Здоровье человека

Лечение, диагностика и профилактика

  • Full Screen
  • Wide Screen
  • Narrow Screen
  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size

Невротические и психопатические синдромы

E-mail Print PDF

Невротические и психопатические синдромы

 

Синдромы нарушенного сознания

Оглушение

Оглушение, или «парез психической деятельности» (Вальтер-Бьюэль), характеризуется повышением порога возбудимости и обеднением психической активности в виде замедления психи­ческих процессов в целом, затруднением контактов с окружаю­щими. Из всего потока информации вызывают ответные реакции только те раздражители, сила которых превышает обычный для человека порог восприятия. В результате этого большая часть впе­чатлений от окружающей действительности теряется. Больные, не реагируя на речь обычной громкости, воспринимают лишь очень громко и настойчиво произнесенные вопросы. Ответы при этом крайне лаконичны и односложны, хотя и правильны. Такие стан­дартные раздражители, как умеренный шум, мокрая постель, хо­лодная или очень горячая пища, не вызывают никаких реакций, так как находятся за пределами воспринимаемого. Наблюдается гипотимия, обездвиженность, больные не принимают активного участия ни в чем и производят впечатление дремлющих или спя­щих. Выражение лица безучастно. Отмечается нарушение ориен­тировки в месте и времени. Значительно страдает и рецепция, и ретенция, что может приводить к амнезии многих, а иногда и всех событий, происходящих во время оглушения.

Различают три степени оглушения: обнубиляцию, сопор и кому.

Обнубиляция легкая степень оглушения. При этом состоянии отмечается колеблющийся тонус сознания — больной то понима­ет, где он находится, правильно отвечает на вопросы, то «отклю­чен», растерян, с недоумением смотрит на окружающих, не по­нимает обращенную к нему речь. Внезапно может наступить эй­фория, некоторая возбужденность, резко контрастирующая с без­жизненностью и отрешенностью больного. Появление эйфории свидетельствует об утяжелении патологического процесса при интоксикации, черепно-мозговой травме или опухоли мозга и пере­ходе обнубиляции в сопор.

Сопор выражается в глубоком оглушении, при котором с боль­ным совершенно невозможно вступить в контакт, у него отсут­ствуют реакции даже на сильные раздражители. Больные произво­дят впечатление глубоко спящих, лишь при очень сильных, за­предельных слуховых раздражителях они еще могут открыть глаза пли повернуть голову, однако тут же вновь погружаются в пучину сопора. При сопоре сохраняются лишь слабый кратковременный малодифференцированный оборонительный рефлекс (при уколе больной отдергивает руку), а также болевая и тактильная чувствительность, зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные реф­лексы (в отличие от комы).

Комасамая тяжелая степень оглушения, это полное выклю­чение сознания. Исчезает болевая чувствительность, зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные рефлексы не вызываются. Иног­да появляются патологические рефлексы.

Появление разной степени оглушения обычно связано с повы­шением внутричерепного давления и аноксемией мозга при опу­холях мозга, кровоизлияниях. В ряде случаев оглушение связано с интоксикациями и инфекционными заболеваниями.


Делирий

Это один из самых распространенных синдромов нарушенного сознания. В своей выраженной форме он характеризуется наплы­вом ярких иллюзий и галлюцинаций, дезориентировкой во вре­мени и месте, развитием бредоподобных и бредовых идей пресле­дования, наличием выраженного аффекта страха, тревоги и силь­ным двигательным возбуждением. Развивается постепенно или остро. Первыми признаками начинающегося делирия является бес­сонница, диффузная, свободно плавающая тревога, беспричин­ный страх, парэйдолические иллюзии и гипногогические галлюцинации. Развернутая картина делирия обычно отмечается вече­ром или ночью с обилия зрительных и слуховых галлюцинаций негативного содержания. Больной слышит голоса, угрожающие ему четвертованием, чудовищной мучительной казнью, видит за ок­ном или в доме своих преследователей или собутыльников. Гал­люцинации становятся сценоподобными, комплексными. В состо­янии делирия больной обычно оказывается в центре отрицатель­ных для него событий, поведение его соответствует переживае­мым галлюцинациям: прячется, когда его преследуют, оправды­вается, когда упрекают или ругают, защищается при нападении. Резко нарушается ориентировка в месте и времени. Больной при этом живет и действует в своем иллюзорно-галлюцинаторном мире. События реального мира он не воспринимает или относит­ся к ним как к второстепенным, незначительным. Вслед за рас­стройствами восприятия формируется вторичный бред преследо­вания.

Интенсивность галлюцинаторных, бредовых и аффективных расстройств (страхи, тревога) и, соответственно, глубина помра­чения сознания колеблется в степени выраженности, и в соответ­ствии с этим меняется сложное оборонительное поведение боль­ных. В утреннее и дневное время вся психопатологическая симптоматика делирия ослабевает, даже редуцируется. Больные успокаиваются, становятся доступными продуктивному контакту. Однако к вечеру вся симптоматика снова усиливается и достигает макси­мума ночью, когда больные бывают крайне трудны в поведении и могут быть даже социально опасными. Делирий длится от несколь­ких часов до недели. По выходе из этого состояния больной не помнит (амнезирует) реальных событий, но отчетливо помнит свои галлюцинаторно-иллюзорные переживания. Иногда после делирия сохраняется остаточный (резидуальный) бред преследо­вания, когда больной еще несколько дней убежден в том, что его хотели убить соседи по лестничной площадке.

