюллеборна. При этом обнаруживаются яйца и других гельминтов. В цилиндр диаметром 1,5-3 см и высотой 20 см наливают 100 мл насыщенного раствора хлористого натрия (или 22% раствора азотнокислого калия). Комочек кала (0,5- 1,0 г) тщательно размешивают в 20-25 мл воды и медленно фильтруют через воронку с двумя слоями марли, наслаивая фильтрат сверху на солевой раствор и избегая перемешивания. Образуются два разграниченных слоя. По мере отстаивания яйца с небольшим количеством частичек кала оседают на дно цилиндра. Через 2-3 часа верхний слой с калом отсасывают пипеткой, а оставшийся солевой раствор оставляют еще на 12-20 часов или центрифугируют. Осадок забирают пипеткой и исследуют под микроскопом.
В.А. Золотухин для массовых обследований предложил проводить отстаивание в центрифужных пробирках, используя небольшие объемы жидкостей. Суспензия кала готовится в 3-4 мл воды, а солевой раствор наливается в центрифужные пробирки в количестве 3-5 мл. В остальном исследование проводится как обычно.
Крупные яйца печеночной двуустки и шистосом в значительном количестве задерживаются на марлевых фильтрах, поэтому для их выявления используют мелкие металлические сетки или мелкоячеистый мельничный газ.
Метод повторного отстаивания. Проба фекалий массой 20-30 г смешивается с 250 мл воды, процеживается через очень мелкую сетку (чулочный трикотаж, мельничный газ) в цилиндр или конический сосуд и отстаивается в течение 30 мин. Затем надосадочная жидкость сливается; до первоначального объема добавляется чистая вода, сосуд встряхивается и смесь снова отстаивается. Процедура повторяется до тех пор, пока верхний слой жидкости не станет прозрачным. После этого из осадка делаются мазки на предметных стеклах и микроскопируются.Метод применяется преимущественно для выявления яиц трематод.
Исследование дуоденального содержимого. В желчи и дуоденальном содержимом могут быть обнаружены яйца гельминтов, находящихся в печени, поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке: яйца различных двуусток, анкилостомид, кишечной угрицы, а также яйца аскарид при извращенной локализации этих паразитов в печени.
Полученный при зондировании субстрат после внешнего осмотра центрифугируется, осадок переносится на предметное стекло и микроскопируется. Если в надосадочной жидкости обнаруживаются хлопья, в которых могут содержаться яйца гельминтов, то исследуется не только осадок, но и эти хлопья. При наличии больших количеств слизи и гноя субстрат перед центрифугированием смешивается с равным объемом эфира.
Исследование мокроты. В мокроте могут быть обнаружены яйца легочной двуустки; очень редко встречаются личинки аскарид, анкилостомид и элементы эхинококкового пузыря (крючья, обрывки оболочки кисты, выводковые капсулы со сколексами). Для их выявления исследуются нативные мазки. В ряде случаев гнойная мокрота смешивается при этом с О,5% раствором едкого натра или с 25% антиформином. Смесь на 1-1,5 ч помещают в термостат, затем центрифугируют и микроскопируют осадок.
Яйца глистов характеризуются следующими особенностями независимо от вида паразита: а) определенным размером;
б) специфической формой;
в) различной структурой оболочки;
г) своеобразной внутренней организацией (эмбриональные крючья, различное число бластомеров, наличие желточных клеток, филаметов и пр.). Указанные признаки позволяют распознать яйца паразитических червей и отличить их от похожих образований, могущих ввести наблюдателя в заблуждение. Неопытный исследователь иногда принимает за яйца червей сильно преломляющие свет пузырьки воздуха, круглые, блестящие капельки жира, плоские и овальные растительные клетки, споры, зерна детрита, кольца растительных сосудов и пр. Структура подобных образований бывает однородной, оболочка или отсутствует, или никогда не бывает сложного строения. Полезно легким движением покровного стекла изменить положение наблюдаемого объекта, что дает возможность составить о нем более полное представление. Следует отметить, что в испражнениях иногда можно обнаружить яйца клещей (мучных, сырных);
белые яйца этих клещей (0,12х0,08 мм) эллиптической формы с широкоовальными полюсами, тонкая оболочка их легко дает складки, содержимое однородно; на поздних стадиях развития яйца имеют личинку. В сомнительных случаях прибегают к измерению подозрительных объектов.
Для сохранения фекалий с яйцами глистов их тщательно смешивают в равном объеме с горячим 10% раствором формалина, или прибавляют его к фекалиям после получасового нагревания их в водяной бане при 60°; высокая температура исключает возможность в дальнейшем развития яиц нематод до стадии личинки.
Измерение яиц паразитических червей
В затруднительных случаях при определении яиц глистов прибегают к их измерению Практически это бывает необходимо при нахождении яиц паразитических червей, сравнительно редко встречающихся в наших широтах, например анкиластомид, трематод и др. Для микроскопического измерения необходимо иметь: а) микрометрический окуляр и б) объективную микрометрическую линейку. Микрометрический окуляр отличается от обычного наличием в нем измерительной линейки длиной 1 см с делениями в 0,1 мм; следует указать, что при наложений окулярного микрометра видимая величина каждого деления окулярной линейки будет различна в зависимости от увеличения микроскопа, т. е. длины его тубуса и оптической системы. Для определения линейного значения делений окулярной линейки для данного микроскопа применяется объективная микрометрическая линейка; последняя помещена на специальном предметном стекле и имеет обычно длину в 10 мм, причем каждый миллиметр разделен на 100 равных частей, следовательно, каждое деление равно 0,01 мм. Вставив микрометрический окуляр в микроскоп и поместив объективную линейку на предметный столик, производят установку микроскопа, т. е. помещают объектив на определенном расстоянии от предметной линейки, дающем наиболее ясную видимость. Видимые в поле зрения линейки (окулярная и объективная) накладывают в вертикальном положении одна на другую и устанавливают число делений микрометрического окуляра, точно совпадающее с определенным числом делений объективной линейки, после чего вычисляют в микронах величину одного деления окулярной линейки.
