Здоровье человека

Лечение, диагностика и профилактика

  • Full Screen
  • Wide Screen
  • Narrow Screen
  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size

Методы обследования в психиатрии

E-mail Print PDF

 

Методы обследования в психиатрии

Классификация психических болезней

 


Клиническое обследование

Опрос больного и сбор анамнеза

В психиатрии опрос больного считается важнейшим методом обследования. Большинство симптомов психических расстройств можно выявить только со слов больного (явления психического автоматизма, навязчивые мысли и опасения, бредовые идеи, многие обманы чувств, деперсонализационные и дереализационные нарушения и др.) Некоторые психические нарушения на основании на­блюдения за поведением больного можно лишь заподозрить (слуховые галлюцинации, когда больной к чему-то прислу­шивается; бред преследования — по напряженному и ис­пуганному виду и т. д.). При резком возбуждении, ступоре, нарушенном сознании расспрашивать приходится после то­го, как эти состояния минуют. С больным в психотическом состоянии лучше беседовать, предварительно получив о нем сведения от родных и близких, но при непсихотических расстройствах первым лучше расспрашивать самого боль­ного, что повышает его доверие к врачу.

Опрос требует от врача определенных навыков, ко­торые приобретаются в процессе накопления профессио­нального опыта. С одной стороны, больному всегда надо дать высказаться, а с другой — инициатива всегда должна быть в руках врача. Какая-либо единая схема невозможна. Начинать обычно приходится с того, что послужило при­чиной обращения к психиатру. От врача всегда требуются выдержка, терпение, неизменная доброжелательность и со­чувствие даже при явно враждебном отношении к нему больного. Однако всегда необходимо сохранять дистанцию, не допускать фамильярности. Никогда не следует скрывать от больного цели расспроса, представляться кем-либо дру­гим, а не врачом-психиатром. При отказе отвечать на воп­росы важнейшие из них все же должны быть заданы и отмечена реакция больного на них.

В задачу расспроса входит выяснить, насколько больной понимает происходящее вокруг, ориентирован в месте и времени, сохранена память на важнейшие события в его жизни и на события, предшествовавшие обращению к врачу. Больного просят дать объяснение тем его поступкам или высказываниям, которые у других могли вызвать подозрение о психическом расстройстве. Если больной сам не выска­зывается о своих болезненных переживаниях, то ему задают наводящие вопросы о галлюцинациях, бреде и других рас­стройствах, наличие которых можно предположить, судя по его поведению или по полученным о нем сведениям. Всегда полезно задать вопрос о наличии суицидальных мыслей не только в настоящем, но и когда-либо в прошлом. Важно также выяснить отношение больного ко всем выявленным болезненным переживаниям и особенностям поведения: от­сутствие критики, частичное, неустойчивое или достаточное критическое отношение к ним.

Расспрос больного следует проводить в отсутствие его родных и близких.

Анамнез в психиатрии принято разделять на субъектив­ный и объективный, хотя эти обозначения весьма условны. Субъективный анамнез. Сведения от самого больного собираются в процессе его опроса. Анамнез болезни сводится к выяснению, когда и какие ее признаки впервые появились, какие события этому предшествовали, как эти проявления изменялись, когда исчезали и т. д. Анамнез жизни включает воспоминания: в какой семье вырос, кто родители, как учился, какие в детском и подростковом возрасте были нарушения поведения (побеги из дома и т. д.). Важно выяснить, было ли злоупотребление алкоголем, наркотиками и другими дурманящими средствами, в каком возрасте началось, насколько интенсивным было. Сущест­венными являются данные о том, как больной оценивает свой социальный статус — трудовой и семейный: удовлет­ворен ли им, чем тяготится и чего ему недостает. Пред­ставляет интерес спросить больного о тех событиях прошлой жизни, которые он сам считает самыми тяжелыми, как он их переживая, были ли суицидальные мысли и попытки, Соматический анамнез, кроме перенесенных тяжелых за­болеваний, должен учитывать сведения о черепно-мозговых травмах, даже с мгновенной потерей сознания, о нейроинтоксикациях и мозговых инфекциях и склонность к аллер­гическим реакциям.

