Здоровье человека

 

Симптомы психических расстройств

 

Патология ощущений

Ощущение — это элементарный акт познавательного процес­са, функция отражения отдельных качеств и свойств окружающей действительности. Фило- и онтогенетически ощущение является од­ной из наиболее ранних функций центральной нервной системы.

При ощущении человек осознает цвет, звук, запах, конси­стенцию предмета, но не предмет в целом. Например, про ручку он может сказать лишь, что это что-то плотное, черное, удлинен­ное. Практически любое психическое заболевание в той или иной степени сопровождают сепестопатии — разнообразные неприят­ные, тягостные патологические ощущения покалывания, сдавли­вания, жжения, перекручивания, бульканья, не связанные с со­матическими заболеваниями и возникающие в различных частях тела. Они имеют крайне необычный, часто вычурный характер. При тщательном исследовании современными методами не удает­ся выявить соматическое заболевание, которое могло бы вызвать эти разнообразные и необычные ощущения.

К патологии ощущений с известной долей условности отно­сится агнозия (неузнавание), которая проявляется в неспособно­сти человека узнать и объяснить значение тех или иных сенсорных ощущений. Агнозия может быть зрительной, слуховой, обонятель­ной, тактильной. Этот вид патологии встречается главным образом при органическом поражении головного мозга, однако нередко агнозия бывает и функциональной (чаще всего истерической, когда больной после стресса перестает чувствовать запахи, вкус пищи, «не слышит» неприятную для него информацию.

Потерю чувствительности отдельных участков кожи или отдельных анализаторов называют анестезией. Она встречается часто, особенно в неврологической клинике, является важным симп­томом поражения той или иной структуры головного мозга. Анестезия в психиатрии часто носит истерический характер, она не снизана с каким-либо определенным нейроанатомическим суб­стратом, при ней выключаются все формы ощущений, как поверх­ностных, так и глубоких. Во времена инквизиции анестезия считалась одним из основных признаков «одержимости дьяволом», Что означало, что через потерявший чувствительность участок кожи нечистый вошел в тело человека. Гиперестезия — это снижение чувствительности к внешним раздражителям: яркий свет ощущается как слабое, едва светящееся пятно, громкие звуки — как еле слы­шимые. Отмечается при тяжелой астении и при депрессии. Гипе­рестезия — усиление чувствительности к обычным звукам (гиперакузия), запахам (гиперосмия), прикосновениям (гипертактильность), свету (обычная свеча светит как яркое солнце) и т.д. Встре­чается при гиперстеническом варианте неврастении, маниакаль­ном состоянии и при некоторых интоксикационных психозах.

Болевые ощущения в различных частях тела — алгии — встре­чаются в виде гипералгий (ключевой признак синдрома Мюнхгаузена) или гипоалгий, временами трудно отличимых от сенестопатий. Алгии характерны для депрессии, истерических состояний и связаны со многими психическими заболеваниями, особенно в пожилом и старческом возрасте.

Синестезии, или рефлекторные иллюзии — редкая особенность ощущений, когда раздражение одного анализатора вызывает от­вет нескольких анализаторов одновременно. Отсюда ощущение вкусного запаха какой-либо ноты, звучного цвета желтых подсолнухов В. Ван-Гога, музыкальность прикосновения воротника ру­башки к шее. Синестезии нередко встречаются у психически здо­ровых одаренных художников, поэтов и музыкантов. Выявляются и в патологии при приеме некоторых наркотических средств.

 

Патология восприятия

Восприятие — это целостное отражение нашим «Я» пред­мета или явления.

Иллюзии.

Иллюзиями называют ошибочное, измененное восприятие ре­ально существующих предметов или явлений, «извращение вос­приятия» (Ж.Эскироль), «заблуждение воображения» (Ф. Пинель), «мнимоощущение» (В. П. Сербский). Иллюзии могут быть как у психически больных, так и у совершенно здоровых людей.

Описания иллюзий приведены в «Лесном царе» И. Гёте и в «Бесах» А. С. Пушкина. В первом случае болезненному воображе­нию мальчика вместо дерева представляется образ страшного, бо­родатого лесного царя, во втором — в разыгравшейся метели ви­дятся кружащиеся фигуры бесов, а в шуме ветра слышатся их голоса.

У здоровых могут возникать физические, физиологические ил­люзии, а также иллюзии невнимания.

Физические иллюзии основаны на законах физики. Например, восприятие преломления предмета на границе различных прозрач­ных сред (ложка в стакане воды кажется преломленной, по этому поводу еще Декарт говорил: «Мой глаз ее преломляет, а мой ра­зум выпрямляет»). Подобной иллюзией является мираж.

Физиологические иллюзии связаны с особенностями функцио­нирования анализаторов. Если человек долго смотрит на движу­щийся поезд, у него появляется ощущение, что состав стоит на месте, а он как бы мчится в противоположную сторону. При вне­запной остановке вращающейся качели у сидящих в ней людей несколько секунд сохраняется ощущение кругового вращения ок­ружающего. По той же причине маленькая комната, оклеенная светлыми обоями, кажется большей по объему. Или полный чело­век, одетый в черное платье, кажется более стройным, чем в ре­альности.

Иллюзии невнимания отмечаются в тех случаях, когда при чрез­мерной заинтересованности фабулой литературного произведения психически здоровый человек не замечает очевидных граммати­ческих ошибок и опечаток в тексте.

Иллюзии, связанные с патологией психической сферы, обыч­но разделяют на аффективные (аффектогенные), вербальные и парейдолические.

Аффективные иллюзии возникают в ситуации аффекта или не­обычного эмоционального состояния (сильный страх, чрезмер­ное желание, напряженное ожидание и т.д.), в ситуации недоста­точной освещенности окружающего пространства. Например, ви­сящий на кресле галстук в полумраке может восприниматься как Готовая к прыжку кобра. Аффективные иллюзии иногда отмеча­ются и у здоровых людей, ибо это искаженное восприятие связа­но с необычным эмоциональным состоянием. Практически любой человек может испытать аффективные иллюзии, если он один посетит кладбище в полночь.

Одинокая религиозная пациентка боялась ночью проходить мимо балкона своей квартиры, так как в домашней утвари, хранящейся на балко­не, постоянно видела «искусителя».

Вербальные, или слуховые, иллюзии появляются также на фоне какого-либо аффекта и выражаются в ошибочном восприятии смысла разговоров окружающих людей, когда нейтральная речь воспринимается больным как угроза его жизни, ругательства, ос­корбления, обвинения.

Больной Н., страдавший алкоголизмом, нередко на фоне включен­ного телевизора слышал (и видел), как его приглашают разделить ком­панию «на троих» совершенно незнакомые ему «волосатые люди с хво­стами», свободно проходящие через стену дома.

Парэйдолические (околообразные) иллюзии связаны с деятель­ностью воображения при фиксации взгляда на предметах, имею­щих нечеткую конфигурацию. При этом расстройстве восприятие носит причудливо-фантастический характер. Например, в калей­доскопе вечно движущихся облаков человек может увидеть боже­ственные картины, в рисунке обоев — миллионы мелких живот­ных, в узорах ковра — свой жизненный путь. Парэйдолические иллюзии всегда возникают при сниженном тонусе сознания на фоне различных интоксикаций и являются важным диагности­ческим признаком. В частности, этот вариант иллюзий может быть одним из первых симптомов начинающегося алкогольного делирия.

Иногда иллюзии разделяют по органам чувств: зрительные, слу­ховые, обонятельные, вкусовые и тактильные. Следует подчеркнуть, что наличие лишь аффективных, вербальных и парэйдолических иллюзий в изолированном виде не является симптомом психического заболевания, а лишь свидетельствует об аффективной на­пряженности или переутомлении человека. Только в сочетании с другими расстройствами психической сферы они становятся симп­томами определенных душевных расстройств.

 

Галлюцинации

Галлюцинации — это расстройства восприятия, когда пациент видит, слышит и ощущает то, чего на самом деле в данной ситу­ации не существует. Это так называемое восприятие без объекта. По образному выражению Ласега, иллюзии относятся к галлюци­нациям, как злословие к клевете (т. е. в основе злословия всегда есть реальный факт, передернутый или извращенный, в то время как в клевете нет даже намека на правду).

Выделяют галлюцинации по органам чувств: зрительные, слу­ховые, обонятельные, вкусовые, общего чувства (висцеральные и мы­шечные).

Галлюцинации бывают простыми и сложными. Простые гал­люцинации обычно локализуются в пределах одного анализатора (например, только слуховые или только обонятельные и пр.). Сложные (комбинированные, комплексные) галлюцинации — это сочетание двух и более простых галлюцинаций.

Например, пациент видит лежащего у него на груди огромного удава (зрительные обманы восприятия), который «угрожающе шипит» (слуховые), чувствует его холодное тело и огромную тя­жесть (тактильные галлюцинации).

Кроме того, галлюцинации бывают истинными, более ха­рактерными для экзогенных психических заболеваний, при кото­рых пациент видит отсутствующие в данный момент картины или слышит несуществующие звуки, и ложными (псевдогаллюци­нации), чаще отмечаемыми при эндогенных расстройствах, в ча­стности шизофрении. По существу псевдогаллюцинации включа­ют в себя не только расстройства восприятия, но и патологию ассоциативного процесса, т. е. мышления.

Больная М., преподаватель одного из московских вузов, «внутренним взором» постоянно видела в своей голове две группы физиков, амери­канских и советских. Эти группы воровали друг у друга «атомные секре­ты», испытывали в голове больной атомные бомбы, от которых у нее «закатывались глаза». Больная все время мысленно разговаривала с ними то на русском, то на английском языке.

Для отграничения истинных галлюцинаций от ложных, имею­щих огромное значение для нозологической предположительно­сти заболевания, выделяют дифференциально-диагностические критерии:

1. Критерий проекции. При истинных галлюцинациях отмечается проекция галлюцинаторного образа во вне, т.е. больной слышит голос ушами, видит глазами, чувствует запах носом и т.д.

При псевдогаллюцинациях отмечается проекция образа внутри тела пациента, т.е. он слышит голос не ушами, а головой и голос рас­полагается внутри головы или другой части тела. Точно также он видит зрительные образы внутри своей головы, груди или другой чисти тела. При этом больной говорит, что внутри тела находится кик бы маленький телевизор. Псевдогаллюцинации достаточно широко представлены и в художественной литературе. Так, например, принц Гамлет видел призрак своего отца «в глазе своего ума».

2. Критерий сделанности. Характерен для псевдогаллюцинаций.
Больной уверен, что демонстрация картинок в голове, вмонтирование в голову телевизора имагнитофона, записывающего его тайные мысли, специально подстроено могущественными орга­низациями или отдельными лицами. При истинных галлюцинациях никогда не бывает чувства сделанности, подстроенности.

3. Критерий объективной реальности и чувственной яркости.
Истинные галлюцинации всегда тесно связаны с реальным окружением и трактуются больными как существующие в реальности. Больной видит небольшого Кинг-Конга, сидящего на реальном стуле, в реальной комнате, в окружении реальных студентов, комментирующего реальную телевизионную программу и пьющего  водку из реального стакана. Псевдогаллюцинации лишены объективной реальности и чувственной живости. Так, слуховые псевдо­галлюцинации негромкие, неотчетливые, как бы отдаленные. Это не то голос, не то шепот, и не женский, и не мужской, и не  детский, и не взрослый. Иногда больные сомневаются, голос ли  это или же звучание собственных мыслей. Зрительные псевдогал­люцинации, нередко яркие, никогда не связаны с реальным ок­ружением, чаще они полупрозрачны, иконоподобны, плоски и лишены формы и объема,

4. Критерий актуальности поведения. Истинные галлюцинации  всегда сопровождаются актуальным поведением, ибо больные убеждены в реальности галлюцинаторных образов и ведут себя адекватно их содержанию. При устрашающих образах они испы­тывают панический страх, при голосах угрожающего характера, доносящихся из соседней квартиры, ищут помощи в милиции и готовятся к обороне или прячутся у знакомых, а иногда просто затыкают себе уши. Для псевдогаллюцинаций актуальность пове­дения не характерна. Больные с голосами неприятного содержания внутри головы продолжают безучастно лежать в постели. Крайне редко возможны «адекватные» псевдогаллюцинациям поступки. Так, например, больной, длительное время слышавший голоса, исходящие из большого пальца левой ноги, пытался отсечь последний.

5. Критерий социальной уверенности. Истинные галлюцинации всегда сопровождаются чувством социальной уверенности. Так, больной, испытывающий комментирующие галлюцинации непри­ятного содержания, убежден, что высказывания о его поведении слышат все жильцы дома. При псевдогаллюцинациях больные уве­рены, что подобные явления носят сугубо личный характер и пе­реживаются исключительно ими.

6. Критерий направленности на психическое или физическое «Я». Истинные галлюцинации направлены на физическое «Я» больного, в то время как псевдогаллюцинации всегда адресованы к психическому «Я». Другими словами, в первом случае страдает тело, а во втором — душа.

7. Критерий зависимости от времени суток. Интенсивность ис­тинных галлюцинаций усиливается в вечернее и ночное время. Такой закономерности при псевдогаллюцинациях, как правило, не отмечается.

В психиатрической практике чаще всего встречаются слуховые (вербальные) галлюцинации.

 

Виды галлюцинаций

 

Слуховые галлюцинации могут быть элементарными в виде шу­мов, отдельных звуков (акоазмы), а также в виде слов, речей, разговоров (фонемы). Кроме того, слуховые галлюцинации подраз­деляются на так называемые оклики (больной постоянно слы­шит, как его окликают по имени), императивные, комментиру­ющие, угрожающие, контрастирующие (контрастные), речедвигательные и т.д.

Императивные (приказывающие, повелительные) вербальные галлюцинации выражаются в том, что больной слышит приказы, противиться которым он почти не может. Эти галлюцинации не­сут значительную угрозу для окружающих и самого больного, так как «приказывают» обычно убить, ударить, уничтожить, взорвать, выбросить ребенка с балкона, отрубить себе ногу и т.д.

Комментирующие вербальные галлюцинации также весьма не­приятны для больного и выражаются в том, что голоса постоянно как бы обсуждают все поступки больного, его мысли и желания. Иногда они настолько тягостны, что единственный способ изба­виться от них больной находит в самоубийстве.

Угрожающие вербальные галлюцинации выражаются в том, что больные постоянно слышат словесные угрозы в свой адрес: их собираются зарубить, четвертовать, кастрировать, заставить вы­пить медленно действующий яд и т.д.

Контрастирующие (антагонистические) вербальные галлюци­нации носят характер группового диалога — одна группа голосов гневно осуждает больного, требует изощренно пытать и предать смерти, а другая — робко, неуверенно его защищает, просит от­срочки казни, уверяет, что больной исправится, перестанет пить, станет лучше, добрее. Характерно, что голоса не обращаются не­посредственно к больному, а дискутируют между собой. Иногда, впрочем, они дают ему прямо противоположные распоряжения, например засыпать и одновременно петь и делать танцевальные па. Этот вариант слуховых обманов восприятия является импера­тивной разновидностью антагонистических галлюцинаций. К кон­трастирующим расстройствам относятся также клинические слу­чаи, когда больной одним ухом слышит угрожающие, враждебно настроенные к нему голоса, а другим — доброжелательные, одоб­ряющие его действия.

Речедвигателъные галлюцинации Сегла характеризуются уве­ренностью больного в том, что кто-то говорит его речевым аппа­ратом, воздействуя на мышцы рта и языка. Иногда речедвигательный аппарат произносит не слышимые окружающими голоса. Многие исследователи относят галлюцинации Сегла к разновид­ности псевдогаллюцинаторных расстройств.

Зрительные галлюцинации по своей представленности в психопатологии занимают второе место после слуховых. Они колеблют­ся от элементарных (фотопсии) в виде дыма, тумана, искр до панорамических, когда больной видит динамические батальные сцены со множеством людей. Выделяют зоопсии, или зоологичес­кие зрительные обманы в виде различных агрессивных диких жи­вотных, нападающих на больного (чаще они отмечаются при ал­когольном делирии).

Демономанические галлюцинации — больной видит образы мистических и мифологических существ (черти, ангелы, русалки, оборотни, вампиры и т.д.).

Аутоскопические (дейтероскопические), или галлюцинации двойника — пациент наблюдает одного или нескольких двойников, которые полностью копируют его поведение и манеры. Вы­деляют отрицательные аутоскопические галлюцинации, когда больной не видит своего отражения в зеркале. Аутоскопии описа­ны при алкоголизме, при органических поражениях височных и теменных отделов головного мозга, при явлениях гипоксии после операции на сердце, а также на фоне выраженной психотравмирующей ситуации. Аутоскопические галлюцинации, по-видимому, испытывали Гейне и Гёте.

Микроскопические (лилипутные) галлюцинации — обманы вос­приятия носят уменьшенные размеры (множество гномиков, оде­тых в чрезвычайно яркие одежды, как в кукольном театре). Эти галлюцинации чаще встречаются при инфекционных психозах, алкоголизме и при интоксикации хлороформом и эфиром.

Больной М. видел множество маленьких, но крайне озлобленных и агрессивно настроенных к нему крыс, которые гонялись за ним по всей квартире.

Макроскопические обманы восприятия — перед больным пред­стают великаны, жирафоподобные животные, огромные фанта­стические птицы.

Полиопические галлюцинации — множество одинаковых галлюцинаторных образов, как бы созданных под копирку, отмечаются при некоторых формах алкогольных психозов, например при бе­лой горячке.

Аделоморфные галлюцинации — это зрительные обманы, ли­шенные четкости форм, объемности и яркости красок, бестелес­ные контуры людей, летающих в конкретном замкнутом простран­стве. Многие исследователи относят аделоморфные галлюцина­ции к особой форме псевдогаллюцинаций; характерны для ши­зофренического процесса.

Экстракампинные галлюцинации — больной видит уголком глаза позади себя вне поля обычного зрения какие-то явления или людей. Когда он поворачивает голову, эти видения мгновен­но исчезают. Галлюцинации встречаются при шизофрении.

Гемианопсические галлюцинации — выпадение одной полови­ны зрения, встречаются при органическом поражении централь­ной нервной системы.

Галлюцинации типа Шарля Боннэ — всегда истинные обманы восприятия, отмечаются при поражении какого-либо анализато­ра. Так, при глаукоме или отслойке сетчатки отмечается зритель­ный вариант этих галлюцинаций, при отитах — слуховой.

Отрицательные, т.е. внушенные зрительные галлюцинации. Больному в состоянии гипноза внушают, что после выхода из гипнотического состояния он, например, не увидит на столе, за­валенном книгами и блокнотами, абсолютно ничего. Действитель­но, после выхода из гипноза человек в течение нескольких секунд видит совершенно чистый и пустой стол. Эти галлюцинации, как правило, недолговечны. Они не являются патологией, а скорее свидетельствуют о степени гипнабельности человека.

В диагностике психического заболевания большое значение при­дается тематике зрительных галлюцинаций (как, впрочем, и слухо­вых). Так, религиозные темы галлюцинаций характерны для эпи­лепсии, образы погибших родственников и близких — для реактив­ных состояний, видения алкогольных сцен — для белой горячки.

Обонятельные галлюцинации представляют собой мнимое вос­приятие крайне неприятных, порой отвратительных запахов раз­лагающегося трупа, тления, горелого человеческого тела, испраж­нений, зловония, необычного яда с удушливым запахом. Нередко обонятельные галлюцинации невозможно отличить от обонятель­ных иллюзий. Иногда у одного и того же пациента существуют синхронно оба расстройства. Такие больные нередко стойко отка­зываются от приема пищи.

Обонятельные галлюцинации могут возникать при различных психических заболеваниях, но прежде всего они характерны для органического поражения головного мозга с височной локализа­цией (так называемые унцинатные припадки при височной эпи­лепсии).

Вкусовые галлюцинации часто сочетаются с обонятельными и выражаются в ощущении наличия в ротовой полости гнили, «мертвечины», гноя, испражнений и т.д. Эти расстройства с одинаковой частотой встречаются как при экзогенных, так и эндогенных психических заболеваниях. Сочетание обонятельных и вкусовых галлюцинаций и иллюзий, например при шизофрении, указыва­ет на злокачественность течения последней и плохой прогноз.

Тактильные галлюцинации представляют собой ощущение прикосновения к телу чего-то горячего или холодного (термические галлюцинации), появления на теле какой-то жидкости (гигрические), схватывания туловища со спины (гаптические), ползания но коже насекомых и мелких животных (наружная зоопатия), на­личия под кожей «как бы насекомых и мелких животных» (внут­ренняя зоопатия).

Некоторые исследователи относят к тактильным галлюцина­циям также симптом постороннего тела во рту в виде ниток, во­лос, тонкой проволоки, описанный при тетраэтилсвинцовом де­лирии. Этот симптом по существу является проявлением так на­зываемых рото-глоточных галлюцинаций.

Тактильные галлюцинации весьма характерны для кокаиновых психозов, делириозного помрачении сознания различной этио­логии, шизофрении. При последней тактильные галлюцинации нередко локализуются в области половых органов, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Висцеральные галлюцинации выражаются в ощущении в полостях тела каких-то мелких животных или предметов (в желудке живут зеленые лягушки, в мочевом пузыре они разводят головастиков).

Функциональные галлюцинации возникают на фоне реального раздражителя и существуют до тех пор, пока действует этот раз­дражитель. Например, на фоне скрипичной мелодии пациент слы­шит одновременно и скрипку, и «голос». Как только смолкает музыка, прекращается и слуховое галлюцинирование. Другими сло­вами, больной воспринимает параллельно и реальный раздражи­тель (скрипку), и голос императивного характера (что и отличает функциональные галлюцинации от иллюзий, так как здесь не происходит трансформации музыки в голоса). Выделяют зрительный, обонятельно-вкусовой, вербальный, тактильный и прочие вари­анты функциональных галлюцинаций.

Близки к функциональным рефлекторные галлюцинации, кото­рые выражаются в том, что при воздействии на один анализатор они возникают с других, но существуют лишь во время раздраже­ния первого анализатора.

Например, при взгляде на определенную картину больной испыты­вает прикосновение чего-то холодного и мокрого к пяткам (рефлектор­ные гигрические и термические галлюцинации). Но как только он отво­дит взгляд от этой картины, эти ощущения мгновенно исчезают.

Кинестетические (психомоторные) галлюцинации проявляются в том, что у больных возникает ощущение движения некоторых ча­стей тела помимо их воли, хотя на самом деле движений нет. Встре­чаются при шизофрении в рамках синдрома психического авто­матизма.

Гипногогические и гапнопомпические галлюцинации появляются у больного перед засыпанием: на фоне закрытых глаз возникают различные видения, картины действия с включением других ана­лизаторов (слухового, обонятельного и т.д.). Как только глаза от­крываются, видения мгновенно исчезают. Такие же картины мо­гут появиться и в момент пробуждения, также на фоне закрытых глаз. Это так называемые просоночные, или гипнопомпические, гал­люцинации.

Экстатические галлюцинации отмечаются в состоянии экстаза, отличаются яркостью, образностью, воздействием на эмоциональ­ную сферу больного. Часто имеют религиозное, мистическое со­держание. Могут быть зрительными, слуховыми, комплексными. Держатся длительное время, отмечаются при эпилептическом и истерическом психозах.

Галлюциноз — психопатологический синдром, который характеризуется выраженными обильными галлюцинациями на фоне ясного сознания. При острых галлюцинозах критического отно­шения к болезни у пациентов нет. При хроническом течении галлюциноза может появиться критика к галлюцинаторным переживаниям. Если периоды галлюциноза чередуются со светлыми про­межутками (когда галлюцинации полностью отсутствуют), гово­рят о психической диплопии.

При алкогольном галлюцинозе отмечается обилие слуховых галлюцинаций, иногда сопровождаемых вторичными бредовыми идеями преследования. Наступает при хроническом алкоголизме, мо­жет проявляться в острой и хронической форме.

Галлюциноз педункулярный возникает при локальном поражении ствола мозга в области третьего желудочка и ножек мозга вследствие кровоизлияния, опухоли, а также при воспалитель­ном процессе указанных областей. Проявляется в виде движущихся цветных, микроскопических зрительных галлюцинаций, постоянно меняющих форму, величину и положение в пространстве. Они, как правило, появляются в вечернее время и не вызывают у больных страха или беспокойства. К галлюцинациям сохраняется критика.

Галлюциноз Плаута — сочетание вербальных (значительно реже зрительных и обонятельных) галлюцинаций с бредом преследова­ния или воздействия при неизмененном сознании и частичной критикой. Эта форма галлюциноза описана при сифилисе мозга.

Галлюциноз атеросклеротический встречается чаще у женщин. При этом галлюцинации вначале являются изолированным, по мере углубления атеросклероза отмечается усиление характерных при­знаков: ослабление памяти, интеллектуальное снижение, безраз­личие к окружающему. Утрачивается критическое на первых этапах заболевания отношение к галлюцинациям. Содержание галлюци­наций чаще нейтральное, касается простых житейских дел. С тече­нием атеросклероза галлюцинации могут принимать фантастический характер. Отмечается, как следует из названия, при церебральном атеросклерозе и при некоторых формах старческого слабоумия.

Галлюциноз обонятельный — обилие обонятельных, чаще не­приятных галлюцинаций. Нередко сочетается с бредом отравле­ния, материального ущерба. Отмечается при органической цереб­ральной патологии и при психозах позднего возраста.

 

Нарушения сенсорного синтеза

В эту группу входят нарушения восприятия собственного тела, пространственных отношений и формы окружающей действитель­ности. Они весьма близки к иллюзиям, но отличаются от послед­них наличием критики.

В группу нарушений сенсорного синтеза входят деперсонали­зация, дереализация, нарушения схемы тела, симптом уже ви­денного (пережитого) или никогда не виденного и т.д.

Деперсонализация — это убеждение больного в том, что его фи­зическое и психическое «Я» каким-то образом изменились, но объяснить конкретно, что и как изменилось, он не может. Выде­ляют разновидности деперсонализации.

Соматопсихическая деперсонализация — больной утверждает, что изменилась его телесная оболочка, его физическое тело (кожа какая-то несвежая, мышцы стали желеобразными, ноги потеряли прежнюю энергичность и т.д.). Эта разновидность деперсонализа­ции чаще встречается при органических поражениях головного мозга, а также при некоторых соматических заболеваниях.

Аутопсихическая деперсонализация — пациент ощущает измененность психического «Я»: стал черствым, индифферентным, равнодушным или, наоборот, гиперчувствительным, «душа плачет по незначительному поводу». Нередко он даже не может словесно объяснить свое состояние, просто констатирует, что «душа стала совершенно другой». Аутопсихическая деперсонализация весьма характерна для шизофрении.

Аллопсихическая деперсонализация — следствие аутопсихической деперсонализации, изменение отношения к окружающей действительности «уже измененной души». Больной ощущает себя как бы другим человеком, изменилось его мироощущение, отноше­ние к близким, он утратил чувство любви, сострадания, сопереживания, долга, способность соучастия к прежде любимым дру­зьям. Очень часто аллопсихическая деперсонализация сочетается с аутопсихической, образуя единый симптомокомплекс, характерный для шизофренического спектра заболеваний.

К особому варианту деперсонализации относится так называе­мая потеря массы тела. Больные ощущают, как масса их тела не­уклонно приближается к нулю, на них перестает действовать за­кон всемирного тяготения, вследствие чего их может унести в космос (на улице) или же они могут взмыть под потолок (в зда­нии). Понимая разумом нелепость подобных переживаний, боль­ные тем не менее «для спокойствия души» постоянно носят с собой в карманах или портфеле какие-либо тяжести, не расстава­ясь с ними даже в туалете.

Дереализация — это искаженное восприятие окружающего мира, ощущение его отчуждения, неестественности, безжизненности, нереальности. Окружающее видится как нарисованное, лишенное жизненных красок, однообразно-серое и одномерное. Меняются размеры предметов, они становятся маленькими (микропсия) или громадными (макропсия), чрезвычайно ярко освещенными (галеропия) вплоть до появления ореола вокруг, окружающее окра­шено в желтый (ксантопсия) или багрово-красный цвет (эритропсия), изменяется чувство перспективы (порропсия), форма и пропорции предметов, они кажутся как бы отраженными в кри­ном зеркале (метаморфопсия), перекрученными вокруг своей оси (дисмегалопсия), предметы удваиваются (полиопия), при этом один предмет воспринимается как множество его ксерокопий. Иногда отмечается бурное перемещение окружающих предметов вкруг больного (оптическая буря).

От галлюцинаций дереализационные расстройства отличаются тем, что здесь налицо реальный объект, а от иллюзий — тем, что, несмотря на искажение формы, цвета и размера, больной вос­принимает этот объект как именно этот, а не какой-либо другой. Дереализация часто сочетается с деперсонализацией, образуя единый деперсонализационно-дереализационный синдром.

С известной долей условности к особой форме дереализации-деперсонализации можно отнести симптомы «уже виденного» (deja vu), «уже пережитого» (deja vecu), «уже слышанного» (deja entendu), «уже испытанного» (deja eprouve), «никогда не виденного» (jamais vu). Симптом «уже виденного», «уже пережитого» заключается в том, что больной, впервые попавший в незнакомую обстановку, незнакомый город, абсолютно уверен, что уже переживал имен­но эту ситуацию в этом же месте, хотя разумом понимает: в дей­ствительности он здесь впервые и никогда раньше этого не видел. Симптом «никогда не виденного» выражается в том, что в совер­шенно знакомой обстановке, например в своей квартире, боль­ной испытывает ощущение, что он здесь впервые и никогда ранее этого не видел.

Симптомы типа «уже виденного» или «никогда не виденного» кратковременны, длятся несколько секунд и нередко встречают­ся у здоровых людей в связи с переутомлением, недосыпанием, умственным перенапряжением.

Близок к симптому «никогда не виденного» симптом «поворо­та объекта», встречающийся относительно редко. Он проявляет­ся в том, что хорошо знакомая местность кажется перевернутой на 180 или более градусов, при этом у больного может наступить кратковременная дезориентировка в окружающей действитель­ности.

Симптом «нарушения чувства времени» выражается в ощуще­нии ускорения или замедления течения времени. Он не является чистым дереализационным, так как включает в себя и элементы деперсонализации.

Дереализационные расстройства, как правило, отмечаются при органическом поражении головного мозга с локализацией пато­логического процесса в области левой межпариетальной борозды. В кратковременных вариантах они отмечаются и у здоровых людей, особенно перенесших в детстве «минимальную дисфункцию мозга» — minimal brain damage. В ряде случаев дереализационные расстрой­ства носят пароксизмальный характер и свидетельствуют об эпи­лептическом процессе органического генеза. Дереализация может отмечаться также при интоксикации психотропными препарата­ми и наркотическими средствами.

Нарушение схемы тела (синдром Алисы в стране чудес, аутометаморфопсия) — это искаженное восприятие величины и про­порций своего тела или отдельных его частей. Больной чувствует, как начинают удлиняться его конечности, растет шея, голова уве­личивается до размеров комнаты, туловище то укорачивается, то удлиняется. Иногда отмечается ощущение выраженной диспро­порции частей тела. Например, голова уменьшается до размеров мелкого яблока, туловище же достигает 100 м, а ноги простираются до центра Земли. Ощущения изменения схемы тела могут высту­пать изолированно или в комплексе с другими психопатологичес­кими проявлениями, но они всегда крайне тягостны для больных. Характерной особенностью нарушений схемы тела является их оррекция зрением. Посмотрев на свои ноги, больной убеждает-• и, что они обычных размеров, а не многометровые; посмотрев им себя в зеркало, он обнаруживает нормальные параметры своей Головы, хотя и испытывает ощущение, что голова в диаметре до­стигает 10 м. Коррекция зрением обеспечивает критическое отно­шение больных к указанным расстройствам. Однако при прекра­щении контроля зрением пациент вновь начинает испытывать мучительное чувство измененности параметров своего тела.

Нарушение схемы тела часто отмечается при органической па­тологии головного мозга.

 

Расстройства мышления

Мышление — это высшая форма психической деятельно­сти человека, включающая в себя активную переработку чувствен­ных ощущений и восприятия, т. е. это опосредованное отражение связей и отношений между предметами и явлениями объективно­го мира. В основе процесса мышления лежат такие операции, как анализ, синтез, сравнение, абстрагирование, обобщение, клас­сификация признаков. В результате этих операций образуются по­нятия и умозаключения.

Понятие является отражением в сознании человека общих закономерностей и качеств предметов и явлений. В понятие вклю­чается познание реальной внутренней сущности того или иного явления или предмета.

В зависимости от степени абстрагирования и обобщения по­нятия носят конкретный или абстрактный характер. Поэтому и выделяют конкретно-образное и абстрактное мышление. На­глядно-образное, чувственное или конкретное мышление свя­зано со словесными образами конкретных предметов, непо­средственно познаваемых при помощи органов чувств. При абст­рактном мышлении мы обобщаем, т.е. улавливаем совокупность существенных признаков, которые характерны для данного яв­ления, отбрасывая всякие для него несущественные, частные признаки. Таким образом, возникают абстрактные понятия, на­пример «животные», «деревья», «подводный мир». Они отли­чаются от конкретных понятий, например «носорог», «береза» «акула».

Умозаключение возникает в результате сравнения не­скольких суждений, их сопоставления и, таким образом, закан­чивает собой процесс мышления в качестве окончательного вы­вода.

Физиологической основой мышления является, как известно вторая сигнальная система (И. П. Павлов), отражающая на более высоком уровне не только прошлое и настоящее, но и предстоя­щее путем образования временных связей — ассоциаций. Мышле­ние материализуется в речь. Именно поэтому путем анализа рече­вой продукции человека можно судить о наличии или отсутствии у него патологии мышления.

Расстройства мышления разделяются на патологию ассоциа­тивного процесса и патологию суждения.

Патология ассоциативного процесса

Ускорение мышления выражается в том, что условно за едини­цу времени образуется больше ассоциаций, чем в норме, при этом страдает их качество. Быстро сменяющие друг друга образы, пред­ставления, суждения, умозаключения крайне поверхностны. Обилие и легкость новых ассоциаций, спонтанно возникающих от любого зрительного, звукового, обонятельного и других раздражи­телей, отражается в речевой продукции, которая может напоми­нать так называемую пулеметную речь. От беспрерывного говоре­ния больные иногда даже теряют голос или же он становится хриплым, шепотным.

Для этого варианта нарушения мышления характерна повышен­ная отвлекаемость, мешающая больному довести до конца любое начинание. В голове так много мыслей, что они нередко принима­ют характер скачки идей. При этом мыслительный процесс и речевая продукция как бы имитируют бессвязность. Однако если эту речь записать на магнитофон и воспроизвести в медлен­ном темпе, то можно определить в ней некий смысл, цель, чего никогда не бывает при бессвязности мышления.

Другим вариантом ускорения темпа мышления является ментизм, который представляет собой возникающий по­мимо воли больного наплыв мыслей. Поток образов, представле­ний, воспоминаний обрушивается на больного в таком стреми­тельном темпе, что он не может справиться с ними, теряется от их обилия, чувствует себя беспомощным. Некоторые исследовате­ли считают ментизм вариантом идеаторного автоматизма синдрома Кандинского — Клерамбо при шизофрении или при органиче­ских психозах.

Ускорение ассоциативного процесса является обязательной производной маниакального синдрома различного генеза (аффек­тивные расстройства, шизофрения, наркомания и т.д.).

Замедление мышления проявляется в заторможенности и бед­ности ассоциаций. Наиболее выражено замедление ассоциативного процесса в абсолютно «пустой голове, в которой мысли вооб­ще не появляются». На вопросы больные отвечают односложно и после длительной паузы (латентный период речевых реакций воз­растает по сравнению с нормой в 7— 10 раз). Подобное наруше­ние обычно характерно для депрессивного синдрома, но может отмечаться при апатических и астенических состояниях, а также при легких степенях помрачения сознания.

Полная остановка течения мыслей (шперунг — термин немецких авторов, блокировка мыслей — англоговорящих) происходит, ког­да на фоне ясного сознания и при отсутствии галлюцинаций боль­ной на какое-то время теряет нить беседы, при этом в голове возникает ощущение пустоты, он перестает говорить и как бы приходит в себя лишь через некоторое время. Это расстройство весьма характерно для шизофрении.

Насильственное мышление характеризуется тем, что в сознании больного помимо воли и желания возникают случайные, мало­значимые для него мысли или поток мыслей, от которого он из­бавиться не может. В таком случае говорят о «наплыве мыслей», или ментизме.

Патологическая обстоятельность мышления — это чрезмерная вязкость, тугоподвижность ассоциативного процесса, застревание на несущественных признаках, трудность переключения с одной темы на другую. Речь больных изобилует множеством ненужных деталей, так как они не в состоянии отличить главное от второ­степенного, им кажется важной каждая мелочь или оттенок об­суждаемой проблемы. Кроме того, нередко речь приобретает осо­бые интонации, растягиваются слова, используются уменьшитель­но-ласкательные суффиксы.

Патологическая обстоятельность особенно характерна для эпи­лепсии (так называемое лабиринтное мышление), однако возмож­на при травмах головного мозга, сосудистых психозах и других видах психической патологии.

Персеверация мышления — застревание на одних и тех же представлениях, выражается в постоянном повторении какого-то сло­ва или группы слов. Обычно это — правильный ответ на первый заданный больному вопрос. На все последующие вопросы он дает тот же первичный ответ. Так, на вопрос: «Сколько вам лет?», боль­ной правильно отвечает: «65». И далее: «Как вас зовут?» — «65», «Где вы живете» — «65» и т.д.

Это состояние (так называемые стоячие симптомы) весьма характерно для атрофических процессов головного мозга (болезнь Пика, болезнь Алцгеймера), но может отмечаться при травмати­ческих и сосудистых психозах.

Вербигерация — спонтанное и стереотипное повторение каких-то слов, звуков или простых предложений. Возникает непроиз­вольно, чаще отмечается при шизофрении.

Парциализация мышления —- характерна только для шизофре­нии. Выражается в том, что, по мнению больных, мыслить могут абсолютно все части тела.

Резонерство — склонность к пустому, бесплодному рассуждательству с отсутствием конкретных идей. Крайнюю бессодержательность и бедность суждений больной облекает в грамматичес­ки правильную, но пространную, порой витиеватую словесную форму с использованием высокопарных выражений и обилием научных и философских терминов.

В качестве примера приведем высказывание больной С, мате­матика по образованию, проходившей лечение по поводу присту­па шизофрении:

В норме нечто, формально напоминающее резонерство, называется демагогией. Наличие в мышлении резонерства обычно сви­детельствует о несвежем шизофреническом процессе.

Символическое мышление присуще всем людям — и здоровым, и больным. Есть символы, которые понятны если не всем, то большинству. Например, белый халат — символ врача, черная одежда — символ траура. При патологии ассоциативного процес­са в виде символического мышления символы всегда сугубо ин­дивидуальны и понятны только самому больному.

Нет двух больных с одинаковой символикой. Источником символического мышления может быть любой предмет, сказанная кем-то нейтральная фраза, любой цвет одежды, явление природы. На­пример, больная 3. расценивала дождь как слезы Вселенной по поводу ее загубленной жизни, а красный цвет галстука — как намек на то, что она скоро будет гореть в «геене огненной». Символическое мышление также свидетельствует о несвежем шизоф­реническом процессе.

Паралогическое мышление развивается по законам кривой ло­гики и понятно только самому больному. В мышлении отсутствует логическая связь, выводы, к которым приходит больной, нелепы и неадекватны. Чаще всего отмечается при шизофрении.

Например, больной заявляет: «Я плохо вижу, так как за ок­ном глубокая осень». Далее разъясняет: «Осень — это предтеча зимы, увядания и гибели растительного мира. У меня снизилось зрение, это признак старости. Значит, я скоро умру вместе со всеми растениями страны». Другой больной заявил, что он ма­ленького роста, так как его росту помешали военные действия в Индонезии.

Разорванность мышления — это утрата логической связи между представлениями, понятиями и идеями, хотя мысль при этом иног­да облекается в правильную грамматическую форму. Например: «Богемность космической фантасмагории мешает замедлению уче­ния Мичурина». Или: «Мечта сформировалась из остаточных про­дуктов полей орошения с завтрашним распределением крайней облачности над всей Испанией». Крайним вариантом разорванно­сти является шизофазия или «словесная окрошка», когда речевая продукция выражается в не связанных между собой отдельных словах или простых предложениях с обилием неологизмов (новые слова, составленные из приставки одного и корня, суффикса или окончания другого слова).

Разорванность мышления типична для шизофрении.

Бессвязность мышления характеризуется полной хаотичностью и бессмысленностью ассоциативного процесса, речь состоит из отдельных, не связанных между собой слов. Несколько напоми­ная шизофазию, бессвязность отличается от нее тем, что всегда возникает на фоне нарушенного сознания, в частности при аменции любого генеза.

 

Патология суждения

К патологии суждения относятся навязчивые состояния, сверхценные, бредоподобные и бредовые идеи.

Навязчивые состояния (обсессии)

Так называют разнообразные мысли, влечения, страхи, сомнения, представления, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного, который прекрасно понимает всю их нелепость и в то же время не может с ними бороться. Обсессии как бы навязыва­ются человеку, избавиться от них усилием воли он не может.

Навязчивые мысли могут эпизодически появляться и у психи­чески здоровых. Они часто связаны с переутомлением, иногда воз­никают после бессонной ночи и обычно носят характер навязчивых воспоминаний (какой-либо мелодии, строчки из стихотворе­ния, числа, имени и т.д.).

Навязчивые явления условно разделяются на две группы:

отвлеченные, или аффективно-нейтральные, т. е. протекающие без аффективных реакций навязчивости — навязчивый счет, бес­плодное мудрствование, навязчивые действия;

образные, или чувственные навязчивости, протекающие с выраженным аффектом — контрастные представления (хульные мысли, навязчивые чувства антипатии к близким людям, навяз­чивые влечения), навязчивые сомнения, навязчивые страхи (фобии) и т.д.

Навязчивый счет заключается в непреодолимом стремлении счи­тать встречные машины определенного цвета, прохожих, светя­щиеся окна, собственные шаги и т.д.

Навязчивые мысли (бесплодное мудрствование) заставляют че­ловека постоянно думать, например, о том, что было бы, если бы Земля по форме оказалась кубом, где в таком случае находил­ся бы юг или север, или как бы передвигался человек, если бы у него было не две, а четыре ноги.

Навязчивые действия выражаются в непроизвольном, автоматическом выполнении каких-либо движений. Например, во время чтения человек механически накручивает на палец прядь волос пли покусывает карандаш, или автоматически поедает одну за другой лежащие на столе конфеты.

Отвлеченные навязчивости, особенно навязчивые действия, ча­сто встречаются не только у больных, но и у психически совер­шенно здоровых людей.

Навязчивые воспоминания проявляются в постоянном непроизвольном воспоминании какого-то неприятного, компрометирую­щего факта из жизни больного. Эта актуализация всегда сопро­вождается отрицательно окрашенными эмоциями.

Контрастные навязчивости включают в себя, как уже указыва­лось, хульные мысли, чувство антипатии и навязчивые влечения.

Хульные мысли — это навязчивые, циничные, оскорби­тельные представления в отношении определенных лиц, религи­озных и политических деятелей, других людей, к которым боль­ной в действительности относится с большим уважением или даже пиететом. Например, во время церковной службы у глубоко рели­гиозного человека возникает непреодолимое желание выкрикнуть оскорбление в адрес Бога или ангелов. Или во время встречи пер­вокурсников с ректором института у одного студента возникает непреодолимое желание крикнуть, что ректор — дурак. Это жела­ние было столь интенсивным, что студент, зажав себе рот, пулей выскочил из актового зала. Хульные мысли всегда сопровождают­ся выраженным аффектом, они чрезвычайно тягостны для боль­ных. Следует подчеркнуть, однако, что хульные мысли, как и все контрастные навязчивости, никогда не реализуются.

Навязчивое чувство антипатии заключается в том, что у больного помимо его желания возникает мучительно-не­преодолимое чувство острой неприязни и ненависти к наиболее близким и любимым людям, например к матери или собственно­му ребенку. Эти навязчивости протекают с особенно выраженным аффектом страха.

Навязчивые влечения выражаются в появлении у па­циента острого желания ударить уважаемого им человека, выко­лоть глаза своему начальнику, плюнуть в лицо первому встречно­му, помочиться на виду у всех.

Больной всегда понимает нелепость и болезненность этих влече­ний и всегда активно борется с их реализацией. Эти навязчивости протекают с выраженным страхом и тревожными опасениями.

Навязчивые сомнения — крайне неприятное тягостное чувство, которое переживает пациент, сомневаясь в законченности того или иного действия. Так, врач, выписавший больному рецепт, длительное время не может избавиться от постоянно гложущего его сомнения в том, правильно ли он в рецепте указал дозу, не будет ли эта доза смертельной и т.д. Люди с навязчивыми сомне­ниями, уходя из дома, неоднократно возвращаются, чтобы про­верить, выключен ли газ или свет, хорошо ли закрыт кран в ван­ной комнате, плотно ли закрыта дверь и т.д. Несмотря на много­численные проверки напряженность сомнений не снижается.

Овладевающие представления — это принятие неправдоподоб­ного за действительность вопреки сознанию. На высоте развития овладевающих представлений критическое отношение к ним и осознание их болезненности исчезают, что сближает такие рас­стройства со сверхценными идеями или бредом.

Навязчивые страхи (фобии) — мучительное и чрезвычайно интен­сивное переживание чувства боязни тех или иных обстоятельств или ч имений при критическом отношении и попытках бороться с этим чувством. Фобий достаточно много. Наиболее часто встречаются:

Агорафобия — навязчивый страх открытых пространств (площадей, улиц).

Акрофобия (гипсофобия) — навязчивый страх высоты, глубины.

Алгофобия — навязчивый страх боли.

Антропофобия — навязчивый страх контактов с людьми вообще, независимо от пола или возраста.

Астрофобия — навязчивый страх грома (молнии).

Вертигофобия — навязчивый страх головокружения.

Вомитофобия — навязчивый страх рвоты.

Гелиофобия — навязчивый страх солнечных лучей.

Гематофобия — навязчивый страх крови.

Гидрофобия — навязчивый страх воды.

Гинекофобия — навязчивый страх контактов с женщинами.

Дентофобия — навязчивый страх зубных врачей, стомато­логического кресла и инструментов.

Зоофобия — навязчивый страх контактов с животными.

Кайтофобия — навязчивый страх перемены обстановки.

Клаустрофобия — навязчивый страх замкнутых про­странств, помещений (квартира, лифт и т.д.).

Ксеноскопофобия — навязчивый страх чужого взгляда.

Мизофобия — навязчивый страх загрязнения.

Некрофобия — навязчивый страх мертвых, трупов.

Никтофобия — навязчивая боязнь темноты.

Нозофобия — навязчивый страх заболеть (СПИДофобия — страх заболеть СПИДом, кардиофобия — страх любого сердечно­сосудистого заболевания, канцерофобия — страх заболеть онко­логическим заболеванием, сифилофобия — страх заболеть сифи­лисом, фтизиофобия — страх заболеть туберкулезом легких, в том числе — чахоткой).

Оксифобия — навязчивый страх острых предметов.

Перофобия — навязчивый страх священников.

Петтофобия — навязчивый страх общества.

Ситиофобия (октофобия) — навязчивый страх приема пищи.

Сидеродромофобия — навязчивый страх езды в поезде.

Танатофобия — навязчивый страх смерти.

Трискайдекфобия — навязчивый страх числа 13.

Тафефобия — навязчивый страх быть погребенным заживо.

Урофобия — навязчивый страх неодолимого позыва к мочеиспусканию.

Фобофобия — навязчивый страх страха у человека, когда-либо пережившего эпизод навязчивого страха, это страх повторе­ния фобии.

Хроматофобия — навязчивый страх ярких красок.

Существует множество других, менее известных фобий (всего их более 350 видов).

Фобии всегда сопровождаются выраженными вегетативными реакциями вплоть до возникновения панических состояний. Тогда же, на высоте страха может на некоторое время исчезать крити­ческое отношение к фобиям, что усложняет дифференциальную диагностику навязчивостей от бредовых идей.

Ритуалы — навязчивые действия, которые больной осознанно вырабатывает как необходимую защиту (своеобразное заклина­ние) от доминантной обсессии. Эти действия, имеющие значение заклинания, производятся, несмотря на критическое отношение к навязчивостям, с целью защиты от того или иного мнимого несчастья.

Например, при агорофобии больной перед выходом из дома совер­шает какое-то одно действие — в определенном порядке переставляет книги на столе или несколько раз поворачивается вокруг оси, или со­вершает несколько прыжков. При чтении человек регулярно пропускает десятую страницу, ибо это возраст его ребенка, пропуск же соответству­ющей страницы «предохраняет» ребенка от болезней и смерти.

Ритуалы могут выражаться в воспроизведении больным вслух, шепотом или даже мысленно какой-либо мелодии, известной поговорки или стихотворения и т.д. Характерно, что после совер­шения подобного обязательного обряда (ритуала) наступает от­носительное спокойствие, и больной может на время преодолеть доминантную навязчивость. Другими словами, ритуал — это вто­ростепенная навязчивость, сознательно вырабатываемая боль­ным как метод борьбы с основными обсессиями. Поскольку ри­туалы являются по своему содержанию навязчивым действием, больной обычно не в состоянии преодолеть потребность в его совершении. Иногда ритуалы приобретают характер сделанности (явления психического автоматизма) или кататонических стерео­типии.

Навязчивые состояния нельзя отнести только к патологии мышления, так как при них, особенно при образных обсессиях, зна­чительно выражены и эмоциональные расстройства в виде страха и тревожных опасений. В связи с этим вспомним, что в свое время еще С.С.Корсаков, а до него Ж. Морель, утверждали, что при навязчивых состояниях страдает как интеллектуальная, так и эмо­циональная сфера.

Навязчивые состояния отличаются от сверхценных и бредовых идей тем, что больной критически относится к своим навязчиво­стям, расценивая их как нечто чуждое его личности. Кроме того, И это чрезвычайно важно, он всегда пытается бороться со своими обсессиями.

Навязчивые идеи иногда могут перерастать в бредовые пред­ставления или по крайней мере — быть источником последних (В. П. Осипов). В отличие от бреда навязчивости обычно имеют непостоянный характер, возникают эпизодически, как бы при­ступами.

Навязчивые состояния часто встречаются при неврозах (особенно при неврозе навязчивых состояний), психопатиях тормози­мого круга, аффективных расстройствах (главным образом при деп­рессиях) и при некоторых психозах (например, при неврозоподобной шизофрении).

 

Сверхценные идеи

Сверхценными (доминирующими, гиперквантивалентными) считаются чрезвычайно эмоционально заряженные и правдопо­добные идеи, не носящие нелепый характер, но имеющие по ка­ким-то причинам огромное значение для пациента. Это ошибоч­ные либо односторонние суждения или группа суждений, кото­рые вследствие своей резкой аффективной окраски получают пе­ревес над всеми остальными идеями и доминируют в течение дли­тельного времени.

Они вытекают обычно из реальных событий, и им придается гиперквантивалентная значимость. Весь строй мыслей и чувств подчинен одной сугубо субъективной идее. Творческие увлече­ния (особенно в грубо утрированной форме) людей с художественным складом личности несколько напоминают сверхценные идеи.

Примером сверценных идей может быть открытие или изобре­тение, которому автор придает неоправданно большое значение. Он в категорической форме настаивает на немедленном внедре­нии его в практику не только в предполагаемой сфере, но и в смежных областях. Несправедливое, по убеждению больного, от­ношение к его творчеству вызывает ответную реакцию, которая превалирует в его сознании; внутренняя переработка больным ситуации не уменьшает, а, наоборот, усиливает остроту и аффек­тивный заряд переживания. Как правило, это ведет к кверулянтной борьбе (сутяжничеству), предпринимаемой больным с целью восстановления «справедливости».

Пациент, в детстве писавший стихи, одно из которых даже опубликовали в районной газете, начинает считать себя незаурядным, самобытным поэтом, вторым Есениным, которого игнорируют и не печатают из-за зависти и «окружающего недоброжелательства». Вся его жизнь по суще­ству превратилась в цепь последовательных доказательств своей поэтичес­кой одаренности. Больной постоянно говорит не о поэзии, а о своем месте в ней, носит как доказательство свое когда-то опубликованное стихотво­рение и не к месту его декламирует, легко отбрасывает все контраргумен­ты собеседников. Будучи фанатиком своей поэзии, он во всех остальных аспектах жизни выявляет совершенно адекватный стиль существования.

Сверхценными могут быть не только идеи собственной значи­мости, но и ревности, физического недостатка, сутяжничества, недоброжелательного отношения, материального ущерба, ипохон­дрической фиксации и т.д.

При благоприятной для пациента ситуации сверхценные идеи постепенно тускнеют, теряют эмоциональную насыщенность (напряженность) и дезактуализируются. Но при неблагоприятном развитии событий, в частности при хронической стрессовой си­туации, сверхценные идеи могут превращаться в бред.

От обсессий сверхценные идеи отличаются отсутствием чув­ства навязчивости и чуждости, от бреда — тем, что при свехценной идее происходит запоздалое патологическое преобразование естественной реакции на реальные события. Сверхценные идеи часто встречаются при психопатиях (особенно при паранойяль­ной форме), но они могут формироваться и в структуре психоти­ческих состояний.

 

Бредовые идеи

Бред — это неправильное, ложное умозаключение, имеющее колоссальное значение для больного, пронизывающее всю его жизнь, всегда развивающееся на патологической почве (на фоне психического заболевания) и не подвергающееся психологичес­кой коррекции извне.

Содержание бредовых высказываний душевно больных, как пра­вило, отражает идеологическое учение эпохи, социальные отно­шения, уровень культуры, научные и технические достижения об­щества.

По тематике переживаний или по содержанию бред делится на три группы: персекуторный бред, бредовые идеи величия, бредо­вые идеи самоуничижения (или группа депрессивного бреда).

В группу персекуторного бреда входит собственно бред преследо­вания: больной стойко убежден в том, что его постоянно пресле­дуют люди из «определенных организаций». С целью избежать слеж­ки, «избавиться от хвоста» они мгновенно меняют один вид транс­порта на другой, на полном ходу выскакивают из трамвая или автобуса, в последнюю секунду перед автоматическим закрытием дверей покидают вагон в метро, «квалифицированно заметают сле­ды», но тем не менее постоянно чувствуют себя жертвой охоты. Ибо «его постоянно ведут».

В круг преследователей входят не только сотрудники по рабо­те, родственники, но и совершенно посторонние, незнакомые люди, а иногда даже домашние животные и птицы (синдром Дулитл).

Бред отношения выражается в том, что больной убежден в пло­хом к нему отношении со стороны окружающих, которые осуж­дают его, презрительно посмеиваются, особым образом «переми­гиваются», насмешливо улыбаются. По этой причине он начинает уединяться, перестает посещать общественные места, не пользу­ется транспортом, так как именно в обществе людей особенно остро чувствует недоброжелательное к себе отношение.

Разновидностью бреда отношения является бред особого смыс­ла или особого значения, когда тривиальные события, явления или детали туалета больной трактует роковым для себя образом.

Так, больной Ц., увидев врача в ярком галстуке, решил, что это на­мек на то, что его скоро публично повесят и сделают из его казни «яркое шоу».

Бред отравления — стойкое убеждение больного в том, что его хотят отравить, с этой целью в пищу постоянно подсыпают яд или дают смертельные таблетки (уколы) под видом лекарств, под­мешивают цианистый калий в кефир или молоко уже в магазине. По этой причине больные отказываются от еды, приема лекарств, активно сопротивляются проведению инъекций. В домашних усло­виях они питаются тем, что приготовят сами, или консервами в металлической упаковке.

Бред сутяжничества (кверулянтский бред) проявляется в упор­ной борьбе по отстаиванию своих якобы попранных прав. Боль­ные обращаются с жалобами во всевозможные инстанции, соби­рают огромные количества документов. Этот вид бреда характерен для шизофрении и некоторых форм психопатий.

Бред материального ущерба связан со стойкой убежденностью больного в том, что его постоянно обворовывают соседи по лест­ничной площадке или подъезду. «Кражи» обычно маломасштаб­ны, они касаются мелких предметов (чайная ложка или старая полуразбитая чашка), старой одежды (ветхий халат, используе­мый в качестве половой тряпки), продуктов (исчезло три кусочка сахара или несколько глотков пива из бутылки). У больных с по­добным бредом в квартире, как правило, двойные металлические двери с несколькими сложными замками, а нередко и с мощным засовом. Тем не менее стоит им отлучиться из квартиры на не­сколько минут, как при возвращении они обнаруживают следы «воровства» — то украли кусок хлеба, то «откусили» яблоко или унесли старую половую тряпку.

Больные, как правило, обращаются за помощью в милицию, пишут многочисленные жалобы на «соседей-воров» в органы пра­вопорядка, товарищеские суды, депутатам. Иногда бред матери­ального ущерба логически вытекает из бреда отравления — тра­вят, чтобы завладеть имуществом, квартирой, дачей. Бред мате­риального ущерба особенно характерен для пресенильных и сенильных психозов.

Бред воздействия — это ложная убежденность больного в том, что на него на расстоянии действуют гипнозом, телепатией, лазер­ными лучами, электрической или ядерной энергией, компьютером и т.д. с целью управления его интеллектом, эмоциями, движения­ми для выработки «нужных поступков». Особенно часто встречает­ся бред психического и физического воздействия, входящие в струк­туру так называемых психических автоматизмов при шизофрении.

Отмечается также бред положительного воздействия: на боль­ного влияют ангелы, они улучшают или исправляют его судьбу, чтобы после смерти он предстал перед Богом в более выгодном свете. Иногда больные сами могут воздействовать на окружающих людей или предметы. Так, больной Б. через телевизор устанавливал контакт со спутниками и таким образом мог видеть «недо­ступные каналы» с сексуальной тематикой.