Пример. 26 делений окулярного микрометра соответствуют 10 делениям объективной линейки. Так как каждое деление последней равно 0,01 мм, то 26 делений окулярного микрометра равны 0,1 мм и отсюда, следовательно, величина одного деления окулярной линейки будет равна 0,00385 мм (0,1:26), двух делений — 0,00770 мм и т. д. Для точности измерения рекомендуется пользоваться сильными оптическими системами и вычислять деления до пяти десятичных знаков. В дальнейшем для производства регулярных измерений объективная линейка уже не требуется и для постоянной работы с данным микроскопом пользуются заранее составленной таблицей. При измерении какого-либо объекта сменяют обыкновенный окуляр на микрометрический и, определив в делениях последнего длину и диаметр объекта, находят в таблице искомую величину в микронах.
Исследование мяса на личинок трихинелл методом переваривания
Кроме распознавания мышечного трихинеллеза способом раздавливания мяса между двумя предметными стеклами или стеклянными пластинками (в компрессории) в практической работе, особенно для экспериментальных целей, применяют переваривание исследуемого мяса желудочным соком. Ю. А. Березанцев предложил для этого прибор, состоящий из шести конусовидных воронок, каждая из которых с верхним диаметром 4,5 см и высотой 12—13см при диаметре нижнего отверстия 0,8 см. В воронку вставляют железную сетку с отверстием 0,5—1 мм, а на нижний конец воронки надевают мягкую резиновую трубку, снабженную зажимом Мора. Воронки фиксируют в приборе вместе с центрифужными пробирками. Мелконарезанное и предварительно взвешенное мясо (1—3 г) помещают на сетку воронки в натуральный или искусственный желудочный сок (1% пепсина и 0,5%: соляной кислоты); каждая воронка вмещает 60 мл желудочного сока. Прибор ставят в термостат при температуре 37°. Через 16—24 часа жидкость из воронки выпускают в пробирки и центрифугируют. Осадок исследуют под микроскопом. Личинки трихинелл в воде при комнатной температуре сохраняются живыми до 15 дней, а в физиологическом растворе единичные личинки живут свыше месяца.
Исследование почвы на яйца паразитических червей
Пробы почвы для исследования берутся на дворе, в подвалах, сенях, сараях, саду; исследуют пол жилища, сор после подметания школ, и т. д. Рекомендуется с участка в 50 м2 брать по диагонали не менее десяти проб почвы. Затем смешивают взятые пробы вместе и исследуют из общей массы 200 г земли. Для обработки почвы можно применять следующие методы.
Способ Спиндлера. 10 г земли помещают в центрифужную пробирку емкостью в 50 мл3, прибавляют около 10 мл3 30% антиформина, тщательно размешивают и оставляют на час в покое; затем избыток антиформина сливают и землю смешивают с насыщенным раствором двухромокислого натра (удельный вес 1,35), наполняя пробирку почти доверху; после основательного размешивания центрифугируют в течение 1—2 минут (при 1000 оборотах в 1 минуту).
Вместо насыщенного раствора двухромокислого калия другие авторы рекомендуют применять насыщенный раствор поваренной соли, или 2,13% раствор едкого натра, или насыщенный раствор азотнокислого натра (удельный вес1,39). Всплывшие на поверхность после центрифугирования яйца снимают петлей, считают и классифицируют по стадиям развития: а) яйца не развившиеся, б) развившиеся, находящиеся в различных стадиях дробления, в) зрелые с подвижной личинкой и г) мертвые.
Способ Васильковой-Гефтер дает значительно лучшие результаты. В центрифужную металлическую пробирку (50 см3) помещают 10,0 г исследуемой почвы, опускают 10 стеклянных бусинок, наполняют пробирку 5% раствором едкого натрия и в течение часа 4—5 раз энергично встряхивают пробирку для лучшего размешивания почвы. После центрифугирования в течение 1—2 минут избыток едкого натра сливают. Затем пробирку наполняют насыщенным раствором азотнокислого натрия (удельный вес 1,39) и после повторного размешивания почвы центрифугируют в течение 2 минут. Поверхностную пленку переносят петлей в стаканчик с небольшим количеством воды, землю в пробирке размешивают с тем же раствором азотнокислого натра и снова снимают поверхностную пленку, повторяя эту процедуру до пяти раз в течение 4—5 часов. Воду со снятой поверхностной пленкой фильтруют через один планктонный предварительный фильтр в воронке Гольдмана; при отсутствии последней воде дают отстояться или ее центрифугируют, а затем осадок микроскопируют. Влажный фильтр исследуют под микроскопом; если же его предварительно подсушивают, то затем просветляют кедровым, вазелиновым или касторовым маслом. Яйца подсчитывают и определяют стадии их развития. Авторы этого способа указывают, что через один фильтр можно профильтровывать пленку после обработки 100—200 г почвы, что соответствует 10—20 центрифужным пробиркам. Просмотр одного фильтра занимает не более 3—4 минут. При такой методике исследования почвы обнаруживается от 34 до 60% яиц паразитических червей (в среднем 44,6%).
Т. К. Масольниковой предложена следующая шкала сравнительной оценки степени загрязнения почвы яйцами паразитических червей: почва считается незагрязненной при количестве яиц гельминтов от 0 до 50 в 1 кг почвы; слабо загрязненной—от 51 до 150; сильно загрязненной—от 151 до 300; очень сильно загрязненной—от 301 и более.
Гельминтологическое исследование овощей и воды
Описанный принцип исследования почвы на зараженность ее яйцами глистов положен 3. П. Васильковой и В. А. Гефтер (1941) в основу гельминтологического исследования овощей. Овощи замачиваются на сутки в стеклянных банках, причем рекомендуется их тщательно взбалтывать в течение 5 минут не менее четырех раз в час. Затем воду через металлическую сетку сливают, в другую банку и в новой порции воды производят соскоб с овощей кисточкой из металлических струн. Обе порции воды сливаются вместе и отстаиваются сутки. Обработку осадка производят так же, как при анализе почвы. Применяется также и другой способ исследования овощей; последние замачивают лишь на 2 часа в 2% растворе щелочи, осадок же после отстаивания сразу обрабатывают насыщенным раствором азотнокислого натра.
Гельминтологическое исследование воды
В зависимости от характера источника водопользования (мелкие или крупные водоемы со стоячей или проточной водой, ручьи, оросительные канавы, пруды, озера, реки) применяются более или менее сложные способы гельминтологического исследования воды.
