Психопатологические расстройства при острых хирургических заболеваниях
Классификация психопатологических синдромов
Специфических психопатологических синдромов при острых хирургических заболеваниях нет. Но имеются предпочтительные психические расстройства, выделенные по группам:
I. При генерализованном типе процесса (сепсис) — невротические, гипопсихотические состояния и психозы, чаще с синдромами нарушенного сознания (делирий, аменция).
II. При очаговом типе процесса с выраженным общим токсикозом — преобладание симптомов угнетения психической деятельности — апатии, абулии, адинамии; возможны гипнагогические психические расстройства. Психозы редки.
III. При очаговом типе без выраженных общетоксических явлений (аппендицит, мастит, гастрит и т. п.) — невротические расстройства, легкая апатия; почти не наблюдаются выраженные апато-абулические и апато-адинамические состояния. Психозы редки.
IV. При заболеваниях с церебральной локализацией — явления выключения сознания (оглушенность, сопор, кома) или синдромы помрачения сознания.
Патогенез психосоматических расстройств
В патогенезе нервно-психических расстройств при острых инфекционных и воспалительных заболеваниях имеют значение вирулентность микроорганизма, его нейропсихотропность, особенности тканевого тропизма, токсигенность, характер экзо- и эндотоксина. Определяется четкая зависимость особенностей синдромов — невротических, психотических, психоорганических от массивности заражения, интоксикации и от темпа действия вредности (острое и хроническое заболевание). В равной степени в патогенезе психопатологических проявлений играет роль реактивность организма, в частности характер вегетососудистых изменений (особенно нарушений капиллярного кровообращения).
Влияние личности больного на патогенез
Кроме того, в структуре нервно-психических расстройств при острых инфекционных и воспалительных заболеваниях определенное место занимает реакция личности на болезнь. Она отмечается главным образом на невротическом этапе развития психопатологических проявлений; на психотическом этапе ее блокируют тяжелые болезненные расстройства. Более отчетливая реакция отмечается при наличии болевого синдрома (аппендицит, панариций, отит и др.), а также при локализации процесса на лице (рожистое воспаление, фурункул). В хирургической практике особенно показательными являются нервно-психические расстройства при раневом сепсисе. Современное комплексное хирургическое и медикаментозное лечение при сепсисе резко изменило частоту возникновения осложнений и трансформировало клиническую картину — реже стали встречаться такие нозологические формы, как гнойный менингит и абсцесс мозга. По развитию неврологических осложнений при сепсисе можно выделить 2 периода: раннее возникновение нервно-психических расстройств, преимущественно невротического уровня, и позднее, с развитием клинической картины энцефалопатии — менингоэнцефалита и абсцесса мозга.
Нарушения ЦНС у хирургических больных
Изучение нервно-психических расстройств у хирургических больных показали, что нарушения центральной нервной системы многообразны и обусловлены единством патогенетических механизмов (врожденные и приобретенные пороки сердца, миастения и др.), поражением головного и спинного мозга вследствие ведущего патологического процесса (ожоги, раневая инфекция, сепсис, поражения магистральных сосудов, панкреатит и др.), осложнениями при хирургическом лечении, наркозе, ангиографии и т. д. Основные нозологические формы неврологических расстройств при сепсисе могут быть разделены следующим образом (по мере утяжеления состояния): токсическая энцефалопатия, менингоэнцефалит, абсцесс мозга. Из сопутствующих расстройств могут быть выделены периферические полиневропатии, мононевропатии и расстройства мозгового кровообращения. Энцефалопатия наблюдается у 80% больных хирургическим сепсисом.
Клиническая симптоматика энцефалопатии
Под энцефалопатией мы понимаем комплекс нервно-психических расстройств вследствие инфекционного и токсико-аллергического поражения центральной нервной системы. Развернутая картина энцефалопатии отчетливо выступает, как правило, через 2—3 недели от начала заболевания. Появляются разнообразные психопатологические симптомы как экзогенного, так и реактивного генеза с превалированием астенических расстройств. У больных отмечаются общее недомогание, слабость, вялость, повышенная утомляемость (с преобладанием физической слабости), раздражительность, головная боль, диссомнические расстройства (затрудненное засыпание, частое пробуждение, реже — повышенная сонливость). У пациентов часто наблюдаются гиперпатия, гиперстезия, астенический ментизм.
Таким образом, соматическая астения является определяющим, «сквозным» синдромом при энцефалопатии у больных сепсисом. Астенические расстройства резко нарастают после повторных перевязок или оперативных вмешательств. Достаточно редко отмечаются делириозные, аментивные, галлюцинаторно-бредовые расстройства.
Астенические расстройства нередко «затушевываются» психогенными расстройствами, которые выявляются лишь при целенаправленном расспросе; последние чаще бывают невротического уровня (слезливость, повышенная фиксация на своих ощущениях, боязнь уродства, потеря трудоспособности). Однако в ряде случаев возникают депрессивные расстройства (вялая адинамичная депрессия) со стойкими бредовыми идеями самоуничижения, отношения и даже суицидальными мыслями. Этот синдром характеризуется снижением настроения по вечерам, возникновением предсердной тоски на высоте аффекта. По мере утяжеления соматических расстройств депрессивная симптоматика, вначале близкая к чисто невротической, затем приобретает дисфорическую окраску, сочетаясь с другой психоорганической симптоматикой.
У ряда больных, обычно у молодых женщин с деформациями молочных желез после операции по поводу острого мастита, отмечаются навязчивые страхи, как правило, утрированные страхи по поводу жизни, физического состояния, телесного ущерба, потери сексуальной привлекательности. Эти навязчивые страхи не имеют приступообразного характера и не достигают состояния выраженной аффективной направленности с обильными вазовегетативными расстройствами, как это бывает в рамках невроза навязчивых состояний. У больных сепсисом навязчивые состояния чаще протекают атипично и редуцируются по мере улучшения соматического состояния. Реже наблюдается тревожно-депрессивный синдром: тревога проявляется непоследовательностью суждений, резкими переходами с одной темы на другую, тревожными руминациями, иллюзиями Мюллера—Лиера в вечернее время.