Бред инсценировки — восприятие реальной обстановки как «не­настоящей», подстроенной специально, при этом вокруг пациен­та разыгрывается спектакль, лежащие вместе с ним больные — это переодетые сотрудники спецслужб, других карательных орга­низаций или же «подрабатывающие из-за бедности актеры».

Бред обвинения — болезненная убежденность больного в том, что окружающие люди постоянно обвиняют его в различных пре­ступлениях, авариях, катастрофах и трагических происшествиях. Пациент вынужден все время оправдываться, доказывать свою невиновность и непричастность к тем или иным преступлениям.

Бред ревности — больному начинает казаться, что его жена без всякой на то причины становится безразличной к нему, что она получает подозрительные письма, заводит в тайне от него новые знакомства с большим количеством мужчин, приглашает их в го­сти в его отсутствие. Страдающие этим бредом во всем видят сле­ды измены, постоянно и пристрастно проверяют постельное и нижнее белье супруги (супруга). Находя какие-либо пятна на бе­лье, расценивают это как абсолютное доказательство измены. Для них характерна крайняя подозрительность, тривиальные поступ­ки супруги (супруга) интерпретируются как признак развращен­ности, похотливости. Бред ревности типичен для хронического алкоголизма и некоторых алкогольных психозов, он подкрепля­ется снижением потенции. Впрочем эта патология может отме­чаться и при других психических расстройствах. Иногда бред рев­ности носит весьма нелепый характер.

Иногда в бред ревности включаются не супруги, а любовники, любовницы. При этом варианте расстройств больной ревнует любовницу к ее мужу, совершенно не обращая внимание на реаль­ную измену собственной жены. Бред ревности, особенно при хро­ническом алкоголизме, нередко приводит к правонарушениям в виде убийства жены (мужа), мнимых любовников (любовниц) или кастрации.

Бред колдовства, порчи — болезненная убежденность больного в том, что его околдовали, навели порчу, сглазили, занесли ка­кую-то тяжелую болезнь, отняли здоровье, заменили «здоровое биополе на болезненное», «навели черную ауру». Такой бред сле­дует отличать от обычного заблуждения суеверных людей и культуральных особенностей различных групп населения.

Бред одержимости выражается в убежденности больного, что в него вселилось какое-то другое живое существо («нечистая сила», черт, оборотень, вампир, бес, божество, ангел, другой человек). При этом больной не теряет своего «Я», хотя может утрачивать власть над собственным телом, в любом случае в его теле сосуще­ствуют (мирно или немирно) два разных создания. Этот вид бреда относится к архаическим бредовым расстройствам и нередко ком­бинируется с иллюзиями и галлюцинациями.

Бред метаморфозы проявляется у больного, который полага­ет, что он превратился в какое-то одушевленное живое существо(зооантропия), например в волка, медведя, лису, лебедя, жу­равля или в другую птицу. При этом больной теряет свое «Я», не помнит себя человеком и, как животное, в которое он превра­тился, воет, рычит, угрожающе скалит зубы, кусается, визжит, бегает на четвереньках, «летает», воркует, клюет окружающих, лакает пищу и т. д. В последнее время в связи с появлением боль­шого количества фильмов и книг о Дракуле и его сообщниках стал весьма актуальным бред вампиризма, когда больной убеж­ден, что он по каким-то причинам превратился в вампира и на­чинает вести себя как вампир. Однако в отличие от своего лите­ратурного или кинематографического брата он никогда не напа­дает на других людей и тем более не убивает их. Больной с соот­ветствующим бредом достает кровь или в медицинских учрежде­ниях, или, подвизавшись около бойни, пьет кровь только что забитых животных.

Значительно реже превращение осуществляется в неодушев­ленный предмет.

Бред интерметаморфозы часто сочетается с бредом инсцени­ровки и проявляется убежденностью в том, что окружающие люди подверглись значительным внешним и внутренним изменениям.

Бред положительного двойника отмечается, когда больной со­вершенно незнакомых ему людей считает своими родственника­ми или друзьями, а внешнее несходство объясняет удачным гри­мом. Так, больная Д. считала, что ее сына и мужа «похитили че­ченцы», а чтобы она не переживала, «подсунули» ей их профес­сионально загримированных двойников.

Бред отрицательного двойника проявляется в том, что своих родственников и друзей больной считает совершенно незнакомы­ми, чужими людьми, специально загримированными под его близ­ких. Так, больной X., жену которого якобы убили бандиты и вза­мен «внедрили» в семью ее копию, относился к последней с со­чувствием, жалел ее, каждый вечер ласково уговаривал пойти в милицию и «во всем признаться».

Бред тугоухих и бред иноязычного окружения — частные разновидности бреда отношения. Первый отмечается при дефиците вер­бальной информации при снижении слуха, когда больной убеж­ден, что окружающие постоянно говорят о нем, критикуют и осуж­дают его. Второй встречается достаточно редко, он может про­явиться у человека в иноязычном окружении в виде убежденно­сти, что окружающие негативно о нем отзываются.

Бред чужих родителей выражается в том, что биологические родители, по мнению больного, являются подставными или про­сто воспитателями или двойниками родителей. «Действительные» же родители занимают важные посты в государстве или являются выдающимися, но законспирированными шпионами, скрываю­щими до поры до времени свои родственные связи с больным.

Бредовыми идеями величия называют группу расстройств, в ко­торую входит бред высокого происхождения, бред богатства, бред изобретательства, реформаторский бред, любовный, или эроти­ческий, бред, а также альтруистический и манихейский бред.

Бред высокого происхождения заключается в том, что больной непоколебимо убежден в своей принадлежности к знатному роду, известному если не всему миру, то всей стране, что он сын важ­ного государственного деятеля, популярной кинозвезды или име­ет внеземное космическое происхождение.

Бред богатства — это ложная убежденность человека в том, что он богат. Этот бред может быть правдоподобным, когда объек­тивно нищий утверждает, что на его счету в банке 5 тыс. рублей, и нелепым, когда больной уверен, что все алмазы мира принад­лежат ему, что у него несколько сделанных из золота и платины домов в разных странах, которые также являются его собственно­стью. Так, Ги де Мопассан уже перед самой смертью утверждал, что семья Ротшильдов оставила все свои капиталы именно ему.

Бред изобретательства — больной убежден, что он сделал вы­дающееся открытие, нашел лекарство от всех неизлечимых болез­ней, вывел формулу счастья и вечной молодости (средство Макропулоса), открыл все недостающие химические элементы в таб­лице Менделеева.

Реформаторский бред связан с уверенностью больного в своей способности преобразовать существующий мир путем, например, изменения скорости вращения Земли вокруг своей оси и общего изменения климата в благоприятную сторону. Реформаторство нередко имеет политическую подоплеку.

Любовный, эротический бред проявляется в патологической убежденности больного в том, что его на расстоянии любит извест­ный человек, который выражает свои чувства цветом одежды, многозначительными паузами во время теледебатов, тембром го­лоса, жестикуляцией. Больные обычно преследуют предмет свое­го обожания, вторгаются в его личную жизнь, тщательно изуча­ют распорядок дня и часто устраивают «неожиданные встречи». Нередко любовный бред сопровождается бредом ревности, что может привести к определенным правонарушениям. Иногда эро­тический бред принимает откровенно нелепые формы. Так, боль ной Ц., страдающий прогрессивным параличом, утверждал, что все женщины мира принадлежали ему, что от него родилось все население Москвы.

Альтруистический бред (или бред мессианства) содержит идею возложенной на больного высокой миссии политического или ре­лигиозного характера. Так, больной Л. считал, что в него вселился святой дух, после чего он стал новым Мессией и должен объеди­нить в одно целое добро и зло, создать на основе христианства новую, единую религию.

Некоторые исследователи относят к группе бреда величия и так называемый манихейский бред (манихейство — мистическое, религиозное учение о вечной и непримиримой борьбе добра и зла, света и тьмы). Больной с таким бредом уверен, что он нахо­дится в центре этой борьбы, которая ведется за его душу и прохо­дит через его тело. Этот бред сопровождается экстатическим на­строением и одновременно выраженным страхом.

Нередко бред величия бывает комплексным и сочетается с псев­догаллюцинациями и психическими автоматизмами.

 

Бред самоуничижения и самообвинения

Бред самоуничижения (депрессивный бред) заключается в ума­лении больным своего достоинства, способностей, возможностей, физических данных. Больные убеждены в своей ничтожности, убо­жестве, никчемности, недостойности даже называться людьми, по этой причине они сознательно лишают себя всех человеческих удобств — не слушают радио и не смотрят телевизор, не пользу­ются электричеством и газом, спят на голом полу, питаются объед­ками из мусорного бака, даже в мороз носят минимум одежды. Некоторые пытаются, как Рахметов, спать (лежать, сидеть) на гвоздях.

Эта группа психических расстройств включает в себя бред самообвинения (греховности, виновности), ипохондрический бред во всех его вариантах и бред физического недостатка.

Бред самоуничижения в чистом виде почти не встречается, он всегда тесно связан с бредом самообвинения, составляя единый бредовой конгломерат в рамках депрессивных, инволюционных и старческих психозов.

Бред самообвинения (греховности, виновности) выражается в том, что больной постоянно обвиняет себя в мнимых проступках, непростительных ошибках, грехах и преступлениях против отдель­ных личностей или группы людей. Ретроспективно он оценивает всю свою жизнь как цепь «черных деяний и преступлений», он обвиняет себя в болезнях и смерти близких друзей, родственни­ков, соседей, считает, что за свои проступки заслуживает пожиз­ненного заключения или медленной казни «четвертованием». Иног­да больные с подобной патологией прибегают к самонаказанию членовредительством или даже самоубийству. В основе самоогово­ров также может быть данный вид патологии (вспомним самоого­вор Сальери, который якобы отравил Моцарта). Бред самообви­нения возникает чаще всего на фоне депрессии и, следовательно, отмечается при аффективно-бредовой патологии (маниакально-депрессивный психоз, пресенильные и старческие психозы и т.д.).

Бред физического недостатка (бред Квазимоды), называют также дисморфофобическим. Больные убеждены в том, что их внешность уродует какой-либо дефект (оттопыренные уши, некрасивый нос, микроскопические глаза, лошадиные зубы и т.д.). Этот дефект, как правило, касается видимой, нередко практически идеальной или обычной части тела. Петтофобический вариант этого бреда — убеждение больного в том, что из него постоянно выходят ки­шечные газы или другие неприятные запахи. Нередко при бреде физического недостатка больные прибегают к самооперациям, при этом иногда погибают от кровотечения.

Бред физического недостатка встречается при психозах, дебю­тирующих в подростковом или юношеском возрасте (в частности, при шизофрении).

Ипохондрический бред — это патологическая убежденность в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания или дисфункции какого-либо внутреннего органа. Больные проходят многочислен­ные анализы на СПИД, рак, проказу, сифилис, требуют от врача нее новых и новых «солидных» консультаций, но любая консуль­тация оставляет у них острое чувство неудовлетворенности и твер­дую убежденность в наличии неизлечимого заболевания.

Если в основе ипохондрического бредового переживания ле­жат сенестопатии или какие-то ощущения, исходящие из внут­ренних органов, такой бред называется катастезическим. Неред­кой разновидностью ипохондрического бреда является так называемый нигилистический бред, или бред отрицания. Больные гово­рят о том, что у них атрофировалась печень, кровь «затвердела», сердца нет вообще, так как « в груди ничего не бьется», мочевыводящий канал растворился, поэтому моча не выделяется, а вса­сывается обратно в организм, отравляя его. Бред отрицания — важная составная часть синдрома Котара, встречается при инво­люционных и старческих психозах, шизофрении и тяжелых орга­нических заболеваниях головного мозга.

Кроме вышеописанных трех групп бредовых переживаний, вы­деляют индуцированный и конформный бред.

Индуцированный (привитой, наведенный) бред заключается в том, что бредовые идеи больного начинает разделять психиче­ски здоровый член его семьи. Индуцирование имеет следующие причины: а) тесная, порой симбиотическая связь индуктора и индуцируемого; б) индуктор — непререкаемый авторитетом для индуцируемого; в) наличие повышенной внушаемости, более низкий интеллект индуцируемого по сравнению с индуктором; г) правдоподобие и отсутствие нелепости в бредовых идеях ин­дуктора.

По своему содержанию индуцированный бред может быть лю­бого содержания (бредом преследования, отношения, изобрета­тельства, эротическим и др.).

Индуцированный бред встречается редко, он всегда подпиты-вается близким контактом с индуктором. Однако стоит отделить индуцируемого от индуктора, как этот бред может исчезнуть без всякого лечения.

Еще реже встречается так называемый конформный бред, когда два близких психически больных родственника начинают выска­зывать идентичные бредовые идеи. Здесь также происходит инду­цирование. Например, больной, страдающий параноидной шизофренией, высказывает определенные бредовые идеи преследо­вания. Его сестра, страдающая простой формой шизофрении, для которой, как известно, бред вообще не характерен, вдруг начи­нает высказывать применимо к себе и брату точно такие же идеи преследования. В таком случае у сестры больного бред носит кон­формный характер.

По особенностям формирования выделяют первичный (интерпретативный, систематизированный) и образный (чувственный) бред.

Первичный бред строится на абстрактных представлениях и бредовой оценке фактов реальной действительности без нару­шений чувственного познания (т. е. при отсутствии сенестопатий, иллюзий и галлюцинаций). Следует особо подчеркнуть, что адек­ватно воспринятые факты реальной действительности интерпре­тируются по-бредовому — по законам паралогического мышле­ния. Из всего многообразия фактов больной отбирает только те, которые согласуются с его основной бредовой идеей («бредовое нанизывание фактов»). Все остальные реальные факты и события, не согласующиеся с бредовой идеей больного, отбрасываются им как незначимые или незначительные. Кроме того, больные с пер­вичным (интерпретативным) бредом склонны по законам пара-логики по-бредовому переоценивать свое прошлое (бредовая ин­терпретация прошлого). Первичный бред достаточно стоек, скло­нен к хроническому течению и относительно малокурабелен. По интерпретативному типу формируются самые различные по со­держанию бредовые идеи (ревности, богатства, высокого проис­хождения, изобретательства, преследования и т.д.).

В возникновении образного (чувственного) бреда главную роль играют нарушения чувственного познания в виде воображе­ния, фантазий, вымыслов, грез. Бредовые суждения не являются результатом сложной логической работы, отсутствует последова­тельность в обосновании идей, нет системы доказательств, столь характерной для первичного интерпретативного бреда. Больные с образным бредом высказывают свои суждения как данность, не подвергающуюся сомнениям, как нечто само собой разумеющее­ся и не нуждающееся в доказательстве и обосновании. В отличие от первичного, образный бред возникает остро, по типу озарения и всегда сопровождается иллюзиями, галлюцинациями, тревогой, страхами и другими психопатологическими образованиями. Не­редко при чувственном бреде отмечается бредовая ориентировка в окружающем, бред инсценировки, ложные узнавания, симпто­мы положительного или отрицательного двойника.

По содержанию чувственный бред весьма разнообразен (идеи величия, ипохондрический бред и др.).

Динамика бреда (по В.Маньяну). В процессе развития психи­ческого заболевания бредовые идеи претерпевают определенную эволюцию. Французский психиатр Маньян в результате много­летнего исследования выяснил, что если на бред не воздейство­вать лекарственными средствами, то он имеет следующую дина­мику:

Бредовое продромальное состояние или бредовое настроение. Больной без всякой причины и повода чувствует сильнейший физи­ческий и психический дискомфорт, диффузную тревогу, связан­ную с реальными событиями и окружением, испытывает ощуще­ние надвигающейся беды, несчастья, трагедии, настороженной подозрительности, внутренней напряженности и чувство надви­гающейся угрозы. Этот период, являясь как бы предтечей бреда, длится от нескольких часов до нескольких месяцев.

Кристаллизация бреда. У больного формируются бредовые идеи персекуторного характера. Кристаллизация бреда наступает по типу озарения. Внезапно больной осознает, почему он плохо чувство­вал себя на протяжении определенного периода, беспокойно и тревожно; оказывается, на него воздействовали какими-то луча­ми из соседнего дома и пытались «сбить с толку» сотрудники ино­странных спецслужб. Второй этап, как правило, длится многие годы, иногда десятки лет и даже всю жизнь больного. Именно из этого этапа и рекрутируется основное население психиатрических больниц.

Формирование бреда величия. В мучительном обдумывании, по­чему преследуют и читают мысли именно его, а не любого друго­го человека, больной постепенно приходит к убеждению, что выбор пал на него, так как у него «светлая голова, необыкновенные способности, талантливейшие мозги» или он является боковой ветвью знаменитой династии физиков-ядерщиков. Так формиру­ется бред величия с соответствующим пафосным поведением и нелепым стилем жизни. Больные периодически устраивают «вели­кокняжеские приемы» или «собираются в космические экспеди­ции». Переход бреда на этап величия обычно свидетельствует о неблагоприятном течении эндогенного процесса и является по су­ществу признаком интенсификации ослабеумливающего процесса.

Распад бредовой структуры наступает после этапа бреда вели­чия и свидетельствует о такой степени слабоумия, когда психика больного уже не в состоянии удерживать стройную, хотя и пост­роенную по законам паралогики, бредовую структуру. Бред распа­дается на отдельные фрагменты, не определяющие уже стиль по­ведения больного. Так, пациент, горделиво утверждающий, что он самый богатый человек на планете, уже через несколько ми­нут подобострастно просит у соседа по палате несколько рублей для покупки сигарет или подбирает окурки. При этом минутные эпизоды бреда величия со временем становятся все более редки­ми и могут возникать уже только как отблики на фоне конечного (апатико-абулического) состояния.

Бредоподобные идеи.

Бредоподобные (похожие на бред) идеи являются ложными умозаключениями, тесно связанными с эмоциональными нару­шениями, они возникают в структуре или на пике маниакальных и депрессивных состояний. От бреда они отличаются меньшим постоянством, отсутствием тенденции к систематизации, крат­ковременностью существования и возможной частичной коррек­цией путем психологического разубеждения.

Чаще всего бредоподобные идеи по содержанию соответству­ют группе бреда самоуничижения и величия.

 

Бредовые синдромы

Паранойяльный синдром представляет собой лишенный неле­пости правдоподобный систематизированный бред монотемати­ческого характера. Другой составной частью синдрома является слегка повышенное настроение и самодовольство, убежденность в собственном превосходстве перед окружающими, а также выра­женная стеничность и кипучая энергия, направленная на реали­зацию своих бредовых притязаний. В структуру паранойяльного син­дрома никогда не входят иллюзии, галлюцинации и другие рас­стройства ощущения и восприятия. Паранойяльный бред при этом синдроме может развиваться из сверхценной идеи. По содержа­нию это чаще всего бред эротический, сутяжный, бред ревности, изобретательства и физического недостатка.

Параноидный синдром включает в себя самый разнообразный бред (но чаще всего персекуторный) в сочетании с нарушениями ощущения и восприятия (сенестопатии, иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации). Частым и самым распространенным вари­антом этого симптомокомплекса является синдром Кандинского—Клерамбо, в структуру которого входят псевдогаллюцинации, бред воздействия (психического, телепатического, физического, гип­нотического, лазерного, компьютерного и пр.) и психические автоматизмы. Психический автоматизм проявляется только тогда, когда больной воспринимает себя как марионетку, которая пере­стает контролировать свои мысли, ощущения, движения; он не может самостоятельно управлять своей волей, эмоциями, двига­тельными актами. Выделяют несколько вариантов психического автоматизма:

а)двигательный, или моторный, сопровождается убежденностью больного в том, что кто-то действует на его мышцы, заставляя против желания совершать какие-то движения, которые он
не может прекратить усилием воли;

б)сенестопатический автоматизм проявляется в убежденности, что кто-то насильственно вызывает в теле больного различ­ные неприятные ощущения жжения, покалывания, скручивания, сжимания, сдавливания, раздавливания (сенестопатии);

в)самый распространенный вариант психического автома­тизма — ассоциативный, или идеаторный (мыслительный). Больной ощущает воздействие непосредственно на процесс мышления, кто-то отнимает его мысли и считывает их, вкладывает в
голову чуждые ему мысли, создает «эхо мысли» (не успеет больной о чем-либо подумать, как его мысль озвучивает кто-то из
окружения), превращает его процесс мышления «во внутрен­нюю речь». Больной чувствует «шелест мысли» — тихое и неот­четливое их звучание. Он испытывает так называемое разматывание воспоминаний (его насильственно заставляют постоянно вспоминать самые неприятные моменты из собственной жизни)или «сделанные сновидения» (каждую ночь больной видит один и тот же крайне неприятный сон с кошмарными персонажами,
которые его пытают или подвергают различным изощренным оскорблениям, преследователи устраивают больному во сне пышные похороны). Больные мысленно общаются со своими пре­следователями, ведут с ними длительные дискуссии, получают ответы в виде беззвучной или громкой «шепотной речи» или в виде «голосов из головы». Иногда больной заявляет, что его на­ строение, чувства, симпатии и антипатии управляются кем-то
извне.

Синдром Кандинского—Клерамбо нередко сопровождается транзитивизмом. Это убеждение больных в том, что не только они, но и их близкие, врачи, медсестры слышат внутренние голоса и ощущают воздействие извне; что больны не они, а их родствен­ники или, по крайней мере, врачи.

В наиболее полном виде синдром Кандинского — Клерамбо от­мечается лишь при шизофрении. Однако в редуцированном виде он отмечается также при экзогениях, в частности при хрониче­ском алкоголизме и алкогольных психозах. При алкогольном де­лирии он, например, фрагментарный, кратковременный и зави­сит от степени нарушения ясности сознания. При остром алко­гольном галлюцинозе двигательный автоматизм синдрома Кан­динского — Клерамбо полностью отсутствует, а ассоциативный и сенестопатический кратковременны. При гриппозных психозах со­храняется ассоциативный и двигательный и полностью отсутству­ет сенестопатический автоматизм. В целом отмечается известный параллелизм между тяжестью патологического процесса и выра­женностью симптоматики психического автоматизма.

Парафренный синдром включает в себя систематизированный бред преследования, материального ущерба, величия фантасти­ческого характера или отравления с явлениями психического ав­томатизма, а также слуховыми и висцеральными галлюцинация­ми и псевдогаллюцинациями. Протекает на фоне патологически повышенного настроения (эйфории). Сформированный парафрен­ный синдром отличается необычайной стойкостью, исключительной инертностью, тенденцией к хроническому течению. Тем не менее с годами по мере нарастания слабоумия бредовая парафренная система теряет четкую систематизированность и несколько разрыхляется.

Синдром Котара включает нигилистический бред (разновидность бредовой ипохондрии) в сочетании с тяжелой депрессией. Боль­ные с синдромом Котара жалуются на то, что у них отсохла поло­вина сердца, легкие зашлакованы, кишечник атрофировался, от­сутствует желудок и пища сразу попадает в подкожно-жировую клетчатку, мышцы и кровеносные сосуды «полуживые», поэтому в венах и артериях вместо крови находится непереваренная пища со слюной. В состав синдрома Котара могут входить, хотя далеко не всегда, также бред мучительного бессмертия, отрицательного величия (злого могущества) и бред гибели мира. Бред мучитель­ного бессмертия заключается в убежденности больного в том, что он будет вечно мучиться, страдать, испытывать сильнейшую пси­хическую и физическую боль и никогда не избавится от нее, так как он бессмертен. Такие больные, чтобы избавиться от чрезмер­ных душевных мук, нередко прибегают к самоубийству. Бред от­рицательного могущества выражается в патологической убежден­ности больного в том, что он самим фактом своего существова­ния приносит большие неприятности и страдания отдельным людям и всему человечеству в целом.

Бред гибели мира (апокалиптический бред) выражается в том, что больной уверен в наступающем конце света, при этом земная кора раскалывается пополам, жидкая магма заливает поверхность всей планеты, уничтожая все живое. Больной находится в жидкой лаве, чувствует, как горит его тело, испытывает тягчайшие муки, но умереть не может из-за своего бессмертия.

Синдром Котара в основном характерен для инволюционных и старческих психозов, однако он описан и при периодической шизофрении, и при некоторых других психических заболеваниях.

Синдром дисморфофобии-дисморфомании — это бредовая или сверхценная идея физического недостатка, бред отношения и по­ниженное настроение вплоть до тяжелой депрессии с суицидаль­ными тенденциями. Больные испытывают активное недовольство какой-то частью своей внешности, постоянно обращаются к хи­рургам с требованием проведения косметической операции для исправления «дефекта внешности». Характерно, что «дефект», как правило, касается идеальной части тела (при бреде), при этом на реальный дефект другой части тела больные не реагируют. Например, страдая от «лопоухости» и требуя оперативного вмешатель­ства на ушных раковинах (кстати говоря, совершенно нормаль­ных), больная абсолютно игнорирует имеющуюся у нее реальную «заячью губу». Тенденция к коррекции внешности (дисморфомания) иногда реализуется самостоятельно, подручными средст­вами, особенно при отказе хирургов провести пластическую опе­рацию.

Бред отношения при этом синдроме выражается в том, что окружающие якобы видят уродство больного, посмеиваются над ним, осуждают и сторонятся его как прокаженного. Больной все свои жизненные неудачи объясняет наличием «дефекта внешно­сти». Он не поступил в институт, потому что преподаватели не хотели иметь студента «с таким уродливым носом». Или больная долго не могла выйти замуж, объясняя это наличием у себя «бе­зобразно толстых губ» (объективно губы надменно тонкие, что, впрочем, внешность больной совершенно не портит).

При отказе хирургов от проведения пластической операции и при невозможности самостоятельной коррекции «имеющегося недостатка внешности» больные нередко прибегают к самоубий­ству, ибо «жизнь с уродством хуже смерти».

Бредовой вариант дисморфофобии-дисморфомании встречается в юношеском возрасте при шизофрении. Сверхценный вариант более характерен для так называемых пограничных психических заболеваний.

Синдром Капгра включает в себя бред двойника, бред отноше­ния, бред интерметаморфозы, страх, тревожные опасения и рас­стройства восприятия (иллюзии, галлюцинации, дереализация) с бредовой интерпретацией последних. Синдром Капгра часто соче­тается с явлениями психического автоматизма. Больной убежден, что его родственников уничтожили, а вместо них в семью внедри­ли загримированных под родственников «агентов спецслужб». Или же он постоянно узнает среди посторонних людей своих родствен­ников. Отношение к двойникам, как правило, негативное, агрессивное. Иногда дело доходит даже до убийства. Весьма редко отношение может быть сочувственно-доброжелательным. Так, больной, которому «подменили» жену, «подсунув двойника», относился к нему гораздо лучше, чем к жене, понимая, что «двойник» тоже жертва каких-то махинаций, и постоянно уговаривал жену-двой­ника пойти в органы милиции и «выдать всю шайку».

Синдром Фреголи получил свое название по имени актера, по­стоянно меняющего маски во время выступления (в нашей стране это был бы синдром Райкина). Для этого вида патологии харак­терны бредовые идеи преследования, сочетающиеся с постоян­ным ложным узнаванием преследователя во многих окружающих больного лицах родственников, соседей, сослуживцев, случай­ных знакомых. Больной утверждает, что преследователи постоян­но меняют свой вид, принимая облик других людей. Отношение к преследователям, как правило, агрессивно-угрожающее с нанесением им тяжких телесных повреждений вплоть до убийства (фе­номен преследования преследователей).

 

Нарушение памяти и интеллекта

 

Патология памяти

Память — особый вид психической деятельности, связан­ный с восприятием (рецепцией), удержанием (ретенцией) и вос­произведением (репродукцией) информации. Память является ин­тегральной частью процессов мышления и обучения. В механизмах памяти главенствующее значение отводится рибонуклеиновой кис­лоте (РНК), в молекуле которой кодируется, шифруется и хра­нится информация.

Возможности памяти безграничны. Известно, что феноменаль­ной памятью обладали Юлий Цезарь, Сенека, Александр Маке­донский. Различают механическую и смысловую память. Ме­ханическая, память — это способность запоминать тот или иной материал независимо от его содержания. Смысловая, или ас­социативная, память характеризуется тем, что элементы запо­минаемого связываются между собой ассоциативно, т. е. вступают во внутренние связи с прежней или бывшей ранее информацией.

При изучении памяти выделяют также короткую (кратковре­менную) память, связанную с гиппокампом, и долговременную память, связанную с определенными зонами коры больших полу­шарий.

Под короткой памятью понимается способность к запомина­нию, сохранению и воспроизведению информации через сравни­тельно короткое время после ее поступления. При отсутствии за­крепления эта информация исчезает. При постоянном поддержа­нии информации и ее эмоциональной или интеллектуальной зна­чимости формируется долговременная память. Это, кстати, де­монстрируется в известном школьном тезисе: повторение — мать учения.

Патология памяти, называемая общим термином дисмнезия, в психиатрической практике выражается в гипермнезии, гипомнезии, амнезии и парамнезии.

Гипермнезия — кратковременное усиление, обострение памяти. Больной, к своему удивлению, вспоминает давно забытые до­статочно крупные эпизоды своего детства или юности в мельчай­ших подробностях, воспроизводит наизусть целые страницы ког­да-то прочитанных, но давно забытых произведений. Состояние гипермнезии отмечается при маниакальном синдроме, при некоторых бредовых состояниях, наркоманиях и при исключительных состояниях, например перед смертью, когда вся жизнь человека мгновенно проносится перед глазами. По миновании болезненно­го состояния гипермнезия проходит.

Гипомнезия — снижение памяти — удел всех людей в пожилом возрасте. Развитие гипомнезии подчиняется закону Рибо-Джексо­на (обратный ход памяти), когда накопленная за всю жизнь ин­формация постепенно теряется в порядке, обратно пропорцио­нальном приобретению ее, т. е. от настоящего к прошлому. В пер­вую очередь при этом страдает механическая память на имена, номера телефонов, точные даты, важные жизненные события.

Особенно характерна гипомнезия для сосудистых, травмати­ческих и атрофических процессов головного мозга.

Амнезия — отсутствие памяти — занимает более значительное место, чем гипер- и гипомнезия в клинике психических заболева­ний. Амнезия бывает общей, распространяющейся на достаточно большой временной период, или частичной, когда она касается лишь каких-то определенных воспоминаний (например, перевод­чик восточных языков после травмы черепа напрочь забыл на полгода японский язык, которым свободно владел ранее, но ко­торый откровенно не любил; его же любимый корейский язык совершенно не пострадал; в данном случае можно говорить лишь о частичной амнезии). Амнезии могут подвергнуться также приоб­ретенные специальные знания и умения, например способность рисовать или водить машину. Выделяют несколько разновидно­стей амнезии.

Ретроградная амнезия — отсутствие памяти на период до нача­ла заболевания. Например, больной, получивший травму черепа, может забыть все, что происходило с ним в течение недели до получения травмы.

Антероградная амнезия — потеря памяти на период после возникновения заболевания. Продолжительность как ретро-, так и антероградной амнезии может варьировать от нескольких часов до нескольких месяцев.

Ретроантероградная амнезия охватывает более или менее дли­тельный период выпадения памяти до и после, например, трав­мы черепа.

Фиксационная амнезия заключается в неспособности больного удержать и зафиксировать поступающую информацию. Все, что ему говорят, что происходит вокруг него, воспринимается адек­ватно, но не удерживается в памяти (отсутствует фиксация посту­пающей информации) и спустя несколько минут, а то и секунд больной полностью забывает об этом.

Прогрессирующая амнезия характеризуется, как и гипомнезия, постепенным ослаблением памяти по закону Рибо-Джексона от настоящего к прошлому.

Тотальная амнезия — это выпадение из памяти всей информа­ции, которая только была у больного, включая даже сведения о себе. Такой больной не знает, как его зовут, сколько ему лет, где он живет, есть ли у него родители, другими словами, он не по­мнит ничего. Тотальная амнезия может быть при выраженной трав­ме черепа, особенно в военных условиях, реже она встречается и при функциональных заболеваниях (при выраженных стрессовых ситуациях).

Палимпсест — выпадение из памяти отдельных событий в со­стоянии алкогольного опьянения.

Истерическая амнезия — провалы в памяти, касающиеся не­приятных, невыгодных для больного фактов и событий. Развива­ется по типу вытеснения не только у больных, но и у здоровых, но акцентуированных по истерическому типу личностей. Если про­валы памяти по истерическому типу возникают у субъекта, не имеющего в преморбиде истерических черт, такая дисмнезия на­зывается скотомизацией.

Парамнезия — это обман, провал памяти, который заполняет­ся различной информацией, определяющей вид парамнезий. Вы­деляют четыре вида этой патологии: конфабуляции, псевдореми­нисценции, криптомнезии и эхомнезии.

Самым распространенным вариантом парамнезии являются конфабуляции — это замещение провалов памяти вымыслами фантастического характера, в которые больной верит абсолютно.

Псевдореминисценции — это замещение провалов памяти ин­формацией и реальными фактами из жизни больного, но значи­тельно смещенными во времени. Например, больной со старчес­ким слабоумием, находящийся в больнице около шести месяцев, бывший до болезни прекрасным преподавателем математики, ут­верждает, что он только что проводил занятия по тригонометрии в X классе. Иногда в литературе вместо этого термина используют понятие «замещающие конфабуляции».

Криптомнезии (присвоенные воспоминания) — провалы памя­ти, заполняемые информацией, источник которой больной забы­вает: он не помнит, наяву или во сне произошло то или иное событие, а вычитанные в книгах или услышанные от кого-то мысли считает своими собственными.

К криптомнезиям относится и так называемое отчужденное воспоминание, состоящее в том, что события, произошедшие в жизни больного, он в последующем воспринимает не как реаль­ные, а как прочитанные в книге, увиденные в кино или театре, услышанные по радио, от собеседников или пережитые в снови­дениях.

Некоторые исследователи относят к парамнезиям и эхомнезии (редублицирующие воспоминания). Это особый вид обмана памя­ти, при котором события, происходящие в настоящее время, ка­жутся уже происходившими раньше.

С известной долей условности в эту группу расстройств отно­сят и экмнезии, при которых далекое прошлое переживается как настоящее. При экмнезии весьма пожилые люди считают себя юнцами и начинают готовиться к свадьбе. Концентрированное комплексное нарушение памяти особенно выражено при так на­зываемом Корсаковском синдроме.

Синдром Корсакова включает в себя триаду симптомов: фикса­ционную амнезию, парамнезию и амнестическую дезориентировку во времени или месте. Этот синдром описан С. С. Корсаковым в 1887 г. при алкогольном полиневритическом психозе. Он получил название своего первооткрывателя и был выявлен при очень мно­гих психических заболеваниях, кроме шизофрении.

 

Патология интеллекта

Интеллект — это понятие, объединяющее в себе способ­ность человека к рациональному познанию, суждениям, умо­заключениям, анализу и синтезу, отделению главного от вто­ростепенного, накоплению знаний и практическому их приме­нению, умение адаптироваться в новой ситуации. Для количе­ственного анализа интеллекта обычно используют понятие IQ (коэффициент умственного развития). Он определяется по фор­муле: психический возраст делится на хронологический возраст и умножается на 100. Коэффициент взрослого психически здо­рового человека равняется 90 и выше условным единицам. IQ ниже 70 усл.ед. свидетельствует об определенной степени сла­боумия. Показатели коэффициента умственного развития от 70 до 90 свидетельствуют о так называемой пограничной умствен­ной отсталости (чаще как проявление педагогической запущен­ности).

В мировой психиатрии различают две основных формы патоло­гии интеллекта:

· врожденная или приобретенная в первые три года жизни недостаточность интеллекта — олигофрения (малоумие);

· приобретенное слабоумие - деменция.

Врожденное слабоумие

В зависимости от уровня недоразвития интеллекта различают три степени выраженности олигофрении — идиотия (тяжелое умствен­ное недоразвитие), имбецильность (среднее умственное недоразви­тие) и дебильность (легкая степень умственного недоразвития). В свою очередь, эти уровни умственной недостаточности подразде­ляются на легкую, умеренную и тяжелую степень выраженности.

Страдающие идиотией не владеют речью (могут издавать лишь нечленораздельные звуки), не способны даже к примитивному труду, они совершенно не обучаемы и живут в мире безусловных рефлексов. Они не способны отличить горячее от холодного, съе­добное от несъедобного, не узнают окружающих, даже мать. Дви­гательные реакции их выражаются в однообразных стереотипных раскачиваниях туловища слева направо, взад — вперед. Эмоцио­нальные реакции их весьма примитивны и выражаются лишь в гневливо-злобных вспышках.

Страдающие идиотией нуждаются в постоянном надзоре и ухо­де, так как многие из них не владеют навыками самообслужива­ния, они обычно помещаются в особые медицинские учреждения пожизненно, ибо дома они не удерживаются в силу особенностей психического недоразвития.

Имбецильность — средняя степень задержки психического раз­вития. При ней больным можно привить элементарные навыки по совершению туалета, умывания, одевания, уборке помещения. Бо­лее того, они могут овладеть простейшими трудовыми процесса­ми путем тренировки подражательных действий (например, кле­ить коробочки или собирать из соответствующих деталей искусст­венные елки). Некоторые из них даже могут усвоить простейший счет в пределах 10. Познавательная деятельность имбецилов огра­ничена лишь образованием представлений, образование понятий для них невозможно. У них, естественно, отсутствует способность к абстрактному мышлению. Имбецилы понимают простую речь, они сами могут усвоить и пользоваться несколькими десятками слов (но не более 50). Речь их косноязычна, состоит из отдельных слов или чрезвычайно простых предложений (состоящих, как пра­вило, из двух несогласующихся между собой слов). Их адаптация в окружающем возможна только при наличии постоянно опекаю­щих их родственников. Имбецилы крайне внушаемы, эта их осо­бенность иногда используется различными мошенниками и про­ходимцами для совершения различных правонарушений. Собствен­ные интересы имбецилов крайне примитивны и заключаются лишь в удовлетворении пищевой потребности. Имбецилы обучаются в специальной вспомогательной школе для олигофренов.

Дебильность — самая легкая степень психического недоразви­тия. У дебилов ограничена способность к выработке сложных по­нятий и обобщений, поэтому у них преобладает конкретно-опи­сательный тип мышления. Абстрактное мышление им, как прави­ло, недоступно. Тем не менее они могут, хотя и с трудом, учиться в массовой школе, перебиваясь с тройки на двойку. Новый мате­риал они осваивают путем механической зубрежки. В массовой шко­ле они многократно дублируют первые классы, имея многочис­ленные задолжности по арифметике, и в конце концов все-таки оказываются во вспомогательной школе для олигофренов. Чрез­вычайно важна для страдающих дебильностью адекватная органи­зация труда и быта. При разумном руководстве они могут овладеть несложной специальностью, тем более что у дебилов «умений боль­ше, чем знаний».

 

Приобретенное слабоумие

Если олигофрены по интеллекту — это «нищие от рождения», то страдающие деменцией — «разорившиеся богачи». Деменция это малоумие, развившееся в результате каких-то заболеваний, при этом отмечается угасание интеллекта. При деменции прежде всего страдает творческое мышление, теряется способность к абстракт­ным рассуждениям.

По клиническим проявлениям выделяют органическую, апа­тическую (шизофреническую) и эпилептическую деменцию.

Органическая деменция выражается в слабоумии, вызванном органическими заболеваниями головного мозга (черепно-мозговые травмы, сосудистые заболевания, атрофический, сифилити­ческий процесс, СПИД, старческие психозы). Органическое сла­боумие делится на тотальное (диффузное) и парциальное (час­тичное, очаговое, дисмнестическое, лакунарное). Тотальное сла­боумие проявляется одновременным поражением всех форм познавательной деятельности: мышления, памяти, внимания, чувств и т.д. При этом крайне затруднено или полностью отсутствует образование абстракций, грубо нарушается логическое мышле­ние, резко снижается запас знаний, выражение страдает память (теряется способность запоминать текущие и воспроизводить про­шлые события). Утрачивается критика, суждения и поступки ста­новятся нелепыми. Неуклонно ослабевают высшие чувства, теря­ется критический контроль над низшими, связанными с инстин­ктами, эмоциями.

Тотальное слабоумие характерно для прогрессивного парали­ча, старческого слабоумия, болезни Пика, некоторых опухолей головного мозга, тяжелых черепно-мозговых травм.

Парциальное слабоумие характеризуется поражением лишь от­дельных сторон познавательного процесса — т. е. памяти и эмоци­ональной сферы при относительной сохранности критики, выс­ших чувств и навыков социального поведения. Больным трудно усваивать новое, но старые знания, особенно профессиональные, могут сохраняться достаточно долго. Критически оценивая состо­яние своей памяти, они постоянно пользуются записной книж­кой, где заранее написан план на целый день. Больные не совер­шают нелепых действий, их интеллект в основном не страдает, социальные контакты сохранены.

Парциальное слабоумие встречается при церебросклерозе, гипертонической болезни, сифилисе мозга.

Апатическое (шизофреническое) слабоумие характеризуется бездеятельностью, снижением инициативности, характерно прогрессирующее снижение интереса ко всему (за исключением собствен­ной личности), нарастание безволия и углубление аутистической замкнутости. Однако больной периодически может справляться со сложными задачами, это свидетельствует о том, что истинного снижения интеллекта, вероятно, не происходит (так называемая интенсификация инкапсуляции). Относительная сохранность мнестических и интеллектуальных функций тем не менее никак не способствует социально-трудовой адаптации в связи с диссоциа­цией мыслительных и эмоционально-волевых импульсов, из-за этого больные остаются пассивными, безразличными и беспомощ­ными. Этот вид слабоумия, как следует из его названия, весьма характерен для шизофрении.

Эпилептическое (концентрическое) слабоумие чаще всего прояв­ляется при эпилепсии, хотя может встречаться и при различных органических заболеваниях головного мозга. Для этого вида деменции характерны выраженные нарушения памяти в сочетании со своеобразными изменениями мышления в виде инертности мыслительных процессов, их тугоподвижности, вязкости, «лабиринтности», неспособности отграничить главное от второстепен­ного. Круг интересов замыкается на собственной персоне, удовлетворении собственных инстинктов, окружающие оцениваются сугубо через призму собственного «Я». В противном случае выяв­ляется выраженная мстительная злопамятность, злобность, кон­фликтность, агрессивность и экстрапунитивные реакции реаги­рования.

Важным симптомокомплексом, свидетельствующем о нараста­нии деменции, является так называемый психоорганический (энцефалопатический, органический) синдром. Он состоит из триады сим­птомов Вальтера-Бьюеля и включает в себя: эмоциональную ла­бильность, или недержание эмоций; выраженные расстройства памяти; снижение интеллекта. Больные с этим видом патологии несколько растерянны, беспомощны в решении простейших задач, не могут собраться и сконцентрировать свое внимание, фик­сационная амнезия не позволяет им воспринимать новую инфор­мацию, они дезориентированы в месте и времени; у них отмеча­ется значительное падение не только умственной, но и физичес­кой работоспособности, они легко переходят от улыбки и смеха к слезам по совершенно незначительному поводу. В динамике этого синдрома выделяют астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический этапы. На конечном этапе этот синдром клиничес­ки не отличим от апатической деменции. На первых трех этапах психоорганический синдром сопровождается психопатоподобными характерологическими расстройствами поведения и различной неврологической симптоматикой. Этот синдром, как правило, не­обратим, он может встречаться при опухолях головного мозга, интракраниальных инфекциях, травмах черепа, церебросклерозе, сифилитическом поражении мозга, при болезни Пика, Альцгеймера, алкоголизме, наркоманиях, некоторых соматогениях.

 

Патология эмоций

 

Общие сведения об эмоциях

Эмоции — это субъективные реакции человека или живот­ного на воздействие внутренних и внешних раздражителей, про­являющиеся в виде удовольствия, неудовольствия, радости, страха и т.д. Сопровождая практически любые проявления жизнедеятель­ности организма, эмоции служат одним из главных механизмов внутренней и внешней регуляции психической деятельности и поведения, направленных на удовлетворение актуальных потреб­ностей. Эмоции всегда имеют объективные проявления в виде тех или иных физиологических реакций организма, Дарвин в своей классической работе «Выражение эмоций у человека и живот­ных» описал общие для животных и человека соматические из­менения в организме, возникающие в связи с различными эмо­циями.

Выделяют высшие и низшие эмоции. Первые (чувства) связаны с интеллектуальной деятельностью человека, вторые — с удов­летворением врожденных инстинктов.

Нередко любые эмоции считают синонимом чувства, но это не совсем так. Правильнее называть эмоциями сравнительно про­стые переживания (удовольствие, неудовольствие, гнев, страх и т.п.), которые в общей форме свойственны и животным; в чув­ствах проявляется переживание отношений к явлениям искусст­ва, к мыслительной деятельности человека. Если у низших живот­ных эмоции связаны только с безусловными рефлексами, то у высших — и с условно-рефлекторной деятельностью, т. е. они мо­гут возникнуть на условные раздражители, а также на наруше­ние сложившегося стереотипа существования. Именно поэтому у высших животных эмоции достигают большей сложности. Так, например, собака радуется при виде хозяина и огорчается, отка­зывается от пищи, а иногда и умирает от горя при его долгом отсутствии или гибели. Такие эмоции невозможно выявить у рыб или змей.

Как известно, эмоции бывают положительные и отрицатель­ные. Удовлетворение каких-либо потребностей приводит к поло­жительным, а неудовлетворение — к отрицательным эмоциям.

Кроме того, выделяют эмоции: а) стенические, повышающие активность и жизнедеятельность организма (например, радость); б) астенические, значительно снижающие активность и жизнеде­ятельность организма. Однако иногда одна и та же эмоция может выступать в двух ипостасях. Так, страх в одном случае может зна­чительно повысить мускульную силу. В другом случае, наоборот, чувство страха вызывает полный упадок сил. Недаром говорят, что от страха «подгибаются колени» или «от ужаса остолбенел».

В настоящее время вьщеляют девять основных (базальных) эмо­ций, характерных для человека: радость, удивление, страх, грусть, гнев, отвращение, интерес, презрение, стыд. Однако различное сочетание этих эмоций дало возможность, например, Л.Н.Тол­стому описать в своих романах более 100 разных чувств. Нередко сочетание двух противоположных эмоций рождает новое чувство, что прекрасно выразил А. С. Пушкин: «Мне грустно и легко, пе­чаль моя светла...»

Виды чувств. Различные формы эмоциональных процессов у здорового человека не существуют обособленно. Они возникают и переживаются в составе весьма сложных, устойчивых эмоциональ­ных состояний личности, в зависимости от содержания, направ­ленности, объективных условий выполнения социальных действий. Эти обобщающие чувства, конкретизирующиеся в сотнях пере­живаемых эмоций, аффектов, настроений, называются высшими. Выделяют несколько разновидностей высших чувств.

Моральные чувства — в них отражается отношение человека к другим людям, коллективу, к своим общественным обязанностям. Одним из ведущих моральных чувств является чувство долга. Чув­ство долга и любви к Родине называется патриотизмом. Чувство дружбы, товарищества, признательности, «любовь к отеческим гробам» (А. С. Пушкин) также является типичным проявлением морального чувства.

Интеллектуальные чувства выражают отношение человека к мыслям как к истинным, так и ложным, удивительным и со­мнительным, понятным или непонятным, вызывающим недоуме­ние. К интеллектуальным чувствам прежде всего может быть отне­сено удивление. Удивление является неотъемлемой стороной познавательной деятельности человека. Пораженный и удивленный, эмоционально охваченный чем-то непонятным, изумляющим, человек стремится удовлетворить свои познавательные потребно­сти. В ходе познавательной деятельности человек постоянно выдвигает гипотезы, опровергая или подтверждая их, ищет наиболее правильные решения, заблуждается и вновь выходит на верную дорогу. Поиски истины могут переживаться как чувство сомнения. Наконец, решение вопроса, нахождение истины может сопро­вождаться чувством уверенности. Это чувство является поддерж­кой человеку в трудные минуты борьбы за претворение в жизнь тех убеждений, к которым он пришел путем активной познава­тельной деятельности.

Эстетические чувства человек переживает по отношению к природе, к произведениям искусства, в общении между людьми. Именно переживает, а не просто спокойно оценивает. Степень переживания может быть различной — от легкого волнения до глубокого потрясения. Во всех случаях эстетические переживания благотворно действуют на человека. Насколько сильно эстетичес­кое чувство влияет на человека, особенно отчетливо видно на примере изменений, возникающих под влиянием музыки. Музы­ка оказывает сильнейшее влияние на весь физический и духов­ный мир человека. Под влиянием музыки он может испытывать радость и грусть, страдание и негодование, музыка может вдох­новить и ободрить. Издревна музыка использовалась как лечебное средство (сейчас этот метод лечения называется музыкотерапией). Особенно сильное воздействие оказывает музыка в сочетании с танцами. С помощью танцев люди готовили себя и к труду, и к бою. Применялись танцы и для лечения. Есть сведения, что назва­ние итальянского танца «тарантелла» связано с тем, что врачи заставляли пациентов, укушенных тарантулом, исполнять его оп­ределенное количество раз.

Праксические чувства связаны с процессом физического тру­да, это «мышечная радость». Труд — основа существования, и среди высших чувств важное место занимает положительное эмоцио­нальное отношение к труду как творчеству, «трудному», но радост­ному делу, источнику бодрости и боевого настроения при встрече с препятствиями, переживание чувства торжества при его успеш­ном завершении.

Выражение эмоциональных состояний. Одни и те же эмоции поразному выражаются у разных людей. Однако все они прояв­ляются внешне, а также в виде изменений деятельности внут­ренних органов и изменений гуморального характера, т. е. химиз­ма крови и других биологических жидкостей человека и обмена веществ.

Выражение эмоций (или «язык экспрессии») осуществляется словом, мимикой лица, пантомимикой, вегетативными проявле­ниями, голосовой мимикой, т. е. модуляцией голоса.

В целом, мимика, жесты, позы, выразительные вздохи, изме­нения интонации являются «языком человеческих чувств», сред­ством сообщения собеседнику (в отличие от звукового языка) не столько мыслей, сколько эмоций, связанных с ними. Этот «язык экспрессии» в разные исторические эпохи, у разных народов, у представителей различных классов при некоторых общих чертах существенно различается.

 

 

Формы переживания чувств

Настроение — это устойчивое эмоциональное состояние, складывающееся под влиянием как вне­шних воздействий, так и биохимического и гормонального со­става крови, импульсов с интерорецепторов и т.д. Настроение зависит от множества факторов, в частности от состояния здоро­вья человека. Но и процесс заболевания и выздоровления в значи­тельной степени зависит от настроения. Уже не вызывает сомне­ния тот факт, что «подавленные», неотреагированные эмоции, в том числе хроническое подавленное настроение, могут приводить к формированию психосоматических заболеваний или неврозов.

Аффект — это сильная, бурная, но кратковременная эмоцио­нальная реакция. Это уже не радость, а восторг, не горе, а отча­яние, не страх, а ужас, не гнев, а ярость. Аффект развивается в критических условиях при неспособности человека найти адек­ватный выход из опасных, чаще всего неожиданно сложившихся ситуаций.

Очень сильное возбуждение подкорковых центров эмоций при­водит к торможению корковой деятельности, вследствие чего про­исходит сужение, а при патологическом аффекте — и кратковре­менное выключение сознания с последующим выпадением из па­мяти этого отрезка времени. Однако в большинстве случаев при обычном аффекте человек осознает свои действия, хотя и плохо ими владеет.

Страсть — это сильное, длительное, устойчивое эмоциональ­ное состояние. Страсть определяет стремление к достижению цели и помогает ее достижению (например, страсть к свободе, любов­ная страсть, страсть к коллекционированию и т.д.).

Стресс — это эмоциональное состояние, вызванное ситуаци­ей напряженности. Стрессовые ситуации возникают при опасе­нии для жизни, при различных физических и умственных пере­грузках, при необходимости принимать быстрые и ответствен­ные решения и т.д. Изучение стресса получило физиологическое обоснование в учениях У. Кеннона о гомеостазе (гомеостаз — постоянство внутренних условий функционирования организма) и Г. Селье об «общем адаптационном синдроме», т.е. о своеобразной защитной по своему характеру реакции организма, мобилизирующего свои ресурсы, прежде всего эндокринные, в от­вет на сильные и травмирующие (сверхсильные) внешние воз­действия — будь то физические или нервно-психические, эмо­циональные раздражители. О стрессовых состояниях свидетель­ствуют изменения в работе сердечно-сосудистой, дыхательной систем, электропроводимости кожи и других вегетативных про­явлениях.

Стресс, однако, может иметь и положительный эффект. В част­ности, незначительный стресс может вызвать прилив сил, акти­визацию жизнедеятельности, особую ясность и четкость мысли, борьбу по преодолению или разрешению психотравмирующей ситуации. Стресс может быть легким, и тогда он не нарушает адап­тационных механизмов личности, и сильным, приводящим к зна­чительной личностной дезадаптации. Самым тяжелым для челове­ка является социальный стресс (стресс одиночества), при кото­ром человек испытывает полную социальную незащищенность.

Фрустрация — психическое состояние, возникающее вследствие реальной или воображаемой помехи, препятствующей достиже­нию цели. Проявляется в ощущениях гнетущего напряжения, тре­вожности, отчаяния, гнева и пр. Сила фрустрации зависит от сте­пени значимости блокирующего поведения и субъективной «бли­зости» достижения цели. Защитные реакции при фрустрации свя­заны с появлением агрессивности, уходом от трудной ситуации (в том числе переносом действия в воображаемый план), снижением сложного поведения, вплоть до глубокой регрессии. Фруст­рация может привести к характерологическим изменениям, она нередко является причиной развития неврозов.

Физиологическая основа эмоций. Древность эмоций, их нали­чие и большое значение уже у низших животных с малоразвиты­ми большими полушариями указывают на то, что в физиологи­ческом механизме эмоций большую роль должны играть стволо­вые отделы мозга. Это предположение нашло убедительное под­тверждение в исследованиях последних десятилетий. Выяснилось, что в формировании эмоций большую роль играет ретикулярная формация, зрительные бугры, подбугровная область межуточно­го мозга (т.е. гипоталамус), лимбическая система и кора головного мозга. Таким образом, «центры» эмоций оказываются и в глу­боких отделах мозга, и в коре. Однако непосредственной реализа­цией внешних эмоциональных проявлений занимается вегетатив­ная нервная система.

 

Симптомы эмоциональных нарушений

Патологический аффект — бурная эмоциональная реакция гне­ва или ярости, возникающая в ответ на ничтожные раздражите­ли и сопровождающаяся агрессивными действиями на раздра­житель. Патологический аффект протекает стремительно на фоне помраченного сознания по типу сумеречного, по выходе из ко­торого отмечается полная амнезия пережитого. Это состояние может возникать при органических поражениях головного моз­га, психопатиях, психогениях и некоторых других психических страданиях.

Эйфория — патологически повышенное, неадекватное раздра­жителю сверхрадостное настроение, когда человеку абсолютно все нравится, жизнь при этом кажется сплошной цепью беззаботных радостей и беспечных удовольствий, все проблемы, даже глобаль­ные, вполне разрешимы. Все окружающее видится как бы через розовые очки в абсолютно радужных тонах, при этом отмечается непробиваемый оптимизм, даже отрицательные, а порой траги­ческие моменты окружающей жизни воспринимаются исключительно положительно, сверхрадостно. За счет постоянного гипероптимизма больной неадекватно оценивает свое объективно тя­желое состояние. Так, например, эйфория может появиться в тер­минальной стадии некоторых злокачественных опухолей. Эйфо­рия встречается при очень многих психических и соматических заболеваниях.

Мория — немотивированное повышенное настроение с дураш­ливостью, расторможенностью влечений, плоскими, пошлыми шутками. Поведение таких больных несколько напоминает гебефреническое возбуждение, хотя и отличается от последнего отсут­ствием парамимии, эхолалии, эхопраксии. Нередко мория сопро­вождается легкой степенью оглушенности — обнубиляцией. Мо­рия чаще встречается в неврологической практике у больных с органическим поражением лобных долей (так называемая лобная психика).

Дистимия — патологически пониженное, угнетенное настро­ение, возникающее без какой-либо причины. Больной смотрит на мир как бы через черные очки, окружающее воспринимается мрачным, бесперспективным, безысходно-пессимистическим. Больного ничто не радует, сама жизнь кажется ему лишенной всякого смысла, «кругами дантова ада». Нередко именно дисти­мия является основной причиной суицидальных мыслей, намерений и попыток.

Тревога — это тоска, проецируемая в будущее, сильное душев­ное волнение, беспокойство, обусловленное беспричинным ожи­данием крупной неприятности, катастрофы, которая произойдет с больным или его самыми близкими родственниками. Тревога может быть ситуационно-обусловленной, связанной с конкрет­ной, нередко преувеличенной жизненной ситуацией, и диффуз­ной, так называемой свободно плавающей, не связанной с каки­ми-то определенными фактами или событиями. Тревога обычно сопровождается выраженными вегетативными реакциями и часто двигательным возбуждением, она нередко тесно связана с деп­рессией и выступает в едином тревожно-депрессивном синдроме при многих психических и соматических расстройствах, особенно в инволюционном возрасте.

Дисфория — немотивированное тоскливо-злобное настроение с активным недовольством окружающими или, реже, собой и выраженным экстрапунитивным поведением. Отмечается край­не высокая раздражительность и аффект злобы, которые и объ­ясняют выраженные внезапные беспричинные вспышки раз­рушительных действий и агрессии к окружающим. Если агрес­сия по каким-то причинам не может реализоваться во вне, она направляется на себя, выражаясь в членовредительстве или суицидальных действиях. Дисфория чаще всего отмечается при эпилепсии, органических заболеваниях мозга, некоторых фор­мах психопатий, сосудистых и атрофических процессах головного мозга.

Эмоциональная лабильность (эмоциональная слабость, слабо­душие) — это выраженная неустойчивость настроения: больной по незначительному поводу крайне легко переходит от плача к смеху и наоборот — от умиления к гневу. Он не может без слез читать сентиментальный роман, смотреть старые довоенные или военные фильмы. В течение дня эмоции многократно меняют свою полярность. Слабодушие является обязательным симптомом при сосудистых заболеваниях головного мозга, оно встречается также при органических заболеваниях головного мозга и астениях раз­личного генеза.

Эмоциональная тупость (эмоциональное оскудение) — по­степенное обеднение тонких эмоциональных реакций, исчезно­вение эстетических, моральных, этических, интеллектуальных чувств. Больной теряет способность к сопереживанию, деликат­ность, проявляет грубую бесцеремонность, эмоциональную хо­лодность, безразличие и безучастность к судьбе наиболее близ­ких людей. Равнодушие не касается только низших эмоций, свя­занных с удовлетворением инстинктов, особенно пищевого. Такое эмоциональное нарушение типично, главным образом, для шизофрении.

Неадекватность эмоций — это несоответствие характера эмо­ций и вызвавшего их повода. Так, например, больной Ц. радостно засмеялся, когда ему сообщили о смерти единственного ребенка, добавив, что он достаточно молод и у него еще будет много детей. Тот же больной выразил бурный гнев по поводу замены его ста­рых тапочек на новые. Неадекватность эмоциональных реакций особенно характерна для шизофрении.

Апатия выражается в отсутствии всяких желаний и полном безразличии к окружающим и к себе. Больные не только теряют ин­терес к событиям внешнего мира (не читают, не смотрят теле­передач, не слушают радио), но и совершенно безразличны к своему собственному состоянию, они становятся неряшливы­ми, неопрятными. Сохраняя в целом способность мыслить, они фактически теряют способность действовать. Апатия характерна для шизофрении и некоторых органических поражениях головного мозга.

 

Патология воли и влечений

 

Воля и ее нарушения

Воля — это психический процесс, который проявляется как способность к выбору действий, связанных с преодолением внут­ренних и внешних препятствий, т. е. это индивидуальная способ­ность к сознательной психической деятельности. Степень необхо­димого волевого усилия для достижения цели определяется силой воли. Волевое действие — это процесс принятия решения. По сво­ей форме волевое действие бывает простым и сложным.

Простое волевое действие совершается тогда, когда потребность к действию почти автоматически переходит к самодействию. Слож­ное волевое действие происходит тогда, когда действию предше­ствует учет его последствий, осознание мотивов действия (т. е. за­чем это надо), принятие решения, составление плана действия.

Этапы сложного волевого действия:

1) цель;

2) определение возможности ее достижения;

3) определение мотивов, которые подкрепляют эти возмож­ности;

4) борьба мотивов (т.е. выбор доминирующего мотива);

5) принятие одной из возможностей в качестве версии (гипо­тезы);

6) осуществление принятого решения.

В волевой деятельности проявляются и формируются соответ­ствующие волевые качества личности. Волевая деятельность у раз­личных людей протекает по-разному: один проявляет настойчи­вость, другой не проявляет, один самостоятелен в принятии ре­шений, другой, наоборот, внушаем, один поражает своей реши­тельностью, другой нерешителен.

Спектр волевых качеств личности характеризует ее волевую деятельность с положительной и отрицательной стороны. Когда спо­собы осуществления волевых актов и их типичные проявления приобретают в поведении человека определенность и устойчивость, они превращаются в характерные волевые качества самой лично­сти. Таких качеств довольно много, но мы коснемся здесь лишь наиболее существенных.

Самостоятельность заключается в том, что человек определя­ет свои поступки, ориентируясь не на давление окружающих, не на случайные влияния, а исходя из своих убеждений, знаний и представлений о том, как надо поступать в соответствующей си­туации. Самостоятельность в решении возникающих задач — ха­рактерное свойство развитой воли. Ее противоположностью яв­ляется внушаемость: человек легко подвергается чужим влияни­ям, а мотивы его действий возникают не из его собственных сло­жившихся мнений и убеждений, а как результат сторонних вли­яний.

Решительность — волевое качество личности, которое выра­жается в способности своевременно и без лишних колебаний при­нимать достаточно обоснованные решения, а затем обдуманно про­водить их в жизнь. Противоположностью является нерешитель­ность: человек колеблется в принятии решения, сомневается в том, как ему следует поступить, борьба мотивов становится не­скончаемой. Нерешительность обнаруживается и в реализации принятого решения. Страх перед окончательным шагом приводит к тому, что нерешительный сначала откладывает принятие реше­ния, а затем, решив, начинает его иногда неоднократно пере­сматривать.

Настойчивость — умение мобилизовать свои возможности для борьбы с трудностями. Настойчивость следует отличать от зауряд­ного упрямства. Упрямство заключается в неспособности, несмотря на разумные обоснования, отказаться от намеченного плана дей­ствия, от принятого ранее малопродуманного решения, в неуме­нии взглянуть в глаза реальным обстоятельствам, гибко отнестись к изменившейся ситуации. И в этом проявляется слабая воля че­ловека.

Выдержка (самообладание, умение владеть собой) сказывается в способности заставить себя выполнить принятое обоснованное решение, преодолевая мешающие этому побуждения, такие как лень, страх и пр. Иначе говоря, выдержка состоит в умении под­чинить себе нежелательные и при этом достаточно сильные по­буждения. Она выражается в умении сдерживать неодобряемые самим человеком проявления чувств — раздражение, страх, гнев, ярость, отчаяние и т.д.

Целеустремленность — умение подчинить все свои действия поставленной задаче.

Инициативность — умение работать творчески, совершая дей­ствия и поступки по собственному почину.

Организованность — разумное планирование своей деятельности.

Дисциплинированность — сознательное подчинение своего по­ведения общепринятым нормам и установленному порядку.

Смелость — умение побороть страх и идти на оправданный риск ради достижения цели.

Исполнительность — старательность, выполнение в срок пору­чений и обязанностей.

Препятствия для воли бывают внутренними и внешними. Внутренние препятствия для исполнения воли — это отно­шения и установки человека, болезненные состояния, усталость, депрессия. Внешние препятствия — время, пространство, физи­ческие свойства веществ, препятствия окружающих людей. Для преодоления этих препятствий необходимо приложить дополни­тельное волевое усилие.

Патология воли у психически больных людей проявляется в виде снижения волевой активности — гипобулии, крайний вари­ант которой сводится к абулии, т. е. полному безволию; повыше­ния волевой активности — гипербулии; и извращения воли — парабулии.

 

Гипобулия

Понижение волевой активности может проявляться при раз­личных психических заболеваниях, особенно при шизофрении и ступорозных состояниях различного генеза.

Кататонический ступор развивается внезапно, без видимых при­чин, иногда вслед за кататоническим возбуждением или после субступорозного состояния. Проявляется в обездвиженности или крайней замедленности ритма движения, восковидной гибкости (каталепсии), выражающейся в сохранении больным приданной ему позы, порой очень неудобной, мутизме, негативизме, амимии, отсутствии реакции на боль, на окружающую обстановку. Больные могут подолгу лежать с приподнятой, лишенной опоры головой (симптом воздушной подушки) или в позе эмбриона. Для кататонического ступора весьма характерен мутизм (молчание), активный и пассивный негативизм. Пассивный негативизм про­является в молчаливом отказе от требуемых действий. Активный — в сопротивлении воздействию извне и в стремлении совершить противоположное воздействию действие. Например, больного про­сят показать язык, на что он стискивает зубы и зажимает рот ру­ками. Нередко при кататоническом ступоре выявляется эхолалия (повторение слов окружающих), эхопраксия (повторение действий и движений окружающих), эхомимия (повторение мимики окру­жающих), симптом капюшона (больной натягивает на голову кур­тку или рубашку, наподобие капюшона), симптом пассивной под­чиняемое™ (отказываясь от чего-то, больной тем не менее делает то, что от него требуется, хотя с этим и не согласен), симптом Бумке (отсутствие зрачковой реакции на болевые раздражители), импульсивность (больной импульсивно вскакивает с постели, на­носит сильный удар проходящему мимо его кровати другому боль­ному и также внезапно снова ложится в эмбриональную позу). Физиологические отправления нередко совершаются прямо в по­стели.

Кататонический ступор может прерываться приступами импуль­сивного возбуждения. При кататоническом синдроме сознание может быть ясным (так называемая люцидная кататония) или помраченным (онейроидная кататония). Кататонический сту­пор может длиться несколько месяцев, а в неблагоприятных слу­чаях и несколько лет.

Депрессивный (меланхолический) ступор выражается в двига­тельной обездвиженности вплоть до оцепенения на фоне тяжелой депрессии. В отличие от кататонического на лице отмечается от­кровенная маска страдания, никогда не бывает негативизма, мутизма и восковой гибкости.

Апатический ступор — типичный пример не столько гипобу­лии, сколько абулии. Это обездвиженность, обусловленная пол­ным отсутствием у больного каких-либо интересов или желаний. Больной с апатическим ступором производит впечатление «трупа с открытыми глазами».

Психогенный ступор развивается после выраженной психичес­кой травмы и проявляется в двигательном оцепенении с аффек­том недоумения и трагичности на лице. Как правило, длится недол­го, проходит после разрешения психотравмирующей ситуации. Время психогенного ступора обычно амнезируется. Из разновид­ностей психогенного ступора чаще всего отмечается истерический ступор. Он является следствием пассивно-оборонительной реак­ции в трудной обстановке, требующей напряжения, ответствен­ности и угрожающей благополучию больного. Развивается полная обездвиженность, больной молчалив, все время проводит в по­стели, на вопросы не отвечает (в некоторых случаях дает редкие лаконичные «нужные» ответы). Лицо неподвижно, с выражением тоски, печали, напряжения, взор остановившийся, на глазах сле­зы. Иногда больные принимают вычурные позы, гримасничают или проявляют черты пуэрилизма, псевдодеменции. Реже истери­ческий ступор прерывается психомоторным возбуждением с жи­выми проявлениями эмоциональности, демонстративным пове­дением (в присутствии врачей или другого медицинского персо­нала) и вегетативными проявлениями. Истерический ступор мо­жет длиться неделями, месяцами и проходит бесследно после того, как больному становится известно, что угрожающая ему опас­ность миновала.

Галлюцинаторный ступор развивается в тех случаях, когда яр­кие захватывающие галлюцинации целиком поглощают внима­ние больного. Отмечается двигательная заторможенность, дохо­дящая до полного оцепенения. На лице обычно застывшее вы­ражение ужаса. Состояния галлюцинаторного ступора, хотя и кратковременны, но склонны к повторению. Чаще отмечается при инфекционных психозах (в частности, при инфекционном де­лирии).

Гипербулия

Повышение волевых импульсов, повышенная активность час­то наблюдается при маниакальных, паранойяльных состояниях и сверхценных идеях. Однако продуктивность этой деятельности чрез­вычайно мала из-за повышенной отвлекаемости и неспособности довести дело до конца (маниакальное состояние) или крайней односторонности и парциальной избирательности (паранойяль­ные и сверхценные идеи).

Парабулия

Это извращение волевой активности особенно отчетливо про­является в кататоническом возбуждении. Парабулия выра­жается в хаотичных, стереотипных, бессмысленных движениях, совершаемых в ограниченном пространстве и сочетающихся либо с мутизмом («немое возбуждение»), либо со стереотипными вык­рикиваниями отдельных слов (вербигерация). Кроме того, выяв­ляется отчетливая импульсивность действий, моментальность совершения какого-либо агрессивного действия. Например, боль­ной кататонией, находящийся в эмбриональной позе, мгновенно вскакивает, наносит мощный удар в челюсть санитару и тут же ложится в прежнюю позу. Кататонический ступор и кататоническое возбуждение могут протекать на фоне ясного (люцидная кататония) или помраченного сознания (онейроидная кататония).

С известной долей условности к парабулии можно отнести и гебефренический синдром, тем более что он очень часто сочета­ется с кататоническим возбуждением. Гебефренический синдром (Геба — богиня утренней зари) проявляется в нелепом, дурашли­вом поведении с гримасничанием, клоунадой, пустым, незаражающим весельем. Больные постоянно кривляются, строят рожи, пока­зывают язык, мяукают, хрюкают, принимают циничные, непри­стойные позы. Речь ускорена, с обилием неологизмов, ходят боль­ные вычурной походкой, подпрыгивая или подволакивая ноги. На приветствия не отвечают или протягивают вместо руки ногу и на­чинают цинично браниться, при этом обычный тривиальный мат расцвечивается неологизмами при повышенном фоне настроения.

 

Нарушение влечений

В эту группу патологических состояний входят извращение инстинктивных влечений к пище, нарушение инстинкта самосохра­нения и расстройства полового влечения.

Извращение влечения к пище. Усиление влечения к пище назы­вается булимией, это волчий голод, неконтролируемое поглощение огромного количества пищи при отсутствии насыщаемости. Отмечается в норме у людей с гиперфагической реакцией на стресс, когда они «заедают свои психологические проблемы», при этом поедание большого количества пищи в какой-то мере сни­жает патогенность стресса. В патологии булимия отмечается при умственной отсталости, шизофреническом дефекте, нервной анорексии и некоторых других психических расстройствах. Полидип­сия — патологическая неутолимая жажда. Анорексия — утрата чув­ства аппетита при наличии физиологической потребности в пита­нии. В психиатрической клинике анорексия часто отмечается при депрессивных и астенических состояниях разного генеза, катато­ническом и апатическом ступоре, при хроническом алкоголизме, при истерии и некоторых формах психогений. Парорексия — стрем­ление поедать несъедобное (мусор, землю, газеты, оберточную бумагу). Отмечается при старческом слабоумии и тяжелой идиотии. Копрофагия — влечение к поеданию собственных экскремен­тов (мочи и кала). Отмечается при тяжелых формах олигофрении и старческом слабоумии.

Ослабление инстинкта самосохранения выражается в отсутствии или значительном снижении реакции самосохранения при воз­никновении реальной опасности: реализуется в стремлении к чле­новредительству и самоубийству (суицидомания) у депрессивных или депрессивно-параноидных больных. Методы и способы само­убийства нередко бывают весьма жестокими и необычными.

Наиболее многообразны извращения полового влечения (парафилии).

Гомосексуализм (мужеложество, лесбиянство) — половое вле­чение к лицам того же пола. Отмечается как у мужчин, так и у женщин. Гомосексуалисты (лесбиянки) делятся на активных, иг­рающих в половом акте мужскую роль, и пассивных, исполняю­щих женскую роль. Это расстройство часто отмечается при акцен­туациях личности, психопатиях и шизофрении.

Садизм — удовлетворение полового влечения путем причине­ния партнеру психологической или физической боли. Иногда ис­тязание полового партнера сопровождается его убийством и тогда половой акт заканчивается уже с трупом (некрофилия).

Мазохизм — стремление получать от полового партнера во вре­мя сношения физическую боль или моральные страдания.

Садизм и мазохизм могут сочетаться и чередоваться у одного и того же лица (садомазохизм).

Фетишизм — использование какого-либо неодушевленного предмета в качестве стимула для сексуального возбуждения и сек­суального удовлетворения. Многие фетиши являются как бы до­полнением к человеческому телу: предметы одежды, обуви, лич­ная косметика лица противоположного пола. Другие характеризу­ются особым материалом, таким как резина, пластик, кожа, рем ни, плетки. Фетиши могут варьировать в их значимости для инди­видуума. В некоторых случаях они просто служат для повышения сексуального возбуждения, достигаемого обычным путем (например, при надевании на сексуального партнера какой-нибудь особой одежды). Фетишизм часто сопровождается мастурбацией с использованием фетиша. Иногда индивид для сексуального воз­буждения надевает одежду противоположного пола фетишистский трансвестизм). Фетишизм встречается исключительно у мужчин с личностными нарушениями и умственным недоразвитием.

Некрофилия — извращенное половое влечение к свежим тру­пам. Лица с подобной патологией нередко специально устраива­ются ночными сторожами в морги, чтобы спокойно и безнака­занно удовлетворять свою страсть. Эта парафилия может отмечаться при тяжелом органическом поражении мозга и при исходном со­стоянии шизофрении.

Геронтофилия — половое влечение к старикам или очень пожи­лым людям.

Педофилия — половое влечение к детям, которое не всегда вы­ражается только в половом насилии, чаще педофил обнажается перед детьми, заставляя их трогать свой половой член, или мани­пулирует половыми органами детей. Геронто- и педофилия отме­чаются при тяжелых психопатиях.

Содомия (скотоложество, зоофилия) выражается в стремлении совершать половой акт с мелким рогатым скотом (козы, овцы). Встречается как у мужчин, так и у женщин (в последнем случае половыми партнерами выступают крупные кобели). Эта форма парафилии нередко отмечается при олигофрении.

Эксгибиционизм — парафилия, при которой половое удовлет­ворение наступает в результате обнажения половых органов в при­сутствии лиц противоположного пола. Нередко сочетается с мас­турбацией.

Трансвестизм — стойкое влечение переодеваться в одежду и принимать облик лица противоположного пола. Может сочетаться с гомосексуализмом, лесбиянством и фетишизмом.

Трансексуализм — страстное желание переменить свой пол при помощи оперативного вмешательства. Это нарушение половой идентификации обычно отмечается с раннего детства. Такие дети с раннего возраста одеваются и ведут себя как представители про­тивоположного пола (мальчики играют в куклы, девочки предпо­читают военные игры). При невозможности сменить пол во взрос­лом состоянии они могут прибегнуть к самоубийству.

Вуайеризм — периодическая или постоянная наклонность на­блюдать за людьми, занимающимися сексом или такими «интим­ными делами», как раздевание. Это обычно приводит к половому возбуждению и мастурбации и осуществляется тайно от наблюдае­мой особы.

 

Импульсивные влечения

Непреодолимая тяга к каким-то действиям и поступкам без внутренней борьбы полностью овладевает сознанием больного и определяет его поведение. Импульсивные влечения воспринима­ются больным как чуждые, нелепые, болезненные; в типичных случаях они реализуются без внутреннего сопротивления.

Дромомания (вагобандаж) — внезапно возникающее неодоли­мое стремление к бродяжничеству, побегам из дома, скитаниям, «охота к перемене мест». Больные бросают работу, семью, детей, без соответствующей одежды, денег, полуголодные они соверша­ют длительные поездки или часами бесцельно бродят по городу. У больных с этим видом патологии есть критическое отношение к дромомании, но преодолеть ее усилием воли они не могут, как, впрочем, не могут и не совершать ее, так как только это импуль­сивное влечение, по их мнению, способно снять выраженное внут­реннее беспокойство и тревогу, характерные для указанного рас­стройства.

Клептомания — импульсивное влечение к воровству, стремле­ние украсть ту или иную вещь, которая на самом деле вору и не нужна, ибо воровство совершается ради процесса, а не результата. Именно поэтому после совершения воровства больной мгновен­но теряет интерес к украденной вещи и незаметно возвращает ее владельцу или же выбрасывает за ненадобностью.

Дипсомания — непреодолимое влечение к крепким спиртным напиткам. Даже наличие отчетливой критической оценки послед­ствий запоя не останавливает больного. Возникает обычно как результат выхода из дисфории при эпилепсии, травмах мозга, эпилептоидной психопатии и при некоторых формах депрессии.

Пиромания — острое, внезапно возникающее влечение к под­жогам. У лиц, страдающих этой патологией, уже в детстве или подростковом возрасте можно выявить проявления повышенного интереса к огню (по сравнению со сверстниками): они любят раз­водить костры, устраивать различные игры с огнем, растапливать печи и т.д. Очевидных мотивов для пироманических тенденций у больных, как правило, нет. Пациенты обнаруживают аномальный интерес к противопожарным машинам и оборудованию, к другим предметам, имеющим отношение к огню и вызову пожарной ко­манды. У некоторых пиромания выражается в множественных лож­ных вызовах пожарной команды и соответствующих наблюдениях. Некоторые люди с подобной тенденцией выбирают соответству­ющую профессию пожарника или сжигателя мусора на свалках.

Гомицидомания — импульсивное влечение к убийству. Этим расстройством страдают многие (если не все) маньяки-убийцы.

Инцестофилия — непреодолимое влечение к половым сноше­ниям с близкими родственниками. Такие отношения описаны между матерью и сыном, отцом и дочерью, братом и сестрой. Один из партнеров страдает алкоголизмом, шизофренией или олиго­френией.

Патологическое влечение к азартным играм — это расстройство заключается в частых повторных эпизодах участия в азартных иг­рах, доминирующих в жизни субъекта и ведущих к снижению со­циальных, профессиональных, материальных и семейных ценно­стей. Пациенты могут рисковать своей работой, делать большие долги и нарушать закон, чтобы добыть деньги или уклониться от выплаты долгов. Они испытывают непреодолимое влечение играть в азартные игры, ими овладевают мысли о процессе игры и тех обстоятельствах, которые ему сопутствуют.

Трихотилломания — расстройство, характеризующееся замет­ной потерей волос на голове в связи с неспособностью противо­стоять влечению выдергивать их. Выдергиванию волос обычно пред­шествует нарастающее внутреннее напряжение, выдергивание же приносит чувство облегчения и удовлетворения. Встречается чаще у психически больных детей, обычно сочетается с двигательными расстройствами.

Симптом Плюшкина — патологическое влечение к собиранию на помойках различного мусора и хлама и складирование его в комнате или квартире. При длительном сохранении этого симпто­ма квартира пациента вскоре напоминает настоящую помойку с соответствующими запахами, обилием мелких животных. Впро­чем пациентов это не останавливает и процесс накопительства хлама осуществляется, пока его не прервет санитарная служба. Этот вид патологии чаще отмечается при старческих психозах, а также при тяжелых формах олигофрении.

Описанные выше варианты патологии влечения являются не самостоятельными заболеваниями, а лишь симптомом патологии волевой сферы и входят составной частью во многие психические заболевания. Тем не менее чаще всего они отмечаются при ши­зофрении, психопатиях и олигофрениях, хотя встречаются и при других психических расстройствах (например, при аффективной патологии).

 

Психомоторные расстройства

К этой группе расстройств относят проявления ступора (кататонического, депрессивного, психогенного), кататонического возбуждения, гебефренического синдрома (все это описано выше) и различного вида припадки.

Припадок — это кратковременное, внезапно возникающее бо­лезненное состояние в виде потери сознания и типичных судорог. Чаще всего в психиатрической практике встречается большой су­дорожный припадок (grand mal). В динамике большого судорожного припадка можно выделить следующие этапы: предвестники, аура, тоническая фаза судорог, клонические судороги, постприпадоч­ное состояние, переходящее в патологический сон.

Предвестники наступают за несколько часов или дней до при­падка и выражаются в общем физическом и психическом диском­форте, головной боли, крайней раздражительности, слабости, головокружении, пониженном настроении с недовольством и брюзжанием, иногда — дисфории. Эти расстройства еще не при­падок, а, скорее, предтеча его.

Аура (дуновение) — это увертюра припадка, его фактическое начало, сознание остается ясным и больной отчетливо помнит состояние ауры. Аура обычно длится доли секунды или одну-две секунды, но больному кажется, что за это время пронеслись сто­летия (как это было у князя Мышкина в «Идиоте» Ф. М.Достоев­ского). По клиническому содержанию аура, которая, кстати, от­мечается далеко не при каждом припадке, бывает различной, но у каждого больного она, как правило, одна и та же. Ее характер указывает на локализацию патологического очага.

Сенсорная аура выражается в различных парестезиях, наруше­ниях сенсорного синтеза, изменениях восприятия схемы тела, де­персонализации, обонятельных галлюцинациях, видении огня, дыма, пожара.

Двигательная аура проявляется в резких движениях тела, пово­роте головы, стремлении куда-то убежать или в резком измене­нии мимики лица.

Психическая аура чаще выражается в появлении страха, ужаса, чувства остановки времени или изменении скорости его течения, больной может видеть сцены массового убийства, обилие крови, расчленение трупов. Крайне редко больной, наоборот, испытыва­ет невероятное чувство блаженства, экстаза, своей полной гармо­нией с Вселенной (также описана у князя Мышкина).

Висцеральная аура проявляется неприятными и болевыми ощу­щениями в области конкретных внутренних органов (желудка, серд­ца, мочевого пузыря и др.).

Вегетативная аура выражается в появлении вегетативных рас­стройств (резкая потливость, чувство одышки, ощущение серд­цебиения). Учитывая кратковременность ауры, не все пациенты способны воспринять и, главное, осознать ее содержание, часто они говорят: «Что-то произошло, а что — не понял, а дальше вообще ничего не помню».

Тоническая фаза судорог начинается внезапно после ауры и вы­ражается в мгновенном нарушении сознания по типу комы, то­ническом сокращении всех мышц тела, при этом больной падает наотмашь, получая дополнительные травмы черепа. Нередко пе­ред началом тонической фазы больной издает «крик раненого зве­ря», обусловленный прохождением воздуха через голосовую щель при мощном сокращении мышц речевого аппарата. При тониче­ской фазе дыхание полностью отсутствует, она продолжается в среднем 20 — 40 с и никогда больше 1 мин. В этой фазе больной может прикусить язык или внутреннюю часть щек, нередко отме­чается непроизвольное мочеиспускание и иногда даже дефекация. Больной совершенно не реагирует на внешние раздражители, зрач­ковые и прочие рефлексы отсутствуют (кома). Судороги выгибают больного в дугу, в этой позе он опирается лишь на затылок и пятки.

Тоническая фаза сменяется клонической в виде быстрых сокра­щений отдельных групп мышц. Сознание в клонической фазе по-прежнему нарушено, больной не реагирует на внешние раздра­жители, у него отсутствуют зрачковые рефлексы, но восстанав­ливается дыхание (шумное, хриплое). С силой выдыхаемый воз­дух смешивается со слюной и кровью от прикушенного языка, образуя розовую пену на губах. Длительность клонической фазы — не более 3 — 4 мин. Постепенно судороги стихают, но еще неко­торое время больной продолжает оставаться в коме, постепенно переходя через сопор и обнубиляцию в патологический сон на несколько часов. В состоянии патологического сна больного не­возможно разбудить, он не проснется, даже если рядом с ним будут стрелять из пушки. Иногда патологического сна не бывает — после обнубиляции сознание постепенно проясняется, но боль­ной еще некоторое время остается дезориентированным в месте и времени.

И тонические, и клонические судороги вызывают сильнейшие болевые ощущения, кома как бы ограждает пациента от пережи­вания этой боли, этим же объясняется и некоторое продолжение комы и после прекращения пароксизмов.

Весь припадок, за исключением ауры, больным полностью амнезируется. Иногда большой судорожный припадок может ограничиваться только аурой и тонической фазой, или аурой и кло­нической фазой. Такая разновидность конвульсий называется абор­тивным припадком.

Малый судорожный припадок (petit mal) также может, хотя да­леко не всегда, начаться аурой и характеризуется внезапной по­терей сознания на несколько секунд, но больной не падает, так как нет стадии тонических судорог, отмечается лишь клоническое подергивание отдельных мышц или ограниченной группы мышц. Припадок в целом кратковременен, затем у больного на­ступает амнезия всего времени приступа. К малым припадкам относятся так называемые кивки, клевки — судорожные движе­ния головой вперед и вниз, больной может разбить лицо, созна­ние полностью выключено. К малым припадкам некоторые авто­ры относят и салаамовы судороги, которые выражаются во внезапном сгибании тела (поза полупоклона), голова опущена, руки сведены в традиционном мусульманском приветствии. Кивки, клевки и салаам-судороги, как правило, отмечаются у детей ран­него возраста и характеризуются, кроме судорожного компонен­та, кратковременным выключением сознания с последующей амнезией.

Катаплектический припадок выражается во внезапном паде­нии мышечного тонуса во время смеха, плача или при неожидан­ном воздействии резкого звука или очень яркого света. При этом больной как бы оседает, медленно опускаясь на пол. Сознание остается ясным, амнезии его не отмечается. Катаплектическим рас­стройствам родственны припадки особого вида — припадки клооса. Они выражаются во внезапном перерыве течения мыслей с чув­ством пустоты в голове, исчезновением опоры под ногами и невесомости всего тела или только нижних конечностей. Сознание полностью сохраняется, воспоминание об этом мимолетном нео­бычном состоянии полное, что и отличает их от абсанса. Такие припадки иногда наблюдаются в начальном периоде пси­хоза, обычно шизофрении.

Абсанс — кратковременная потеря сознания с отсутствием су­дорожного компонента.

Пикнолептический припадок — мгновенное застывание на од­ном месте с выключением сознания, запрокидыванием назад го­ловы, закатыванием глазных яблок, слюнотечением. Припадки по­добного рода характерны для детей младшего возраста.

Нарколептический припадок (одна из составляющих частей так называемого синдрома Пиквикского клуба) — характеризуется внезапно возникающей непреодолимой сонливостью в неподхо­дящем месте и времени, в неудобных для сна позах, например во время ходьбы, поездок в транспорте, выступления на сцене, во время подвижных игр. Сон, как правило, продолжается около часа, после чего больной просыпается бодрым, активным. Такие припадки отмечаются в молодом возрасте, проходят внезапно, как и начались, не оставляя никакого следа.

Как у взрослых, так и у детей нередко отмечаются так называемые очаговые конвульсии, к которым относят джексоновские припадки, адверсивные приступы и кожевниковские судо­роги.

Джексоновский припадок — это эпилептический припадок в виде тонических или клонических судорог мышц пальцев рук и ног, локализованных или распространяющихся лишь на одну по­ловину тела. При этом сознание не нарушено, оно утрачивается лишь в том случае, когда генерализованные судороги переходят на другую половину тела. Джексоновский эпилептический припа­док свидетельствует о наличии патологического очага в коре го­ловного мозга.

Адверсивный (адверзивный) припадок выражается поворотом головы или туловища в сторону, противоположную очагу пора­жения в головном мозге.

Кожевниковский припадок (эпилепсия Кожевникова) — клонические судороги в мышцах конечностей без выключения созна­ния. Если их интенсивность достаточно выражена, они могут пе­реходить в генерализованные судороги. Чаще всего является след­ствием вирусного клещевого энцефалита.

Все эти эпилептические припадки могут также провоцироваться и внешними факторами, такими как переутомление, недосыпа­ние, умственные перегрузки, астения после перенесенного сома­тического заболевания.

Любой эпилептический пароксизм необходимо дифференци­ровать с так называемым истерическим припадком. Последний всегда возникает на фоне психотравмирующей ситуации в при­сутствии «зрителей». При этом больная (чаще встречается имен­но у женщин) никогда не падает плашмя, как при эпилепсии, она всегда мягко опускается не на пол, а на кушетку, диван, кресло, стараясь не помять костюм, не испортить прическу. Даже находясь в состоянии истерического припадка, больная сохраня­ет красивую позу с маской страдания на лице. Сознание глубоко не нарушено, оно лишь сужено, больная воспринимает окружаю­щее, понимает, что происходит. При истерическом припадке нет последовательной смены тонических и клонических фаз, дли­тельность истерического припадка всегда больше 5 мин, движе­ния и позы всегда выразительны, демонстративны, рассчитаны на «зрителей», фотореакции сохранены, никогда не бывает не­произвольного мочеиспускания, припадок самопроизвольно пре­кращается, когда окружающие оставляют больную одну, без зри­телей.

 

Нарушения сознания

 

Симптомы нарушения сознания

Сознание — это высшая форма отражения действительнос­ти и умение целенаправленно воздействовать на нее.

Патология сознания сопровождает многие психические и тя­желые соматические заболевания, но во всех случаях она уклады­вается в пять синдромов нарушенного сознания: оглушение, де­лирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания, аменция. По­явление этих синдромов свидетельствует об утяжелении клини­ческой картины заболевания, это реакция мозга на ту или иную эндогенную или экзогенную вредность. Существует определенный регистр симптомов, общих для всех разновидностей синдромов помраченного сознания: отрешенность от внешнего мира, нару­шение восприятия, нарушение мышления, нарушение памяти, дезориентировка. Лишь наличие всех этих симптомов в совокупности свидетельствует о помрачении сознания, ибо одно или два вышеуказанных состояния отмечаются и при ясном, ненарушен­ном сознании. Отрешенность от внешнего мира проявляется в не­четком и фрагментарном восприятии реальности, в утрате спо­собности адекватно анализировать окружающую ситуацию, соб­ственный опыт и делать соответствующие четкие выводы.

Дезориентировка выражается в нарушении ориентировки во времени, месте и даже и в собственной личности. Иногда у боль­ных отмечается так называемая двойная ориентировка, когда па­циент находится одновременно в двух ситуациях, местах. Он убеж­ден, что лежит в московской больнице и одновременно пребыва­ет в командировке на Сахалине, что он Иванов Иван Иванович в то же время «подопытный кролик», на котором испытывают «вли­яние космической пыли на биологические объекты Земли».

Происходящие вокруг больного события совсем не привлека­ют его внимания или воспринимаются неправильно, искаженно (иллюзорное или галлюцинаторное восприятие).

Нарушение памяти выражается в частичной или полной амне­зии всего периода нарушенного сознания. Нарушение мышления — в бессвязности, замедленности темпа ассоциативного процесса, слабости суждения, появлении вторичного бреда. Повторимся: для констатации факта нарушения сознания необходимо установить все вышеуказанные критерии его помрачения, а не один или два из них. Так, например, дезориентировка и амнезия характерны для корсаковского синдрома, однако при нем никогда не бывает помрачения сознания.

 

Нарушение самосознания, речи и внимания

Самосознание — это выделение себя из объективного мира, осознание своей личности, своего тела, своих психических функ­ций. Самосознание (частная сторона сознания) включает в себя осознание своего отношения к окружающему миру, своей дея­тельности в нем. Зрелый человек постоянно анализирует и оцени­вает свои мысли, чувства, переживания. Аналитическое размыш­ление по поводу собственных мыслей и переживаний, обычно полное сомнений и колебаний, называется рефлексией.

Отделение своего внутреннего от внешнего называется этапом аллопсихического самосознания и формируется у человека в воз­расте трех лет (с этого возраста в речи ребенка появляется место­имение «я»).

Этап формирования соматопсихического самосознания, т.е. способность оценивать свое физическое «Я», начинается с уме­ния ребенка правильно идентифицировать правую и левую сторо­ны своего тела примерно в возрасте шести-семи лет. Лишь к 13 — 14 годам у человека появляется способность адекватно оценивать свое психическое «Я» (этап аутопсихического самосознания). Та­ким образом, полное осознание себя во всех аспектах формирует­ся лишь к пубертатному возрасту.

Типичным проявлением нарушения самосознания является деперсонализация, или чувство отчуждения от собственного «Я», обычно касается личности в целом, включая отдельные психи­ческие и соматические функции.

Витальная деперсонализация выражается в потере чувства удо­вольствия от жизни, от удовлетворения витальных потребностей, когда больной ощущает себя как бы и не живущим на этом свете, когда его ничто не радует, когда он понимает, что у него не оста­лось никаких чувств, кроме чувства утраты чувств (anaesthesia dolorosa psychica).

Растерянность (аффект недоумения) — это нарушение самосо­знания, выражающееся в остро наступающем мучительном непонимании больными своего состояния, которое воспринимается как нечто необычное, непонятное, необъяснимое. Внешне такой больной выг­лядит совершенно беспомощным, с блуждающим, недоумевающим, беспокойным взглядом. При этом он постоянно вопрошает: «Что слу­чилось?», «Что же произошло?», «Что произошло со мною, ничего не могу понять». Движения и ответы крайне неуверенные, речь воп­рошающая, непоследовательная, временами бессвязная.

Растерянность отмечается при многих остро дебютирующих экзо­генных и эндогенных психозах, она держится несколько дней, после чего трансформируется в более тяжелое психотическое состояние.

 

Расстройства речи

Алалия — потеря способности говорить.

Афазия — расстройство речи, при котором частично или пол­ностью утрачивается способность пользоваться словами для выра­жения своих мыслей при сохранности артикуляции речи.

Моторная афазия — нарушение активной речи как устной, так и письменной.

Сенсорная афазия — нарушение понимания чужой речи.

Амнестическая афазия — забывание названий предметов, имен, при этом забытое название слов заменяется его описанием. На­пример, забыв слово «нож», больной говорит: «Это то, чем ре­жут».

Парафазия вербальная — употребление вместо отдельных слов других, не имеющих отношение к смыслу речи.

Парафазия литеральная — замена отдельных слогов или звуков другими, отсутствующими в данном слове, перестановка отдель­ных слогов, звуков в конкретном слове.

Брадифазия — замедление речи, отмечается при заторможен­ности мышления в рамках депрессивного синдрома.

Вербигерация — многократное повторение отдельных слов или фраз.

Дизартрия — неспособность к адекватной артикуляции речи, смазанная, запинающаяся, спотыкающаяся речь.

Заикание — нарушение плавности речи в виде судорожного расстройства координации речевого акта, повторение отдельных слогов с выраженными трудностями в их произнесении.

Косноязычие (дислалия) — расстройство речи, характеризующе­еся неправильным произношением отдельных звуков (пропуском, заменой другим звуком).

Логоклония — спастическое, многократное повторение отдель­ных слогов произносимого слова.

Повышение громкости речи (вплоть до крика) отмечается у боль­ных в маниакальном состоянии и при ажитированной депрессии, в результате перенапряжения голос становится сиплым или со­всем пропадает.

Изменение модуляции речи выражается в напыщенности, пате­тичности или бесцветности, монотонности речи (утрата речевой мелодии).

Олигофазия — чрезвычайное снижение количества используе­мых в речи слов, обеднение словарного запаса.

Шизофазия — разорванная речь, бессмысленный набор отдель­ных слов, оформленных в грамматически правильное предложение.

Инкогеренция — бессмысленный набор произносимых слов, не оформленный в грамматически правильное предложение.

Символическая речь — придание словам и выражениям особо­го, отвлеченного, исключительного (понятного лишь самому боль­ному) смысла вместо общеупотребительного.

Криптолалия — создание больным собственного языка или осо­бого шифра (криптография).

Неологизмы — создание больным изобретенных им слов (часто символического значения), смысл которых понятен только само­му больному.

Логорея — очень быстрая, практически непрерывная много­словная речь с преобладанием в содержании ассоциаций по со­звучию или по контрасту.

Эхолалия — повторение услышанных слов по типу стереотипии.

Мутизм — активный и пассивный отказ от речи (молчание). Наблюдается в картине ступора, а также как изолированное пси­хическое расстройство у детей (элективный мутизм).

 

Расстройства внимания

Рассеянность — нарушения способности длительно концент­рировать внимание, сосредоточения с постоянными переходами от одного явления к другому, ни на чем не задерживаясь. Рассеян­ность часто бывает при утомлении, при астенических состояниях разного генеза и, как правило, сочетается с повышенной истощаемостью внимания.

Повышенная отвлекаемость — запредельная (чрезмерная) подвижность внимания, непрерывный переход от одного вида дея­тельности к другому. При этом ни одно действие не доводится до конца. Повышенная отвлекаемость весьма характерна для маниа­кального состояния, где она тесно связана с ускорением ассоци­ативных процессов.

Инертность внимания (малая подвижность внимания) харак­теризуется нарушением переключаемости внимания, это как бы патологическая фиксация внимания.

Апрозексия — полное отсутствие внимания.