Исследование воды из оросительных канав— арыков. В арыке устанавливают большую воронку, имеющую форму конусовидного ведра, без дна; вместо последнего ведро снизу затягивают двумя слоями марли, между которыми находится -слой ваты. Такую воронку с фильтром устанавливают так, чтобы текущая вода фильтровалась через марлю и вату. Через сутки осадок с фильтра распределяют по стаканчикам и исследуют по способу Фюллеборна. Небольшие по объему пробы воды можно фильтровать через простую или обеззоленную фильтровальную бумагу; затем фильтры разрезают на кусочки по размеру покровного стекла и после просветления в кедровом или гвоздичном масле микроскопируют. При возможности испытуемую пробу воды центрифугируют: незначительный осадок распределяют на несколько предметных стекол и микроскопируют, большой осадок исследует по способу Фюллеборна. По 3. Г. Васильковой, фильтрацию воды производят в воронке Гольдмана с водоструйным насосом или с ручным насосом Шинца через мембранный крупнопористый («предварительный») фильтр, который затем исследуют под микроскопом во влажном состоянии, или после подсушивания на воздухе с последующим просветлением. По этому способу требуется час для фильтрации 10 л речной воды при смене 10—20 фильтров. Этот же метод применяется для гельминтологического исследования сточных вод; при этом в час, в зависимости от объема осадка, фильтруется от 2 до 3 л сточной воды. При гельминтологическом исследовании текучих и стоячих естественных водоемов (реки, озера, пруды, болота) воду можно фильтровать через ткань с ячейками диаметром не более 0,02—0,03 мм (3. Г. Василькова). Для взятия проб воды употребляют гидробиологическую планктонную сетку, в дно которой вставлена широкая стеклянная или металлическая трубка. На отогнутые наружные края трубки прикрепляют резиновым или металлическим кольцом двойной фильтр. Пробы воды берут с глубины 5—20 см. В зависимости от густоты осадка влажный фильтр после расправления на стекле сразу же исследуют под микроскопом, а обильный осадок—по способу Фюллеборна с 48% раствором азотнокислого натра.
Исследование предметов бытовой обстановка
Для выяснения степени загрязнения яйцами глистов различных предметов бытовой обстановки (мебель, школьные парты, полы, ручки дверей, игрушки и т. п.) поступают следующим образом. Акварельной кисточкой, смоченной в 10% растворе глицерина, проводят несколько раз по исследуемому предмету, после чего кисточку помещают в пробирку, в которую наливают дистиллированную воду; тщательно вымытую в этой же воде кисточку просматривают под микроскопом; содержимое же пробирки центрифугируют. Для гельминтологического исследования пыли с предметов обихода с успехом можно применить электропылесос. В пылесосе обычный шланг со щетками заменяют шоттовской воронкой № 1 с пористой пластинкой, на которую помещают предварительный мембранный фильтр; последний после извлечения микроскопируют во влажном состоянии. Смыв со стенок воронки фильтруют в приборе Гольдмана. При наличии большого количества пыли на фильтре, его обрабатывают по способу Васильковой-Гефтер. предложенному для исследования почвы.
Систематика гельминтов, паразитирующих у человека и млекопитающих
Систематику гельминтов еще нельзя считать устоявшейся, постоянно происходят более или менее значительные ее изменения. Кроме того, до сих пор нет руководства, в котором была бы изложена полностью система всех классов гельминтов. Поэтому для облегчения работы начинающих исследователей мы приводим систему (до семейства) гельминтов, паразитирующих у человека и млекопитающих. В целом она соответствует системе, изложенной Шульцем и Гвоздевым (1970). В систематике приводятся первооткрыватели той или иной систематической единицы номенклатуры гельминтов
Иммунитет при паразитарных заболеваниях
Увеличение числа людей, пораженных паразитарными болезнями, нарастающие изменения окружающей среды в развивающемся мире и неудачи при использовании классических программ по борьбе с инвазиями стимулировали поиск новых подходов к ликвидации этих болезней. Определенную роль в этом должна сыграть иммунология. В настоящее время специалисты изучают несколько аспектов взаимодействия паразита и хозяина. Предпринимаются попытки определить механизмы, позволяющие паразитам избегать иммунного конфликта с хозяином, изучить механизмы иммунного ответа, обусловливающие патологические изменения. Иммунологические методы лежат в основе разработки диагностических тестов и, в конечном счете, дают надежду на получение эффективных вакцин против некоторых из этих болезней. В настоящее время не существует вакцины для защиты людей от инвазии, несмотря на наличие ряда эффективных вакцин против паразитарных болезней животных. Наиболее целесообразным представляется рассмотрение проблемы получения противопаразитарных вакцин на примере малярии.
Вакцина против малярии. Несмотря на то что предпринимаются попытки создать вакцины против многих паразитарных болезней, особенно интенсивная работа осуществляется в отношении вакцины против малярии, вызываемой Plasmodium falciparum, наиболее злокачественным возбудителем. Для правильного понимания проблемы и подходов к ней необходимо кратко рассмотреть жизненный цикл возбудителя малярии. При укусе комара в кровь человека попадают подвижные спорозоиты, находящиеся в слюнных железах насекомого. Менее чем за 30 мин они покидают кровь и проникают в печень. Далее спорозоиты проходят экзоэритроцитарный цикл развития, претерпевая бесполое деление по типу шизогонии и продуцируя множество мерозоитов. Последние при разрыве гепатоцитов выходят в кровь и проникают в эритроциты, где дифференцируются в трофозоиты, делятся по типу шизогонии с образованием большого числа мерозоитов, которые вновь проникают в эритроциты, и цикл продолжается. Некоторые мерозоиты развиваются в половые стадии, гамонты. Если комар укусит зараженного человека, гамонты попадут в организм насекомого. Мужские микрогаметы оплодотворяют женские макрогаметы, формируется оокинета, а затем ооциста. Последующее деление в пределах ооцисты приводит к образованию инфективной стадии, спорозоита. Некоторые из этих стадий могут быть мишенью для иммунного воздействия с помощью вакцины.