Объективный анамнез — сведения, получаемые от род­ных и близких и других лиц, хорошо знающих больного. Эти сведения лучше получать от каждого по отдельности, в отсутствие других. Название «объективный» является ус­ловным, так как каждый опрашиваемый в свой рассказ привносит субъективное отношение к больному. Врач дол­жен руководить беседой, узнавая факты и пресекая попытки навязать себе чужое мнение. Так же собирают анамнез болезни: выясняют, когда и какие ее проявления возникли и что этому могло способствовать, а также анамнез жизни: сведения о наследственной отягощенности (психические бо­лезни, слабоумие, алкоголизм и наркомании, суициды среди кровных родственников, а также наличие среди них лиц с необычно тяжелым характером). От родителей можно узнать об особенностях развития в детстве. Далее им задают те же вопросы, что и самому больному. Важно выяснить, о чем больной умолчал и что представил по-иному.

Осмотр больного

Осмотр психиатра отличается от обычного соматического. Должны быть отмечены следы повреждений (кровоподтеки, ссадины, рубцы от бывших порезов и ожогов, многократных инъекций, следы от странгуляционной борозды на шее) и описаны в истории болезни, что важно для возможных последующих экспертиз. Если в психиатрический стационар поступает неизвестный без документов, то должны быть описаны его основные внешние приметы: рост, телосложе­ние, цвет глаз и волос, приблизительный возраст, родимые пятна, татуировки и рубцы на теле, а также имеющиеся физические недостатки.

Неврологический осмотр проводится по правилам, изла­гаемым в учебниках нервных болезней. Важно отметить так называемые минимальные нарушения (асимметрия ли­цевой иннервации, сухожильных рефлексов и т. д.), которые могут быть следствием резидуального органического (пост­травматического и др.) поражения головного мозга.

Соматический осмотр больных, неспособных предъявить жалобы, должен быть особенно тщательным. При наличии некоторых видов бреда, негативизме больные могут наме­ренно утаивать соматические нарушения.

Если из-за резкого возбуждения и сопротивления боль­ного осмотреть не удается, то это должно быть отмечено в истории болезни.

Наблюдение за поведением больного

Наблюдение за поведением осуществляет не только врач. В стационарах дежурный средний медицинский персонал ведет специальные дневники, где отмечает за период своей смены особенности поведения каждого больного, находяще­гося под строгим или усиленным наблюдением. Об остальных больных записи делают по мере надобности (нарушения режима, конфликты, отказ от еды или видимые внешние проявления психических расстройств).

Врач начинает наблюдение с первого контакта с больным. При возбуждении отмечают его особенности: целенаправ­ленные действия или бессмысленные стереотипно повторя­ющиеся движения, возгласы, мимика, реакция на окружа­ющее. При заторможенности надо оценить ее степень. Во время беседы отмечаются особенности интонации голоса больного (монотонность, скорбность и т. д.), живость ми­мики, жесты, а также особенности речи (быстрая, медлен­ная, задержки, тихая и т.д.). На поведении могут ярко отражаться галлюцинации (больной к чему-то пристально приглядывается, прислушивается, принюхивается) и бред (крайняя подозрительность и настороженность, внезапная агрессия по отношению к кому-либо).

Специальные клинические карты и шкалы для оценки психических расстройств

В связи с компьютеризацией медицинской документации получили распространение различные стандартизированные оценки психических нарушений, например формализован­ные истории болезни. Идею возможности подобной оценки еще в 1918 г. высказал выдающийся немецкий психиатр Э. Крепелин.

С середины 60-х годов было предложено множество схем, карт с перечислением симптомов и шкал, где выраженность каждого симптома, кроме того, оценивается в баллах. Выде­ляют два основных типа шкал — самооценки и «объективные».

