Железодефицитная анемия у детей
ЖДА представляет серьезную проблему для здоровья общества, оказывает значительное влияние на физиологическое и психическое развитие, поведение и работоспособность. Сидеропенические состояния затрагивают все стороны жизни, а также социальную активность, но они часто недооцениваются, так как человек приспосабливается к постепенному уменьшению запасов железа в организме.
По данным ВОЗ (1998), ЖДА страдает около 1,8 млрд. человек, а недостатком железа без анемии – около 3,6 млрд. ЖДА считается одним из самых распространенных в мире алиментарно-зависимых состояний, она занимает первое место среди 38 заболеваний, проанализированных экспертами ВОЗ (1992).
Наиболее часто ЖДА развивается у младенцев, дошкольников, подростков и женщин детородного возраста. Так, по данным ВОЗ (1992), дефицит железа определяется как минимум у 20-25% всех младенцев, у 43 % детей в возрасте до 4 лет и у 37 % детей в возрасте от 5 до 17 лет. Даже в развитых странах эти цифры не ниже 12 % у детей до 14 лет и 7 % – у детей в возрасте от 5 до 12 лет. В развивающихся странах ЖДА регистрируется у 51 % детей в возрасте до 4 лет и у 46 % – в возрасте от 5 до 12 лет.
Результаты эпидемиологических исследований ЖДА, проведенные в последние годы во многих регионах России, показали, что у детей раннего возраста данный вид малокровия регистрируется в 16-44% случаев и не имеет тенденции к снижению, причем неуклонно растет число детей со среднетяжелой и тяжелой ЖДА. В результате Всероссийской диспансеризации детей в Алтайском крае (2002 г.) установлено, что болезни крови у детей до 15 лет составили 34,1/1000, у подростков – 7,1/1000.
Частота развития сидеропенических состояний у детей и подростков тесно связана с напряженностью обмена железа в периоды наиболее интенсивного роста (второе полугодие жизни, преддошкольный и младший школьный возраст, подростковый период). Продолжительный дефицит железа на первом году жизни может иметь негативные последствия как для умственного, так и психомоторного развития детей, и не может быть полностью компенсирован в последующие годы. В связи с высокой заболеваемостью железодефицитной анемией и негативными последствиями ее для здоровья ребенка, возникает необходимость в дифференцированном наблюдении за детьми с риском развития анемии и своевременной профилактике данного вида малокровия.
Роль железа в организме
Железо – один из основных микроэлементов организма, который входит в состав различных молекулярных систем. Содержание железа в организме очень мало и составляет 0,0065 % от массы тела, т. е. около 4-5 г у взрослого человека, 300-400 мг у доношенных и 100-200 мг – у недоношенных детей. Несмотря на столь низкое содержание железа, роль его огромна, что определяется участием этого микроэлемента в жизнедеятельности каждой клетки организма.
Практически все железо у человека является составной частью различных белков и подразделяется на гемовое и негемовое.
70 % общего количества железа в организме является гемовым т. е. входит в состав гемопротеинов, в которых железо связано с порфирином. Основными представителями этой группы являются гемоглобин, миоглобин. Соединение железа с этими белками указывает на то, что основной функцией железа в организме является перенос кислорода с кровью и участие в работе мышц. К гемопротеинам относятся также более 30 разновидностей цитохромов, каталаза, пероксидаза.
Некоторое количество железа, так называемое негемовое, содержится в ферментах металлфлавопротеидах (сукцинатдегидрогеназа, ксантиноксидаза и др.) и обеспечивает окислительно-восстановительные процессы в клетках. Количество железа, которое входит в состав ферроэнзимов, очень мало – всего 125 мг, но значение ферментов тканевого дыхания трудно переоценить: без них была бы невозможна жизнь любой клетки.
Резервный или запасной фонд железа может находиться в двух формах – ферритин и гемосидерин. Железо в виде ферритина и гемосидерина хранится в паренхиматозных клетках, главным образом, в печени, селезенке и костном мозге. У здорового человека 70 % резервного железа находится в виде ферритина, а 30 % – в виде гемосидерина. На долю запасного фонда приходится около 30 % всего железа.
Транспортная форма железа представлена трансферрином, лактоферрином, низкомолекулярным переносчиком железа. Трансферрин является основным транспортным ферропротеином плазмы. Железо, связанное с трансферрином, транспортируется преимущественно в костный мозг, где оно проникает в эритрокариоциты, а трансферрин возвращается в плазму. Лактоферрин – транспортный белок, который связывает железо и транспортирует его в энтероциты, на поверхности которых присутствуют специфические рецепторы лактоферрина. Низкомолекулярный переносчик железа обеспечивает транспорт железа внутри клетки. На долю транспортного фонда приходится около 0,2 % железа организма.
Железо участвует в процессах клеточной пролиферации и иммунной защиты, а также в продукции и удалении свободных радикалов (перекисном окислении липидов). Железо принимает непосредственное участие в миелинизации нервных волокон. Дефекты, вызываемые недостатком железа в раннем детском возрасте, могут быть необратимыми и иметь отсроченные последствия во взрослой жизни.
Метаболизм железа в онтогенезе человека
В норме в организме доношенного новорожденного ребенка содержится около 250 мг железа (80 мг/кг массы тела), которое поступило от матери через плаценту. При этом, если в первые месяцы внутриутробного развития плод получает 4 % сывороточного железа матери, то начиная с 30-й недели – 40,5-41 %. Именно в последние 3 месяца гестации нарастает активный транспорт железа через плаценту и формируется его депо, идет становление костномозгового кроветворения. Количество железа у новорожденного, полученное от матери, зависит от содержания железа у женщины и от функционирования во время беременности системы мать-плацента-плод. Так, в ряде научных исследований была показана прямая зависимость между сывороточным ферритином матери и плода. К снижению транспорта железа от матери к плоду приводит сокращение плацентарного кровотока, что имеет место при гестозах, гипертонической болезни, нефропатии, приеме алкоголя, курении, обострении хронических болезней у беременной.
В течение первого месяца жизни депо железа пополняется за счет реутилизации его из разрушенных эритроцитов при физиологическом гемолизе и возрастает примерно на 100 мг. После рождения источниками железа для развивающегося организма ребенка являются поступление экзогенного железа в составе пищевых продуктов и его утилизация из эндогенных запасов. Так как ребенок в течение первого полугодия жизни получает исключительно грудное молоко, содержание железа в котором невелико (0,4-0,5 мг/л), происходит интенсивный расход резервного железа, которое к 5-6 месяцу почти полностью исчезает. У недоношенных детей депо содержит в 2-3 раза меньше железа, и они уже на втором месяце жизни остаются без резервного запаса. После истощения депо железа последующая потребность в нем покрывается исключительно алиментарным путем.
Абсорбция железа происходит главным образом в двенадцатиперстной кишке и в начальном отделе тощей кишки. При дефиците железа в организме зона всасывания распространяется в дистальном направлении. Однако у детей раннего возраста с железодефицитным состоянием усвоение железа не возрастает, так как не происходит увеличения абсорбционной поверхности кишечника.
Количество железа, поступающее в течение суток с пищей, равно приблизительно 10-12 мг, но только 1-1,2 мг (около 10 %) микроэлемента из этого количества абсорбируется. Всасывание гемового железа значительно превосходит поступление неорганического, соответственно 9-22 % и 0,4-5 %. Гемовое железо содержат мясные продукты, негемовое – растительные.
Количество абсорбированного железа – контролируемый процесс, направленный на защиту организма от чрезмерного отложения железа в тканях, развития гемосидероза.
Влияние дефицита железа на развитие детей
Дефицит железа влияет на энергетические процессы в клетках различных органов. Выраженная сидеропения вызывает нарушения в клетках мозга посредством нескольких механизмов: снижение синтеза ДНК, снижение текучести мембран вследствие увеличения содержания холестерина в мембранах, снижение активности цитохрома С-оксидазы. Экспериментальное изучение процесса поступления железа в ткани мозга показало его наибольшую активность в период быстрого роста мозга.
Для младенца критическим периодом роста и развития мозга является период с третьего триместра внутриутробной жизни до окончания первого года жизни. В этот период времени мозг проходит несколько фундаментальных фаз развития: созревание аксональных волокон, установление межнейронных связей, синаптогенез, мультипликация глиальных клеток с миелинизацией волокон и др. В случае развития дефицита железа в этот период у младенцев и детей возможны следующие последствия: замедленное моторное развитие и нарушение координации; замедление развития речи и схоластических достижений; психологические и поведенческие отклонения (невнимание, неуверенность и т.п.); снижение физической активности. Клинические исследования детей, перенесших ЖДА, демонстрируют нарушения психоневрологического развития и поведенческих реакций, снижение способности к обучению.
Особо значимо наличие дефицита железа для детей из социально неблагополучных семей, где при неправильном питании возможно влияние дефицита других микронутриентов и где существенное значение имеют социальная депривация, низкий уровень образования матери, плохие условия жизни и другие неблагоприятные факторы.
Основные причины сидеропенических состояний у детей
Причины развития дефицита железа и ЖДА очень разнообразны и условно могут быть сгруппированы следующим образом.
Антенатальные причины
· нарушение маточно-плацентарного кровообращения, плацентарная недостаточность (токсикозы, угроза прерывания беременности и перенашивание, гипоксический синдром, острые соматические и инфекционные заболевания),
· фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения,
· синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности,
· внутриутробная мелена,
· недоношенность, многоплодие,
· глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной женщины.
Интранатальные причины
· фетоплацентарная трансфузия,
· преждевременная перевязка пуповины,
· интранатальные кровотечения из-за травматических акушерских пособий или аномалий развития плаценты и сосудов пуповины.
Постанатальные причины
· недостаточное поступление железа с пищей (раннее искусственное вскармливание, использование неадаптированных молочных смесей, вскармливание коровьим или козьим молоком, мучной, молочный или молочно-вегетарианский рацион, а также несбалансированная диета, лишенная достаточного содержания мясных продуктов);
· повышение потребности в железе у детей с ускоренными темпами роста (недоношенные, дети с большой массой тела при рождении, дети с диатезом, дети второго полугодия жизни и второго года жизни, дети препубертатного и пубертатного возраста);
· повышенные потери железа из-за кровотечений различной этиологии, нарушения кишечного всасывания (наследственные и приобретенные синдромы мальабсорбции, хронические заболевания кишечника), а также обильные и длительные геморрагические маточные выделения у части девочек в период становления менструального цикла в пубертате;
· нарушение обмена железа в организме из-за гормональных изменений (препубертатный и пубертатный гормональный дисбаланс), нарушения транспорта железа из-за недостаточной активности и (или) снижения содержания трансферрина в организме.
Роль алиментарного фактора в развитии железодефицитной анемии
Алиментарные нарушения занимают важное место среди причин развития железодефицитной анемии. Эти нарушения могут приводить к снижению поступления железа в организм ребенка, нарушению усвоения железа или увеличению его выведения из организма.
При рассмотрении вопроса о поступлении железа с пищей в организм детей, необходим отдельный анализ у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании.
Для детей, находящихся на грудном вскармливании, женское молоко в первые месяца жизни является наиболее адекватным источником поступления железа. Несмотря на то, что содержание железа в женском молоке крайне низко (0,4-0,5 мг/л), благодаря наличию в нем особого транспортного белка – лактоферрина, эффективность всасывания железа из материнского молока достигает примерно 50 %. Благодаря этому, даже небольшие количество железа женского молока способны удовлетворить физиологические потребности ребенка в этом нутриенте, при условии наличия в организме младенца определенных запасов железа, которые он получает в период внутриутробного развития.
Другой причиной развития ЖДА у детей первого года является несвоевременное и нерациональное введение прикорма, поскольку, несмотря на высокую усвояемость железа грудного молока, ребенку 4-6 месяцев помимо железа, которое поступает с молоком матери, необходимо поступление железа с другими продуктами питания. Исходя из этого, важно уже в этом возрасте широко использовать в рационе продукты прикорма, являющиеся источниками железа. К их числу относятся как традиционные продукты прикорма домашнего изготовления, так и специализированные продукты, обогащенные железом (фруктовые соки, фруктовые и овощные пюре, каши). Во втором полугодии жизни список источников железа становится шире за счет мясных и мясорастительных, рыбы и рыборастительных пюре, а также яичного желтка, которые содержат железо в гемовой форме, усвоение которой значительно выше, чем негемовой формы. Важно подчеркнуть, что использование женского молока в сочетании с блюдами прикорма домашнего изготовления (необогащенные железом) может обеспечить поступление в организм не более 2-3 мг в сутки в 4-6 месяцев и 5-6 мг железа в сутки во 2 полугодии жизни, что ниже рекомендуемой величины потребности детей в этом элементе (5-7 мг в 4-6 месяцев и 10 мг в сутки во втором полугодии). В то же время включение в питание детей продуктов промышленного производств дополнительно обогащенных железом существенно повышает количество железа, поступающего в организм с пищей (до 7 мг в первом полугодии и 12-13 мг во втором полугодии жизни).
У детей, находящихся на искусственном вскармливании, в первые месяцы жизни основным источником железа являются заменители женского молока (смеси), содержание железа в которых значительно колеблется (от 2-3 мг/л в заменителях прежнего поколения до 5-8 мг/л в современных заменителях женского молока и 10-14 мг/л в последующих смесях). Наряду с молочными смесями, важными источниками железа, как и у детей, находящихся на грудном вскармливании, служат продукты прикорма. Суммарное количество железа, поступающего в организм ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, без использования продуктов, обогащенных железом, составляет в возрасте 4-6 месяцев – 5-6 мг, а во втором полугодии жизни – 8-9 мг, что существенно выше количества железа, которое получают дети, находящиеся на грудном вскармливании. Тем не менее, эти количества не достигают рекомендуемых величин потребности в этом микронутриенте (до 7 мг в первом полугодии и 10 мг во втором полугодии жизни), и удовлетворение потребности возможно лишь при использовании продуктов прикорма, обогащенных железом.
Приведенные цифры характеризуют лишь общее содержание железа в рационе, тогда как фактические его количества, поступающие в организм, то есть усвояемые количества железа, весьма отличаются от этих величин. Как уже было отмечено, степень усвояемости железа женского молока достигает 50 %. Тогда как из молочных смесей – лишь 5-7 %. Усвояемость железа из продуктов прикорма не превышает, в среднем, 10 %. В результате суммарное количество усвояемого железа сходно у детей, находящихся как на грудном, так и на рациональном искусственном вскармливании.
Существующая практика вскармливания детей первого года жизни в России зачастую характеризуется значительными нарушениями принципов рационального вскармливания. К их числу относятся, прежде всего, широкое использование в питании детей уже с первых месяцев жизни цельного коровьего молока и кефира. Эти продукты, характеризующиеся значительно более высоким содержанием белка, натрия, калия, кальция и других минеральных солей, содержат значительно меньше железа, чем адаптированные молочные смеси.
Использование в питании младенцев первого года жизни, и, особенно первых месяцев жизни, цельного коровьего молока и кефира ведет не только к существенной нагрузке пищеварительного тракта и почек, сдвигам в азотистом и водно-солевом обмене, но и к резкому уменьшению поступлению железа с пищей в сравнении с естественным и рациональным искусственным вскармливании.
Кроме этого, при употреблении детьми первого года жизни цельного коровьего молока развиваются диапедезные кровотечения в слизистой кишечника, что может служить одной из важных причин снижения запасов железа в организме и развития железодефицитной анемии. Это факт был впервые обнаружен и подробно изучен в 1980-е годы в работах ряда зарубежных исследователей. На основании этих данных Американская академия педиатрии рекомендовала не вводить цельное коровье молоко в питании детей до конца первого года жизни.
Другой распространенной ошибкой в организации вскармливания детей первого года жизни является широкое использование в питании каш домашнего изготовления, которые в отличие от инстантных каш промышленного выпуска, не обогащены железом, а также позднее введение продуктов прикорма на мясной и рыбной основе.
Раскрывая роль алиментарных нарушений в развитии железодефицитной анемии, нельзя не сказать о влиянии некоторых факторов на усвояемость железа. Имеются достаточно убедительные доказательства способности аскорбиновой кислоты повышать усвояемость негемового железа, обусловленную превращением двухвалентного железа в трехвалентное, в виде которого и происходит всасывание железа в энтероцитах. Помимо аскорбиновой кислоты, усвояемость негемового железа в определенной степени повышают и некоторые другие органические кислоты, в частности, яблочная и лимонная, присутствующая во фруктовых соках и пюре.
В то же время целый ряд нутриентов, напротив, снижают усвояемость негемового железа. К ним, в первую очередь, принадлежат кальций и белок, избыток которых тормозит всасывание железа, пищевые волокна, которыми богаты крупы, свекла, морковь, яблоки и другие овощи и фрукты. Пищевые волокна, которые, как известно, практически не перевариваются и не всасываются в желудочно-кишечном тракте человека, способны связывать на своей поверхности железо и выводить его с калом.
Описано также связывание железа танином с образованием нерастворимых комплексов. Танином, как известно, богат чай, особенно зеленый. Поэтому введение в рацион младенцев большого количества крепкого чая может служить фактором риска развития железодефицитной анемии.
Подводя итог, следует подчеркнуть, что степень усвояемости железа может существенно меняться в зависимости от рациона, соотношения в нем отдельных нутриентов, индивидуальных особенностей ребенка и т. д.
Клиника железодефицитной анемии
Развитие дефицита железа в организме имеет четкую стадийность. Выделяют следующие, последовательно развивающиеся стадии железодефицитного состояния:
· прелатентный дефицит железа,
· латентный дефицит железа,
· железодефицитная анемия.
Прелатентный дефицит железа – первая стадия развития железодефицитного состояния, характеризуется истощением запасов железа в костном мозге и печени. У пациента отсутствуют какие-либо симптомы, показатели транспортного фонда железа и уровень гемоглобина остаются в пределах возрастных нормативов. Уровень ферритина сыворотки и количество железа в костном мозге снижены.
Латентный дефицит железа (ЛДЖ) – вторая стадия железодефицитного состояния, характеризуется дефицитом железа в тканевых депо и уменьшением транспортного его фонда без снижения гемоглобина и развития анемии. Клинически ЛДЖ не имеет строго очерченной и специфической картины. Проявляется в виде утренних головных болей, снижения аппетита, повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, плаксивости, снижения способности к длительному сосредоточению внимания и мыслительной деятельности, снижения успеваемости в школе, повышенной предрасположенностью к инфекциям.
Параклинические данные ЛДЖ характеризуются снижением уровня ферритина сыворотки, изменениями показателей транспортного фонда железа (снижение железа сыворотки, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки, снижение коэффициента насыщения трансферрина), при нормальном уровне гемоглобина. Среднее содержание (МСН) и средняя концентрация (МСНС) гемоглобина в эритроцитах в пределах нормы.
Скрытый недостаток железа встречается не только в детском возрасте, но также может развиваться у подростков и молодых женщин. Это обстоятельство является веским аргументом в пользу необходимости устранения дефицита железа, даже если он имеет латентный, доброкачественный характер.
Железодефицитная анемия – заключительная, клинически манифестная стадия железодефицитного состояния.
ЖДА – патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина из-за дефицита железа в организме в результате нарушения его поступления, усвоения или патологических потерь.
Впервые клиническая картина ЖДА была описана немецким врачом Johann Lange в 1554 году у девочки: «слабая, бледная», имеет место «трепетание сердца, диспноэ при подъеме по лестнице или когда танцует». С 1615 года стали использовать термин «хлороз» для констатации зеленоватого оттенка бледности кожных покровов. В 1813 году Lamery и Geoffroy установили, что железо входит в состав крови, а в 1832 году показали, что причина хлороза заключается в дефиците железа в организме.
Клинические проявления ЖДА имеют возрастные особенности и характеризуются двумя основными синдромами: анемическим и сидеропеническим.
Анемический синдром обусловлен недостаточным обеспечением тканей кислородом и проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, снижением аппетита, слабостью, повышенной физической и умственной утомляемостью, снижением работоспособности, сердечно-сосудистыми нарушениями (головокружение, шум в ушах, приглушенность тонов, систолический шум при аускультации сердца).
Сидеропенический синдром обусловлен наличием тканевого дефицита железа и подавлением окислительно-восстановительных процессов в клетках практически всех органов и систем из-за дефицита феррозависимых и ферросодержащих ферментов. Он включает эпителиальные изменения, извращение вкуса и обоняния, астено-вегетативные нарушения, нарушения кишечного всасывания, дисфагию и диспепсические изменения, снижение местного иммунитета (повышенная заболеваемость острыми кишечными и респираторными инфекциями).
Сидеропенические симптомы, относящиеся к изменениям кожи, ногтей, волос, давно используются врачами как клинические признаки оценки обеднения организма железом. К ним относятся: сухость, шелушение кожи; трещины на концах пальцев кистей и стоп; ломкость, иногда выпадение волос. Ногти обычно утрачивают блеск, становятся тусклыми, истонченными, слоятся, уплощены, с отчетливой поперечной исчерченностью. В то же время койлонихии (ложкообразные ногти) у детей раннего возраста вообще не выявляются.
Извращение вкуса, обоняния и аппетита, наблюдаются у каждого третьего ребенка с дефицитом железа после 3-летнего возраста. Так, детям доставляет удовольствие ощущать запах керосина, бензина, мыла, выхлопных газов. Они предпочитают употреблять в пищу острые, соленые, кислые продукты, иногда испытывают неодолимое влечение к сухим крупам и макаронным изделиям, к несъедобным веществам – мелу, глине, земле, крахмалу (пикацизм). Иногда появляется пристрастие к холодному (пагофагия) – поедают снег, лед. Эти своеобразные изменения, характерные для дефицита железа, известны под названием pica chlorotica и встречаются в основном у детей и подростков.
Сидеропеническая энцефалопатия, в зависимости от возраста детей, проявляется обеднением эмоциональной сферы, задержкой умственного и моторного развития, замедлением реакции в игровых ситуациях, эмоциональной лабильностью, плаксивостью, негативизмом, плохим настроением, эпизодами пониженного артериального давления, ослаблением всех видов памяти и когнитивной способности, снижением успеваемости, развитием астено-вегетативного синдрома.
Сидеропеническая дисфагия (синдром Пламмера-Винсона), клинически проявляется затруднением при глотании сухой и плотной пищи, ощущением застревания пищи в глотке. Морфологическим субстратом этих нарушений являются дистрофические изменения слизистой оболочки и мышечного слоя пищевода.
Изменения со стороны полости рта, которые можно отнести к сидеропеническим, касаются слизистой оболочки щек, десен, языка и зубов. Отмечаются сухость полости рта, снижение вкусовых ощущений, покалывание кончика языка. Нередко наблюдаются глоссит, гингивит, ангулярный стоматит («воробьиный рот») – болезненные трещины в углах рта. Характерны дистрофические изменения языка – атрофия нитевидных и грибовидных сосочков («лаковый язык»), афтозные явления вплоть до типичного полированного языка («гюнтеровский» глоссит). Зубы больного подвержены кариесу в результате нарушения обмена в эмали.
Мышечная гипотония иногда бывает столь значительной, что невропатологи нередко расценивают ее как миатонический синдром.
Изменения со стороны мочевыделительной системы могут проявляться неспособностью длительно удерживать мочу, причем ее неудержание провоцируется смехом, плачем или кашлем. Может наблюдаться ночное недержание мочи.
Выраженность сидеропенических симптомов, изменений со стороны сердечно-сосудистой (анемическая миокардиодистрофия) и пищеварительной (вплоть до развития атрофического гастрита) систем увеличиваются с возрастом, в то время как отклонения со стороны нервной системы, наклонность к обморокам и артериальной гипотензии, повышение температуры тела, pica chlorotica наблюдаются чаще у детей младшей возрастной группы.
Следует иметь в виду, что при легкой степени ЖДА клинические проявления минимальны и часто просматриваются педиатрами и родителями. Вследствие того, что развитие железодефицитного состояния происходит стадийно, медленно, дети обычно неплохо адаптированы к своему состоянию, родители также привыкают к незначительным отклонениям в состоянии здоровья своих детей. Поэтому, при малейшем подозрении на возможность развития анемии у ребенка, очень важно своевременно провести клинический анализ крови, хотя бы только исследование уровня гемоглобина.
Особое место среди ЖДА занимает так называемый ювенильный хлороз – редкое заболевание девочек в периоде полового созревание, которое развивается на фоне нарушения режима и эндокринной дисфункции. Заболевание проявляется слабостью, утомляемостью, анорексией, pica chlorotica, головокружениями, обмороками, болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, запорами. Характерны «алебастровая», с зеленоватым оттенком, бледность кожи, нарушения менструального цикла (олиго- или аменорея). Выздоровление часто самопроизвольное, возможны рецидивы.
Вот как описывал клинику хлороза Н.Ф. Филатов: «К числу характерных особенностей этого страдания относится, между прочим, то, что оно развивается почти исключительно только у девочек в периоде полового развития. Дальнейшая особенность этой формы малокровия состоит в его доброкачественном течении, склонности к возвратам и его уступчивости при лечении железом. Замечательно также, что в этиологии хлороза существенную роль играют подчас различные нервные влияния. Изменения крови характеризуются, главным образом, значительным уменьшением гемоглобина при почти нормальном числе красных кровяных телец».
Лабораторные критерии диагностики железодефицитной анемии
Диагностика ЖДА основана на установлении лабораторных признаков собственно анемии и дефицита железа в организме.
Железодефицитная анемия является гипохромной, микроцитарной анемией.
При проведении анализа периферической крови на гематологическом анализаторе при ЖДА отмечаются следующие нарушения:
· снижением гемоглобина менее 110 г/л до 6 лет, менее 120 г/л старше 6 лет,
· снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (МСН<27 пг), что является признаком гипохромии,
· снижение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСНС<32 г/л),
· уменьшение среднего объема эритроцитов (МСV<80 фл),
· увеличение степени анизоцитоза эритроцитов (RDV>13 %).
В общем анализе крови, выполненном «ручным методом» отмечается снижение гемоглобина (менее 110 г/л до 6 лет, менее 120 г/л старше 6 лет), снижение эритроцитов (<3,8´1012/л), снижение цветового показателя <0,85. В мазке периферической крови отмечаются гипохромные эритроциты, характеризующиеся наличием широкого просветления в центре, микроцитоз. Наряду с микроцитозом отмечается анизоцитоз и пойкилоцитоз, то есть встречаются эритроциты неодинаковой величины и различных форм. Содержание ретикулоцитов крови, как правило, в пределах нормы, за исключением случаев выраженной кровопотери или на фоне лечения препаратами железа.
Решающим в диагностике является биохимическое исследование «железо-комплекса» крови. При проведении биохимического анализа крови отмечается:
· снижение содержания сывороточного железа (СЖ) менее 14 мкмоль/л;
· cнижение процента насыщения трансферрина железом (КНТ) менее 20 %;
· повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) более 63 мкмоль/л;
· снижение сывороточного ферритина (СФ) менее 30 нг/мл.
Оценка степени тяжести анемии проводится по содержанию гемоглобина и эритроцитов: легкая степень тяжести – гемоглобин в пределах 90-110 г/л, эритроциты – до 3,5х1012/л, средняя степень тяжести - гемоглобин в пределах 70-90 г/л, эритроциты – до 2,5х1012/л и тяжелая степень тяжести – гемоглобин менее 70 г/л, эритроциты – менее 2,5х1012/л.
При диагностике ЖДА необходимо помнить, что не всякая гипохромная, микроцитарная анемия является железодефицитной. К этой группе анемий также относятся сидеробластная анемия, талассемии, наследственные и приобретенные анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (свинцовая интоксикация), анемия при инфекционно-воспалительных заболеваниях и системных заболеваниях соединительной ткани.
Причины ошибок в диагностике жда
По мнению М.К. Соболевой (1999), основные причины ошибок в диагностике ЖДА у детей и подростков следующие:
· Исследование показателей СЖ и ОЖСС в процессе начатого лечения препаратами железа или в первые 7 дней после их отмены.
· Недостаток квалификации или отсутствие навыков при оценке морфологии эритроцитов в мазке периферической крови.
· Расчет цветового показателя при современном инструментальном подсчете эритроцитов (на счетчике) в результате чего количество эритроцитов получается несколько заниженным (легкие формы гипохромных эритроцитов не попадают в спектр) и ЖДА по общему анализу крови выглядит как нормохромная.
· Данные исследования СЖ, ОЖСС и КНТ часто неверны (как правило, завышены) в результате методических нарушений: неправильная подготовка посуды для забора крови, отсутствие бидистиллированной воды.
· Расчет на диагностические возможности стернальной пункции без исследования уровня ферритина. Именно исследование ферритина и обнаружение его концентрации ниже 15 нг/мл адекватно отражает состояние истощенных запасов, в то время как без окраски на сидеробласты специфические изменения при ЖДА в миелограмме отсутствуют.
Лечение железодефицитной анемии
Целью терапии железодефицитных состояний является устранение дефицита железа и восстановление запасов его в организме. Этиологическое лечение предусматривает устранение причин, приводящих к развитию дефицита железа.
Режим.
Важным звеном терапии ЖДА является правильная организация режима и питания. Эффективной лечебно-профилактической мерой является длительное пребывание на свежем воздухе. Дети нуждаются в щадящем режиме: ограничение физической нагрузки, дополнительный сон, благоприятный психологический климат, следует освободить от посещения детского учреждения. Дети старшего возраста освобождаются от занятий физкультурой и спортом до выздоровления.
Диета
Назначение полноценного питания больным ЖДА имеет большое значение. Необходимо устранить имеющиеся дефекты вскармливания и назначить рациональное питание по основным пищевым ингредиентам.
У детей, находящихся на естественном вскармливании, прежде всего следует отрегулировать питание матери. В течение всего периода кормления грудью женщина должна принимать препараты железа или поливитамины, обогащенные железом из расчета 40-60 мг элементарного железа в сутки.
При искусственном вскармливании дети должны получать адаптированные молочные смеси, содержащие железо (содержание железа в стартовых смесях – 5-8 мг/л, в последующих – до 14 мг/л). Первым прикормом обязательно должны быть блюда, богатые солями железа – капуста, кабачки, картофель, морковь. Начиная с 6 месяцев в рацион питания можно вводить мясные блюда в виде фарша (до 60 г в возрасте до 8 месяцев и до 70 г ежедневно – после 8 месяцев).
Рацион питания должен включать фруктово-ягодные соки и пюре, которые являются не только источниками железа, но и источниками кислот (аскорбиновая, янтарная, глутаминовая, пировиноградная), улучшающих абсорбцию гемового железа. Предпочтение отдается сокам и пюре промышленного производства, обогащенным железом.
При построении диеты у детей старшего возраста необходимо учитывать, что лучше всего всасывается в пищеварительном тракте гемовое железо, содержащееся в мясных блюдах. Среди мясных продуктов значительное количество железа содержит печень говяжья (6,8-20,7 мг/100 г), а также – говядина (3,61-4,3 мг/100 г). Из растительных продуктов особенно богаты железом бобовые и соя (4,6-7,0 мг/100 г), укроп, салат, петрушка (4,7-6,4 мг/100 г), сливы (3,2 мг/100 г). Рекомендации по диетотерапии ЖДА яблоками давно признаны несостоятельными, так как количество железа в них относительно невелико (0,9-1,58 мг/100 г), кроме того, абсорбция железа из них затруднена из-за присутствия пектина.
В пищевом рационе должно быть достаточное количество фруктовых и овощных соков, отваров. В отваре шиповника, например, помимо аскорбиновой кислоты и каротина, содержится много янтарной кислоты. Природными антиоксидантами (ретинолом, альфа-токоферолом и аскорбиновой кислотой) богаты черная смородина, цитрусовые, ежевика, облепиха, черноплодная рябина, орехи, листья крапивы, салата, лесной земляники. В рацион питания целесообразно включать морепродукты (крабы, криль, морская капуста) и рыбу, которые обеспечат поступление в организм йода, марганца и меди.
Медикаментозная терапия сидеропении
Основные принципы лечения железодефицитной анемии
· Возместить дефицит железа без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно.
· Терапия железодефицитных состояний должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального приема.
· Терапия железодефицитной анемии не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина.
· Гемотрансфузии при железодефицитной анемии должна проводиться только по жизненным показания.
Основу медикаментозной терапии сидеропении и ЖДА составляют препараты железа, которые разделяют на две группы: солевые (ионные) и несолевые (неионные) железосодержащие препараты.
К солевым препаратам железа относятся сульфат железа (II): актиферрин, тардиферон, ферроплекс; хлорид железа (II): гемофер; глюконат железа (II): тотема; фумарат железа (II): ферронат.
Группа несолевых препаратов железа представлена гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа (мальтофер, мальтофер фол, феррум лек) и гидроксид-сахарозным комплексом трехвалентного железа (венофер для внутривенного введения).
Разделение этих двух групп препаратов основано на различиях строения и механизмов всасывания железа из солевых и несолевых соединений.
Всасывание железа из солевых соединений происходит преимущественно в двухвалентной форме. Соединения двухвалентного железа проникают в мукозные клетки слизистой кишечника (проходят «слизистый барьер»), а затем в кровяное русло посредством механизма пассивной диффузии. В кровяном русле происходит процесс восстановления двухвалентного железа в трехвалентную форму (с участием ферроксидазы-I) и соединения с трансферрином и ферритином. Образуется пул депонированного железа, которое используется организмом.
Следует иметь в виду, что при использовании солевых препаратов железа у 10-40% детей возможно развитие побочных эффектов, частота которых зависит от дозы препарата. Наиболее часто нежелательные симптомы наблюдаются со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, дискомфорт в эпигастрии, боли в животе, диарея или запор). У детей первого года жизни начало ферротерапии может сопровождаться появлением беспокойства, усилением срыгивания, разжижением и учащением стула. Отмечается также появление металлического привкуса в течение первых дней лечения, потемнение зубной эмали и десен.
Солевые препараты железа обладают высокой острой точностью и потенциальной возможностью повреждения клеток организма под действием окислительного (оксидативного) стресса. При окислении двухвалентного железа в трехвалентное происходит высвобождение свободных электронов и образование высокореактивных свободных радикалов, которые, помимо прочих повреждающих эффектов, активируют перекисное окисление липидов. При этом зачастую определяются выраженные нарушения антиоксидантного статуса в виде снижения уровня альфа-токоферола, бета-каротина, церулоплазмина и трансферрина с повышением уровня билирубина и аскорбата. Особенно опасны свободнорадикальные процессы для вещества мозга, так как клеточные мембраны нейронов богаты полиненасыщенными жирными кислотами, спинномозговая жидкость отличается низкой железосвязывающей активностью.
Кроме того, солевые препараты железа взаимодействуют с компонентами пищи, лекарствами, что затрудняет абсорбцию железа, а рекомендуемое назначение их за 1 час до приема пищи может усиливать повреждающее действие соединений Fe (II) на слизистую оболочку кишечника, вплоть до развития некроза. Изложенное выше предопределяет неукоснительное соблюдение ряда правил при использовании солевых железосодержащих препаратов.
К новым эффективным и безопасным лекарственным средствам для коррекции железодефицитных состояний относятся препараты, представляющие собой несолевые соединения железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа: мальтофер, ферум лек. Структура комплекса состоит из многоядерных центров гидроксида – Fe (III), окруженных нековалентно связанными молекулами полимальтозы. Абсорбция железа в виде гидроксид-полимальтозного комплекса обеспечивается поступлением Fe (III) из кишечника в кровь путем активного всасывания. При этом железо переносится через щеточную каемку мембраны на белке-переносчике и высвобождается для связывания с трансферрином и ферритином. Этот комплекс стабилен и в физиологических условиях не высвобождает ионов железа, т. е. не вызывает прооксидантной реакции. Железо в полинуклеарном «ядре» связано со структурой, подобной сывороточному ферритину. Острая токсичность гидроксид-полимальтозного комплекса очень низкая, она примерно в 10 раз меньше, чем у сульфата железа.
В настоящее время доказано, что несолевые препараты железа переносятся детьми значительно лучше, чем солевые препараты, хотя существенной разницы в эффективности между двумя группами препаратов не установлено. Отсутствие взаимодействия с компонентами пищи позволяет использовать их во время еды. К тому же они обладают достаточной биодоступностью, высокой безопасностью, хорошими органолептическими свойствами, приверженность к приему (комплаентность) достигает 100%.
Принимая во внимание хорошую переносимость, низкую токсичность и высокую степень утилизации неионизированного, макромолекулярного, водорастворимого железа из гидроксид-полимальтозного комплекса, мальтофер (Швейцария, Vifor Inc.) можно считать оптимальным препаратом для лечения различных железодефицитных состояний у детей и подростков.
Выбор препарата железа и его лекарственной формы в зависимости от возраста.
Детям раннего и дошкольного возраста предпочтительно назначение железосодержащих препаратов, выпускаемых в форме капель или сиропа (Приложение 2, 3). Детям школьного возраста лучше всего назначать препараты железа в виде таблеток, драже, капсул. Они медленно всасываются, обеспечивая пролонгированную и равномерную абсорбцию медикаментозного железа в кишечнике и хорошую комплаентность (приверженность к лечению).
Солевые препараты железа следует принимать за 1 час до еды и запивать раствором аскорбиновой кислоты или фруктовыми соками. Несолевые препараты железа принимают во время или после еды.
Парентеральные препараты железа должны применяться только по специальным показаниям: состояния после резекции желудка, тонкого кишечника; синдром нарушения кишечного всасывания; неспецифический язвенный колит; хронический энтероколит.
Суточные терапевтические доза пероральных препаратов железа при лечении железодефицитной анемии.
После выбора лекарственного средства и способа его применения необходимо определить ежедневную суточную дозу и кратность приема:
· для детей до 3-х лет – 3 мг/кг/сут. элементарного железа для солевых препаратов железа; 5 мг/кг/сут. элементарного железа – для несолевых препаратов железа,
· для детей старше 3-х лет – 45-60 мг/сут. элементарного железа,
· для подростков – до 80-120 мг/сут. (до 200 мг/сут. в тяжелых случаях) элементарного железа.
В зависимости от степени тяжести ЖДА детям в возрасте одного года рекомендуются следующие дозы элементарного железа в день: легкая степень – 25 мг, средней тяжести – 25-50 мг, тяжелая степень – 50 мг. Для детей в возрасте от 1 года до 12 лет назначается, соответственно: 50 мг, 50-100 мг и 100 мг элементарного железа в день. Суточная доза препарата делится на 3 приема.
В случае выбора солевого препарата железа начинать лечение следует с 1/2 или 1/4 лечебной дозы, увеличивая ее в течение 7-10 дней до полной, так называемая «трапециевидная методика». Необходимо следить за симптомами индивидуальной непереносимости: тошнота, рвота, боли в животе, диспепсические расстройства.
Несолевые препараты железа не требуют использования методики постепенного наращивания дозы. Препараты этой группы начинают сразу в терапевтической дозе.
Продолжительность ферротерапии
Длительность основного курса лечения препаратами железа составляет 6-10 недель в зависимости от степени тяжести выявленной железодефицитной анемии. После стойкой нормализации уровня гемоглобина с целью создания депо железа в организме назначают профилактический курс препарата железа в дозе, равной 1/2 терапевтической дозы. Продолжительность профилактического курса препаратами железа зависит от степени тяжести анемии: при анемии легкой степени – 6-8 недель, при анемии средней степени – 8-10 недель, при анемии тяжелой степени – 10-12 недель. Таким образом, длительность терапии ЖДА зависит от степени тяжести анемии и составляет в среднем 3-6 месяцев.
Недостаточная длительность лечения препаратами железа или прекращение лечения после достижения нормального уровня гемоглобина является предпосылкой для развития рецидивов вследствие отсутствия запасов железа в организме.
Критерии эффективности ферротерапии:
· субъективное улучшение самочувствия на 4-5 сутки терапии,
· появление ретикулоцитарного криза (2-10-кратное увеличение числа ретикулоцитов по сравнению с исходным значением) на 7-10 день терапии,
· достоверное повышение уровня гемоглобина на 3-4 неделе,
· полная нормализация клинико-лабораторных показателей к концу курса лечения.
Рефрактерность к проводимой ферротерапии обусловлена неадекватной дозой, недостаточной длительностью терапии, продолжающейся потерей железа из организма, либо отсутствием сидеропении. В случае неэффективности терапии и прогрессирования анемии ребенка следует направить в стационар для углубленного обследования.
Препараты железа неэффективны и небезопасны в остром периоде воспалительного заболевания у ребенка (ОРВИ, пневмония, гнойный отит, гнойная ангина и др.), так как железо будет кумулироваться в очаге воспаления, вызывать токсические реакции и провоцировать рост грамотрицательной флоры.
Терапия латентного дефицита железа (ЛДЖ) также необходима, как и ЖДА. Лечение проводится всеми железосодержащими препаратами в половинной терапевтической дозе до нормализации параметров сывороточного ферритина. Длительность приема препаратов у детей с ЛДЖ в дозе 1,0-2,0 мг/кг/сут. составляет от 4 до 8 недель.
Профилактика железодефицитной анемии
Профилактика железодефицитных состояний у детей и подростков представляет собой весьма актуальную проблему педиатрии, особенно на первом году жизни. При этом очень важно повышать осведомленность врачей-педиатров и родителей о возможной скрытой недостаточности железа для того, чтобы гарантировать как можно более раннее начало лечения у всех детей. Целенаправленную и эффективную профилактику ЖДА можно осуществить в том случае, если проводить ее в первую очередь среди детей повышенного риска по развитию сидеропенических состояний.
На 1-м году жизни группу повышенного риска составляют дети с неблагоприятным антенатальным анамнезом (беременность, осложненная гестозом, железодефицитная анемия во время беременности, экстрагенитальная патология матери – хронические заболевания печени, почек, эндокринной системы); недоношенные дети; дети от многоплодной беременности, из плохих материально-бытовых условий; находящиеся на раннем смешанном или искусственном вскармливании неадаптированными смесями, получающие нерациональное вскармливание (вегетарианский, мучной или молочный рацион, лишенный мясных продуктов); крупные дети с высоким темпом весо-ростовых прибавок.
В старшем возрасте к группе риска развития ЖДА относятся: дети после кровопотерь, хирургических вмешательств; девочки в пубертатном периоде после менструаций; дети и подростки вегетарианцы; с бурными темпами роста; с хроническими заболеваниями ЖКТ, сопровождающиеся мальабсорбцией или мальдигестией.
Антенатальная профилактика ЖДА у детей раннего возраста заключается в приеме препаратов железа на протяжении всего периода беременности в дозе 40-60 мг элементарного железа в сутки.
Постнатальная профилактика ЖДА
Естественной профилактикой анемии у детей первых месяцев жизни является грудное вскармливание. В течение всего периода кормления грудью женщина должна принимать препараты железа или поливитамины, обогащенные железом из расчета 40-60 мг элементарного железа в сутки.
При искусственном вскармливании детям с риском анемии рекомендуются смеси, обогащенные железом (в первое полугодие жизни смеси с содержанием железа 4-8 мг/л – «Малютка 1», «Дамил», «Симилак с железом», «Галлия 1», во втором полугодии жизни – смеси с содержанием железа 12-14 мг/л – «Галлия 2», «Нутрилон 2», «Энфамил 2», «Малютка 2».
Важным направлением профилактики железодефицитного состояния является правильная организация прикорма, включающая своевременное введение в рацион продуктов, содержащих значительное количество железа, и в первую очередь, специализированных продуктов, обогащенных железом. К числу этих продуктов относятся, в частности, сухие инстантные каши промышленного выпуска, фруктовые соки и пюре, овощные пюре. Важно также своевременное (не позднее 7 месяцев) включение в рацион мясных и мясорастительных пюре, содержащих, как было уже отмечено ранее, гемовое железо, которое усваивается существенно лучше, чем негемовое железо зерновых и плодоовощных продуктов прикорм. Более того, мясные и мясорастительные консервы нередко дополнительно обогащают железом, либо в гемовой форме (вводя в состав консервов печень или кровь), либо негемовым железом (в виде сульфата железа), что еще больше повышает роль этих продуктов как источника железа.
Специфическая профилактика железодефицитной анемии проводится препаратами железа из расчета 1-2 мг/кг/сутки элементарного железа. Доношенным детям из группы риска по анемии препараты железа назначают с 2-х месячного возраста в течение первого полугодия жизни. Недоношенным детям препараты железа назначаются с 2-х месячного возраста в течение 2-х лет жизни.
Американская академия педиатрии (2001 г.) рекомендует назначать препараты железа в профилактической дозе 1-2 мг/кг/день детям в возрасте 4-6 месяцев, находящимся на грудном вскармливании, и после 6 месяцев – младенцам, не получающим обогащенное микроэлементами питание, до 12-18 месяцев жизни.
Препаратом выбора для проведения специфической профилактики ЖДА является представитель железо(III) – гидроксид-полимальтозного комплекса - Мальтофер.
Недоношенным детям угрожает развитие анемии двух типов: ранней и поздней. Ранняя анемия недоношенных развивается уже в 1-1,5 месяца и является по своей природе гемолитической, связанной с ускорочением жизни эритроцитов. С целью профилактики ранней анемии недоношенным детям с 7-го дня жизни назначают витамин Е по 20 мг/кг в сутки, фолиевую кислоту по 1 мг в сутки, витамины группы В в течение 1-2 месяцев. Поздняя анемия недоношенных является железодефицитной и проявляется в возрасте 2-3 месяцев. Ее профилактику проводят после с 2-х месячного возраста препаратами железа.
Для проведения метаболической коррекции с целью профилактики и лечения ЖДА у детей первого года жизни назначаются липамид, пантотенат кальция, витамины группы В и Е (Приложение 4).
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение осуществляется за детьми из группы повышенного риска развития и больными железодефицитной анемией.
Диспансерное наблюдение за детьми с риском развития железодефицитной анемии
Группу риска по развитию железодефицитной анемии составляют дети:
· с неблагоприятным антенатальным анамнезом (дефицит железа в организме беременной женщины, хроническая фетоплацентарная недостаточность);
· недоношенные;
· от многоплодной беременности;
· с массой тела при рождении более 4 кг;
· имеющие высокие темпы весо-ростовых прибавок;
· находящиеся на искусственном вскармливании неадаптированными молочными смесями;
· с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сопровождающимися синдромом мальабсорбции;
Сроки контроля гематологических показателей (гемоглобин, эритроциты) доношенным детям из группы риска проводится в 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после 1 года – 2 раза в год в течение 3 лет, недоношенным детям – ежемесячно.
Диспансерное наблюдение за детьми с железодефицитной анемией
Диспансерное наблюдение за детьми с ЖДА проводится в течение 1 года. Сроки контроля гематологических показателей – 7-10 день терапии (ретикулоциты), 1, 3, 4 месяцы (гемоглобин, эритроциты), 6 месяц (гемоглобин, эритроциты, сывороточное железо, сывороточный ферритин, общая железосвязывающая способность сыворотки).
Недоношенные дети и дети от многоплодной беременности на диспансерном учете находятся в течение 2-х лет.
Особое внимание следует уделять подросткам, занимающимся спортом, так как интенсивные физические нагрузки значительно увеличивают потребность организма в железе. Поэтому констатация у них гипосидероза является противопоказанием для дальнейшего занятия спортом, возобновить которые можно только после полного восстановления запасов железа в организме.
Железодефицитная анемия легкой и средней степени тяжести не является причиной для отвода от прививок. Тяжелая анемия требует выяснения ее причины с последующим решением вопроса о времени вакцинации.