Спорозоитные вакцины. Иммунитет к Р. falciparum можно сообщить человеку через возбудителя, находящегося на стадии спорозоитов. Это было показано в опытах с облученными зараженными комарами (содержащими облученных спорозоитов, потерявших способность к делению), которым давали возможность напитаться кровью людей. В результате исследований появилась возможность охарактеризовать один спорозоитный антиген. Моноклональные антитела к этому антигену могут пассивно переносить резистентность к малярии у грызунов и обезьян. С помощью методики рекомбинантной ДНК клонирован ген, ответственный за кодирование протективного спорозоитного антигена Р. falciparum. Протективный эпитоп состоит из .4 аминокислот, повторяющихся 23 раза. Эта повторяющаяся последовательность может быть синтезирована для разработки вакцины. Преимуществами спорозоитной вакцины является то, что она эффективна без адъюванта и обладает протективным действием против различных форм Р. falciparum. Недостатком ее можно считать то, что иммунитет характеризуется феноменом «все или ничего»; если несколько спорозоитов избегут иммунного ответа, человек может заразиться малярией.
Мерозоитная вакцина. Организм хозяина вступает в контакт с мерозоитами в течение короткого промежутка времени, когда они покидают один эритроцит и проникают в другой. Зараженные эритроциты образуют на своей поверхности новые антигены, возможно, паразитарного происхождения. Мишенью для вакцины могут быть как мерозоиты, так и зараженные эритроциты. При пассивном переносе частичную защиту могут обеспечить моноклональные антитела к мерозоитам и эритроцитам, инфицированным возбудителем малярии грызунов. Эти моноклональные антитела были использованы для выделения антигенов, способных индуцировать протективный иммунитет. Преимущество подобной вакцины заключалось бы в ее эффективности против стадий паразита, взаимодействующих с организмом хозяина более длительный период времени, чем спорозоиты. В качестве недостатков можно рассматривать то, что для достижения достаточного протективного эффекта требуются адъюванты, а также возможную штаммоспецифичность вакцины.
Гаметная вакцина. В том случае, если в организме хозяина возникает иммунитет к гаметам (состояние, которое не встречается в естественных условиях, так как гамета изолирована от иммунного воздействия посредством эритроцитарной мембраны, антигаметные антитела при попадании (одновременно с гаметами) с кровью в организм переносчика могут нейтрализовать гаметы при освобождении последних из эритроцитов. По-видимому, по крайней мере два антигена участвуют в этом процессе, так как нейтрализация может иметь место, только когда два различных моноклональных антигаметных антитела действуют совместно, но не тогда, когда они действуют в отдельности. Вакцина, действие которой направлено против гамет, не обладает достаточным протективным эффектом от болезни, но может быть применена в целях снижения ее передачи. В этой связи имело бы смысл включить ее в состав мультивалентной вакцины против малярии.
Механизмы, позволяющие паразитам избежать воздействия иммунного ответа хозяина
У паразитов выработались различные механизмы ослабления воздействия иммунного ответа хозяина. Наиболее ярким примером этого служит механизм антигенных вариаций у африканских трипаносом — жгутиковых простейших, передаваемых мухой цеце, возбудителем сонной болезни. Трипаносомы имеет толстую поверхностную оболочку, состоящую из многочисленных молекул одного антигенного гликопротеина. Когда клонируемые организмы, имеющие один и тот же поверхностный антиген, вводятся определенным животным, начинается последовательное развитие волн паразитемии, сходных с теми. которые наблюдают у людей, подвергавшихся укусам зараженных мух цеце. Во время каждого пика преобладают трипаносомы, образующие один вариант порерхностного гликопротеинового антигена (ВПГА), отличного от всех других ВПГА, образованных во время предыдущих пиков паразитемии у того же животного. Клонируемый организм может продуцировать волны возбудителя с более чем 100 различными ВПГА. Каждый пик паразитемии индуцирует выработку растворимых антител против основного ВПГА. Полагают, что антитела элиминируют возбудителей с наличием специфического ВПГА, но трипаносомы, которые смогли переключиться на другие ВПГА, ускользают. Анализ последовательности аминокислот у ряда ВИГА показал, что они имели различия только по нескольким замещениям, что может быть объяснено локальной мутацией, и, наоборот, аминокислотная последовательность каждого ВПГА совершенно различна.
Исследования но генному кодированию ВПГА показали, что каждый ВПГА кодируется с помощью отдельных генов. Каждая трипаносома, несмотря на тип имеющегося в данный момент ВПГА, содержит копию каждого гена ВПГА. Трипаносомы обладают несколькими механизмами для экспрессии ВПГА. Например возбудители с экспрессией определенного гена ВПГА могут иметь дополнительные, дублирующие копии того же гена; это называется дублированием, связанным с экспрессией. Исследования с помощью рестрикционных ферментов показывают, что дублирование, связанное с экспрессией, перемещается на новое место, являющееся специфичным для экспрессии гена. Если каждый ген представить в виде магнитофонной кассеты в фонотеке, то для экспрессии ВПГА касета дублируется, дубликат забирают из фонотеки, вставляют в генетический магнитофон и проводят экспрессию.
У некоторых паразитов выработалось множество механизмов, позволяющих избежать воздействия иммунного ответа. Шистосомы, например, могут терять поверхностные антигены после того, как они попадают в организм хозяина; могут присоединять антигены хозяина и маскироваться под ткани хозяина; могут образовывать определенные внутренние изменения мембраны, обеспечивающие им резистентность к воздействию иммунитета даже при наличии поверхностных антигенов, и, наконец, могут выделять антигены, блокирующие эффекторные клетки и антитела. Ряд паразитов, например токсоплазмозы, после заглатывания макрофагом препятствуют слиянию фагосом с лизосомами. Другие, такие как лейшмании, не могут препятствовать слиянию после поглощения, но обладают устойчивостью к воздействию токсических субстанций в лизосомах макрофагов. Остальные, такие как Trypanosoma cruzi, избегают контакта с лизосомами в цитоплазме.