Шкалы самооценки заполняет сам больной. В основном они предназначены для непсихотических рас­стройств, например для больных с неврозами, которые дают оценки в баллах каждой из своих жалоб (утомляемость, раздражительность, плохой сон и т. д.) до и после лечения. «Объективные шкалы» заполняются врачом на основании клинического обследования больного. В баллах оценивается тяжесть каждого симптома — суммарный балл отражает тяжесть состояния. Например, в первой разрабо­танной в нашей стране шкале Ю. Л. Нуллера и И. Н. Ми­халенко (1966) для оценки тяжести депрессий градуирова­лись в баллах степень угнетения настроения, тревога, страх, идеи самообвинения, двигательная заторможенность и др.


Психологическое обследование

Психологическое обследование проводится специалиста­ми — медицинскими (клиническими) психологами или вра­чами, получившими специальную подготовку по медицин­ской психологии. Задачей является обнаружение нарушений психических процессов — восприятия, памяти, внимания, мышления, оценка особенностей интеллекта и личности в целом. Важны те инициальные, маловыраженные наруше­ния, которые еще могут не проявляться при клиническом обследовании. Например, с помощью специальных приемов, когда в начале шизофрении еще не проявились нарушения мышления, могут быть установлены характерные искажения процесса обобщения. При надвигающемся атеросклеротическом слабоумии тонкие нарушения памяти и внимания также могут быть установлены только с помощью специ­альных психологических методик. У больных с дефектами психики в целях реабилитации психологические исследова­ния позволяют оценить наиболее сохранные стороны лич­ности, навыки и умения. Специальные приемы предназна­чены для обнаружения тех болезненных переживаний, ко­торые больной не раскрывает, например скрытой депрессии или психотравмирующих ситуаций.

Направляя больного на психологическое обследование, необходимо сформулировать вопросы, в первую очередь ин­тересующие врача и позволяющие выяснить уровень ин­теллекта, наличие нарушений мышления, характерных для шизофрении; изменений памяти и внимания, присущих органическому поражению мозга; личностных особенностей при неврозах и психопатиях и т. д.

Оценка уровня интеллекта чаще всего осуществляется с помощью теста Векслера. На основании выполнения об­следуемым заданий вычисляется коэффициент интеллекту­альности — IQ, офици­ально принятый для этой цели Всемирной организацией здравоохранения. Средней нормой считается 100, но в со­временной здоровой популяции в развитых странах у большинства величина выше 100. Величины от 90 до 70 счи­таются областью пограничной, «низкой нормой», но не рас­сматриваются как слабоумие. К дебильности относят величины от 70 до 50, к имбецильности, т. е. глубокому слабоумию, — ниже 50.

Выявление искажения процесса обобщения как признака, характерного для шизофрении. При искажении обобщение осуществляется по несущественным признакам. Для этого ис­пользуются различные приемы. Один из них состоит в том, что из 4 картинок с предметами требуется отобрать лишнюю, не подходящую к другим («четвертый лишний»). Например, на 3 картинках нарисованы цветы (роза, ромашка, сирень), а на 4-й — фрукт (виноград). Больной шизофренией отбирает как лишнюю ромашку («все растут на кустах, а она на земле»). Однако подобный признак выявляется не у всех больных ши­зофренией и в то же время иногда встречается при шизоидной психопатии и акцентуации характера.

Нарушения памяти можно оценить с помощью таких простых приемов, как запоминание 10 слов, не связанных по смыслу, возможность их воспроизведения проверяется сразу (кратковременная память) и через несколько часов (долговременная память). Другими приемами проверяется воспроизведение коротких рассказов (смысловая память) или показанных картинок (зрительная память) и др.

Нарушения внимания можно обнаружить с помощью корректурных проб (зачеркивание в тексте 1—2 определен­ных букв — учитываются пропуски и ошибки).

