ГЕПАТИТ В
Этиология
ГВ – заболевание, вызываемое вирусом ГВ. Вирус ГВ принадлежит семейству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Геном вируса ГВ содержит 2-х цепочечную ДНК, заключенную в сферическую оболочечную структуру диаметром 42-45 нм (частица Дейна). Существует не менее 6 генотипов вируса ГВ (A-F). Изучен геном вируса, представленный 4 генами и регулярными последовательностями ДНК, ответственными за синтез белков и репликацию вируса. Ген S содержит информацию об оболочке вируса (HBsAg). Гену S предшествуют 2 зоны: pre-S1 (кодирует белок, прикрепляющийся к рецептору на поверхности гепатоцита, обуславливая проникновение вируса в клетку) и pre-S2 (информация об участке связывания с полимеризованным альбуминовым рецептором, локализованным на гепатоците). Ген P кодирует белок-фермент: РНК-зависимую ДНК-полимеразу. Существует мнение, что анти-полимеразные антитела являются самым ранним маркером ГВ инфекции. Ген C кодирует белок нуклеокапсида (HBcAg). Pre-С1 зона детерминирует синтез белка-регулятора синтеза ядерного антигена. Ген X кодирует белок, активирующий экспрессию всех генов вируса ГВ (приложение 1, рис 1). Выявление HBxAg на плазматической мембране инфицированных гепатоцитов в сочетании с четкой корреляцией между HBx-антигенемией и гиперферментемией указывает на участие HBxAg в патогенезе ГВ. HBxAg, по-видимому, имеет значение в вирусном канцерогенезе, дезрегулируя контроль, что приводит к селекции генетически нестабильных клеток, аккумулирующих трансформационные мутации. Экспрессия HBxAg, коррелирует с репликацией вируса ГВ и, по-видимому, свидетельствует о том, что HBxAg может быть важным маркером хронической ГВ-инфекции. При отсутствии Х протеина отмечается низкий уровень репликации вируса, рХ способствует р53 активности, участвует в клеточном росте и апоптозе. Структура вируса ГВ представлена серологическими маркерами, профиль которых изменяется во времени в зависимости от остроты, форм и стадии заболевания (приложение 1, табл. 2, 7-10).
Вирус представлен диким штаммом, который пока доминирует в Республике Беларусь и мутантами, биологические свойства которых имеют отличия. Мутации, происходящие в ДНК ВГВ, могут иметь место в различных регионах ДНК: pre-С зоне, в S гене и др. Считают, что мутантные штаммы ВГВ способствуют необычному профилю серологических маркеров и отличают клинический симптомокомплекс заболевания.
Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде: при – 20˚ С способен сохраняться в течение 10-20 лет, не инактивируется при многократных замораживаниях и оттаиваниях, сохраняется при 56˚ С в течение 24 часов.
Лабораторные специфические маркеры ГВ
(приложение 1, рис. 1).
НВsАg выявляется как при острой, так и хронической ГВ-инфекции, появляется в позднем инкубационном периоде. Свидетельствует о продолжающейся ГВ-инфекции.
НВеАg – циркулирует в сочетании с НВsАg у больных с ОГВ или ХГВ, свидетельствует об активной репликации ВГВ и высокой инфекциозности. Длительное сохранение НВеАg при ОГВ может являться прогностическим критерием хронизации процесса.
Анти-НВс класса IgM (ранние антитела к сердцевинному антигену ВГВ) – определяются у 100% больных с острым гепатитом В у 30-50% - с хроническим. Они отражают активность репликации ВГВ и инфекционного процесса, сохраняются в течение 4-6 месяцев после перенесенной острой инфекции и свидетельствуют об активности ХГВ.
Анти-НВе– выявляются либо у больных ГВ в остром периоде наряду с НВsАg и анти-НВсIgM, либо в реконвалесценции вместе с анти-НВs и анти-НВс, а также у больных ХГВ.
Анти-НВс класса IgG – появляются у больных с ОГВ в период ранней реконвалесценции и сохраняются пожизненно, а также обнаруживаются при всех формах ГВ.
Анти-НВs – антитела к поверхностному антигену ВГВ, свидетельствуют о наличии иммунитета к вирусу. Выявляются в период поздней реконвалесценции у больных после ОГВ и свидетельствуют о выздоровлении, сохраняются пожизненно. Анти-НВs – антитела определяются и после эффективной иммунизации вакциной.
ДНК ВГВ – свидетельствует о репликации вируса, выявляется при остром и хроническом процессе.
Эпидемиология ГВ
Источником ГВ-вирусной инфекции являются больные любой формой острого и хронического ГВ, а также хронические носители вируса. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют “носители” НВsАg.
Больной ОГВ может быть заразен уже за 2-8 недель до появления признаков заболевания. Больные ХГВ и носители вируса могут сохранять эпидемиологическое значение в течение всей жизни.
У больных острыми и хроническими формами ГВ, носителей НВsАg вирус может в значительных концентрациях содержаться в крови, сперме и других секретах. Реальную эпидемиологическую опасность представляют кровь и сперма.
Вирус ГВ распространяется эволюционно сформировавшимися естественными и искусственными путями. Реализация искусственных путей передачи происходит при нарушении целостности кожных покровов и слизистых через кровь и её компоненты, содержащие вирус. Удельный вес внутрибольничного инфицирования ГВ неуклонно снижается. Редки случаи заражения при трансфузии крови и её компонентов, снижается частота инфицирования при разнообразных лечебно-диагностических манипуляциях в случаях использования недостаточно очищенного от крови и плохо простерилизованного медицинского или лабораторного инструментария, приборов, аппаратов. Возможно заражение во время нанесения татуировки, проведения ритуальных обрядов, других процедур, осуществляемых общим инструментарием (проколы мочки уха, бритье, маникюр и др.). Быстрыми темпами нарастает риск заражения при использовании инъекционных наркотиков, при этом основной возраст – подростки и молодежь до 25 лет.
Естественная передача ВГВ может проходить от матери к ребенку главным образом в период родов при наличии у неё в этот период НВs-антигенемии. Наибольший риск инфицирования новорожденных (70–90%) - от HВeAg-позитивных матерей. Чаще передача вируса осуществляется во время родов, редко – трансплацентарно. HBsAg может быть обнаружен в грудном молоке, однако при грудном вскармливании инфицирование ребенка, как правило, не наступает. Другие факторы риска – половые контакты, а также контакты с ГВ-инфицированными в семье или в закрытых учреждениях (инфицирование осуществляется через поврежденную кожу и слизистые).
Отмечается неравномерная распространенность ГВ в мире. Европейские страны, в т.ч. и Республика Беларусь относятся к регионам с низкой эндемичностью ГВ и уровнем распространенности носителей НВsАg в популяции ниже 1%.