Делирий заканчивается относительно кратковременной соматопсихической астенией, во время которой может сохраняться «галлюцинаторная готовность» (положителен симптом Липмана). Так протекает типичный делирий.

Выделяют, кроме того, неразвернутый (абортивный), профес­сиональный и мусситирующий делирий.

При абортивном делирии на фоне интенсивных иллюзорно-галлюцинаторных переживаний и бредоподобной или бредовой трактовки окружающего сохраняются все виды ориентировки. Абор­тивный делирий, как правило, длится всего несколько часов.

Профессиональный делирий практически не отличается от ти­пичного, за исключением того, что больные якобы находятся на своем рабочем месте. Двигательное возбуждение при этом прояв­ляется в виде воспроизведения привычных профессиональных движений (так, охранник «проверяет» у всех окружающих про­пуск на завод, токарь «работает» на станке, хирург «оперирует», милиционер «ловит» террористов, проверяет у автомобилистов права на вождение машины и т.д.).

Мусситирующий (бормочущий) делирий характеризуется глу­боким помрачением сознания вследствие тяжелого соматическо­го заболевания. При этой разновидности делирия наблюдается беспорядочное, хаотическое, ограниченное в небольшом простран­стве возбуждение, бормочущая, бессвязная речь с вербигерацией, бессмысленные хватательные движения руками (больной как бы «обирается», постоянно перебирает край одеяла или просты­ни, беспорядочно сжимает и разжимает пальцы рук). Иногда мусситирующий делирий заканчивается смертью или переходит в аменцию.

Делириозный синдром чаще всего отмечается при интоксика­ционных, инфекционных и сосудистых психозах, а также при трав­мах черепа и некоторых других органических поражениях голов­ного мозга. В хирургической практике после больших полостных операций в 3% случаев развивается типичный вариант делирия с пыраженной дезориентировкой: больной может «перепутать» дверь палаты с окном и попытается «выйти в окно». В таком случае не обходима интенсивная дезинтоксикация и проверка симптома Липмана в динамике (симптом Липмана выражается в легком надавливании на глазные яблоки с одновременным императивным внушением больному каких-либо зрительных образов на фоне зак­рытых глаз; если больной увидел внушаемый ему образ, значит симптом Липмана положителен и свидетельствует о высоком уров­не интоксикации, следовательно, к вечеру можно ждать развитие делирия).


Онейроидный синдром

Онейроидное помрачение сознания (онейроид, сновидное, грезоподобное нарушение сознания) напоминает сон наяву — это помрачение сознания с наплывом непроизвольно наступающих фантастических представлений. Образные переживания больных всегда имеют внутреннюю проекцию, т.е., в отличие от делирия, при онеироиде отмечается преобладание псевдогаллюцинаторных явлений, необыкновенно красочных и необычных. Окружающее воспринимается как специально подстроенное, для больного «ра­зыгрывается спектакль» с подставными лицами (бред инсцени­ровки, бред двойника). Отмечается дезориентировка в месте и вре­мени и двойная ориентировка в собственной личности, больной понимает, что он находится в больнице, но в то же время — командир космического корабля, несущегося в другие галактики, а окружающие его пациенты и медицинский персонал восприни­маются как коллеги-космонавты и встречающие корабль предста­вители иных цивилизаций. Поведение больного, находящегося в онейроидном состоянии, резко контрастирует с его фантастичес­кой псевдогаллюцинаторно-бредовой симптоматикой — он обыч­но неподвижно лежит в постели, закрыв глаза, иногда совершает «летательно-плавные» движения руками, наблюдая за своими фантастическими приключениями как бы со стороны. При этом нару­шается восприятие времени и собственного возраста больного — ему кажется, что он находится в полете уже несколько световых лет, за это время он несколько раз умирал и возрождался путем клонирования, его последнему «Я» уже несколько сотен лет. Иногда больной не лежит, а задумчиво бродит по отделению с «зачаро­ванной улыбкой», весь обращенный в себя. При этом он иногда на достаточно упорные расспросы может сообщить о некоторых своих фантастических переживаниях. На высоте онейроида могут появиться единичные кататонические симптомы в виде, напри­мер, каталепсии или субступора. Следует особо подчеркнуть, что тематика переживаний во время онейроида черпается из собствен­ного опыта, прочитанных книг фантастической серии, просмот­ренных фильмов соответствующего содержания (вероятно, имен­но поэтому фабула онейроидных переживаний у всех разная).

По выходе из онейроида больной сохраняет в памяти свои фантастические переживания, но амнезирует реальные события, произошедшие в его жизни во время этого болезненного приступа. Несколько дней может сохраняться резидуальный бред.