Выявление скрытой депрессии и тревоги может также достигаться разными приемами. Распространен цветовой тест М. Люшера (в норме предпочитаются красный, желтый, зеленый цвета, при депрессии — черный, серый, коричне­вый, фиолетовый). Некоторые личностные опросники имеют специальные шкалы депрессии. Для выявления тревоги так­же разработаны специальные приемы, например шкала тре­воги Ж. Тейлор. По ответам на косвенные вопросы (наличие кошмарных сновидений и т. д.) судят о степени тревожности. Оценка личностных особенностей производится чаще всего с помощью разработанного в США и адаптированного в нашей стране Миннесотского многопрофильного личност­ного опросника — MMPI. С помощью этого метода можно выявить склонность к ипохондричности, депрессии, истерические, психастенические и другие особенности лич­ности. Для диагностики типов характера у взрослых пред­назначен опросник Г. Шмишека, а у подростков — патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) Иванова — Личко.

Выявление психотравмирующих факторов и болезнен­ных переживаний, которые больной не раскрывает, бывает особенно важным как для диагностики и прогноза, так и для психотерапии. Чаще всего для этого используются про­ективные методы. Среди них наиболее известна методика неоконченных предложений: обследуемому предлагают за­кончить фразы вроде «Супружеская жизнь кажется мне...», «Настоящий друг тот, кто...» и т. д. Применяется также Тематический апперцепционный тест (ТАТ) — картинки с изображением различных ситуаций, которые испытуемый должен прокомментировать (например: «Прохожего обрыз­гала грязью проехавшая автомашина»).

Оценка внутрисемейных отношений также может осу­ществляться методами психологической диагностики. Детям предлагают нарисовать их семью. По тому, как изобража­ются и где располагаются на листе члены семьи, понятны их отношение к ребенку и отношения между собой.

Ставятся также другие задачи психологической диагно­стики. Для их решения прибегают к множеству методов, сведения о которых врач может получить в специальном справочнике (Л. Ф. Бурлачук, С. М. Морозов «Словарь-справочник по психологической диагностике». Киев: Наукова Думка, 1989).

Медицинский психолог представляет врачу-психиатру полученные результаты психологического обследования больного и их толкование. Эти данные для клинического диагноза служат только вспомогательным материалом, их окончательная оценка остается за врачом.


Нейрофизиологическое обследование

Среди нейрофизиологических методов наиболее часто при обследовании психически больных используется элек­троэнцефалография, реоэнцефалография, эхоэнцефалография и другие методы. Электроэнцефалография (ЭЭГ) представляет собой за­пись биотоков клеток мозга, отражающих происходящие в них процессы метаболизма. Эти биотоки очень слабые — порядка 10—15 микровольт. Для того чтобы их зарегист­рировать, используют усилители. ЭЭГ наиболее важна для диагностики эпилепсии и эпилептических психозов: выяв­ляются острые волны, пики, комплексы пик — волна и другие проявления судорожной активности. Подобная ак­тивность может быть зарегистрирована у лиц, у которых никогда не было никаких эпилептических припадков, но риск их возникновения у них очень высок («скрытая эпилепсия»). Наоборот, у некоторых больных эпилепсией между припадками судорожная активность на ЭЭГ полностью отсутствует. Гипервентиляция (глубокие вдохи и выдохи в течение 1—2 мин) способствует ее выявлению вследствие снижения содержания углекислоты в крови. Прием противосудорожных средств и некоторых психотропных препаратов подавляет судорожную актив­ность.

ЭЭГ используется также как вспомогательный прием для диагностики органических поражений головного мозга. При психических расстройствах, с ними связанных, обычно отмечаются умеренные диффузные изменения биоэлектри­ческой активности мозга. Иногда же они наиболее выражены в височно-теменных, лобных или затылочных областях обо­их или одного из полушарий.

Для эндогенных депрессий считается характерным из­менение ЭЭГ во время сна (сокращается фаза медленных дельта-волн), но, для того чтобы их выявить, требуется многочасовая ночная регистрация. При других психических расстройствах каких-либо специфических нарушений ЭЭГ не обнаружено.

Реоэнцефалография (РЭГ — регистрация особенностей кровоснабжения мозга путем измерения колебаний элект­рического сопротивления тканей головы. Кривая РЭГ син­хронна с пульсом. РЭГ позволяет распознать поражения сосудов головного мозга. При церебральном атеросклерозе вершины волн вместо острых в норме становятся сглажен­ными, аркообразными.