Некоторые возбудители, такие как филярии, лейшмании и возбудители малярии, индуцируют сильные супрессирующие механизмы, включающие Т-клетки-супрессоры, которые снижают или сводят к нулю эффективность иммунного ответа хозяина. Некоторые паразиты могут разрушать медиаторы, участвующие в воспалительных реакциях, обеспечивающих эффективный иммунный ответ. Например, Taenia разрушают компоненты системы комплемента, амебы продуцируют нейтрализующие факторы против хемотаксических факторов для макрофагов. Другие паразиты, такие как аскариды, по-видимому, обладают поверхностным слоем, играющим роль антигена, и могут индуцировать иммунный ответ, но сами, несмотря ни на что, устойчивы к этому воздействию. Против этих паразитов эффективный иммунный ответ не формируется.
Хотя некоторые паразитирующие организмы могут уклоняться от иммунного ответа, они обладают способностью индуцировать эффективный защитный иммунный ответ к последующему заражению этими же видами. Это называется сопутствующим иммунитетом или нестерильным (инфекционным) иммунитетом.
Эффекторные механизмы хозяина против паразитов
К числу эффективных механизмов, формирующихся против паразитов, относятся следующие: антитела;
цитотоксические Т-клетки; активированные Т-клетками макрофаги; естественные клетки-киллеры и различные клетки, ответственные за антителозависимую клеточно-опосредованную цитотоксичность. Сюда относится также усиление иммунной системы за счет действия лимфокинов и системы комплемента.
Иммунитет против некоторых паразитов, таких как возбудители малярии, шистосомы и Trypanosoma cruzi, является гуморальным. Однако данные, полученные моделированием на животных, позволяют заключить, что клеточные реакции также участвуют в развитии иммунитета против этих и других паразитов, включая возбудителей лейшманиозов, токсоплазмоза, шистосомозов, филяриатозов и трихинеллеза. В то же время не совсем ясно, развивается ли протективный иммунитет против амеб, африканских трипаносом или анкилостомид. Есть данные о том, что не существует естественно приобретенного иммунитета против аскарид, ришты или Enterobius vermicularis (остриц).
Известны два механизма иммунитета, которые, по-видимому, являются уникальными для гельминтозов. Во-первых, это эозинофилия, во-вторых — активность антител класса IgE.
Эозинофилы и антителозависимая клеточно-опосредованная цитотоксичность (АДСС). Уже более 100 лет известно, что эозинофилия всегда сопутствует гельминтозам, но только в последние годы были получены данные, что эти клетки могут функционировать в качестве киллеров. Например, при взаимодействии с покрытыми антителами шистосомулами Schistosoma mansoni in vitro тщательно очищенные эозинофилы губительно действовали на личинок. Образовавшиеся антитела относились к классу IgG, и эозинофилы прикреплялись к Fс-участку IgG посредством клеточного Fc-рецептора. Иммунные комплексы или стафилококковый белок А, препятствующие связыванию эозинофилов с Fc-участками антител, ингибируют эту реакцию. Инкубация при температуре 37 °С делает взаимодействие между эозннофилами и покрытыми антителами шистосомулами необратимым. Это было связано с дегрануляцией и высвобождением главного белка, преобладающего белка в эозинофильной грануле, и эозинофильного катионного белка на поверхности шистосомул. Эти белки в свою очередь являются токсичными по отношению к личинкам. Эозинофилы также могут вызывать гибель других гельминтов, таких, как трихинеллы, по-видимому, с помощью сходного механизма.
Эозинофилы больных с эозинофилией обладали способностью вызывать in vitro гибель шистосомул, покрытых антителами; они действовали так, как будто были активированы. Кроме того, имеются растворимые вещества, способные усиливать киллерную способность эозинофилов in vitro, К ним относятся стимулирующий эозинофильный активатор (СЭА); ФКЭ-А, растворимая субстанция, сходная или идентичная фактору; стимулирующему рост колоний эозинофилов; растворимый медиатор, продуцируемый моноцитами и лимфоцитами крови в культуре.
Протективная роль антител класса IgE. Данные о том, что уровень антител класса IgE у некоторых представителей населения стран тропического региона, особенно у лиц, зараженных гельминтами, повышен, позволяют предположить, что IgE могут способствовать защите хозяина против паразитирующих организмов. Высвобожденные из активированных тучных клеток медиаторы способны действовать непосредственно на паразита или, увеличивая сосудистую проницаемость и выделение эозинофильного хемотаксического фактора, могут вести к накоплению необходимых антител (IgG) и клеток, воздействующих на паразита. IgE-иммунный комплекс может индуцировать макрофаг-опосредованную цитотоксичность к шистосомулам. У крыс со специфическим дефицитом IgE, обусловленным повторными инъекциями антител с антиэпсилоновой цепью, наблюдали значительное снижение резистентности к заражению трихинеллами.
Иммунопатология. Роль иммунных механизмов в развитии многих паразитарных болезней достаточно велика. Примерами этого могут служить гранулематозная реакция на яйца S. mansoni, являющаяся основой иммунопатологии при данной инвазии; наличие иммунных комплексов в случае заболевания почек при малярии и висцеральном лейшманиозе; болезни сердца, обусловленные Т. cruzi; непроходимость сосудов и поражение глаз при филяриатозах и онхоцеркозе; патологические изменения в мышцах при трихинеллезе; аллергические реакции на жидкость из разорвавшегося эхинококкового пузыря; поражение легких при миграции личинок нематод. Точно так же как механизмы супрессии вовлекаются в угнетение протективного иммунитета, они принимают участие в модулировании иммунопатологии. Это наблюдается, например, при модуляции гранулем S. mansoni Т-клетками-супрессорами.