Длительность онейроида ограничивается несколькими неделя­ми или днями. Чаще всего эта патология отмечается при шизо­френии (онейроидная кататония), но иногда ее описы­вают при органических поражениях головного мозга и интоксика­циях.


Сумеречное помрачение сознания

Этот синдром характеризуется внезапным началом, наличием выраженного напряженного аффекта беспричинной злобы и яро­сти, иллюзорно-галлюцинаторной симптоматикой, вторичным бредом преследования и отношения, дезориентировкой в месте и времени. Как в сумерках человек относительно хорошо видит лишь небольшое пространство перед собой, так и больной в сумереч­ном помрачении сознания воспринимает как бы ограниченное пространство пред собой, но исключительно в черно-красных то­нах (например, черный поезд, увешанный трупами, из которых хлещет красная дымящаяся кровь). За пределами этого простран­ства мир для больного не существует и не воспринимается абсолютно. Но и в пределах пространства восприятие больного иллю­зорно-галлюцинаторное, подпитываемое чрезвычайной злобой и агрессией. Поэтому «попавшего» в это пространство случайного прохожего больной представляет как агрессора с ножом, намере­вающегося убить его. Больной в ярости нападает на прохожего с целью самозащиты и зверски убивает, нанеся множество ноже­вых ударов. Однако, поскольку восприятие больного остается ил­люзорно-галлюцинаторным, он видит, как прохожий, зажимая рану рукой, весь красный от крови, вновь поднимается и идет на него. В конце концов больной расчленяет прохожего на куски, но видит, как окровавленное мясо сползается в одно целое, и воз­рожденный прохожий вновь наступает на больного. Когда внезап­но развивается этот синдром, особенно вечером, в поле зрения больного чаще всего попадают близкие родственники, именно они и становятся его первой жертвой.

Сумеречное помрачение сознания отмечается при органичес­ком поражении головного мозга, эпилепсии, патологическом опья­нении и некоторых других заболеваниях.

Вышеописанный вариант сумеречного помрачения сознания называется галлюцинаторно-параноидным. Он длится, как прави­ло, несколько минут или часов, заканчивается патологическим сном. Воспоминания о пережитом полностью амнезируется. Лишь в редких случаях в первые секунды после купирования сумеречного помрачения сознания больной может вспомнить наиболее яркие моменты перенесенного психоза.

Встречается также упорядоченное сумеречное помрачение созна­ния без бреда, галлюцинаций и злобы. Это так называемый амбу­латорный автоматизм. Больной с подобной патологией внезапно уходит из дома, садится на первый попавшийся автобус, куда-то едет. Обычно он фокусирует свое внимание на ком-то из людей и автоматически копирует его действия и поступки. Спустя некото­рое время больной приходит в себя, обнаруживает, что находится в совершенно незнакомом месте и не понимает, как попал сюда. Больные с амбулаторным автоматизмом обычно ведут себя впол­не упорядоченно и не привлекают внимания. После прояснения сознания воспоминания о перенесенном нарушении не сохраня­ются. Обычно оно длится несколько минут, однако описано и очень длительное состояние амбулаторного автоматизма. Так, больной в состоянии амбулаторного автоматизма плыл из Англии в Индию в течение полутора месяцев на пароходе, и все это время его со­знание было нарушено. Одна из наблюдаемых нами больных в по­добном состоянии ехала с грудным ребенком из Владивостока в Москву в течение 8 дней и никто ничего не заподозрил, следова­тельно, поведение ее в пути было адекватным.

Сомнамбулизм (снохождение) — это ночное сужение сознания, часто отмечается у детей с последствиями органического пораже­ния мозга в рамках минимальной дисфункции мозга. Клинически выражается в том, что больной в сонном состоянии встает с по­стели и с закрытыми глазами бродит по квартире, ни на что не натыкаясь, выходит на балкон, не испытывая никакого страха и с необыкновенной ловкостью может пройти по кромке крыши 20-этажного дома. Отсутствие страха объясняется узкой полоской ненарушенного сознания и абсолютным невосприятием всего ос­тального (т.е. кроме карниза крыши, они более ничего не воспри­нимают, включая и бездну слева или справа). Наутро больной ничего о своем ночном блуждании не помнит. Во время блужда­ния пациентов ни в коем случае нельзя будить, так как увидев себя в необычной обстановке (например, на крыше), они могут испугаться и упасть. Сомнамбулизм всегда является следствием органического поражения головного мозга.

Фуга — это кратковременный вариант амбулаторного автома­тизма, неудержимый порыв к бегству, возникающий на фоне су­меречного помрачения сознания. Длится фуга несколько секунд или минут, прекращается так же внезапно, как и начинается. Свои действия и поступки во время фуги больной всегда амнезирует. Чаще всего это расстройство отмечается при эпилепсии и органи­ческих поражениях головного мозга.