Эхоэнцефалография (Эхо-ЭГ) — исследование мозга с помощью ультразвука, основанное на принципе эхолокации. Используется для обследования, когда возникают подозре­ния, что психическое расстройство связано с очаговым по­ражением в головном мозге, например с опухолью. В этих случаях срединные структуры мозга смещаются в здоровую сторону. При наличии в мозге крупного атрофического очага смещение происходит в больную сторону.


Нейрорентгенологическое обследование

Краниография — рентгенограмма костей черепа — позволяет по косвенным признакам судить об органиче­ском поражении мозга. Например, усиление пальцевидных вдавлений служит признаком длительного повышения внутричерепного давления. Участки избыточного обызве­ствления встречаются после перенесенных черепно-мозго­вых травм.

Пневмоэнцефалография (ПЭГ) — рентгенограмма моз­га, проводимая после выпускания части спинномозговой жидкости и введения вместо нее воздуха или кислорода, которые заполняют желудочки мозга и субарахноидальное пространство. Этим методом удается выявить спаечные про­цессы в мозговых оболочках, некоторые опухоли, атрофические изменения. С появлением компьютерной томографии головы данный метод можно считать устаревшим.

Ангиография сосудистой системы мозга производится путем введения через сонную артерию контрастных или радиоактивных веществ с последующей рентгенографией. Позволяет выявить поражения мозговых сосудов, а также локальные поражения мозга (опухоли и др.). Необходимо согласие больного или его родных на данную процедуру.

Компьютерная томография головы — автоматизирован­ное послойное рентгенологическое исследование тканей моз­га с анализом результатов на ЭВМ и последующим постро­ением объемного изображения на специальном экране. Яв­ляется ценным методом для выявления локализации очагов поражения в головном мозге. Этим методом диагностиру­ются мозговые опухоли, атрофические процессы, кисты, абсцессы и т. д.

Позитронно-эмиссионная томография основывается на различиях распределения радиоизотопов, которыми «ме­тятся» вводимые глюкоза, нейромедиаторы или различные лекарства, по которым можно судить о локальных изме­нениях метаболизма в мозге, нейрорецепторах, кровоснабжении и т. д.


Психиатрическая история болезни

История болезни является не только медицинским, но и юридическим, и научным документом. Психиатрическая история болезни имеет ряд особенностей.

В паспортной части, например, указатся адрес не только больного, но и фамилию, имя, отчество, адрес и телефон его ближайшего родственника. При первом осмотре должно быть отмечено, по чьей инициативе и по какой причине обратились к психиатру или госпитализировали больного. Далее описывается психический статус при первом осмотре: ориентировка в окружающем, признаки нарушения сознания, проявления расстройств восприятия, мышления, памяти. Подробно описываются как жалобы больного (если он отказывается их предъявлять, то это должно быть от­мечено) , так и высказываемые им бредовые идеи, а также идея навязчивости, двигательные и речевые нарушения. Оценивается степень критичности больного к своему пове­дению и высказываниям.

Не следует перегружать записываемые сведения незна­чимой информацией (например, перечислять у взрослых пациентов перенесенные без осложнений детские инфекции) или отмечать отсутствие симптомов, которые вряд ли могут быть при данном синдроме (например, отсутствие суици­дальных мыслей у эйфорического больного). При описаниях нельзя пользоваться одной психиатрической терминологией (вроде «у больного бред преследования», «имеются слуховые галлюцинации» и т. д.), необходимо приводить высказыва­ния больного или описывать его поведение, из чего следовала бы констатация определенных расстройств.

Если можно выяснить анамнез со слов больного, то его записывают вслед за статусом (чтобы было видно, в каком состоянии анамнез собран). Если это не удается, то анамнез оформляют в последующем, когда состояние больного улуч­шается. Если больного сопровождают близкие, то сведения собирают также с их слов.

Осмотр пациента включает неврологическое обследова­ние и определение соматического статуса.