Моноклональные и антиидиотипические антитела. Моноклинальные антитела к различным стадиям малярийных плазмодиев могут быть использованы для выявления антигенов, способных индуцировать протективный иммунитет. Кроме того, пассивная защита обеспечивается с помощью моноклональных антител к промастиготам Leishmania mexicana и шистосомулам S. mansoni. С учетом их специфичности моноклональные антитела могут быть также использованы для диагностики, поскольку существует возможность отобрать их таким образом, чтобы они не давали перекрестных реакций с сыворотками животных, зараженных другими паразитирующими организмами. Например, получены видоспецифические моноклональные антитела, с помощью которых можно дифференцировать пять различных видов южноамериканских лейшманий при отсутствии перекрестных реакций с Т. cruzi. Антитела в сыворотках крови больных обычно перекрестно реагируют с антигенами всех названных возбудителей. В настоящее время разрабатываются диагностические тесты с использованием моноклональных антител. Антитело к антигену содержит специфический уникальный в своем роде антиген, который связан с иммуноглобулином. Этот антиген, названный идиотипическим, обладает уникальной аминокислотной последовательностью и конфигурацией антигенсвязывающих участков этих антител. Например, можно создать антитело к определенному моноклональному антителу; такое антитело сможет распознавать идиотип и называется антиидиотипическим антителом. Моноклональные антитела будут связываться с антиидиотипическим, или оригинальным, антигеном. Использование моноклональных антител для индуцирования антиидиотипического антитела позволило бы индуцировать протективный иммунитет посредством этого антиидиотипа, а не с помощью антител. Преимуществом такого подхода явилось бы исключение необходимости очистки антигенов и последующей наработки их в больших количествах. Эта новейшая стратегия для производства вакцин находится на стадии изучения.
Быстрые темпы исследования регуляторных систем иммунного ответа наряду с успехами в технологии способствует скорейшему появлению возможности создания более напряженного искусственного протективного иммунитета по сравнению с приобретенным естественным путем. Все это позволяет предположить, что удастся получить высокоэффективные вакцины против целого ряда возбудителей паразитарных болезней.
Иммуноферментная диагностика паразитарных инвазий
Основной отличительной чертой иммуноферментного анализа (ИФА) является то, что в качестве индикаторной молекулы, которая позволяет следить за иммунным комплексом, используется молекула фермента. В связи с тем что фермент обладает уникальным свойством модифицировать не одну, как в обычных химических реакциях, а большое число молекул субстрата, т. е. обладает своего рода усиливающим свойством, чувствительность иммуноферментных методик может быть очень высока. В некоторых случаях, как показывают многочисленные сравнительные исследования, она выше чувствительности иммунофлуоресцентных и радиоиммунологических методов.
История создания иммуноферментных методик начинается с момента, когда биохимики начали ковалентно иммобилизовывать («пришивать») молекулы ферментов к молекулам белков и, в частности, к молекулам иммуноглобулинов. Однако потребовалось пять лет для создания методики иммуноферментного анализа именно в том виде, в каком мы используем его в настоящее время. Принципы этого метода следующие:
— комплекс антиген — антитело можно выявить, если ввести в состав одного из участников иммунной реакции (ковалентно «пришить») одну или несколько молекул фермента. Причем эта процедура на промежуточных (в процессе «пришивки») и финальной стадии (конъюгат антигена или антитела с ферментом) не должна изменять иммунные свойства фермент-меченного участника иммунной реакции;
— удобно выявлять иммунный комплекс, используя способность фермента расщеплять субстрат, который при ферментативной модификации изменяет свой цвет. В этом случае для выявления комплекса антиген — антитело обычно используют спектрофотометрию;
— иммунный комплекс можно выявлять с помощью иммуноферментного анализа как в растворе, так и при адсорбции (или ковалентной иммобилизации) на твердом носителе.
Различают два принципиально различных типа ИФА — гомогенный и гетерогенный (твер-дофазный) иммуноферментный анализ.
Гомогенный иммуноферментный анализ (ГИФА) — наиболее простой в методическом отношении вид ИФА. При его постановке один из участников иммунной реакции (обычно это низкомолекулярный антиген) метится ферментом и за ходом формирования комплекса антиген-антитело следят, регистрируя изменение активности фермента.
Такое нарушение ферментативной активности может возникать либо за счет пространственного разобщения фермента и субстрата, либо за счет конформационных изменений в молекуле фермента , сопровождающих формирование иммунного комплекса
ГИФА имеет ряд существенных преимуществ перед другими с иммунохимическими методами. Во-первых, высокая экспрессия (весь анализ с помощью ГИФА занимает минуты и даже доли минут). . Во-вторых, метод имеет одну стадию и не требует трудоемких этапов промывки. И, наконец, в-третьих, метод требует минимальных объемов (8—50 мкл) и количеств биологического или клинического образца. Однако у метода ГИФА имеется один крайне существенный недостаток — на его основе можно создавать диагностические тест-системы только для низкомолекулярных антигенов. Только в этом случае антитело, взаимодействуя с антигеном, может эффективно экранировать или модифицировать связанную с этим антигеном молекулу фермента. Именно в связи с этим, несмотря на кажущуюся простоту и очевидные преимущества перед другими методами, на основе ГИФА были созданы диагностикумы для выявления только гормонов, пептидов, лекарственных и наркотических веществ и некоторых низкомолекулярных белков.
Гетерогенный (твердофазный) иммуноферментный анализ (ТФИФА или ELISA) в последние годы особенно широко используется в биологии и медицине. Как и для других твердофазных методов анализа, характерной особенностью ТФИФА является то, что в процессе проведения анализа один из участников реакции антиген — антитело иммобилизуется на твердом носителе. Эту фиксацию антигена или антител можно осуществлять либо путем их ковалентной «пришивки» к полимерной или стеклянной матрице, либо путем их физической адсорбции на твердом носителе за счет достаточно прочных сил электростатического и ван-дер-ваальсового взаимодействия. Идея иммобилизации иммунного комплекса важна для анализа многокомпонентных смесей макромолекул, когда в системе должны оставаться только те компоненты смеси, которые обладают нужными иммунохимическими свойствами. Именно твердофазные методики позволяют избавиться от балластных, не вошедших в иммунный комплекс антигенов простой промывкой.
Необходимо отметить, что в своей физико-химической основе твердофазный ИФА очень сходен с твердофазным РИА. Отличие касается лишь индикаторных молекул — в ТФИФА это фермент, в твердофазном РИА это радиоактивные изотопы. Остальные же принципы анализа полностью совпадают — в обоих методах используется твердая матрица, на которой адсорбируется иммунный комплекс, и идентичный способ удаления из системы не вошедших в комплекс компонентов диагностикума. Поэтому многочисленные варианты различных схем анализа, приведенные ранее для твердофазного РИА, могут быть использованы для описания методик анализа, применяемых при постановке ТФИФА.
Для обнаружения в биологических и клинических образцах паразитарных антигенов особенно часто применяется так называемый сэндвич-метод или модифицированный сэндвич-метод. При использовнии этих методик на твердую подложку (обычно полистирол) сорбируются последовательно первичные антитела, выявляемый антиген и вторичные антитела. В случае двойного сэндвич-метода ферментная метка вводится в состав вторичных антител, в случае модифицированного двойного сэндвич-метода вторичные антитела (немеченые) «проявляются» антивидовыми меченными ферментом иммуноглобулинами. Особая популярность последней разновидности ТФИФА объясняется тем, что для выполнения методики нет необходимости синтезировать специфические для каждого конкретного антигена конъюгаты (меченные ферментом антитела).
В последние годы были разработаны методики ТФИФА, использующие в качестве «проявляющих» конъюгатов молекулярные комплексы ферментов с белком А золотистого стафилококка. Как известно, это белок взаимодействует с высокой константой связывания с тяжелой цепью (Fc-фрагментами) иммуноглобулинов. Это позволяет построить диагностические системы, где в качестве «проявляющего» агента используются не антивидовые антитела, а белок А. В этом случае, однако, возникают некоторые трудности, связанные с неспецифичностью белка А, который взаимодействует с Fc-фрагментами любых антител. Если использовать обычную сэндвич-методику, заменив лишь антивидовой конъюгат на конъюгат на основе белка А, последний будет взаимодействовать не только со вторичными антителами, но и с первичными иммуноглобулинами, давая положительную реакцию, даже если проба не содержит искомого антигена. В этом случае имеется несколько вариантов решения проблемы. Во-первых, в качестве первичных антител в методике можно использовать иммуноглобулины, с которыми белок А взаимодействует слабо (например, с мышиными иммуноглобулинами). Во-вторых, возможна прямая адсорбция антигена на полистирол, когда первичные антитела просто не используются. И, наконец, в качестве первичных антител можно применять не полные молекулы иммуноглобулинов, а молекулы, лишенные Fc-фрагментов, — так называемые Fab-фрагменты. В этом последнем случае дополнительным удобством методики будет являться то, что для конструирования диагностической системы можно будет использовать не две сыворотки» полученные от разных животных, а одну. Именно в связи с этими обстоятельствами в настоящее время разработано и разрабатывается большое число диагностических методик, использующих конъюгаты на основе белка А.
Постановка и учет результатов иммуноферментной реакции (ИФР)
Постановку и учет иммуноферментной реакции, в качестве примера, можно представить в микроварианте ИФР, разработанного Белозеровым С.Н., Успенским А.В., Ждановой О.Б. (1997), с целью обнаружения противотрихинеллезных антител в сыворотке крови животных (песцов). Нерастворимой основой служили планшеты из полистирола, при исследовании в ИФР небольшого количества проб использовали стрипы. Для разведения антигена использовали комплексирующий 0,01 М карбонатно-бикарбонатный буфер рН 9,6. Все виды биологических жидкостей (антиген, исследуемую сыворотку, конъюгат) и субстрат вносили в объеме 0,2 мл. Инкубировали антиген в течение часа, с последующим его инкубированием в холодильнике при +4 С в течение 16-20 часов. Планшеты отмывали от не связавшихся антигенов вначале водопроводной водой, потом 0,05% раствором Твина на водопроводной воде. Такую операцию проводили после каждого этапа постановки реакции.
Исследуемую сыворотку разводили 0,01 М фосфатно-солевым буфером (ФСБ) рН 7,2 с добавлением 0,05 % раствора Твина-40(20) и 0,05 % альбумина и вносили в лунки планшета в раститровке (для определения минимального диагностического титра), либо в скрининг - титре, определенном для тест системы, а затем инкубировали в течение 30 минут при температуре +37 С.
Отрицательным контролем служила сыворотка крови здорового животного, а положительным сыворотка здорового песца, экспериментально инвазированного 10000 личинок трихинелл на животное, взятая на 35 день с момента инвазии.
После отмывки от не связавшихся антител следующим этапом постановки ИФР было внесение конъюгата. Конъюгат вносили также в 0,01 М ФСБ рН 7,2 в рабочем разведении, испытанном предварительно для каждой серии конъюгата и инкубировали в течение 30 минут при температуре 37о С, после чего проводили отмывку от не связавшегося конъюгата. Каждое инкубирование проводили во влажной атмосфере. Рабочее разведение для данной серии конъюгата было установлено 1:3000.
Свежеприготовленную субстратную смесь (ортофенилендиамин в цитратном буфере) вносили в каждую лунку по 0,2 мл и выдерживали при комнатной температуре 30 минут в темноте. Реакцию останавливали, используя в качестве стоп-реагента концентрированную (0,9 моль/ л) серную кислоту, которую вносили в каждую лунку планшета по 50 мкл. Визуально оценку реакции проводили по интенсивности окрашивания лунок. Положительная реакция проявляется в виде потемнения субстратной смеси до красновато-бурого оттенка, в лунке сенсибилизированной антигеном, где инкубировалась сыворотка животного инвазированного Т. spiralis. При отсутствии изменения цвета реакцию оценивали как отрицательную. При незначительном изменении цвета субстратной смеси (при бледно-желтой окраске) реакцию оценивали, как сомнительную и сыворотку повторно исследовали в ИФР. Так как, при использовании ортофенилендиамина (ОФД) в качестве субстрата, окраска в случае положительной реакции имеет красноватый оттенок, то при учете реакции на спектрофотометре использовали длину волны 492 нм. Регистрацию результатов ИФА проводили немедленно после остановки пероксидазной активности на спектрофотометре.
Определение минимального специфического титра ИФР при трихинеллезе.
Минимальным специфическим титром считали такой, при котором наблюдали выявление пероксидазной активности по изменению цвета субстрата от насыщенного желтого до темно - бурого с сыворотками экспериментально инвазированнми личинками трихинелл песцов, но изменение цвета субстрата отсутствовало или было весьма незначительным (до бледно-лимонного) с гетерологическими (зараженных другими гельминтозами) сыворотками и сыворотками здоровых животных.
Методы генного зондирования
Интенсивное развитие молекулярной биологии и создание совершенной методической базы генетических исследований явились основой генетической инженерии. В области диагностики возникло и бурно развивается направление по определению специфических нуклеотидных последовательностей ДНК и РНК, зонд с меткой так называемое генное зондирование. В основе подобных методик лежит способность нуклеиновых кислот к гибридизации—образованию двухцепочных структур за счет взаимодействия комплементарных нуклеотидов (А-Т, Г-Ц). Для (или РНК) специально создается, так называемый, зонд-полинуклеотид с определенной последовательностью оснрований. В его состав вводят специальную метку позволяющую идентифицировать образование комплекса. Хотя генное зондирование нельзя отнести к методам иммунохимического анализа, основной его принцип (взаимодействие комплементарных структур) методически реализуется теми же способами, что и индикаторные методы иммунодиагностики. Кроме того, методы генного зондирования позволяют восполнить информацию об инфекционном агенте в отсутствии его фенотипической экспрессии. Первые сообщения об использовании зондов были связаны с чисто исследовательскими задачами молекулярной биологии — контролем наличия тех или иных последовательностей ДНК в общем пуле клеточной ДНК. Различают несколько разновидностей генного зондирования: гибридизация по Саузерну (анализ ДНК), Nothern-blot (анализ РНК), точечная гибридизация, гибридизация in situ (на срезе, в мазке).
Для проведения анализа ДНК пробу подвергают денатурации с целью получения одноцепочных структур, с которыми и реагируют молекулы ДНК- или РНК-зонда. Для приготовления зондов используют либо различные участки ДНК (или РНК), выделенные из естественного источника (например, того или иного патогенного организма), как правило представленные в виде генетических последовательностей в составе векторных плазмид, либо химически синтезированные олигонуклеотиды. В некоторых случаях в качестве зонда применяют препараты геномной ДНК, гидролизованной на фрагменты, иногда — препараты РНК, особенно часто — рибосомальная РНК (Stull Т. et al., 1988).
В качестве метки используют те же индикаторы, что и при различных видах иммунохимического анализа: радиоактивные изотопы, флуоресцеины, биотин (с дальнейшим проявлением комплексом авидин-фермент) и т. п.
Порядок проведения анализа определяется свойствами имеющегося зонда. В исследовательских лабораториях используют ДНК-зонды, приготовленные самостоятельно и меченые, как правило, радиоактивным фосфором. В настоящее время все чаще применяются коммерческие наборы, содержащие все необходимые ингредиенты.
В большинстве случаев процедуру проведения анализа можно разделить на следующие стадии: подготовка образцов (в том числе экстракция и денатурация ДНК), фиксация пробы на носителе (чаще всего — полимерный мембранный фильтр), предгибридизация, собственно гибридизация, отмывание несвязавшихся продуктов, детекция. При отсутствии стандартного препарата ДНК- или РНК-зонда предварительно проводится его получение и введение метки.
Проводится и непосредственный анализ образцов сыворотки крови, мочи, уретральных соскобов, форменных элементов крови или цельной крови на присутствие инфекционного агента. Для освобождения нуклеиновых кислот из состава клеточных структур проводят лизис клеток, а в некоторых случаях очищают препарат ДНК с помощью фенола. Денатурация ДНК, т. е. переход ее в одноцепочную форму, происходит при обработке щелочью. Затем образец нуклеиновых кислот фиксируют на носителе — нитроцеллюлезной или нейлоновой мембране, обычно путем инкубации от 10 мин до 4 час при 80 С в вакууме. Далее, в процессе предгибридизации достигается инактивация свободных мест связывания для уменьшения неспецифического взаимодействия зонда с мембраной. Процесс гибридизации занимает от 2 до 20 ч, в зависимости от концентрации ДНК в образце, концентрации используемого зонда и его размера.
После окончания гибридизации и отмывания несвязавшихся продуктов проводится детекция образовавшегося комплекса. Если в состав зонда входит радиоактивная метка, то для проявления реакции мембрану экспонируют с фотопленкой (ауторадиография). Для других меток используют соответствующие процедуры. Например, известен метод определения модифицированных участков ДНК с помощью антител (Stollar В., Rashtchian A., 1987), введением в состав зонда низкомолекулярных компонентов (биотин, дигоксин и т. п.) с последующим проявлением конъюгатом авидин-фермент, антитело-фермент (van Brunt J., Klausner A., 1987).
Первые сообщения о коммерческих образцах наборов для генного зондирования появились в 1986 г. — ими стали наборы для определения М. pneumoniae, L. pneumoniae. Затем появились наборы для индентификации других патогенов.
Наиболее перспективным является получение нерадиоактивных (так называемых — холодных) зондов. На этой же основе развивается методика гибридизации, позволяющая устанавливать наличие патогена в препаратах срезов, пунктатов ткани, что особенно важно при патоморфологическом анализе (гибридизация in situ).
Существенным этапом в развитии методов генного зондирования явилось использование полимеразной реакции амплификации (PCR). Этот подход позволяет увеличить концентрацию определенной (заранее известной) последовательности ДНК в пробе за счет синтеза многочисленных копий in vitro. Для проведения реакции к исследуемому образцу ДНК добавляют препарат фермента ДНК-полимеразы, избыток дезоксинуклеотидов для синтеза и, так называемые, праймеры — два типа олигонуклеотидов величиной 20—25 оснований, соответствующих концевым участкам интересующей последовательности ДНК. Один из праймеров должен быть копией начала участка считывания кодирующей цепи ДНК при направлении считывания 5—3, а второй — копией противоположного конца некодирующей цепи. Тогда при каждом цикле полимеразной реакции происходит удвоение количества ДНК-копий.
Для осуществления связывания праймеров необходима денатурация ДНК (плавление) при 94°С с последующим доведением смеси до 40—55°С. В первом сообщении, описывающем метод, полимеразу добавляли вновь после каждого взаимодействия праймеров с ДНК, так как фермент не выдерживал нагревания до 94°С. В настоящее время чаще используют ДНК- полимеразу термофильной бактерии Т. aquaticus, выдерживающую такую температуру и имеющую максимум активности при 70°С.
Для проведения реакции сконструированы программируемые инкубаторы микропроб, позволяющие легко чередовать изменения температуры, оптимальной для каждого этапа реакции.
Методы, связанные с использованием генного зондирования безусловно, будут более широко внедряться в практику диагностики паразитарных заболеваний по мере их упрощения и удешевления.