Следует отметить, что синдром сумеречного помрачения сознания может отмечаться и при функциональных расстройствах в виде истерического сумеречного помрачения сознания. Оно всегда развивается после стрессовых ситуаций достаточно остро, длится недолго. В этом патологическом состоянии больной бессознатель­но как бы «исправляет» психотравмирующую ситуацию в нужном для себя направлении (например, мать видит своего погибшего ребенка живым и бодрым, разговаривает с ним, баюкает его). При этом отчетливо проявляются элементы театральности: больные рвут рубашку на груди, картинно запрокидывают голову, «задыхаются от горя», падают и катаются по земле или полу. Сознание у них не выключено, а несколько сужено, поэтому больные воспринима­ют и в последующем помнят все разговоры окружающих об их состоянии.

Аменция

Аменция (аментивное помрачение сознания) — глубокая сте­пень нарушения сознания характеризуется бессвязностью всех видов психической деятельности. Отмечается грубая дезориенти­ровка во времени, месте и собственной личности, больные тре­вожны, растеряны, не могут понять, что происходит вокруг, не знают своего имени, адреса, своего возраста, не узнают себя в зеркале, у них отмечается речевое возбуждение. Окружающее вос­принимается фрагментарно. Галлюцинации лишены какой-то оп­ределенной тематики, они бессвязны, эпизодичны. Мышление и речь инкогерентны. Могут отмечаться бессвязные отрывочные бре­довые идеи. Эмоции неадекватны, непоследовательны, часто ме­няют свою полярность. Отмечается двигательное возбуждение в ограниченном пространстве (в пределах постели). Длительность аментивного помрачения сознания варьирует от нескольких дней до нескольких недель. По выходе из аменции больные полностью амнезируют свои переживания за этот период.

Аменция чаще всего наблюдается при инфекционных, сомато­генных и интоксикационных психозах, но может отмечаться так­же при шизофрении и органических психозах.


Невротические расстройства сна

При многих психических заболеваниях отмечаются различные нарушения формулы сна — страдает процесс засыпания, пробуж­дения, продолжительность сна, его глубина, происходит также извращение ритма «сон —бодрствование».

Чаще всего не только при психической патологии, но и в нор­ме встречается нарушение засыпания. Люди часами не могут за­снуть, нередко не засыпая вовсе или засыпая ближе к утру. Нару­шение засыпания нередко усугубляет течение более тяжелых, как правило, продуктивных психотических расстройств.

Расстройство пробуждения ото сна — кратковременное состо­яние после сна, когда больной уже проснулся, т. е. находясь уже в бодрствующем состоянии, не может отличить увиденное во сне от реальности, он продолжает как бы видеть сон в бодрствующем состоянии. При неполном пробуждении при так называемом просоночном состоянии больной может бессознательно совершать какие-то действия, нередко опасные для его собственной жизни или для окружающих, впоследствии эти действия полностью амнезируются.

Утрата чувства сна выражается в том, что больные настаива­ют на полной бессоннице при наличии объективного по продол­жительности и глубине сна.

Изменение продолжительности сна — при ряде патологических состояний, например при маниакальном состоянии, продолжи­тельность сна сокращается до минимальных цифр, при других рас­стройствах — увеличивается до 10-— 12 ч в сутки и более.

Симптом раннего пробуждения характеризуется чрезмерно ран­ним (в 2 — 3 ч ночи) пробуждением и невозможностью снова ус­нуть. Этот феномен очень тягостно переживается больными, он всегда является симптомом депрессии и сочетается с другими на­рушениями витальности.

Изменение глубины сна (так называемый поверхностный сон) — состояние, среднее между сном и бодрствованием. Больные не спят, а дремлют, прекрасно осознавая окружающее. При этом состоянии могут отмечаться иллюзорные галлюцинаторные рас­стройства.

Прерывистый сон выражается в том, что больные несколько раз за ночь просыпаются от тревожных, нередко устрашающих сновидений, а потом снова засыпают и снова видят тот же тре­вожный сон, снова в страхе просыпаются, и так до самого утра.

Гиперсомния — повышенная сонливость в дневное время. Часто отмечается при депрессивных состояниях

Извращение ритма «сонбодрствование» выражается в том, что ночью больные активно бодрствуют, продуктивно работают, а днем глубоко спят. Такое состояние часто встречается и у здоровых, особенно у людей творческих и свободных профессий.

Ночные кошмары представляют собой насыщенные тревогой или страхом сны с темой угрозы жизни и безопасности больного. Как правило, повторяются одни и те же кошмарные сновидения. Час­то встречаются как симптом психического заболевания у детей при самой разнообразной патологии. У взрослых пациентов ноч­ные кошмары чаще отмечаются при реактивных состояниях и лич­ностных расстройствах.


Невротические синдромы

Элементы невротических синдромов (состояний) можно выя­вить при любом психическом или соматическом заболевании. Бо­лее того, невротические состояния являются поставщиками мно­гих, если не всех, психосоматических расстройств: инфаркта ми­окарда, гипертонической болезни, пептической язвы, экземы, псориаза, бронхиальной астмы и др.