Дневниковые записи включают высказывания больного, результаты наблюдения за его поведением, консультации специалистов, лабораторные исследования и все лечебные мероприятия. Частота записей определяется состоянием больного — от нескольких в течение одних суток (тогда указывается час) при острых и опасных для жизни состо­яниях до одной в неделю у хронических стационарных больных.

При домашних отпусках записываются сведения о дне и часе ухода и возвращения, о выданных на руки лекарствах и психическом состоянии до и после отпуска, а также о поведении дома (со слов близких).

Если пациент лечился ранее в других психиатрических учреждениях, то от них запрашиваются медицинские све­дения. При выписке история болезни завершается эпикри­зом, кратко отражающим все ее содержание. Копия данного эпикриза обычно высылается по запросу других психиат­рических учреждений и служит медицинскими сведениями. Сама же история болезни выдается только по требованию прокурора или суда под расписку их представителя.


Эпидемиология психических расстройств

Эпидемиология в психиатрии представляет ее раздел, изучающий распространение психических расстройств среди населения.

Основными эпидемиологическими показателями в нашей стране служат заболеваемость, болезненность и риск забо­левания.

3аболеваемоеть — число больных в пересчете на 1 тыс. или на 10 тыс. населения, впервые заболевших психическим расстройством в течение определенного вре­мени (обычно 1 года).

Болезненность — общее число больных среди населения (т. е. заболевших как в текущем, так и во все прошлые годы) в данное время (также обычно в пересчете на 10 тыс. населения).

Риск заболевания — вероятность возникновения психического расстройства у отдельного человека.

В американской психиатрии приняты сходные показатели: число заболевших в течение определенного времени (incidence) и распространенность заболевания (prevalence), но последняя включает два показателя: распространенность в данный момент (point-prevalence) и общее число случаев болезни за определенный период (period prevalence), которая сла­гается из суммы incidence + point = prevalence.

Заболеваемость, болезненность и риск заболевания ис­числяются для всех психических расстройств в целом, от­дельно — для психозов, а также для каждого из психических заболеваний и расстройств.

Диспансерный учет служит основным источником све­дений для определения указанных показателей. Другими источниками являются регистрация поступающих и выпи­сывающихся из психиатрических больниц и полустациона­ров, данные профилактических осмотров, осмотров призыв­ников и др.

Точность показателей определяется полнотой получае­мых сведений, а последняя — организацией учета, доступ­ностью психиатрической помощи населению, а также его культурой, от которой зависит обращение к психиатрам. Но всегда какая-то часть больных остается неучтенной, поэтому реальные показатели выше исчисляемых. Наиболее ярким примером в этом отношении могут служить показа­тели распространения наркоманий.

Риск заболевания зависит не только от его распростра­ненности, но и от ряда других факторов — возраста, пола, наследственности, биологических и социально-психологиче­ских вредностей. В детстве высок риск заболевания неврозами и начала развития эпилепсии, в подростковом и юношеском возрасте резко возрастает риск заболеть шизофренией. Риск начала паранойяльного развития наиболее высок в зрелом возрасте. Пресенильные и старческие психозы уже и названы по возрасту, в котором они возникают. Шизофренией чаще болеют мужчины, а маниакально-депрессивным психозом — женщины.

Транскультуральные эпидемиологические исследова­ния. Их задача — сопоставление распространенности раз­личных психических расстройств в разных культурах — национальных, региональных, социальных. В нашей стране, например, истерические психозы наиболее распространены среди народностей Крайнего Севера. Уровень алкоголизма высок в России, в Средней Азии более распространены гашишизм и опиизм.

Психические эпидемии — массовое распрост­ранение какого-либо психического расстройства в опреде­ленном регионе в какую-либо эпоху. С XI века в средне­вековой Европе известны массовые вспышки истерии, включая истерические психозы (галлюцинаторные видения, охватывающие толпы людей, одержимость дьяволом, пре­вращение в животных и др.). Во время первой мировой войны среди солдат воюющих армий возникла эпидемия «травматического невроза»: даже после очень легких или мнимых контузий возникали истерическая глухота, немота, парезы и др. В 50—70-х годах по ряду развитых стран прокатилась волна эпидемии подростковых наркоманий. Причины всех этих эпидемий, как правило, социально-пси­хологические.

Не следует, однако, рассматривать как «психические эпидемии», т. е. как повальное распространение психиче­ских расстройств, проявления массового фанатизма — ре­лигиозного, идеологического, национального, расового, какие бы уродливые и чудовищные формы этот фанатизм не принимал. Лидеры и вожди подобных фанатичных движений могут оказаться лицами, страдающими психическими рас­стройствами, но поведение следующих за ними масс служит предметом изучения социальной психологии, а не психи­атрии.


Систематика психических заболеваний у детей и подростков

Важным разделом общей психопатологии является систематика психических заболеваний, которая в схематической форме отражает взгля­ды на их сущность, основные клинические закономерности и соот­ношения.

Классификации любых, в том числе психических, заболеваний предназначены для различных целей: теоретических, клинико-диагности­ческих, статистических. В связи с этим вряд ли правомерно требовать создания единой классификации, отвечающей одновременно всем этим целям. В зависимости от целей и задач классификаций их структура и номенклатурные обозначения могут существенно отличаться.

Вместе с тем существуют некоторые общие принципы классифика­ций болезней. Прежде всего это единство критериев группировки в соответствии с целевой установкой и единство терминологии. Эти принципы использованы Всемирной организацией здравоохранения при разработке Международных классификаций болезней и причин смерти (МКБ). Основными задачами международных классификаций являются создание предпосылок для унификации диагностических обозначений и эффективного статистического учета заболеваний и причин смерти в целях совершенствования лечебно-профилактической помощи больным и их социальной реабилитации.

Первая попытка создания международной классификации психи­ческих расстройств детского возраста была предпринята в 1967 г. па 3 м семинаре ВОЗ по психиатрической диагностике и статистике в Париже. В основу классификации были положены: 1) клинический психиатрический синдром; 2) интеллектуальный уровень и 3) сопутствующие или этиологические факторы [Rutter M., Lebovici S., Eisenberg L. с( al., 1969]. При определенных достоинствах — учете синдромологической специфики психических расстройств детского возраста и воз­можности отражения в диагнозе сочетающихся психических и неврологических расстройств —данная классификация имеет и существенные недостатки. К ним относятся отсутствие связи с классификацией пси­хических заболеваний у взрослых, недостаточные клиническая дифференцированность и разграничение ряда рубрик.

Использовавшаяся в бывшем СССР с 1970 г. МКБ 8-го пересмотра была адаптирована применительно к детскому возрасту.

В МКБ 9-го пересмотра специфика психических расстройств дет­ского возраста отражена значительно больше, однако и она не полностью включает преимущественные для детей и подростков психи­ческие нарушения (патологические привычные действия, реактивная дисморфофобия, периодические психозы подростков и некоторые дру­гие).

Кроме того, в МКБ 9-го пересмотра отчетливо выступает тенден­ция к меньшему по сравнению с МКБ 8-го пересмотра использованию нозологически-этиологической оси, что связано с влиянием психодинамических взглядов англо-американских детских психиатров. Эта тенденция еще более отчетливо проявляется в совре­менной американской национальной классификации DSM III, которой свойствен антинозологический подход с заменой нозологических форм отдельными симптомами или группами симптомов («нарушения, свя­занные с дефицитом внимания», «стереотипные привычные действия», «нарушения поведения», «расстройства приема пищи» и т. п. [DSM-III-R (Third Edition-Revised); Washington, 1987].

Достаточно полная классификация психичес­ких заболеваний детского и подросткового возраста, предназначен­ная для клинико-диагностических целей, должна быть построена на основе 4 осей: 1) патогенетически-динамической; 2) патогенетически-уровневой; 3) клинико-нозологической и 4) клинико-синдромологической.

В соответствии с 1-й осью психические расстройства у детей и подростков делятся на: а) патологические реакции и неэволютивные состояния; б) нарушения психического развития и эволютивные пато­логические состояния и в) болезненные процессы [Ковалев В. В., 1985]. Выделить психотический и непсихотический уровни расстройств по­зволяет 2-я ось [Ковалев В. В., 1982; Ковалев В. В., Сосюкало О. Д., 1984]. В соответствии с 3-й осью психические расстройства можно отнести к тем или иным нозологическим формам (группам), например шизофрении', эпилепсии, органическим заболеваниям головного мозга, психогенным заболеваниям [Ковалева В. В., 1982; Ковалев В. В., Со­сюкало О. Д., 1984]. Наконец, 4-я ось определяет. синдромальную форму того или иного психического заболевания, например простую, кататоническую, параноидную формы шизофрении, клинические ва­рианты неврозов (невроз страха, истерический невроз, невроз навяз­чивости, депрессивный невроз, астенический невроз) и т. п. [Кова­лев В. В., 1982; Ковалев В. В., Сосюкало О. Д., 1984].

Отражение в классификации уровня интеллектуального дефекта, а также сопутствующих неврологических синдромов является самосто­ятельным вопросом, решение которого требует внесения определенных дополнений (осей) в классификацию в зависимости от поставленных задач.

Приводим предлагаемую нами классификацию, построенную на основе указанных 4 осей. Для краткости изложения в классификации опушены клинико-синдромологические формы заболеваний, отражаю­щие 4-ю ось.


Классификация психических расстройств детского и подросткового возраста

Патологические реакции и неэволютивные состояния:

· Психотические (и приравниваемые к ним).

· Реактивные (психогенные) психозы.

· Симптоматические психозы (включая психозы при общих инфекциях и интоксика­циях).

· Экзогенно-органические психозы.

· Периодические психозы подростков.

· Резидуальные органические деменции.

· Непсихотические.

· Ситуационные реакции с нарушениями поведения (патохарактерологические).

· Неврозы и невротические реакции.

· Непроцессуальные неврозоподобные, психопатоподобные и другие непсихотические состояния (соматогенные и резидуально-органические).

Нарушения психического развития и эволютивные патологические состояния:

· Психотические (пли приравниваемые к ним) состояния слабоумия.

· Олигофрения с глубоким психическим недоразвитием (нмбецильностыо и идиотией).

· Непроцессуальный ранний детский аутизм (РДА) со слабоумием (болезнь Канцера, органический вариант РДА).

· Непсихотические.

· Олигофрения с неглубоким психотическим недоразвитием (дебнльностью).

· Психический инфантилизм как изолированное нарушение.

· Невропатические состояния как изолированные нарушения.

· Задержки развития психомоторики.

· Нарушения развития речи (включая .алалии и дислалии).

· Задержки развития школьных навыков (дизлексия, дизграфия, дискалькулия).

· Психопатии.

· Психогенные патологические формирования личности.

· Непроцессуальный ранний детский аутизм без явлений слабоумия (тип Аспергера, психогенный вариант).

Болезненные процессы:

· Психотические (и приравниваемые к ним).

· Шизофрения.

· Психозы и состояния деменщш при прогрессирующих органических заболеваниях

· головного мозга.

· Психозы и слабоумие при эпилепсии.

· Непсихотические.

· Эпилепсия (без психоза и слабоумия).

· Церебрастенические, неврозоподобные, психопатоподобные и другие непсихотические

· состояния при прогрессирующих органических заболеваниях головного мозга.

Приведенная классификация, безусловно, несовершенна, в ней не во всех случаях полностью выдержаны нозологический принцип и принцип единства критериев при отнесении тех или иных клинико-но­зологических форм к определенных группам и подгруппам. Однако подобные недостатки имеются во всех классификациях психических заболеваний, включая как МКБ-9, так и МКБ-10. Предлагаемая клас­сификация имеет целью определенную систематизацию разнообразных форм психических расстройств прежде всего для решения клинико-диагностических задач. Кроме того, классификация позволяет оценить связь между отдельными психическими заболеваниями и расстройст­вами с эволютивных и динамических позиций.

You are here: