Определение антител к ВГС
Основным серологическим методом диагностики ГС является определение антител к ВГС (анти-ВГС). Для окончательной диагностики продолжающейся репликации вируса используют выявление РНК ВГС с помощью молекулярно-биологических методов, среди которых в настоящее время чаще используется метод ПЦР. Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях негативные результаты исследования ПЦР ВГС в сыворотке крови могут явиться следствием технических погрешностей, в том числе качеством забора и хранения материала. Поэтому окончательная диагностика ГС включает обязательный анализ комплекса методов.
Кроме наличия вирусной РНК и ее репликации важно также определить генотип ВГС и интенсивность виремии – вирусную нагрузку. Достоверная ранняя диагностика ХВГ и его верификация возможна с использованием комплекса клинико-биохимических и серологических методов. Идентификация РНК ВГС и ДНК ВГВ является важным вспомогательным, но не определяющим методом диагностики.
Правильный диагноз может быть установлен только при использовании комплекса клинических, биохимических, инструментальных, серологических, вирусологических, морфологических и иммуногистохимических методов исследования. Важнейшим звеном в обследовании больных с хронической гепатобилиарной патологией является пункционная биопсия печени, которая позволяет: 1) установить диагноз, 2) исключить группу заболеваний, имеющих сходную клиническую картину путем дифференциальной морфологической диагностики, 3) определить тяжесть некровоспалительного процесса , 4) установить выраженность фиброза, 5) оценить эффективность лечения. Если клинический диагноз хронического ВГ в подавляющем большинстве случаев совпадает с гистологическим и подтверждается иммуногистохимическими методами (определением антигенов вируса гепатита В и С), а также определением вирусной нуклеиновой кислоты in situ, то значительные сложности отмечаются при определении степени активности и стадии патологического процесса. Определение активности хронического ВГ чрезвычайно важно как для прогноза заболевания, так и для планирования этиотропной терапии. Оценка степени активности ХГ и выраженности фиброза возможна только при морфологической верификации. Так, несовпадение определения активности по клинико-биохимическим и гистологическим данным выявляется в 29,8% случаев ХГС.
В настоящее время не рекомендуется использовать терминологию "персистирующий" и "активный" для классификации хронических гепатитов, как не отражающую прогноз заболевания. Международной рабочей группой гастроэнтерологов предложена градация активности процесса (некровоспалительных изменений) в виде индекса гистологической активности (ИГА), а также стадии процесса (выраженности фиброза) с учетом гистологических данных. ИГА, отражающий активность патологического процесса, делится на 4 группы (Knodell и соавт.): ИГА от 1 до 3 баллов характерен для минимального хронического гепатита, ИГА 4 - 8 баллов характерен для легкого хронического гепатита, в то время как ИГА 9 - 12 баллов характериризует умеренный гепатит, а 13 - 18 - тяжелый. Для оценки стадии (выраженности фиброза) существуют несколько систем учета (Knodell и соавт., Scheuer , Sciot и Desmet), (табл. 5).
Фиброз подвергается полуколичественной оценке и характеризует длительность заболевания и его стадию: портальный, перипортальный, порто-портальные и порто-центральные септы, нарушение дольковой архитектоники печени и сформировавшийся цирроз.
В классификации, предложенной В.В. Серовым и Л.О. Севергиной разработана ранговая система учета, учитывающая степень активности ХГ - гистологический индекс степени активности (ГИСА), как для ХГВ, так и ХГС. Эта система дает возможность оценки комбинаций параметров в случаях коинфекций В и С. В рамках ГИСА даны основные морфологические параметры ГВ и ГС в ранговой системе счета: некрозы гепатоцитов, дистрофия гепатоцитов, воспалительный инфильтрат, изменения синусоидов, поражение желчных протоков. С учетом различных оценок отдельных показателей в зависимости от распространенности изменений и степени их выраженности разработаны критерии в баллах для различной степени активности процесса : слабой, умеренной, выраженной при ХГС, ХГВ и их сочетаниях. Слабая степень активности для ХГВ соответствует 1-14 баллам, ХГС - 1-18 баллам, умеренная степень активности - соответственно 15 - 27 и 19-40 баллам; выраженная степень активности - соответственно 28 - 42 и и 41-66 баллов, (табл. 6).
Таблица 6
Гистологический индекс степени активности ХГВ или ХГС (ГИСА)
Морфологичес- кие прояления |
Характеристика проявлений |
Баллы |
1. Некрозы гепатоцитов |
А. Перипортальные сегментарные некрозы гепатоцитов части портальных трактов |
1-4 |
Б. Перипортальные сегментарные некрозы всех портальных трактов |
5-8 |
|
В. Перипортальные перисинусоидальные некрозы вплоть до мостовидных |
9-12 |
|
Г. Внутиридольковые фокальные некрозы в части долек |
1-4 |
|
Д. Внутридольковые фокальные нкрозы в большинстве долек |
5-8 |
|
2. Дистрофии гепатоцитов |
А. Гидропическая и (или) жировая (слабая, умеренная, выраженная) |
1-6 |
Б. Балонная дистрофия и (или) ацидофильные тельца (Каунсильмена) |
1-4 |
|
3.Воспалитель-ный инфильтрат |
А. В портальных трактах (в зависимости от числа пораженных портальных трактов) |
1-3 |
Б. В портальной зоне (слабый, умеренный, выраженный) |
2-6 |
|
В. Внутри долек |
1-3 |
|
Г. Лимфоидные фолликулы в портальных трактах и (или) внутри долек ( в зависимости от числа пораженных трактов или долек) |
1-6 |
|
4. Изменения синусоиидов |
А. Гиперплазия звездчатых ретиколо эндотелиоцитов и эндотелия |
1-6 |
Б. Цепочки лимфоцитов в синусоидах |
1-3 |
|
5. поражение |
А. Деструкция желчных протоков |
1-3 |
Пролиферация желчных протоков (слабая, умеренная, выраженная) |
1-6 |
Настоящая классификация дает возможность принципиально новых ранговых систем оценки важнейших параметров хронических ВГ. Оценка степени активности хронического ВГ по ГИСА и стадии хронизации воспалительного процесса по ГИСХ позволяет наиболее полно определить морфологический диагноз больного, что необходимо для прогноза заболевания, планирования лечения, а также оценки эффективности терапии.
Вместе с тем, во многих клиниках Европы в настоящее время используется система Metavir для оценки степени и стадии ХГ.
Таким образом, при постановке диагноза ХГ следует учитывать этиологию, активность и стадию (выраженность фиброза). Пример формулировки диагноза: Хронический гепатит С (анти-ВГС+, РНК ВГС+) умеренной активности (24 балла), без фиброза.
В некоторых случаях диагноз ХВГ с определением степени активности и стадии заболевания устанавливается без морфологического исследования печеночного биоптата. Это особенно важно в тех случаях, когда проведение пункционной биопсии невозможно: на догоспитальном этапе, а также при наличии противопоказаний к проведению пункционной биопсии печени. При этом следует проводить оценку активности патологического процесса, исходя из клинико-биохимических данных. Для этого необходимо учитывать: во-первых, наличие или отсутствие клинических симптомов хронического поражения печени (жалобы, данные объективного и инструментального обследования), во-вторых, выраженность цитолиза. В зависимости от кратности повышения АлАТ и клинического симптомокомпекса, процесс будет считаться слабоактивным (биохимически), если показатели АлАТ у обследуемого больного не превышают 3-х нормальных значений (N) АлАТ, умеренноактивным, когда значения значения АлАТ находятся в пределах от 3 N до 10 N, и с выраженной активностью - более 10 N. В результате, формулирование предварительного диагноза хронического поражения печени, а при невозможности проведения пункционной биопсии печени - и окончательного, будет выглядеть следующим образом:
Хронический гепатит В (HВsAg +, анти-HBcIgM+), клинико-биохимически умеренной активности.
Хронический гепатит С (анти-HCV+, РНК ВГС+), клинико-биохимически малой активности.
В ряде случаев хронический вирусный гепатит В, С и D может протекать с выраженными системными проявлениями, которые придают ему схожесть с аутоиммунным гепатитом.
При ХГС, ХГD и ХГВ клиническая симптоматика, сходная с аутоиммунным гепатитом (АИГ), может сочетаться с выявлением органонеспецифических антител, а также биохимическими показателями, похожими на АИГ (повышение показателей АлАТ, превышающее показатели АсАТ, гипербилирубинемия, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия), и морфологическим сходством (лимфоидные фолликулы, плазматическая инфильтрация, повреждение дольковой архитектоники печени, признаки активного гепатита) с аутоиммунным гепатитом. Внепеченочные поражения при ХВГ могут наблюдаться в сочетании с поражением печени или даже в качестве самостоятельных заболеваний, при этом в патологический процесс может вовлекаться один орган или несколько, тогда заболевание приобретает характер многосистемного заболевания. Из системных признаков ХВГ отмечают: артралгии и артриты, хронический гломерулонефрит, эндокринные нарушения, болезнь и синдром Рейно, болезнь Такаясу, эссенциальную смешаннаую криоглобулинемию и различные кожные проявления, включая аллергический капиллярит, кожный васкулит и папулярный акродерматит детей, а также патологию крови (иммунные цитопении, аутоимммунная гемолитическая анемия, парциальная клеточная аплазия, моноклональная иммуноглобулинопатия) и т.д. Частота системных проявлений по данным большинства авторов выше при ХГD и ХГС, чем при ХГВ.
В качестве самостоятельной нозологической формы ряд авторов выделяют аутоиммуный ГС, который сочетает в себе клинико-биохимический и иммунологический симтомокомплекс АИГ с персистенцией вируса ГС. Окончательно не установлено, является ли аутоиммуный ГС вариантом течения ГС или сочетанием двух заболеваний: АИГ и ГС.
При диагностике смешанной криоглобулинемии, мембранпролиферативного гломерулонефрита, панартериита нодоза, синдрома Сикка следует проводить обследование на ВГС, ВГВ и ВГD для исключения или подтверждения вирусной этиолгии этих заболеваний.
Наряду с самой частой этиологией – вирусной, возможны и другие причины ХГ у детей.