Среди невротических симптомокомплексов выделяют астени­ческое, обсессивное (навязчивое), ипохондрическое и истеричес­кое состояние.

Астенический синдром

Это состояние характеризуется раздражительной слабостью, повышенной возбудимостью, быстро сменяющейся наступающей вслед за ней истощаемостью, резко выраженной утомляемостью, несдержанностью, постоянной головной болью, различными ве­гетативными расстройствами, снижением работоспособности, ут­ратой способности к продолжительному физическому и умствен­ному напряжению. При этом состоянии больные жалуются на пло­хое общее самочувствие, отсутствие бодрости и активности, упа­док физических сил, слабость, непереносимость обычных для этого человека физических и психических нагрузок. Главной составляю­щей синдрома является раздражительная слабость — кратковре­менная, быстрая и бурная эмоциональная реакция на те или иные раздражители с последующей резкой слабостью. Отмечается эмоциональная лабильность — больных легко растрогать, они весьма сентиментальны, слезливы. Настроение становится неустойчивым. При малейшей неудаче оно безнадежно падает, при удаче неадек­ватно повышается. Одним из постоянных симптомов астеническо­го состояния является нарушение концентрации внимания, что субъективно воспринимается больными как резкое ухудшение памяти. Типичным является нарушение цикла «сон — бодрствова­ние» (сонливость днем, бессонница или прерывистый неполно­ценный сон ночью). Отмечается также непереносимость резких запахов, чрезмерно яркого света, слишком громких звуков (гипе­рестезия). Головные боли при астении весьма разнообразны (дав­ление, стягивание, ощущение тесного обруча на голове, покалы­вание в различных участках мозга, постоянное «ощущение несве­жей головы»), они имеют тенденцию к усилению при умственной нагрузке или изменении барометрического давления.

Выделяют гиперстенический и гипостенический варианты астенического состояния. При гиперстенической астении вследствие нарушения активного торможения в клинической картине стра­дания преобладает повышенная раздражительность, несдержан­ность, снижение самоконтроля или полное его отсутствие, боль­ной вспыхивает по пустякам, долго не может успокоиться, часто из-за сверхраздражительности вступает в конфликтные ситуации, в которых всегда проигрывает.

Гипостеническая астения характеризуется выходящими на пер­вый план в связи с ослаблением процессов возбуждения в коре головного мозга такими симптомами, как повышенная истощаемость, чрезмерная неадекватная слабость, непереносимость от­носительно длительной интеллектуальной или физической на­грузки, слезливость в сочетании с сентиментальной восторжен­ностью и некоторой экзальтированностью, стойкие нарушения сна, снижение потенции и либидо. В клинической практике встре­чается и смешанный гиперстено-гипостенический вариант ас­тении.

Астенические расстройства, как правило, развиваются испод­воль и характеризуются нарастающей интенсивностью, в тяжелых случаях проявляются в адинамии, сверхпассивности, аспонтанности.

Астенические состояния по этиологическим факторам разде­ляются на интоксикационные, постинфекционные, нейролепти­ческие, посттравматические, соматогенные и психогенные. В рам­ках психоорганического синдрома выделяют также органическую астению (церебрастению).

В психиатрической клинике астения в чистом виде встречается довольно редко, она обычно усложняется присоединением фо­бий, навязчивостей, истерической или ипохондрической симп­томатики и других симптомов. Возникновение астенического синдрома связывают с истоще­нием функциональных возможностей нервной системы при ее перенапряжении, а также вследствие аутоинтоксикации или эк­зогенного токсикоза, нарушений кровоснабжения мозга и обмена в мозговой ткани. Это позволяет рассматривать синдром в ряде случаев как приспособительную реакцию, проявляющуюся умень­шением интенсивности деятельности различных систем организ­ма с последующей возможностью восстановления их функций.

Синдром навязчивых состояний

В клинической картине этого невротического синдрома преоб­ладают различные навязчивости — разнообразные фобии, тре­вожные сомнения, «умственная жвачка», хульные мысли, навяз­чивые представления и действия и др., нередко усложненные ри­туалами и эмоциональными нарушениями в виде депрессии или страхов. Несмотря на понимание бессмысленности навязчивостей, больные бессильны в своих попытках преодолеть их. Кроме того, в этот синдром могут входить все вышеописанные симптомы астенического состояния. Интенсивность навязчивостей бывает настоль­ко выраженной, что нарушает адаптацию больных — мешает вы­полнять привычную работу или домашние обязанности и нередко приводит к невозможности адекватно контактировать с окружаю­щими, мешает жить обычной жизнью. В зависимости от характера заболевания синдром навязчивостей также приобретает различ­ные оттенки. Так, например, при шизофрении навязчивости мо­гут носить моносимптоматический характер и сочетаться с пато­логическими телесными ощущениями. Речь идет о возникновении упорных, однообразных по содержанию навязчивых сомнений, опасений и страхов или мыслей о наличии «дефекта внешности» (дисморфофобия). По мнению ряда авторов, навязчиво возника­ющие лицевые дисморфофобии являются существенным диагно­стическим признаком обсессивного синдрома при шизофрении. При психастенической психопатии навязчивые состояния весьма многообразны, лабильны и всегда сопровождаются формирова­нием ритуалов защиты. При некоторых органических заболевани­ях головного мозга навязчивости нередко приобретают характер насильственности.

Для этого синдрома также весьма характерна гиперестезия — непереносимость громких звуков, яркого света, резких запахов.


Ипохондрический синдром

Утрированная озабоченность своим здоровьем проявляется в значительном преувеличении тяжести или же в переживании за­болевания, которого на самом деле нет. Больные постоянно при­слушиваются к своим внутренним ощущениям, и если появилось где-нибудь какое-то покалывание или иное телесное ощущение (в том числе и сенестопатическое), у больного мгновенно возни­кает версия об очередном смертельном заболевании. Убеждения врачей в отсутствии этого заболевания не достигают цели, а иногда и служат доказательством противного.

Пациенты с ипохондрическими переживаниями постоянно посещают врачей различных специальностей, требуют все новых и новых консультаций и дополнительных обследований, жалуют­ся на врачей, которые не подтверждают их подозрения, обвиняют их в низкой квалификации, нередко преследуют и проявляют аг­рессию к врачам.

Ипохондрические переживания могут носить навязчивый ха­рактер. Больных одолевает сомнение, не страдает ли он тем или иным соматическим заболеванием. Понимая абсурдность этих пе­реживаний, пациент тем не менее избавиться от этих навязчиво­стей усилием воли не может.

Ипохондрические расстройства могут возникать и в структуре депрессий. На фоне пониженного настроения, различных непри­ятных соматических ощущений в теле (что весьма типично для депрессии) у больного постепенно или внезапно по типу озаре­ния формируется убежденность в наличии тяжелого и, как прави­ло, неизлечимого заболевания (СПИД, рак, проказа). Это и слу­жит поводом для «марафона по врачам». Подозрение на наличие у больного психического заболевания возникает у врачей общего профиля очень поздно, лишь после серии многочисленных обсле­дований и анализов, когда контраст между субъективными жало­бами и объективными данными проведенных анализов становит­ся очевидным. При этом всегда обнаруживается линейная корре­ляция между интенсивностью ипохондрических расстройств и вы­раженностью депрессии.


Истерический синдром (синдром Брике)

Этот психопатологический симптомокомплекс включает в себя полиморфные функциональные психические, соматические и неврологические расстройства. Истерическое состояние чаще разви­вается у женщин с истерическими чертами характера и признака­ми психического инфантилизма (несостоятельность суждений, повышенная внушаемость, крайний эгоцентризм, эмоциональ­ная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность).

Следует подчеркнуть, что истерический синдром, особенно его первичные проявления, всегда развиваются в молодом возрасте при отсутствии отчетливых органических расстройств в поражен­ном органе. Истерические расстройства могут иметь преходящий, кратковременный характер с продолжительностью симптомов от нескольких минут до 10 и более дней и относительно постоянный характер, когда симптомы сохраняются на протяжении несколь­ких недель, месяцев даже лет. На этом основании часто выделяют острые и хронические истерические нарушения, хотя четких кри­териев такого разграничения нет.

Клинические проявления истерического состояния весьма раз­нообразны. С известной долей условности истерические симпто­мы можно разделить на четыре типа реакций: вегетативные, дви­гательные, сенсорные и психические.

Вегетативные нарушения весьма полиморфны, красочны, дра­матичны и затрагивают многие органы и системы человека. Чаще всего при этом отмечаются расстройства деятельности желудоч­но-кишечного тракта: истерическая потеря вкуса потребляемой пищи, при которой больной не может по вкусу отличить сладкое от соленого или горького («вся пища безвкусна как трава»), исте­рическая тошнота и рвота, звучная отрыжка воздухом, трудности глотания твердой, а иногда и жидкой пищи (дисфагия), полное отсутствие аппетита (анорексия), гастралгии (псевдоболевые ощущения в желудке, имитирующие язвенную боль), метеоризм, ис­терические поносы и запоры. Описаны также истерическая одыш­ка, боли в сердце, сердцебиение, мнимая беременность, мнимая смерть, викарные кровотечения (когда у женщин во время менст­руации на ладонях и ступнях ног выступает кровь, это отмечается у католических фанатичек, «переносящих» на себя боль Христа при его распятии). Постоянно при этом состоянии ощущение кома в горле (globus hystericus).

Особый интерес представляет истерическая беременность, ко­торая может «подражать» почти всем признакам нормальной бе­ременности. Клиническая картина этого истерического феномена достаточно типична: аменорея или дисменорея, тошнота и рвота, пигментация сосков, нагрубание молочных желез, иногда даже выделения молока, увеличение объема живота вследствие вздутия кишечника, задержки газов и отложения жира в брюшной стен­ке, ощущение движения плода и даже болезненных родовых схва­ток (в результате усиления перистальтики кишечника или его спаз­ма), походка и осанка, характерные для беременных. Известны случаи «отхождения околоплодных вод», которые на самом деле оказались мочеиспусканием. Мнимая беременность нередко отме­чается у женщин, которые страстно желающих имеют детей, но по какой-то причине не способны забеременеть или полноценно выносить ребенка.

Кроме того, из истерических дисфункций вегетативной нервной системы в литературе есть описания истерической икоты, кашля, часто сочетающегося с чиханием и зеванием, заглатывание воз­духа (истерическая аэрофагия), истерический вагинизм, полиурия или задержка мочи.

Двигательные расстройства проявляются в виде разнообразных параличей, парезов, гиперкинезов, контрактур, истерических при­падков, явлений астазии-абазии (невозможность ходить при от­сутствии органической патологии опорно-двигательного аппара­та). Больной с астазией-абазией не может самостоятельно стоять и ходить, хотя сила и тонус мышц, чувствительность и координа­ция у него сохранены. Он может самостоятельно подняться и встать, но не в состоянии ни стоять без посторонней помощи (падает назад или вбок), ни сделать даже одного шага. При меньшей вы­раженности астезии-абазии чаще всего отмечается балансирую­щая или прыгающая походка. Астазия-абазия, вероятно, отмеча­лась у легендарного Ильи Муромца, который «сиднем сидел» мно­гие годы.

Описаны также различные варианты так называемой истери­ческой походки: а) зигзагообразная походка, движение по ло­манной линии, напоминающей букву «Z»; б) приволакивающая походка — волочение конечности с характерным поворотом сто­пы внутрь с опорой на пятку или основание большого пальца или, что бывает реже, волочение конечности, касаясь пола дорзальной стороной пальцев; в) ходульная походка — на жестко выпрямленных и слегка раздвинутых ногах, напоминающая ходь­бу на ходулях или движения робота; г) скользящая походка — выдвигание конечности вперед со скольжением подошвы по полу, как коньков на катке; д) коленопреклоненная походка — ходьба на полусогнутых ногах; е) балансирующая походка — наклоны, покачивание из стороны в сторону, как будто трудно сохранять равновесие; ж) прыгающая, танцующая походка.

Особую группу истерических двигательных дисфункций, при которых происходит избирательное расстройство вплоть до невоз­можности выполнения некоторых усвоенных профессиональных действий, составляют так называемые профессиональные дискинезии. К ним относится достаточно распространенный писчий спазм. Сущность этого расстройства заключается в затруднении или невозможности писать при полном сохранении функции ки­сти при других действиях. Писчий спазм часто отмечается у скри­пачей, пианистов, виолончелистов, машинисток, стенографис­ток, художников и т.д.

К категории двигательных дисфункций относят также истери­ческие расстройства речи в виде афонии, шепотной речи, охрип­лости, а также так называемое истерическое щебетание. Реже от­мечается истерическая немота. Еще реже — истерическое заикание. Описаны также истерические параличи век, в связи с чем невоз­можно открыть глаза, а также истерический блефароспазм — двухсторонний спазм круговых мышц глаза, препятствующий откры­тию век.

К редким (ранее) видам истерических двигательных расстройств относится так называемая камтокормия. Она появляется у при­зывников и солдат во время боевых действий и проявляется в сги­бании туловища вперед почти под прямым углом, при этом рен­тгенография позвоночника не обнаруживает никаких отклонений от нормы.

В отличие от органических истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с необычными позами и другими истери­ческими симптомами (например, с комом в горле и др.), временно исчезают или ослабевают при переключении внимания или под вли­янием психотерапии. Истерические припадки отличаются от эпи­лептических своей демонстративностью, возникают в условиях психотравмирующей ситуации и, как правило, в присутствии зрите­лей, не сопровождаются глубоким нарушением сознания и после­дующей амнезией, при них нарушена закономерность смены тониче­ской и клонической фаз, они длятся значительно дольше эпилеп­тических, больные помнят о случившемся с ними.

Сенсорные нарушения проявляются расстройствами чувствитель­ности в виде анестезии, гипостезии, гиперстезии с болевыми ощущениями в различных частях тела. Нарушения кожной чув­ствительности чаще всего локализуются в области конечностей по ампутационному типу в виде чулок или перчаток, при этом они не соответствуют зонам иннервации. Истерические алгии ло­кализуются в различных частях тела: головные боли по типу стя­гивающего обруча, боли в суставах, спине, конечностях, в области живота. Такие боли нередко становятся причиной ошибочных хирургических диагнозов и даже полостных операций (синдром Мюнхгаузена, синдром Альбатроса). Сенсорные нарушения также проявляются в виде истерической слепоты или истерической глу­хоты. Сенсорные нарушения на практике настолько интимно свя­заны с вегетативными истерическими проявлениями, что их не­возможно отличить друг от друга.

Психические нарушения истерического генеза весьма многооб­разны и изменчивы. Для них характерна яркость, театральность, нарочитость, оттенок инфантилизма. В рамках этих нарушений опи­сывают истерические иллюзии и галлюцинации, а также истери­ческие амнезии, вплоть до тотальной амнезии (тотальная амне­зия, кстати говоря, — часто используемый сюжет в латиноамери­канских сериалах).

Такое разделение истерических реакций, повторимся, весьма и весьма условно. В психиатрической да и соматической практике (в последней даже больше) часто встречается «салат истерических симптомов» из разных групп. Например, больной А. по семь раз на дню «переносил инсульты», испытывал слабость при ходь­бе, падал, переставал видеть и слышать на несколько минут, а на строгие замечания персонала отделения отвечал истерическими одноразовыми поносами.

Нередко истерические реакции носят отчетливый сексуальный оттенок. Например, больная 3., незамужняя женщина 51 года, на любые негативные стрессовые ситуации всегда «отвечала» про­лонгированным оргазмом с последующим интенсивным мочеис­пусканием.

В целом, можно считать, что страдающие истерическим синд­ромом умело манипулируют окружающими с помощью симпто­мов своего заболевания. Истерия может подражать почти всем симатомокомплексам, которые известны современной медицине. По­этому не без основания истерию называют «великой симулянткой».

Следует подчеркнуть, что современная истерия видоизменилась и «рядится в одежды ипохондрии». Сейчас почти не встречаются «обмороки» благородных дам, характерные для героинь романов классической русской литературы. Современные умные истеричес­кие особы предпочитают не падать в обмороки, а страдать «тяже­лым, неизлечимым недугом», в котором «не могут разобраться са­мые именитые профессора». Для пациентов характерна тенденция всегда быть и желать быть в центре внимания. Эмоции таких боль­ных весьма лабильные с бурным проявлением чувств, всегда гипертрофированных. Они не признают средних, умеренных эмоций, если любят, то обязательно «до гроба», а если вы потакаете капри­зам такой больной, то вы лучший человек на свете. Однако стоит вам усомниться в больной или хоть раз скептически отнестись к ее «талантам», вы тут же превращаетесь в крупнейшего негодяя стра­ны и вас начинают «ненавидеть до гроба всеми фибрами души».

Вообще быстрая смена симпатии и антипатии и утрированная претенциозность — типичная черта истерических личностей. Ми­мика, жесты больных и все их поведение искусственны, жеман­ны, театральны, крайне демонстративны и всегда рассчитаны на публику. Содержание речи всегда драматично с излишней аффек­тацией, сообщаемые факты преувеличены, желаемое часто выда­ется за действительное. Иногда больные сообщают заведомо вы­мышленные факты, в которые в последующем, за счет самовнушения, начинают верить, и искренне недоумевают, когда их ло­вят на лжи. У них, кроме того, весьма завышен уровень притяза­ний: они претендуют на гораздо большее, чем позволяют их воз­можности и способности. В целом такие больные живут по прин­ципу — лучше казаться, чем быть.


Психопатические состояния

При психопатических состояниях нарушение психической де­ятельности выражается в дисгармонии, неуравновешенности, не­устойчивости, слабости различных психических процессов, несо­размерности ответной реакции силе раздражения, воздействия. Дис­гармония психической деятельности может быть врожденной (при психопатиях) и приобретенной (психопатоподобные состояния) в результате других заболеваний. Проявлением дисгармонии чаще всего является повышенная вспыльчивость вплоть до вспышек ярости, конфликтность, неуживчивость, нетерпимость к мнени­ям других, трудности приспособляемости к изменяющимся усло­виям жизни, чрезмерная психическая истощаемость, неуверен­ность, мнительность, эмоциональная лабильность, снижение пси­хической активности.

Психопатические (а вернее — психопатоподобные) состояния возможны практически при любом психическом заболевании и при хронических неблагоприятно текущих соматических заболе­ваниях, особенно при определенной угрозе витальности.

Для диагностики психопатического состояния (синдрома) в отечественной психиатрии обычно используют диагностические критерии, разработанные П.Б. Ганнушкиным и его учениками: 1) выраженность патологических явлений до степени, нарушаю­щей адаптацию; 2) тотальность психопатических особенностей, определяющих весь психический склад индивида; 3) их относи­тельная стабильность, малая обратимость.

Двумя последними признаками психопатии отличаются от не­врозов. Нарушения при неврозах носят парциальный характер и чаще сопровождаются критическим отношением к ним больного; отличаются они и большей обратимостью явлений, а также их качеством — при неврозе симптом — это нечто чуждое личности, при психопатиях — это свойство личности, патологические черты характера.

Врожденные психопатические состояния, как правило, обус­ловлены наследственным фактором. Родители больного могли стра­дать различными психическими заболеваниями, в том числе и бытовым пьянством (так называемые дети субботы, т. е. зачатые в пьяном виде). Кроме врожденного, выделяют еще и приобретен­ное психопатическое состояние, которое всегда развивается на органически неполноценной почве при некоторых видах неправильного воспитания ребенка. К неадекватным видам воспитания относятся такие, как гиперопека: ребенок — кумир семьи, или, наоборот, — безнадзорность; ребенок — золушка: воспитание по типу имитации или оппозиции по отношению к лидирующему родителю.

You are here: