Органные неврозы
Органные неврозы с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — синдром «раздраженного желудка», «раздраженной толстой кишки» — наблюдаются, по данным эпидемиологических исследований, у 13—52% больных, обращающихся за консультацией к гастроэнтерологу. Распространенность рассматриваемой формы органных неврозов среди населения достигает 32%.
Такими расстройствами страдает 0,22—0,33 из 100 больных многопрофильного стационара (данные проведенного исследования).
Функциональные нарушения при органных неврозах
К функциональным нарушениям со стороны желудка относятся изжога, алгии и ощущение распирания и/или перенаполнения, тошнота, рвота, отрыжка. При функциональных нарушениях со стороны кишечника нарастает удельный вес признаков социальной фобии (до 29%, по R. В. Lidyard et al.) вплоть до формирования явлений дисморфомании: страх недержания кишечных газов с несистематизированными идеями отношения. При этом панические атаки и агорафобия встречаются значительно реже, чем при кардионеврозе.
Типы адаптивных реакций при неврозах
Связь между психикой и телом осуществляется через вегетативную нервную систему и проявляется в виде различных вегетативно-сосудистых реакций. Психогенная ситуация как провоцирующий фактор запускает вначале общую неспецифическую реакцию адаптации. Наиболее часто встречаются три типа таких реакций:
- реакция со стороны выделительных органов — слюнотечение, потливость, тошнота, рвота, учащенное мочеиспускание, понос («медвежья болезнь»). Эти явления могут также возникать при волнении перед экзаменом, ответственным докладом и т. д.;
- температурная реакция. Повышение температуры часто наблюдается у детей в любой стрессовой ситуации (прорезывание зубов, сильный плач, переутомление). Температурная реакция характерна и для некоторых женщин, причем в длительной психотравмирующей ситуации может держаться субфебрилитет (37,0—37,5 °С);
- реакция со стороны сердечно-сосудистой системы в виде сердечных спазмов, повышения артериального давления, учащенного сердцебиения.
Клиническая картина органных неврозов
Для истерической личности характерны эгоцентризм, кажущаяся нарочитость, театральность поведения, демонстративность, большая (само-) внушаемость, неосознавание возможности извлечь какую-либо пользу из своего болезненного состояния. В речи на первом месте — желание во что бы то ни стало убедить собеседника в своей правоте, даже за счет лжи.
Клиническая картина включает:
I. Психические расстройства: истерические «сумерки» (синдром Ганзера), псевдодеменция, пуэрилизм, истерические фуги, амбулаторные автоматизмы; эмоционально-аффективные расстройства: фобии, ипохондрии; психогенные амнезии.
II. Моторные расстройства: припадки (классический большой истерический, моторная буря, дуга, клоунада), истерические параличи, парезы, кривошея, тризм, контрактуры суставов, косоглазие, профессиональные дискинезии (писчий спазм, спазм языка у музыкантов, мышц голени у балерин), астазия-абазия.
III. Сенсорные нарушения: парестезии, не соответствующие законам иннервации, истерические боли (цефалгия, артралгия, глоссалгия, цисталгия и т. д.), истерическая слепота, потеря обоняния, вкуса, цветоощущения.
IV. Вегетовисцеральные расстройства: «истерический ком» (спазмы гладкой мускулатуры глотки), чувство нехватки воздуха, дисфагия (нарушение проходимости пищевода), анорексия, икота, задержка мочеиспускания, парезы ЖКТ, запоры или поносы, метеоризм; лабильность пульса и АД, акроцианоз, бледность или гиперемия кожи, головокружения, обмороки, боли в области сердца; субфебрилитет; викарные кровотечения из неповрежденных участков кожи, дисменструации; половые нарушения, ложная беременность.
V. Речевые расстройства: истерическое заикание, афония (в отличие от органической афонии, кашель остается звучным), афазия, сурдомутизм (в отличие от кататонического мутизма, истерик стремится к пантомимическому и письменному контакту).
VI. Сложные (сочетанные) расстройства: одержимость, летаргия.
Тошнота и рвота
Тошнота и рвота — неприятные субъективные ощущения, которые знакомы практически каждому человеку. Они вызываются разнообразными причинами и включают сложные физиологические и биологические механизмы. Тошнота и рвота могут быть ранним признаком заболевания, отравления или осложнения, связанного с хирургическим вмешательством и наркозом, а также изменения психического статуса больного. С проблемой тошноты и рвоты встречаются врачи всех клинических специальностей у взрослых и детей как в условиях стационара, так и в поликлинике, в стационаре одного дня, стоматологическом или косметологическом кабинетах. Однако более частыми являются тошнота и рвота как осложнение после хирургических операций и наркоза.
В эпоху мононаркоза эфиром или хлороформом частота послеоперационной рвоты достигала 75—80%. Часто она была неоднократной, что вызывало опасения развития фатальных осложнений в виде аспирации рвотных масс, расхождения швов анастомоза, швов передней брюшной стенки, эвентрации, кровотечения, повышения внутричерепного давления, отека мозга, осложнений после операций на глазном яблоке.
В последние годы в анестезиологической практике стали шире применяться новые ингаляционные и неингаляционные анестетики, новые методики общей и местной проводниковой анестезии, и частота послеоперационной тошноты и рвоты значительно снизилась и составляет 20—30%. Однако проблема профилактики послеоперационной тошноты и рвоты еще далека от полного разрешения.
Патофизиологические механизмы тошноты и рвоты
На данном этапе развития медицинской науки врач должен знать основные патофизиологические механизмы тошноты и рвоты, предпринимать меры профилактики и лечения этого осложнения, создавать пациентам комфортные условия для выздоровления.
Физиология рвоты
Рвота — это рефлекторный акт форсированного извержения содержимого желудка через рот, возникающий на фоне спазма привратника, расслабления дна желудка и кардиального жома пищевода при одновременном мощном толчкообразном сокращении брюшных мышц, опущении диафрагмы и повышении внутрибрюшного давления. Обычно рвоте предшествует фаза предизвержения, которая состоит из симптомов вегетативного и соматического компонентов: тошноты, появления комка в горле, тягостного ощущения в эпигастрии, рефлюкса из двенадцатиперстной кишки в желудок, слюнотечения, появления бледного «носогубного треугольника», тахикардии, расширения зрачков, потливости. Рвотные позывы характеризуются ритмичными синхронными движениями диафрагмы, брюшных и наружных межреберных мышц, в то время когда рот и голосовая щель остаются закрытыми. В фазе постизвержения сохраняются признаки вегетативных и висцеральных реакций, которые постепенно утихают и возвращают пациента в состояние покоя с остаточной тошнотой или без нее. В ряде случаев после рвоты тошнота прекращается. Таким образом, в сложный акт рвоты вовлечена координированная работа группы дыхательных, желудочно-кишечных и брюшных мышц.
Такая координация контролируется центром рвоты. Центр рвоты расположен в латеральной части ретикулярной формации вблизи tractus solitarius. Сюда направляются все афферентные потоки из глотки, желудочно-кишечного тракта, средостения, из зрительного бугра, вестибулярного аппарата VIII пары ЧМН и триггерной (пусковой) зоны хеморецепторов, которая располагается в area postrema ствола мозга. Эта зона охвачена богатой сетью капилляров с обширными периваскулярными пространствами, не имеющими эффективного гематоэнцефалического барьера, и триггерная зона хеморецепторов может быть активизирована химическими стимулами как через кровь, так и через ликвор. Рвотный центр возбуждается также при непосредственном давлении на него опухолью головного мозга или через кровь, например при подкожном введении апоморфина, а также при накоплении в крови различных продуктов метаболизма, при экзо- и эндотоксикозе и аутоинтоксикации (гиперазотемия, кетоацидоз, гипоксия, нарушения метаболизма, гипотония и др.). Таким образом, раздражения из различных областей ЦНС могут воздействовать на рвотный центр. Рвотный центр возбуждается также от афферентных импульсов, исходящих из слизистой оболочки желудка через чувствительные нервные окончания блуждающего нерва или от рецепторного аппарата глотки через языкоглоточный нерв. Кроме того, афферентные импульсы могут возникать из вестибулярного аппарата через нервные окончания слухового нерва, особенно при индивидуальной слабости этого аппарата в случаях укачивания в транспорте. Известно, что область area postrema ствола мозга богата допаминовыми, опиоидными, серотониновыми (5-HT3) рецепторами. Область ядра nucleus tractus solitarius богата энкефалинами, гистаминовыми и мускариновыми рецепторами, которые играют важную роль в трансмиссии импульсов в рвотный центр. Стимулы могут возникать в различных областях центральной нервной системы. Однако пусковым фактором развития тошноты и рвоты является непосредственное раздражение хеморецепторов триггерной зоны area postrema, которые через эфферентные механизмы передачи реализуют акт рвоты. Таким образом, легко предположить, что избирательная блокада этих рецепторов является функцией многих известных и применяемых ныне противорвотных средств.
Факторы, способствующие возникновению тошноты и рвоты
К факторам, оказывающим влияние на развитие тошноты и рвоты, относят некоторые особенности самого пациента, основную или сопутствующую патологию, характер оперативного вмешательства или диагностической манипуляции и их локализацию, фармакологическую характеристику медикаментозных средств, вид и характер анестезии. Из факторов, относящихся к самому пациенту, необходимо учитывать возраст и пол. Рвота чаще возникает у детей, особенно в подростковой возрастной группе (10—14 лет), с увеличением возраста частота рвоты снижается. Отмечено, что частота рвоты после операции у мужчин ниже, чем у женщин. Вместе с тем отмечено, что частота тошноты и рвоты повышается у женщин в период менструального цикла. Необходимо также обращать внимание на анамнестические данные у пациентов, страдающих синдромом «укачивания».
У них, по-видимому, снижен порог чувствительности рецепторов вестибулярного аппарата и сохранилась «привычная» рефлекторная дуга рвотного рефлекса.
Роль нервной системы в возникновении рвоты
Каждому врачу необходимо учитывать также тип нервной системы больного и степень выраженности его вегетативных реакций. Хорошо известно, что у возбудимых, лабильных и беспокойных пациентов частота тошноты и рвоты выше, чем у спокойных и уравновешенных. Замечено также, что у беспокойных пациентов, имеющих более высокий уровень катехоламинов и серотонина, развивается аэрофагия, что вызывает увеличение воздушного пузыря в желудке и приводит к раздражению рецепторного аппарата. Психогенная тошнота и рвота — закрепившийся патологический условный рефлекс, являющийся реакцией организма на неблагоприятные раздражители.
Наиболее сильное ощущение тошноты наблюдается по утрам, при волнении, при колебании метеоусловий. Этому предшествуют нарушение сна, аппетита, усталость.
Вегето-соматические симптомы, сопутствующие рвоте
Рвота возникает по утрам и сопровождается похуданием, сердцебиением, головокружением. Имеется также положительная связь между частотой тошноты и рвоты и ожирением. Это объясняется целым рядом факторов.
Одним из них является повышение внутрибрюшного давления, компрессия желудка, развитие рефлюкса, эзофагита и несостоятельности пищеводного жома. Другими факторами могут быть условия операции и наркоза, наличие сопутствующих заболеваний желчного пузыря, высокое стояние диафрагмы, расстройства дыхания в ближайшем послеоперационном периоде. Необходимо также учитывать исходную гипотонию желудка, что можно наблюдать у беременных женщин, начиная с 23-й недели беременности в связи с гормональной перестройкой (снижение продукции гастрина и повышенная продукция прогестерона). Кроме того, необходимо выяснять у пациентов наличие расстройств функции ЖКТ, изжоги, срыгиваний, спастических болей, парезов и атонии кишечника. Последние могут быть следствием исходной нейропатии (сахарный диабет, гиперазотемия, раковая кахексия).
Факторы, связанные с хирургическим вмешательством
Известно, что частота тошноты и рвоты во многом зависит от характера и локализации оперативного вмешательства. Наивысшая частота рвоты отмечается при эндоскопических операциях на яичниках при переносе яйцеклетки (54%), а также после лапароскопии (35%), при операциях на среднем ухе и отопластике, после операций на мышцах глазного яблока при косоглазии. Частые случаи рвоты отмечены в урологии (литотрипсия, эндоурологические вмешательства на мочевом пузыре и уретре), в абдоминальной хирургии (холецистэктомия, резекция желудка, операции на поджелудочной железе). Причиной тошноты и рвоты в этих случаях служит афферентная импульсация из зоны хирургического вмешательства в триггерную зону хеморецепторного аппарата area postrema с последующим возбуждением рвотного центра.
Факторы, связанные с проведением наркоза
Отмечена прямая связь между частотой рвоты и продолжительностью операции и наркоза. Большинство лекарственных и анестезиологических средств обладает потенциальным рвотным действием, а при увеличении продолжительности анестезии обычно увеличивается общая доза седативных и наркотических средств, возрастает возможность их токсического действия на весьма чувствительный рецепторный аппарат триггерной зоны. Многие манипуляции в настоящее время проводятся с использованием местных анестетиков с применением внутривенных седативных препаратов, частота тошноты и рвоты при которых значительно ниже. Однако частота тошноты и рвоты при этом может зависеть от характера хирургической операции, манипуляции.
Известно, что причиной послеоперационной рвоты часто является висцеральная боль. Облегчение боли ведет часто и к устранению тошноты. Вместе с тем после операции возможна артериальная гипотензия и гиповолемия, которые вызывают головокружение, пошатывание, дискоординацию, особенно при перемещении тела, при перекладывании пациента с операционного стола или каталки на кровать, что вызывает тошноту и рвоту, которые часто опосредуются через блуждающий нерв. В этих случаях тошнота и рвота исчезают при коррекции гиповолемии и гипотензии, а также с применением вазопрессоров, атропина.
Запоры и поносы
Особенности запоров
Запор — это состояние, при котором дефекация происходит реже 3 раз в неделю; как минимум каждая четвертая дефекация затруднена, и как минимум при каждой четвертой дефекации каловые массы твердые.
Классификация запоров
- Ослабленная перистальтика, или атония толстой кишки, приводящая к копростазу;
- нарушения дефекации из-за дисфункции тазового дна и сфинктеров заднего прохода;
- синдром раздраженной кишки, для которого характерен нормальный пассаж содержимого по толстой кишке. Этот диагноз ставится методом исключения.
Причины запоров
I. Функциональные — ослабленная перистальтика, дисфункция тазового дна, неправильное питание, малоподвижный образ жизни.
II. Нейрогенные — инсульт, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, опухоль спинного мозга, болезнь Гиршспрунга.
III. Эндокринные — гипотиреоз, гипокальциемия, сахарный диабет.
IV. Медикаментозные — наркотические аналгетики, препараты железа, антацидные средства, антидепрессанты, гипотензивные средства.
V. Обструктивные — опухоль, дивертикулит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, заворот кишок, эндометриоз.
VI. Внутренние болезни — системная склеродермия, почечная недостаточность, амилоидоз.
Диагностика и лечение запоров
В первую очередь исключают механическую непроходимость кишечника — опухоли, спайки, грыжи и т. д. Анамнез позволяет исключить большинство перечисленных причин. Объемное образование прямой кишки, каловые камни, трещину заднего прохода исключают при физикальном исследовании. Проводят обзорную рентгенографию органов брюшной полости и ирригоскопию. Каловые камни, заполняющие толстую кишку, выглядят как гомогенные затемнения. Обращают внимание на дефекты заполнения, локальное вздутие кишки, мегаколон.
Определяют уровень калия, кальция, трийодтиронина и тиреотропного гормона в сыворотке. Назначают средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (семя подорожника по 1 ч. л. 3 раза в день). Рекомендуют увеличить потребление клетчатки (20—30 г в сутки) и жидкости. Больного наблюдают в течение месяца. Если эти меры неэффективны, исследуют эвакуаторную функцию кишечника. На время исследования отменяют слабительные. Больной заглатывает капсулу Зицмарка, содержащую 20 рентгеноконтрастных колец. Обзорные снимки брюшной полости делают на следующие и на 4—5-е сутки.
Оставшиеся в кишечнике и беспорядочно разбросанные кольца означают ослабленную перистальтику, или атонию толстой кишки. Назначают метоклопрамид (по 10 мг 3 раза в сутки). Скопление колец в одном участке кишки означает либо сегментарные нарушения моторики, либо нарушения дефекации (трещина заднего прохода, спазм лобково-прямокишечной мышцы).
Спазм лобково-прямокишечной мышцы лечат методами биологической обратной связи. Для исключения болезни Гиршспрунга проводят биопсию прямой кишки. Уточнить диагноз можно с помощью ректальной манометрии, при которой используют заполненный воздухом баллончик, соединенный с тензодатчиком. Для исключения ректоцеле (выпячивания передней стенки прямой кишки в сторону влагалища) проводят дефекационную проктографию. Ректоцеле требует хирургического вмешательства.
Особенности поносов. Основные причины поносов
I. Секреторные — резекция, заболевание или выключение большого участка подвздошной кишки; карциноидный синдром, гастринома, випома, медуллярный рак щитовидной железы, ворсинчатая опухоль прямой кишки.
II. Осмотические — дисахаридозная недостаточность, использование гиперосмолярных смесей при искусственном питании, недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, целиакия, болезнь Уиппла, абеталипопротеидемия, синдром укороченной кишки.
III. Воспалительные — болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, лучевой энтерит.
IV. Механические — частичная непроходимость кишечника (спайки, опухоли, каловые завалы).
V. Инфекционные — вирусы, бактерии, простейшие. Самая частая причина поноса — вирусный гастроэнтерит; в этом случае обычно заболевают другие члены семьи и люди, находившиеся с больным в тесном контакте.
Клиническая картина поносов
Хронический (длящийся более 1 месяца), или рецидивирующий, понос с болями в животе и кровянистым стулом характерен для неспецифического язвенного колита. Острый кровавый понос, сопровождающийся болью, бывает при бактериальных кишечных инфекциях (Shigella spp., Salmonella spp., Vibrio parahemolyticus) и обусловлен некрозом слизистой. У больного, недавно вернувшегося из дальней поездки, понос может быть вызван Giardia lamblia, Bacillus cereus, Salmonella spp., Esherihia coli или Entamoeba histolytica (диарея путешественников). Лечение антибиотиками нередко приводит к возникновению псевдомембранозного колита, обусловленного Clostridium difficile.
Функциональные запоры и поносы
Жалобы на это встречаются часто. Чаще встречаются запоры (стул реже 2-х раз в неделю). Таких больных бывает до 50%. Дандбар (США) указывает, что одной из причин являются несчастливые браки (афферентные расстройства). Легко они возникают у лиц, склонных к ипохондрии, а также у истероидных пациентов. Поносы возникают при аффекте, при ожидании неблагоприятных событий. Они являются универсальной реакцией организма на трудности. Хронические неврологические поносы длятся годами, не поддаются лечению. Расцениваются врачами как хроническая дизентерия. Сопровождаются астенизацией, нарушением МЦ, сосудистыми нарушениями.
Диагностика
При пальцевом исследовании прямой кишки исключаются каловые завалы. Рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить частичную непроходимость кишечника, обусловленную спайками или опухолью. С помощью колоноскопии можно оценить состояние слизистой, провести биопсию и получить содержимое толстой кишки для посева.
Лечение
Инфузионная терапия: используют раствор Рингера с лактатом, в который добавляют калий (20 мгэкв/л). В зависимости от имеющихся электролитных нарушений в раствор вносят другие добавки. Как правило, инфузионная терапия необходима при метаболическом ацидозе с гипокалиемией. Устранение механических причин: при частичной непроходимости кишечника может потребоваться удаление опухоли или рассечение спаек. При осмотическом поносе назначают тилактазу, исключают из рациона осмотически активные пищевые добавки. Эффективны дифеноксилат и лоперамид. При недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы назначают анкреолипазу во время каждого приема пищи.
Расстройства аппетита
С латыни это слово переводится как стремление или желание. Аппетит — это эмоциональное выражение предпочтения человеком пищи определенного качества (стремление к определенной пище). Аппетит субъективно отличается от чувства голода. Возникновение чувства голода базируется на общей потребности организма в питательных веществах и обычно переживается как неприятное состояние.
Возникновение аппетита и факторы, на него влияющие
Аппетит возникает на основе пищевой потребности, связанной с представлениями о будущем приеме пищи, и включает приятные эмоциональные ощущения, которые обычно сопровождают прием той или иной пищи. Аппетит формируется в результате возбуждения определенных отделов центральной нервной системы (в том числе и центра голода в гипоталамусе) и сопровождается условно-рефлекторным слюноотделением и выделением пищеварительных соков, усилением перистальтики желудочно-кишечного тракта, подготавливая тем самым органы пищеварения к приему пищи.
У аппетита прослеживается связь с физиологическими потребностями организма, как, например, в случае тяги к соленой пище после потери организмом значительных количеств соли. Но такая связь прослеживается отнюдь не всегда, нередко аппетит отражает врожденную или приобретенную индивидуальную склонность к определенным продуктам питания.
Так, предпочтение, как и отвращение (часто очень стойкое) к некоторым другим видам пищи, определяется доступностью данного ее варианта в конкретном регионе и модифицируется особыми чертами индивидуальной культуры, обычно уходящими корнями в религию, хотя впоследствии может рационализироваться. В свете этого «аппетитность» блюда, к основным элементам которой относятся запах, вкус, консистенция, температура, способ приготовления и сервировки, сильно зависит от нашего аффективного (эмоционального) отношения к нему.
Под влиянием сильных внешних стимулов, например особо соблазнительного и обильного выбора блюд, практически каждый время от времени съедает больше, чем ему требуется для восполнения запасов энергии.
Значит, биологические механизмы регулирования потребления пищи преодолеваются. Переедание компенсируется последующим ограничением питания, однако в современном обществе к ограничению прибегает далеко не каждый.
Снижение аппетита может быть связано с переутомлением, нервной обстановкой на работе и дома. Выраженная избирательность аппетита нередко наблюдается у женщин во время беременности, у больных.
Нарушения аппетита при различных заболеваниях
Изменение аппетита может сопровождать различные заболевания. Следует также отметить важное место питания при нарушениях поведения. Они могут сопровождаться как избыточным потреблением пищи, так и отказом от нее. Яркий тому пример — нервная анорексия — форма воздержания от пищи, наиболее обычная у девочек в подростковом периоде; это нарушение развития психики может быть настолько глубоким, что приводит к смерти от истощения. Расстройства аппетита отмечаются у 40% больных при невротическом состоянии. При усилении симптоматики эта патология встречается уже у подавляющего большинства больных.
Анорексия
Термин «анорексия» означает отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании. Это обычный симптом нарушений в желудочно-кишечном тракте или эндокринной системе. Также она типична при сильных психических нарушениях. Этот симптом наблюдается при беспокойстве, хронических болях, плохой гигиене ротовой полости, повышении температуры тела из-за жары или лихорадки, смене вкусов, часто сопровождающих взросление или старение. Анорексия может стать последствием приема некоторых лекарств или злоупотребления ими. Кратковременная анорексия практически не угрожает здоровью пациента. Однако при длительной анорексии снижается сопротивляемость организма и повышается восприимчивость к различным заболеваниям. Хроническая анорексия может вылиться в опасное для жизни истощение. У детей раннего возраста анорексия развивается чаще при насильственном кормлении, нарушении правил прикорма.
Возможные причины анорексии
Нарушения в эндокринной системе. Аденокортикальная гипофункция. При этом нарушении анорексия развивается медленно и вяло, вызывая постепенную потерю веса.
Гипопитуитаризм (недостаточность функции гипофиза или гипоталамуса). В этом случае анорексия также развивается медленно. Сопутствующие симптомы варьируются в зависимости от степени болезни, а также от числа и типа недостающих гормонов.
Микседема. Анорексия — обычно признак недостатка гормонов щитовидной железы.
Кетоацидоз. Анорексия развивается, как правило, медленно, сопровождается воспалением и сухостью кожи, фруктовым запахом изо рта, снижением артериального давления, учащением пульса, болью в животе и тошнотой.
Заболевания желудочно-кишечного тракта. Аппендицит. Анорексия сопровождается общей или локальной болью в животе, тошнотой и рвотой.
Цирроз печени. Анорексия развивается на ранних стадиях и может сопровождаться слабостью, тошнотой, рвотой, запором или поносом, тупой болью в животе. Анорексия продолжается после проявления этих ранних признаков, которые дополняются сонливостью, замедленной речью, сильным зудом, кровотечениями, сухостью кожи, увеличением печени, желтухой, отеком ног и болью в правом подреберье. Хроническая анорексия при болезни Крона приводит к значительной потере веса.
Гастрит. В случае острого гастрита анорексия развивается внезапно, а при хроническом гастрите — постепенно.
Гепатит. При вирусном гепатите анорексия развивается на начальной стадии заболевания и сопровождается утомляемостью, недомоганием, головной болью, болью в суставах и в горле, светобоязнью, кашлем, ринитом, тошнотой и рвотой, увеличением печени. Анорексия может возникать и на последующих этапах, приводя к потере веса на фоне темной мочи, желтухи, боли в правом подреберье и, возможно, раздражительности и сильного зуда. При невирусном гепатите анорексия и сопутствующие ей признаки те же, что и при вирусном, но могут варьироваться в зависимости от причины гепатита и степени повреждения печени.
Заболевания мочеполовой системы. Хроническая почечная недостаточность. Обычно сопровождается хронической анорексией и, что очень важно, изменениями всех функций организма.
Другие заболевания. Злокачественная анемия. При этом заболевании сопутствующая анорексия может привести к значительной потере веса. Рак. Хроническая анорексия наблюдается наряду с возможной потерей веса слабостью, апатией и общим истощением. Психические нарушения. Алкоголизм. Обычно сопровождается хронической анорексией, приводящей в конце концов к истощению. Анорексия невроза. Постепенно развивающаяся хроническая анорексия приводит к опасному для жизни истощению, атрофии скелетных мышц, потере жировой ткани, запорам, аменорее, сухости кожи, нарушениям сна, изменению облика, одышке и снижению полового влечения. Парадоксально, но человек при этом сохраняет повышенную возбудимость и тонус, активно занимается физическими упражнениями.
Депрессивный синдром. В этом случае анорексия наблюдается наряду с одышкой, неспособностью сконцентрироваться, нерешительностью, бредом, бессонницей, частой сменой настроения и постепенной социальной деградацией.
Лекарственные препараты и процедуры. Анорексия развивается в результате употребления амфетамина, как, в принципе, и других психостимуляторов, в том числе и кофеина, препаратов химиотерапии, симпатомиметиков (например, эфедрина) и некоторых антибиотиков. Анорексия также может свидетельствовать об интоксикациях (отравлениях, вызванных действием на организм токсических веществ, попавших в него извне или образовавшихся в самом организме). Анорексию может вызывать лучевая терапия в результате нарушений метаболизма. Увеличение уровня глюкозы в крови в результате внутривенного вливания растворов, может, также привести к анорексии. Больные не получают удовольствия от пищи, испытывают к ней отвращение с развитием тошноты и рвоты.
Психогенная анорексия
Иногда возникает психогенная анорексия. Больные доходят до крайнего истощения. Встречается на фоне астенической артериальной гипотензии. Может наблюдаться увеличение веса, что свидетельствует о снижении основного обмена. Чаще это встречается при выраженной гиподинамии. Лицо становится одутловатым, рыхлым и т. д. Это патологическое состояние, проявляющееся в сознательном ограничении пищи в целях похудания. Возникает у подростков 15 лет и старше, чаще у девушек. Появляется навязчивое представление об избыточной полноте и необходимости похудеть. Для достижения этой цели больные ограничивают себя в еде вплоть до полного отказа от пищи, применяют интенсивные физические упражнения, ходьбу или бег на длинные дистанции, принимают большие дозы слабительных и мочегонных средств. При невозможности вынести длительное голодание больные едят и даже объедаются, но вызывают искусственную рвоту. Вначале аппетит не нарушается, временами появляется чувство голода, в связи с чем возникают эпизоды периодического переедания.
Быстро падает вес, появляются психические расстройства; колебания настроения от «плохого к хорошему» (из крайности в крайность), навязчивое стремление рассматривать себя в зеркале и т. д. Нервная анорексия очень тесно связана с другой патологией — дисморфоманией (это расстройство более глубокое, психотического уровня, когда болезненная убежденность в наличии воображаемого физического недостатка приобретает сверхценный или бредовой характер, т. е. не поддается коррекции и сопровождается отсутствием критики со стороны больного). Болезненное убеждение в излишней полноте приводит больных к мысли избавиться от этого недостатка. Это убеждение может возникать на реальной почве, то есть при наличии определенного избыточного веса; как правило, оно бывает психогенного характера (обидные замечания в адрес больной : «толстая, как бочка», «жирная», «есть надо меньше» и т. п.). В других случаях полнота является мнимой, и мысль о похудании носит сверхценный или бредовой характер, а само состояние является начальным этапом в развитии шизофрении. Поначалу больные очень тщательно скрывают от родителей как мотивы своего поведения, так и способы похудания.
Они пытаются накормить своей порцией еды собаку, прячут еду, а потом выбрасывают, незаметно перекладывают пищу в чужие тарелки. Пытаются придерживаться самых малокалорийных диет. Даже достигнув значительной потери веса, не бывают этим удовлетворены. Упорно продолжают худеть, используя другие методы (клизмы, слабительные, изнуряющие физические нагрузки). Через 1,5—2 года болезни теряют от 20 до 50% прежней массы тела и выглядят крайне истощенными. Самым типичным проявлением нервной анорексии является аменорея (отсутствие месячных), проявляющаяся либо сразу, либо после периода скудных и редких менструаций. Такие больные по настоянию родителей обращаются к гинекологам, не зная об истинной причине нарушения менструального цикла. Избавиться от этого поможет только правильное питание и прибавка в весе до определенной критической величины (обычно 48—50 кг).
Для таких больных типично стремление перекармливать других членов семьи: мать, младших братьев и сестер. Они получают большое удовольствие, наблюдая, как другие едят и прибавляют в весе (как вылечившийся алкоголик получает удовольствие, спаивая других и наблюдая их в состоянии опьянения). Нервная анорексия наиболее часто встречается в рамках пограничных нервно-психических расстройств как проявление невроза или невропатии, но может быть отнесена и к самостоятельной форме психических нарушений.
Особенности личности больных анорексией
Преморбидные особенности личности больных нервной анорексией довольно типичны и могут быть разделены на 2 группы. В одних случаях преобладают истерические черты с эгоцентризмом, повышенной самооценкой, высоким уровнем притязаний. В других, более распространенных случаях характерны психастенические черты: тревожность, неуверенность в себе, склонность к сомнениям, стеснительность. Общими являются пунктуальность, аккуратность, упрямство, неспособность к самостоятельному принятию решений, психический инфантилизм, чрезмерная привязанность к матери.
Большинство больных в детстве отличались повышенным весом, что служило поводом к насмешкам со стороны сверстников. Только в подростковом возрасте, в период осознания собственных дефектов, повышенного интереса к своей внешности начали появляться мысли о своей неполноценности, часто снижалось настроение, периодически возникали мысли о необходимости исправить фигуру. У больных возникает убежденность в наличии физического недостатка, носящая характер сверхценной идеи. Иногда эта убежденность носит навязчивый характер. Этот период относится к ситуационно обусловленному, но постепенно психотравмирующая ситуация становится более значимой, появляются попытки ограничения себя в еде, вначале эпизодические.
Возникают дисморфии (мысли об избыточном весе, полноте), идеи отношения, связанные с тем, что их полнота вызывает насмешки или недовольство окружающих. Свои неудачи в личной и общественной жизни больные связывают именно с этим недостатком. Второй этап — период активной коррекции излишней полноты, который и является собственно аноректическим.
Развитие нервной анорексии
Нервная анорексия развивается на фоне резидуально-органического поражения ЦНС (преимущественно диэнцефальной области) при конфликтном прохождении пубертатного периода (боязнь роли женщины). Наблюдается при подавляющей материнской гиперопеке или подавленной матери, неудовлетворенной своим положением в семье. При этом девочка реализует неосознанное желание путем ограничения пищи избежать созревания организма, отказаться от роли женщины. Одновременно разыгрывается пубертатный протест против родителей (амбивалентность).
Больные ограничивают общение, сторонятся людей, недовольны, если кто-нибудь к ним заходит. Стойкая убежденность в наличии у них повышенного веса может приводить к индуцированию кого-нибудь из домашних, поддерживающих их в этом, особенно на начальном этапе. Характерной особенностью нервной анорексии является диссимуляция, стремление скрыть свои переживания от близких. Родители узнают о заболевании спустя значительное время (0,5—1 год). Своеобразие поведения больных, склонность к уединению приводят к тому, что вначале дети пропускают уроки физкультуры, а затем и школу, что ошибочно трактуется как школьная фобия, школьный невроз.
Характерны симптомы зеркала (больные подолгу рассматривают себя в зеркале, находя подтверждение уродства своей фигуры) и фотографии (больные предъявляют свою фотографию как доказательство правоты. По этой же причине они отказываются фотографироваться).
Постепенно больные все более значительно начинают ограничивать себя в пище. Часто это начинается как диета при небольшом избыточном весе или, что прогностически значительно хуже с точки зрения дебюта шизофрении, даже при нормальном весе. Отдается предпочтение низкокалорийной еде. Наблюдается выработка ритуалов при приеме пищи: маленькие кусочки, длительная медленная еда. Ограничение в еде достигается упорной борьбой с чувством голода, больные находятся в постоянном психическом напряжении, что еще более углубляет конфликтные отношения с близкими. Отказываясь от еды, больные проявляют большой интерес к кулинарным рецептам, им нравится готовить, кормить близких, особенно калорийной пищей — пирогами, тортами. Несмотря на телесную слабость, проводятся изматывающие физические упражнения.
Типичны злоупотребления мочегонными и слабительными, самовызывание рвоты после «атак аппетита», жесткое, грубое, конфликтное сопротивление попыткам родителей расширить диету. Нарастают сужение интересов, забвение интересов семьи. Извращенное восприятие тела выражается страхом быть «толстым», несмотря на худобу. Чувство радости и успокоения переживается только при снижении массы тела. При этом нет органических заболеваний, но нарастают соматоэндокринные нарушения, занимающие доминирующее положение в третьем периоде болезни, называемом кахектическим. Он характеризуется значительным исхуданием, кахексией, лануго, запахом ацетона изо рта, вторичными гастритом и колитом, аменореей, гипотонией, брадикардией, гипогликемией, гипопротеинемией, лейкопенией. Активность трансаминаз повышена, повышены показатели билирубина и альбумина плазмы.
Отказ от еды обусловливается уже не только фобически-дисморфическими причинами, но и страхом неприятных ощущений, вызываемых приемом пищи (тяжесть в желудке, боли, изжога, отрыжка). На этом этапе пациенты нередко ошибочно наблюдаются у гастроэнтерологов или эндокринологов.
Признаки нервной анорексии
Признаками нервной анорексии могут быть поредевшие волосы, ломкие ногти, сухая кожа, слабый пульс, поверхностное дыхание, депрессия, излишняя обеспокоенность своим весом, пониженная температура тела и низкое давление. Лечением этого заболевания надо заниматься непременно, чтобы избежать истощения и не спровоцировать воспалительных гинекологических заболеваний и бесплодия. Нервная анорексия — заболевание, сопровождающееся резким снижением массы тела вследствие добровольного отказа от приема пищи. Название болезни не совсем правильное, т. к. аппетит при этом состоянии сохранен и даже повышен, но больные стараются достичь снижения веса большой физической нагрузкой (бег, длительная ходьба, иногда до 20 км в день), приемом слабительных или искусственно вызываемой рвотой сразу после приема пищи.
Нервная анорексия сочетается с глубоким нарушением психики, некоторые авторы относят ее к преморбидной стадии шизофрении. Показано, что лица, страдающие нервной анорексией, родились от родителей пожилого возраста, как правило, хорошо обеспеченных. Потеря веса приводит к нарушению секреции гормонов передней долей гипофиза, в первую очередь гонадотропинов. Нарушения менструального цикла и аменорея являются первыми признаками заболевания. Гипогонадотропный гипогонадизм у больных подтверждается низким содержанием эстрадиола в сыворотке крови. Уровень кортизола и соматотропного гормона в сыворотке крови повышен, а содержание Т3 снижено при нормальной концентрации ТТГ и Т4. Если еще 30 лет тому назад считали, что заболевание встречается только у лиц женского пола, то в последнее время имеется большое количество работ, посвященных этой патологии и у мальчиков.
Нами также опубликованы собственные наблюдения об особенностях течения нервной анорексии у мальчиков. Причина такого «смертельного поста» — болезненное стремление подогнать свое тело под современные стандарты красоты.
Встречается анорексия немногим реже, чем сахарный диабет или рак желудка. По данным медстатистики, из каждой тысячи молодых людей анорексией страдает от 3 до 10 человек. И в 7—20% случаев расстройство заканчивается весьма плачевно. Количество заболеваний, связанных с пищевыми расстройствами, заметно снизилось за последние 10 лет.
Булимия сократилась на 2,1% у женщин и на 7% среди мужчин. Страдающих обжорством стало на 10% меньше как у мужчин, так и у женщин, но все же 70% молодых женщин все еще стремятся похудеть (данные исследования, проведенного в Дартмуте). Психиатры и эндокринологи дают такое определение нервной анорексии: патологическое пищевое поведение, выражающееся сознательным отказом от еды с целью коррекции внешности, приводящее к выраженным эндокринным и соматическим нарушениям. Считается, что этот недуг является расстройством подросткового созревания, поскольку чаще всего им страдают девушки-подростки. К сожалению, головокружительные карьеры топ-моделей «срывают крышу» не только у нимфеток.
Исторический аспект нервной анорексии
Историки от медицины утверждают, что явление нервной анорексии уходит корнями в раннее Средневековье и связано с культом поста и аскетизмом. В 1697 году Мортон впервые описал случай заболевания восемнадцатилетней девушки, у которой сначала наблюдалось подавленное настроение, затем пропал аппетит, а потом больная стала вызывать у себя рвоту и перестала следить за своим внешним видом. Финалом заболевания была крайняя степень истощения и затем смерть. Не подумайте, что Мортон был каким-то монстром, который сознательно ничего не делал для спасения девушки и хладнокровно наблюдал за тем, как она гибнет. Даже современная медицина не всегда способна помочь таким пациентам.
Прошло несколько веков, прежде чем исследователи более или менее разобрались в причинах анорексии. В 30-е годы прошедшего столетия немецкие ученые предложили новый термин для сознательного отказа от приема пищи — «magersucht», что означает страсть к истощению. В 60—70-е годы медики стали обращать внимание на растущее число случаев магерзухта среди мужчин. А к 90-м эта болезнь уже вовсю захлестнула США и Западную Европу.
Клиническая картина и причины нервной анорексии
До сих пор ни медики, ни психологи не пришли к единому мнению по поводу причин возникновения нервной анорексии. Западные психиатры трактуют ее с позиций фрейдизма как «бессознательное бегство от сексуальной жизни», «стремление вернуться в детство», «отказ от беременности», «фрустрацию оральной фазы» и т. д. Противники психоанализа утверждают, что причина заключается в нарушении тончайших биохимических процессов головного мозга. «Поведенческие» психологи скажут, что виноват во всем шоу- и медиабизнес, культивирующий «худосочных идолов». Истина, как всегда, где-то посередине.
Этапы формирования нервной анорексии
Несмотря на споры по поводу происхождения заболевания, клиническая картина этой напасти описана достаточно хорошо. На первом этапе расстройства формируется дисморфомания, о которой уже говорилось в публикациях раздела. Человек испытывает беспокойство по поводу того, что он слишком толстый или некрасивый и т. п. На втором этапе болезни развивается снижение аппетита вплоть до его полного отсутствия. При этом больной критически не осознает свой недуг и убежден, что с ним все в порядке. Постепенно потеря массы тела достигает 25% и более от исходной. У женщин прекращаются менструации. В результате голодания в эндокринной системе происходят серьезные сбои.
На третьем этапе формируется кахексия — полное истощение организма. Теперь уже от любительницы красоты, которая становится похожей на высушенную мумию, мало что зависит. Возникшие нарушения под силу исправить только с помощью внутривенных вливаний и питания через зонд (резиновая трубка, которую проводят прямо в желудок). Далеко не всегда удается выкормить пациентку. На этой стадии болезни люди чаще всего погибают от банальной инфекции, которая для ослабленного организма означает смерть. Если же пациента удается спасти, то следующим этапом лечения становится длительное общение с психиатром.
Вернемся к изменчивой моде. Резко участившиеся случаи заболевания нервной анорексией ученые объясняют распространением популярности суперстройной фигуры. Причем идеалы красоты давно уже перешагнули грань между физиологической нормой и нездоровьем.
Американские ученые, исследуя массо-ростовой показатель участниц конкурса «Мисс Америка» за последние 78 лет, обнаружили, что в первые десятилетия существования конкурса этот показатель практически всегда укладывался в нормальный диапазон (20—25), однако во второй половине века соотношение массы и роста участниц шоу стало неуклонно приближаться к критической отметке 18,5. Последняя, согласно критериям, разработанным экспертами ВОЗ, уже однозначно соответствует дистрофии.
Лечение
При резком похудании необходимо стационарное лечение, так как существует реальная угроза жизни от истощения и грубых обменно-эндокринных расстройств. Необходимо назначить дробное 6—7-разовое питание небольшими порциями под присмотром персонала, введение в рацион разнообразных блюд, у детей грудного возраста обеспечить нормализацию прикармливания. Назначают витамины, небольшие дозы инсулина и препаратов, повышающих аппетит. При тяжелых истощениях показаны поливитамины, гормоны. При невротическом характере анорексии показаны транквилизаторы, малые дозы нейролептиков, психотерапия разъяснительного характера о вреде голодания и последствиях болезни с переориентацией ценностей, а в ряде случаев — гипноз. Для лечения аноректического синдрома при шизофрении большое значение придается нейролептикам. Препараты и их дозировки подбирают индивидуально с учетом переносимости и тяжести состояния. В некоторых случаях применяют искусственное питание с введением питательных растворов в вену.
Булимия
Булимия (обжорство) — это прямо противоположная болезнь, которая, как и нервная анорексия, относится к разряду пищевых расстройств, входящих в синдром депрессии. Пациенты с пищевыми расстройствами могут впадать из одной крайности в другую, то есть страдать то нервной анорексией, то булимией.
Причины булимии
Психологическая «пустота» является общим признаком всех этих расстройств. Одна из причин чувства пустоты — одиночество. Любые отношения рано или поздно заканчиваются, не существует пожизненной гарантии. Разлука — это особое переживание, через которое проходят все, которое заставляет задуматься о смысле жизни и смерти. Женщина, утратившая близкого человека сейчас или когда-то в прошлом, остро переживает это расставание и пытается «заесть» свои слезы, набить эту пустоту чем-то вкусным и приятным. Видимо, поэтому известный психотерапевт Ирвин Ялом назвал булимию «оргазмом в холодильнике». Булимия — это нарушение питания, характеризующееся чередованием периодов переедания (в это время люди, страдающие булимией, могут съесть большое количество пищи сразу — пинту мороженого, пакет картофельных чипсов, сыра, крекеров, печенья, леденцов, выпить литр содовой воды и т. д.), вызванных резко усиливающимся чувством голода, и приступов самоиндуцированной рвоты.
Симптомы булимии
Пациенты, страдающие булимией (обычно это молодые женщины), часто скрывают свое заболевание от семьи и друзей. Одним из наиболее характерных проявлений булимии являются эрозии в полости рта, расположенные на небной стороне верхних передних зубов и образующиеся в результате воздействия желудочных кислот, попадающих в полость рта во время рвоты. Эти эрозии могут быть обнаружены на протяжении от нескольких дней до нескольких недель после первого рвотного эпизода.
Другим важным симптомом является изъязвление в углах рта, причиной которого также является воздействие желудочных кислот во время рвоты. Поэтому именно стоматологи часто играют важную роль в обнаружении этого заболевания. Когда диагноз установлен, «тайна» пациента раскрыта и он знает, какие последствия для его зубов и здоровья в целом могут иметь подобные пищевые нарушения, то это, как правило, служит серьезным мотивом для обращения к врачу. Кроме того, если нет гарантии в том, что пищевое поведение пациента не будет изменено и рвотные эпизоды не будут повторяться, любое лечение (восстановление композитами, изготовление коронок или защитных покрытий для поврежденных зубов) будет неэффективно. И, если периоды рвоты не прекратятся, пациент может потерять все зубы.
Наиболее эффективным подходом к лечению булимии является комплексный, основанный на сотрудничестве стоматолога и врача общего профиля. Поскольку самостоятельно справиться пищевым расстройством крайне сложно, необходима помощь психотерапевта.
Психосоматические расстройства в акушерстве и гинекологии
Нарушения менструального цикла
Психосоматические аспекты в гинекологии касаются в первую очередь психической стороны нормального развития женщины в пубертатном периоде, сексуального созревания, беременности, родов, климактерического периода и т. д. Психосоматика занимается, прежде всего, нарушениями этих нормальных процессов развития и действующими при этом психическими факторами.
Менструации имеют ряд биологических параметров, которые находятся на разных уровнях и взаимодействуют с миром переживаний и многообразными внешними влияниями. Это обнаруживается уже при менархе — первой менструации, которая появляется в последние годы все раньше. Такое раннее половое созревание опережает психическое, личностное и социальное взросление. Профессиональное образование, социальная независимость и окончание юности сдвигаются на третье и даже четвертое десятилетие жизни. Вместе с тем молодые люди в наши дни сексуально информированы, а их сексуальная активность начинает проявляться все раньше, нередко становясь причиной конфликтов. В то же время известно, что под влиянием тяжелых соматических условий, как, например, в военное время, менструации появляются в среднем позже.
Виды нарушений менструального цикла
Аменорея
Ряд нарушений менструальных функций, возникавших у женщин во время войны, описывались различными авторами. Далеко не всегда нарушения могли быть объяснены недостаточностью питания. Так, C. Whitacker и B. Barrera (1944 г.), исследовав во время войны 60 санитарок, которые питались удовлетворительно, но подвергались информационному воздействию, сигнализировавшему об опасности для жизни, выявили у 30 (то есть в 50% случаев) нарушение менструального цикла, из них у 14 (23%) — аменорею. T. Marwill описал аменорею у женщин в первый период прохождения обучения для службы во флоте США во время Второй мировой войны, хотя женщины все время получали достаточное питание. Аменорея объясняется автором состоянием тревоги, в котором они находились.
Аналогичный механизм аменореи встречался у некоторых женщин, боявшихся наступления беременности.
Следующим фактором является «лишение корней». Разлука с близкими людьми, изъятие из привычной среды, как это было с беженцами во время войны и после нее, очень часто вызывают расстройства менструаций. Одна только разлука с близкими людьми может обусловливать нерегулярность менструаций или аменорею у 20% женщин. Периодические кровотечения регулируются не исключительно посредством гормонов, но и благодаря контактам с противоположным полом, которые имеют общесоматическое значение, являясь функцией, воздействующей на все жизненные процессы. Формы вторичной аменореи возникают чаще всего вследствие конфликтного развития личности, прежде всего вследствие амбивалентности в отношении к своей женской роли. Комплексная охваченность собственной женственностью может приобретать у женщины разные особенности; наиболее всеобъемлющим является отвергание собственной женственности при нервной анорексии. При этом обнаруживается стойкая, сохраняющаяся дольше, чем анорексия, вторичная аменорея, которая часто появляется раньше, чем анорексия.
Ювенильные маточные кровотечения
Ювенильные маточные кровотечения чаще проявляются в эпизодах эмоциональной напряженности и при расстройствах невротического уровня — астенических, депрессивных, фобических, депрессивно-ипохондрических, истерических. У девочек-подростков в связи с появлением менструаций может возникнуть страх, а иногда и невротизация.
Негативные переживания в связи с менструацией иногда приводят даже к дисменорее. Возникновение дисфункциональных маточных кровотечений возможно у девочек с истерической акцентуацией на высоте аффекта (синдром де Фержаль—Ластени). Следовательно, необходима психотерапевтическая подготовка девочек к самому факту менструаций как матерью, так и врачом-психотерапевтом.
Предменструальный синдром
Синдром предменструального напряжения наряду с симптомокомплексами депрессивного спектра и соматическими нарушениями (вегетососудистые, обменно-эндокринные) включает и патохарактерологические проявления.
Несмотря на то, что расстройство существенно отражается на работоспособности, учебе и социальном функционировании, оно не всегда квалифицируется как проявление аффективной патологии, требующей соответствующего лечения, а чаще расценивается как неправильное поведение, связанное с супружескими ссорами или проблемами на работе.
В рамках синдрома предменструального напряжения описываются повышенная утомляемость, чувство усталости, раздражительность, головные боли, слезливость, эмоциональная неустойчивость, напряженность, демонстративность, усиление аппетита (повышенная потребность в сладкой пище), сужение поля зрения, нарушение зрения, головокружения.
Возможны также спонтанные периоды плача и тревоги и/или депрессии с чувством безнадежности (а иногда и суицидальными мыслями); аффективная лабильность со слезливостью и конфликтностью; повышенная потребность в сне; прихоти и изменения аппетита (переедание или потребность в несъедобной или необычной пище). Из числа собственно соматических симптомов наблюдаются отечность вследствие задержки жидкости в организме, набухание и/или болезненность грудных желез, прибавка в весе, запоры, папулезная кожная сыпь, головные боли, боли в суставах и мышцах, экзацербация (искусственное обострение) хронических соматических расстройств.
Диагностика предменструального синдрома
Распознаванию синдрома предменструального напряжения способствует цикличность, тесно связанная с поздней лютеальной фазой (цикл желтого тела) менструального цикла. Психопатологические проявления, как правило, нарастают в последнюю неделю перед менструацией и полностью редуцируются в ее первые дни.
Клинические критерии синдрома предменструального напряжения
I. В течение последнего года в большинстве менструальных циклов наблюдается пять или более из перечисленных ниже симптомов. Симптоматика сохраняется в течение последней недели фазы желтого тела, ремиттирует через несколько дней после начала фолликулярной фазы и отсутствует в течение недели после менструации. По крайней мере один из симптомов соответствует первым 4-м из перечисленных ниже:
- печаль, безнадежность, самоосуждение;
- напряжение, тревога;
- выраженная лабильность настроения с перемежающимися приступами слезливости;
- постоянная раздражительность, гневливость, конфликтность;
- снижение интереса к привычным видам деятельности;
- трудности концентрации внимания;
- усталость, недостаток энергии, сонливость;
- изменения аппетита с перееданием или потребностью в специфической (иногда несъедобной пище);
- гиперсомния или инсомния;
- соматические жалобы (напряженность или боль в молочных железах, чувство «разбухания» или прибавка массы тела, головные, суставные или мышечные боли).
II. Симптомы препятствуют профессиональной деятельности, обучению, привычной социальной активности, нарушают межличностные отношения.
III. Симптомы не являются экзацербацией других расстройств, например большого депрессивного, панического, дистимического или личностного расстройства (хотя и могут перекрываться с любыми другими расстройствами).
Экзацербация дисфории и повышенная утомляемость в предменструальный период могут быть связаны с обострением соматического заболевания (эндокринные расстройства, онкологическая патология, системная красная волчанка, анемии, эндометриоз, различные инфекции). Дифференциальной диагностике в этих случаях помогают данные анамнеза, лабораторных тестов и физикального обследования. Помимо собственно гинекологических заболеваний, синдром предменструального напряжения довольно часто сопровождает психические заболевания. В частности, его проявления у женщин, ранее не имевших этого страдания, могут свидетельствовать о возникновении какого-то, быть может маскированного, психического заболевания — например, малопрогредиентной шизофрении. Психологическая помощь и поддержка нередко оказываются не менее действенными, чем лекарственная терапия.
Влияние нерациональной контрацепции на возникновение психопатологических нарушений
Связь сексуального удовлетворения с возможностью беременности очень часто является источником конфликтов, особенно для женщин. Из-за этого обычно страдает не только сексуальная функция, но прежде всего способность женщины к переживанию. Множество психических нарушений и психосоматических симптомов могут иметь в этом свои причины. Так, плохое настроение по вечерам, сердечные приступы, тахикардия, крапивница, поносы и т. д. опытному врачу могут указать на эту причину. Эти соматизированные симптомокомплексы замещают конфронтацию в сексуальных отношениях и страх перед их последствиями. Вместе с тем этого можно избежать, так как все женщины могут без труда применять противозачаточные средства, в первую очередь пероральные.
Однако многие женщины переживают прием таблеток как вмешательство, которое нарушает целостность их тела. Это состояние описывается как страх потери идентичности. При этом действует неосознанное чувство вины, связанное с сексуальностью, а также фантастическое представление о том, будто сексуальное удовлетворение всегда должно сопровождаться страхом и жертвой. Следующий мотив — боязнь ответственности и принятия решения в вопросе о предохранении.
Пассивные женщины, склонные к зависимости, не в состоянии брать ответственность на себя. Хотя контрацептивные средства, которыми пользуются мужчины, не столь надежны, такие женщины предпочитают возлагать ответственность на партнера. У некоторых женщин способность к сексуальным переживаниям уменьшается, когда они на 100% уверены в безопасности контрацептивов или даже после стерилизации. Для большинства же психически зрелых и здоровых женщин характерно то, что у них возрастает способность к либидинозным переживаниям, и они чаще достигают сексуального удовлетворения, когда могут перорально принимать противозачаточные средства, которые придают им уверенность. Вследствие приема внутрь противозачаточных средств могут возникать гормональные пертурбации, выражающиеся в появлении депрессии, раздражительности, головных болей, похудания, «потери» сексуального чувства, тошноты, головокружения.
Эти побочные эффекты объясняются гистаминными влияниями и сдвигами гормонального равновесия. Однако психиатрическое и глубинное психологическое обследование женщин и анализ их жалоб указывают на значение личностного фактора: женщины, которые жалуются на побочное действие пероральных контрацептивов, склонны, кроме того, к ипохондрическому невротическому симптомообразованию, у них чаще встречаются семейные конфликты. Терапевтически полезна и снижает напряжение врачебная беседа, которая дает установки в отношении сексуальности и значения планирования семьи.
Психосоматические расстройства при беременности
Истерические расстройства чаще наблюдаются в 1-м и 3-м триместрах беременности, чем во 2-м. При нежелательной беременности тревога и депрессия развиваются в 1-м триместре. В 3-м триместре возникают страх перед предстоящими родами и беспокойство, связанное с неуверенностью в нормальном развитии плода.
Беременность является фактором, который может оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на состояние женской психики. В первом случае имеется в виду улучшение состояния больных неврозами (в частности, истерией и алкоголизмом), смягчение протекания эндогенной депрессии.
Виды психосоматических нарушений, возможные во время беременности и после родов
Однако беременность может оказываться фактором, способствующим манифестации уже имеющихся психических расстройств. Может иметь место декомпенсация психопатии вследствие выявления неполноценности эндокринно-диэнцефальной системы, наступающей на 6—8-м месяце беременности без каких-либо видимых причин; при этом состояние больных может улучшиться лишь через несколько месяцев после родов.
Возможно и первичное появление психических нарушений в период беременности, являющихся предвестниками эндогенных психозов, когда у больных возникают необоснованная тревога, беспокойство, боязнь нарушений сна.
Возможны депрессивные состояния с суицидальными тенденциями. Развивающиеся на. начальном этапе беременности реактивные депрессии в большинстве наблюдений прекращаются к 4—5-му месяцу беременности, даже в тех случаях, когда ситуация остается неразрешенной.
Однако в том случае, когда имеют место выраженные психопатические черты характера, депрессия принимает затяжной характер, продолжаясь до конца беременности. Аффективные расстройства, манифестирующие до родов, чаще всего протекают с преобладанием анксиозной симптоматики (тревожные опасения по поводу исхода беременности, возможности выкидыша, собственной смерти и т. д.).
В течение всей беременности и в период кормления грудью следует избегать применения бензодиазепинов из-за опасности угнетения функции дыхания у новорожденного и возможности возникновения у него симптомов абстиненции. Прием лития прекращают на три месяца беременности, но позднее при необходимости он может быть возобновлен; с началом родов препарат вновь отменяют. Матери, принимающие литий, не должны кормить младенца грудью. На протяжении всей беременности надлежит воздерживаться от использования ТЦА или нейролептиков, если нет чрезвычайных показаний к их назначению.
Варианты психосоматических нарушений
Ложная беременность, описывавшаяся в прошлом психиатрами как «нервная беременность», представляет собой яркий пример психогенной драматизации. Это очень редкое в наши дни явление показывает, в какой степени и в каких границах может измениться женское тело под влиянием аутосуггестивных представлений. Мнимая беременность встречается чаще всего у одиноких, овдовевших или живущих изолированно женщин. Обычно она обусловлена только сильным желанием беременности, но в отдельных случаях наблюдается при половых контактах, переживаемых с чувством вины. В этих случаях возникает представление о беременности, которое может потом закрепляться с бредоподобной убежденностью на многие месяцы и даже годы вопреки отрицательным результатам акушерского обследования.
Как и больные с истинным бредом, эти женщины не поддаются коррекции рациональными доводами. Для них характерны не только субъективные ощущения, свойственные нормальной беременности, такие, как плохое самочувствие, рвота, особые пристрастия в еде, ощущение тяжести в животе. Многие из них испытывают даже ощущения движения ребенка в теле, наступление схваток. Наблюдаются типичное нагрубание молочных желез, пигментация вокруг сосков, иногда даже выделение молозива, в ряде случаев обнаруживаются изменения шейки матки и наружных половых органов, как это наблюдается при истинной беременности. Женщина быстро полнеет, отмечаются все внешние признаки беременности. Химические и биологические пробы на беременность остаются отрицательными. В случаях ложной беременности терапевтически вряд ли удастся найти опору для вербальной психотерапии, так как эти женщины обычно непоколебимо твердо придерживаются своих представлений.
Синдром кувады (фр. couvades — высиживание яиц) возникает у мужа в первые месяцы беременности жены: тошнота, слабость по утрам и часто — зубная боль. Такое состояние продолжается несколько недель.
При выкидыше, особенно повторном, у половины женщин развивается депрессивное расстройство.
Психические нарушения после аборта
Известно, что 14—20% всех клинически диагностированных беременностей кончаются спонтанными абортами. Однако психической переработке выкидышей в клинической практике и научных исследованиях долго не придавали особого значения, поскольку большинство спонтанных абортов происходит на ранних сроках беременности. Исходя из представления, что связь с растущим плодом возникает позже, хотя бы при появлении движений ребенка, врачи обычно ограничиваются советом поскорее забеременеть снова и забыть о выкидыше. Однако последние исследовательские данные показывают наличие выраженных и стойких реакций скорби, сравнимых с теми, которые описываются при потере близких людей.
Симптоматика психических нарушений
При этом появляются симптомы скорби (печаль, потеря аппетита, расстройства сна, возбудимость, снижение общей активности, мысли об умершем ребенке, повторяющиеся сновидения), а также интенсивные проявления злости и враждебности по отношению к медицинскому персоналу, чувство зависти к матерям и беременным женщинам, самоупреки и чувство вины, суицидальные мысли и страх смерти. Особенно явственны напряжение в партнерских отношениях и изменение отношений с уже имеющимися детьми — от пренебрежения ими до сверхзаботливости и тревожности. При выявлении причинных факторов обнаруживается, что значительная часть выкидышей (25—50%) не обусловлена органическими причинами (например, хромосомными отклонениями, инфекциями на ранних сроках беременности, изменениями шейки матки или самой матки при продолжающейся беременности).
Кроме того, оказалось, что при привычных выкидышах (более трех) благодаря усиленному вниманию врачей и во многом независимо от характера применяющегося лечения советы, даваемые врачами, приводят к донашиванию следующей беременности. Здесь следует обращать внимание как на психическое состояние беременной, так и на психосоциальные факторы, включая врачебную заботу. Следует также полагать, что повторные выкидыши создают порочный круг страха, депрессии и психосоматических ощущений, которые способствуют новому выкидышу вследствие нейроэндокринных изменений и усиленного сокращения матки. Наряду с выяснением этого вопроса после спонтанного аборта важно обращать внимание на печаль и психическую реакцию женщины, которая очень нуждается в информации и советах. Необходимо дать ей эти советы в беседах и информировать ее о психических последствиях спонтанного аборта.
Имевшие место раньше нелегальные, равно как и легальные, медицинские аборты, следствием которых может стать стерильность, часто приводят к тяжелому внутреннему конфликту. Психически не переработанный аборт, особенно если супруг не причастен к нему и не несет за него ответственности, а женщина была вынуждена сделать все сама, приводит к осознанному или бессознательному конфликту и чувству вины со многими сопутствующими функциональными и психосоматическими нарушениями, при этом возможны чувство вины перед супругом, ухудшение межличностных и сексуальных отношений. После вакуумного аборта в первой триаде беременности негативные психические и социальные последствия отмечаются очень редко.
Возникновение хронической психической травмы при спонтанном аборте
Спонтанный аборт у 12% женщин приводит к острой или хронической психической травме. У некоторых женщин искусственное прерывание беременности очень часто вызывает чувство сожаления, вины, страха перед последствиями, иногда развивается невроз.
Появление невротических синдромов после аборта связано также с центральными нервными механизмами регуляций эндокринной системы, которая, как известно, включает оварио-гипофизарно-надпочечниковую группу желез внутренней секреции. Нейроэндокринные и метаболические сдвиги появляются уже при нормальной беременности; появляются они и после аборта. Если же беременность прерывается, происходит перестройка регуляции на прежний лад; это может привести к декомпенсации, часто в сочетании с психогенией. После аборта может уменьшаться реактивность организма, адаптация нервной системы и пр.
Без сомнения, непредусмотренная бездетность для женщины — чрезвычайная психическая нагрузка, которая, в свою очередь, может стать основой для многих патологических психических и психосоматических реакций. При этом часто наблюдаются длительные депрессии, месяцами длящиеся резкие колебания настроения, сверхценные идеи с аменорейными фазами, которые могут привести к ложной беременности.
Больные нуждаются в успокоении, разубеждении; чтобы снять гиперестеничность, а иногда и ложные установки, применяются современные антидепрессанты. Врачебные советы и поддержка могут быть очень полезны, но прежде всего необходимо попытаться отвлечь женщину от овладевшего ею желания иметь ребенка, указав ей на другие задачи и иной смысл жизни.
Психические нарушения в послеродовом периоде
Нарушения настроения после родов. Кратковременные эпизоды раздражительности, эмоциональная лабильность, беспричинные слезы, напряженность — такие явления часто наблюдаются у впервые рожавших, у которых отмечалось предменструальное напряжение. Эти расстройства нестойки, проходят спонтанно в течение нескольких дней без специальных медицинских мероприятий. Однако через 2 недели после родов у 10—15% рожениц появляются утомляемость и тревога, иногда выраженные фобические симптомы. Обычно это длится несколько месяцев, а у 4% — более года. Речь идет о послеродовых депрессиях, которые значительно варьируют по тяжести — от неглубоких, дистимического уровня (чаще истерических, с раздражительностью, конверсионными расстройствами, нарушением сна) до более тяжелых, соответствующих картине большого депрессивного эпизода.
Содержательный комплекс развернутой фазы чаще представлен тревожными опасениями за жизнь желанного ребенка, реже на первый план выдвигаются ипохондрические фобии, страх за собственное здоровье. В структуре синдрома преобладают явления негативной аффективности — апатия, психическая анестезия, отчуждение эмоций (мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу, ребенку), иногда сопровождающиеся суицидальными мыслями.
Особенности терапии психических нарушений у беременных и рожениц
В этих случаях психологические и социальные меры обычно играют такую же важную роль, как и антидепрессанты.
От врача при депрессиях, манифестирующих либо обостряющихся в период беременности, требуется выбор между необходимостью фармакотерапии, с одной стороны, и предотвращением риска для здоровья плода и новорожденного (опасность формирования врожденных пороков развития, пре- и неонатальных осложнений и т. д.) — с другой. При решении такой альтернативы (польза для матери и потенциальный риск для ребенка) учитывается ряд обстоятельств, в том числе и возможность негативного влияния на развитие плода тяжелого психического состояния матери в период беременности.
Психотропные средства беременным назначают при крайней необходимости по строгим клиническим показаниям: при выраженных аффективных проявлениях с тревогой, ажитацией, расстройствами сна и аппетита, усугубляющих соматическое состояние беременных и рожениц, при суицидальных мыслях и тенденциях.
Проникая через плаценту или молоко матери, психотропные препараты могут оказать неблагоприятное воздействие на плод или новорожденного. Микросомальные ферменты печени плода обладают меньшей активностью и находятся в более низкой по сравнению с печенью взрослых концентрации, что продлевает и усиливает действие лекарственных средств. В пренатальном периоде гематоэнцефалический барьер еще не полностью сформировался, а незрелая ЦНС в целом более чувствительна к действию препаратов. На этапе эмбриогенеза, как и в раннем постнатальном (неонатальном) периоде онтогенеза, развитие этих жизненно важных структур не завершено, что может способствовать усилению токсического действия психотропных средств как на плод, так и на новорожденного. Подобное воздействие включает потенциально обратимые, зависящие от дозы эффекты, способные усиливаться вследствие того, что системы метаболизма еще окончательно не сформировались. Постоянный прием препаратов беременной может привести к лекарственной зависимости плода и в конечном счете — к развитию синдрома отмены у новорожденного.
Кроме того, нельзя полностью исключить тератогенное действие антидепрессантов. В этом аспекте при лечении беременных и кормящих матерей следует в первую очередь отказаться от препаратов группы необратимых ингибиторов МАО.
Риск тератогенного эффекта минимален при применении препаратов класса А. Сюда относятся СИОЗС (флуоксетин — прозак, сертралин — золофт, циталопрам — ципрамил), при введении которых ни в эксперименте, ни в клинической практике тератогенный эффект не обнаружен.
По предварительным данным катамнестического наблюдения длительностью 12 месяцев за детьми, матери которых в период беременности или кормления грудью принимали СИОЗС (флуоксетин, сертралин), каких-либо неблагоприятных влияний на развитие ребенка не зарегистрировано (Stowe Z. N., 1995 г.; Stowe Z. N., Nemeroff С. В., 1996 г.).
При введении препаратов класса Б (имипрамина — мелипрамина, кломипрамина — анафранила, доксепина — синеквана) на клиническом уровне каких-либо убедительных данных о повышенном риске дефектов эмбрионального развития плода в связи с их применением в период беременности в настоящее время не выявлено.
Использование ТЦА, отнесенных к классу В, т. е. к препаратам с доказанной тератогенностью (амитриптилин, нортриптилин), требует особой осмотрительности (оправдано лишь в экстремальных, опасных для жизни пациентки ситуациях) в связи с угрозой нарушений развития плода.
Большое значение для успешной терапии имеет раннее выявление депрессий, манифестирующих в период беременности. Благодаря этому удается провести щадящую психофармакотерапию — купирование аффективных расстройств на еще неразвернутой стадии с помощью невысоких доз медикаментов непродолжительными курсами. Использование психотропных средств в таких случаях является и профилактикой послеродовых депрессий.
Послеродовые психозы
Частота послеродовых психозов составляет один на пятьсот родов. Чаще встречаются у первородящих, страдавших в прошлом серьезными истерическими расстройствами, при наличии истерических расстройств в семейном анамнезе; у рожавших вне брака послеродовые психозы наблюдались в течение первой и второй недель после родов, редко — в первые 2 дня.
Клиническая картина бывает трех типов: острый органический, аффективный или шизофренический синдромы. Преобладают (80%) аффективные, особенно маниакальные расстройства. Любой из этих вариантов включает дезориентационные и другие органические симптомы.
Очень важно выяснить отношение матери к ребенку. При тяжелой депрессии мысли о том, что ребенок неполноценен, приводят к попытке убить младенца, «чтобы избавить его от будущих страданий». При шизофрении мать может быть уверена в том, что ребенок ненормален или несет в себе зло, — здесь высок риск покушения на убийство ребенка, а также попытки самоубийства (как при депрессиях).
При депрессии применяют ЭСТ (электросудорожная терапия), а в менее неотложных случаях — антидепрессанты. При шизофрении показаны фенотиазиновые нейролептики. Если в течение нескольких дней нет улучшения, назначают ЭСТ + фенотиазины.
Частота рецидивов депрессии составляет после повторных и последующих родов 15—20%. По меньшей мере у половины женщин, страдающих послеродовой депрессией, при шизофрении в дальнейшем развиваются депрессивные расстройства уже вне связи с родами.
Психосоматические расстройства, не связанные с беременностью
Психические расстройства в менопаузе
При менопаузе как психопатологические симптомы, так и личностные проявления невротизма коррелируют с вазомоторными симптомами (приливы и потливость), но не с прекращением менструаций. Результаты клинических испытаний лечения эстрогенами разочаровывают. Представляется наиболее целесообразным такое лечение, которое оказывается эффективным независимо от того или иного периода жизни.
Климактерический синдром
Климактерический синдром (преимущественно возникающий в возрасте 45—55 лет) представляет собой симптомокомплекс вегетативно-сосудистых, обменно-эндокринных и нервно-психических расстройств, возникающих вследствие возрастного снижения функции яичников и функциональной недостаточности высших центров нейроэндокринной системы. Выраженность психических нарушений зависит от тяжести и динамики соматовегетативных расстройств (приливов, симпатоадреналовых кризов и т. п.) и длительности течения климактерического синдрома. На раннем этапе могут превалировать истерические, депрессивные, астенические, фобические или паранойяльные расстройства. У больных с патологическим течением климактерии чаще всего наблюдаются истероипохондрические расстройства, возможны сверхценные идеи ревности, идеи отношения.
Клиническая картина климактерического синдрома
У женщин постепенно затухает менструальный цикл (урежение регул, олигоменорея); у некоторых еще задолго до этого появляются парестезии, сенестопатии, неприятные ощущения в области сердца, желудка, подложечной области, суставах, зуд в области половых органов и промежности, резкие приливы, неприятные ощущения в области лица, во рту, общее недомогание, плохой сон, тревожные сновидения. При этом женщины часто мерзнут, вынуждены тепло одеваться. Лицо приобретает сероватый оттенок, тургор кожи снижается, волосы лишаются естественного блеска. Артериальное давление резко колеблется. Половое чувство утрачивается.
Эти симптомы вряд ли можно объяснить только гормональной дисрегуляцией и перестройкой. Так называемая сексуальная паника перед закрытием ворот — не просто следствие гормональных изменений; она часто становится для женщины точкой отсчета для подведения баланса прожитой жизни. Несомненно, с наступлением менопаузы начинается вторая половина жизни женщины с характерными для нее процессами соматической инволюции, на протяжении которой состояния подавленности, колебания настроения и даже явные депрессивные реакции становятся более частыми, чем в первой половине жизни.
При климактерическом синдроме у мужчин отмечаются депрессия, апатия, меланхолия, изредка психозы, могут появляться полиурия и зуд гениталий. Характерны утомляемость, слабость, боли в конечностях, запоры, рвота. Возможны приливы к лицу и груди, головная боль, потливость, сердцебиение. Нередко развиваются гиперестезия и эмоциональная лабильность.
Патологический климакс
Климактерическая депрессия — депрессия, впервые появившаяся в климактерическом периоде и отличающаяся глубиной аффективных расстройств, наличием витальных компонентов и суицидальных тенденций. Если в возникновении депрессии существенную роль играет психогенный фактор, у больного может развиться чувство вины, однако соответствующие идеи самообвинения направлены не в прошлое, а в настоящее и будущее, поэтому к чувствам утраты и скорби присоединяются мысли о мрачной картине одиночества, страдания, материального неблагополучия. По миновании остроты переживаний в клинической картине вновь появляются вегетативно-сосудистые нарушения, потерявшие актуальность в период острого состояния. Если больные переключаются в своих переживаниях с психогенной ситуации на свое здоровье, то происходит формирование ипохондрических расстройств.
Патологический климакс требует комплексного лечения. Психотерапия применима во всех видах и модификациях. Больным разъясняется сущность возрастной нейроэндокринной перестройки, подчеркивается временный, преходящий характер расстройств, укрепляется вера в выздоровление, т. е. проводится «речевая терапия» в форме разъяснения, убеждения, ободрения. Кроме того, показаны общегигиенические мероприятия, регулирование сна, гормональная терапия, в тяжелых случаях используются психотропные средства в малых дозах.
Психические нарушения при гинекологических операциях
Гистерэктомия, экстирпация матки (оперативное удаление матки) при гинекологических заболеваниях, при сильных кровотечениях, для профилактики рака или как радикальное противозачаточное мероприятие относится к наиболее частым гинекологическим операциям. Наличие матки и регулярных менструаций имеет большое значение для самосознания многих женщин. Здесь играют роль преувеличенные страхи и представления о кастрации, потере женственности и молодости, а также опасение, что женщина не будет больше привлекательной и потеряет возможность нормальных сексуальных отношений. Поэтому неудивительно, что после удаления матки даже при доброкачественных заболеваниях часты жалобы на депрессию, истощение, общее недомогание. Страх потерять сексуальную привлекательность в результате операции возникает у небольшого числа женщин; обычно бывает обеспокоенность потерей способности к деторождению.
В целом же дифференцированные катамнестические наблюдения через три года после операции показывают, что большая часть женщин через несколько месяцев возвращается к прежнему состоянию и прежним установкам. Потребность в общемедицинской или специальной психотерапевтической помощи чрезвычайно мала и касается в основном тех женщин, которые еще до операции были склонны к психическим или психосоматическим жалобам.
Инволюционный период со свойственными ему эндокринно-вегетативными сдвигами способствует выявлению диэнцефальной недостаточности, свойственной, например, некоторым психопатическим личностям: возникают мучительные приливы, ознобы, приступы сердцебиений, головокружений, обильной потливости, неприятных ощущений типа сенестопатий.
Нарушения чувствительности
Диспарейния, или гениталгия
Диспарейнией, или гениталгией, называют болезненные ощущения в области половых органов. Они могут быть как соматогенного, так и психогенного происхождения. В первом случае причиной их чаще всего бывают воспалительные процессы или травмы половых органов, во втором — психические факторы.
В зависимости от связи диспарейнии с половым актом выделяют диспарейнию «ожидания», диспарейнию фрикционного периода, фрустрационную диспарейнию и диспарейнию вне полового акта. Болевые ощущения чаще возникают после полового акта, если он не завершился оргазмом, реже в момент интроитуса или во время фрикций.
Психогенные диспарейнии часто встречаются при вагинизме и коитофобии; больные в этих случаях жалуются на резкие боли даже при легком прикосновении к наружным половым органам и тем более при попытке введения пальца во влагалище. Но, если, не обращая внимания на жалобы, все же резко прикоснуться к их гениталиям, больные соглашаются, что им не больно, а страшно. В таких случаях «боль» удается погасить.
Психогенные гениталгии в отдельных случаях носят характер невротической моносимптоматики, но чаще являются одним из проявлений различных клинических форм неврозов. Моносимптомная гениталгия возникает в результате образования патологического условного рефлекса, обусловленного патогенными ситуациями (насилие, болезненная дефлорация, половой акт при наличии гинекологической патологии и т. д.). В основе такой гениталгии лежат механизмы невротической фиксации. Подобные гениталгии чаще всего являются проявлением моносимптомного истерического невроза.
Клиническая картина
Для истерических диспарейний характерны различные боли — ноющие, режущие, стреляющие, колющие, «как мечом пронизывающие тело», а также парестезии (ощущения ползанья мурашек, зуда). Локализуется боль чаще всего в области влагалища и нижней части живота, реже в области наружных половых органов. Появляется обычно в связи с половым актом, в его начале или в конце, и может сочетаться с чувством тошноты, «замиранием всего тела», стонами и экспрессивными движениями. Больные начинают всячески избегать половых контактов или даже полностью от них отказываются. В основе истерических диспарейний лежит механизм «бегства в болезнь», условной приятности или желательности болезненного симптома.
Боль в этих случаях носит характер самовнушения и служит средством избавления больной от половой жизни, ставшей несносной либо вследствие того, что она не получает полового удовлетворения, либо вследствие нежелания поддерживать половые отношения с человеком, ставшим неприятным. При этом обычно сосуществуют противоречивые тенденции: с одной стороны, желание избавиться от половой близости, с другой — желание сохранить семью ради детей или общественного мнения. Больные чаще всего полагают, что боль заставляет их отказываться от половой жизни, и не осознают, что в действительности нежелание жить половой жизнью служит причиной появления у них боли.
При различных формах неврозов гениталгии находятся в прямой зависимости от выраженности клинической симптоматики неврозов и являются их составной частью.
Иногда в климактерическом периоде наблюдается усиление полового влечения, сопровождающееся периодическими приливами крови к половым органам, вызывающими парестезии. Если усилившееся половое влечение не находит разрешения в половой жизни или мастурбации и подавляется, то это может привести к усилению парестезий и переходу их в ощущение зуда в области половых органов. Последнее в дальнейшем начинает возникать и вне отчетливой связи с половым возбуждением («нервный зуд»).
Дифференциальная диагностика
Психогенные диспарейнии следует дифференцировать от сенестопатически-ипохондрического синдрома неврозоподобной формы шизофрении.
Для последней характерно появление, помимо алгий, необычных ощущений в области половых органов (сенестопатий), например чувства «лопающихся пузырьков во влагалище», «слипания и разлипания стенок влагалища», «раздувания матки», дисморфофобии, ощущения особого запаха, которого другие не замечают.
В случае диспарейний очень важно тщательное обследование больной для исключения соматического генеза заболевания. Соматогенно обусловленные гениталгии связаны с различными патологическими процессами в половых органах, а также патологией генитосегментарного аппарата, иннервирующего половую сферу женщины.
Причины диспарейний
Одной из причин болевых ощущений в начале половой жизни является неполная дефлорация, сопровождающаяся незначительным кровотечением и легкой болезненностью, а также случаи, когда девственная плева подвергалась лишь растяжению без разрыва. Медицинская дефлорация с полным разрушением девственной плевы дает хороший терапевтический результат.
Болезненность в начале полового акта нередко связана с недостаточной психоэротической подготовленностью женщины, а также с легкими явлениями вагинизма, вызывающими сужение входа во влагалище.
Диспарейния представляет собой повторяющуюся или устойчивую боль в гениталиях до, во время или после полового сношения. Диагноз диспарейнии не ставится, если заболевание имеет органическую основу (эндометриоз, вагинит, цервицит и другие заболевания тазовых органов).
Жалобы на хроническую боль в области таза часто встречаются у женщин, которые подвергались сексуальному насилию, в том числе в детстве.
Боль при совокуплении может быть результатом напряжения или тревоги. Диспарейния редко встречается у мужчин и имеет органическую природу.
У 30—40% женщин, которые обращаются к сексопатологам с жалобами на диспарейнию, имеется патология тазовых органов. После хирургических вмешательств в области таза или на половых органах приблизительно у 30% женщин наступает временная диспарейния. Однако в большинстве случаев наблюдаются функциональные нарушения.
Органические нарушения, которые могут вызвать диспарейнию, включают раздражение и инфицирование остатков девственной плевы, рубцы от эпизиотомии, воспаление бартолиниевых желез, различные формы вагинита и цервицит, эндометриоз и болезнь Пейрони.
Лечение
При психогенных гениталгиях необходимо выявить причину заболевания в целях дезактуализации психогенной ситуации, приведшей к возникновению заболевания. Помимо этого, психотерапевтические воздействия должны быть направлены на купирование болевого синдрома и выработку новых здоровых психологических установок.
Основным методом лечения психогенных гениталгий является психотерапия, направленная на осознание генеза заболевания и изменение отношения к половой жизни.
При лечении гениталгии и профилактики ее рецидивов необходима психотерапия супружеской пары, результатом которой должно явиться расширение диапазона приемлемости в интимной жизни супругов и, в частности, оптимизация проведения половых сношений.
Психотерапия больных психогенными гениталгиями должна носить курсовой характер. Весьма эффективны сеансы суггестивной терапии наряду с тренировками, во время которых либо вводятся расширители постепенно увеличивающегося диаметра, либо осуществляется постепенно усиливающееся давление рукой врача на область входа во влагалище, аутогенная тренировка в частности, метод активного самовнушения. Вопрос о выборе методов и способов реализации решается с учетом типологических особенностей пациенток, этапа лечения и клинической выраженности имеющейся патологии.
При соматогенных гениталгиях необходимо проводить лечение основного заболевания в сочетании с психотерапией и седативными средствами, снижающими болевую чувствительность и эмоциональное напряжение, возникающее в связи с гениталгией.
Из медикаментозных средств целесообразно назначить малые транквилизаторы в сочетании с анальгетиками. В некоторых случаях оправданным бывает нанесение в качестве вспомогательного средства за 2—3 ч до полового сношения 10%-ной совкаиновой мази на слизистую оболочку входа во влагалище, снижающей ее чувствительность.
Хорошие результаты отмечены при применении физиотерапевтических методов лечения, при назначении которых, однако, необходимо учитывать причины и условия развития гениталгии. Так, из водных процедур наиболее эффективными оказываются радоновые, хвойные, шалфейные, пресные, азотные ванны, сегментарный и восходящий душ.
Из электропроцедур показаны диадинамические токи, трусы-пояс с новокаином, электрофорез с бромистым кальцием, а также назначение вагинальных грязевых тампонов и применение иглорефлексотерапии.
Психосоматические расстройства в дерматовенерологии
Психические нарушения при СПИДе
Этиопатогенез психических нарушений при СПИДе в основном связан с двумя факторами: психическим (психологическим) стрессом при известии о наличии неизлечимого заболевания и о связанных с этим внутрисемейных, интерперсональных и социальных проблемах; общей интоксикацией и нарастающими тяжелыми поражениями тканей головного мозга и в первую очередь нервных клеток.
Варианты психических нарушений у разных групп
Психические нарушения при СПИДе настолько разнообразны, что практически включают в себя все разновидности психопатологии, начиная от невротических реакций и кончая тяжелыми органическими поражениями головного мозга. Психические расстройства возникают как у заболевших СПИДом, так и у серопозитивных носителей вируса, что является фактором риска, но не всегда свидетельствует о наличии у человека этого заболевания.
Лица, имеющие серопозитивную реакцию на СПИД, но без признаков этого заболевания, составляют так называемую серую зону, являющуюся первой группой риска. Лица без признаков заболевания и без наличия серопозитивной реакции на СПИД, но с особым стилем жизни (гомосексуалисты, наркоманы, бисексуалы, лица, занимающиеся проституцией) относятся к так называемой группе беспокойства. Это вторая группа риска.
Психические нарушения у лиц серой зоны
Психические нарушения в той или иной группах риска схожи, хотя в так называемой серой зоне они встречаются гораздо чаще. Это, прежде всего, психогенные расстройства с невротической и неврозоподобной симптоматикой, иногда приобретающей характер психотической. Возникают тревога, беспокойство, раздражительность, бессонница, снижение аппетита, иногда с очень выраженной потерей веса.
Характерно снижение работоспособности с нарушением активного внимания, иногда полная сосредоточенность на мыслях о возможном заболевании СПИДом. Типичным является также постоянное перечитывание литературы об этом заболевании, бесконечные поиски у себя тех или иных его симптомов, ипохондрическая фиксация на своем состоянии. Значительно снижается инициатива, возникает чувство бесперспективности, снижается либидо, хотя многие больные порывают все свои сексуальные связи не из-за этого, а из-за боязни «заболеть еще какой-нибудь дурной болезнью».
Значительно меньшее число лиц прерывает всякие половые отношения из альтруистических побуждений.
Психические нарушения у лиц из группы риска
Часть лиц из группы риска (особенно из числа серопозитивных), напротив, проявляет откровенные антисоциальные тенденции, стремясь либо к возможно большему расширению своих сексуальных связей, либо к передаче вируса СПИДа иным путем.
Типичны состояния в виде апатической, тревожной, тоскливой депрессии с частыми идеями самообвинения (но обычно не доходящими до степени бреда) и суицидальными мыслями, хотя в группе риска суицидальные попытки встречаются редко. Иногда депрессия у лиц из группы риска приобретает психотический характер с ажитацией.
У больных из группы риска могут возникать и реактивные психотические состояния в виде сенситивного бреда отношения, реактивного бреда преследования, ипохондрического бреда с описанным при этом «ощущением неприкасаемости». Возможны и истерические психозы.
У лиц из группы риска нередко описывают и возникновение психосоматических заболеваний, из которых на первом месте стоит разнообразная патология желудочно-кишечного тракта.
Вирус СПИДа, обладающий не только лимфотропными, но и нейротропными свойствами, т. е. способностью поражать непосредственно клетки центральной нервной системы, может вызывать психические расстройства задолго до появления признаков снижения иммунитета у больного.
У многих больных СПИДом за несколько месяцев, а иногда даже лет до манифестации заболевания отмечаются апатия, нарушения сна, ухудшение работоспособности, снижение настроения, уменьшение круга общения. Однако на этом этапе психические нарушения чаще всего выявляются на так называемом субклиническом (инфраклиническом) уровне.
Психические нарушения у лиц с манифестной стадией СПИДа
С возникновением выраженных клинических проявлений болезни в виде лихорадки, обильного ночного пота, диареи, пневмонии и т. д. все эти психические нарушения становятся все более клинически выраженными и заметными.
Факт наличия СПИДа расценивается как проявление выраженного психологического стресса с преобладанием на ранних этапах заболевания преимущественно психогенных расстройств как невротического, так и психотического уровня. Чаще всего это депрессия, нередко очень выраженная, с идеями самообвинения, вины перед близкими, с суицидальными мыслями и тенденциями. Они чаще бывают у тех лиц, которые были свидетелями смерти близких от СПИДа, или у психопатических личностей.
В этот период характерны также обсессивно-компульсивные расстройства, возникающие одновременно с депрессией или изолированно.
Возникают навязчивый страх смерти, навязчивые представления о самом процессе умирания, воспоминания о сексуальных партнерах, от которых могло произойти заражение.
Некоторых больных очень беспокоит мысль (также нередко приобретающая навязчивый характер) о возможности заражения родственников или близких бытовым путем, хотя они и понимают ее нелепость.
Несмотря на преимущественно психогенный характер психических нарушений в период осознания болезни, уже на этом этапе отчетливо «звучит» органическая симптоматика: возникают дисфории, психопатоподобные формы поведения с эксплозивностью, гневливостью, агрессивностью, эпилептиформные припадки. Происходит так называемая психологическая дезорганизация.
Нередко тревога, возникающая у лиц при диагностировании СПИДа, сопровождается ажитацией, паникой, анорексией, бессонницей, а также чувствами безысходности и гнева, нередко направленного на врачей. При этом встречается анозогнозия, когда больные отрицают наличие у них болезни, не верят врачам, обвиняют их в некомпетентности.
В дальнейшем, по мере прогрессирования болезни, все более отчетливыми становятся симптомы органического поражения головного мозга. Однако еще до выявления отчетливого его поражения у многих больных обычно в течение нескольких месяцев выявляются самые различные психотические расстройства в виде состояний помрачения сознания, особенно делирия, галлюцинозов, острых параноидных психозов, гипоманиакальных и маниакальных состояний.
Основным проявлением СПИДа является поражение головного мозга с быстрым нарастанием деменции. Деменция развивается в связи с возникновением таких поражений мозга, как диффузный подострый энцефалит, менингит, менингеальная и церебральная лимфомы (псевдоопухолевые проявления болезни), церебральные геморрагии, церебральные артерииты. При этом у больных постепенно нарастают трудности концентрации внимания, потеря памяти на текущие события, провалы памяти, снижение либидо, симптомы летаргии. Очень быстро (в течение нескольких недель или месяцев) у больных усиливаются симптомы нарастающего слабоумия с психомоторной ретардацией, периодами помрачения сознания (вначале в основном по типу сумеречного помрачения сознания), эпилептиформными припадками, нередко переходящими в эпилептический статус, мутизмом. Затем появляются недержание мочи и кала, нарастает оглушенность, заканчивающаяся комой.
При постановке диагноза психических нарушений, связанных со СПИДом, прежде всего необходимо исключить лиц с так называемым псевдоСПИДом — страдающих спидофобией либо бредом заражения СПИДом.
Дифференциальная диагностика
При дифференциальной диагностике психических нарушений при СПИДе, сходных с шизофренической, инволюционной и другой симптоматикой, большое значение имеет самый подробный семейный и личный анамнез, так как не исключено, что СПИДом заболел человек, уже страдавший ранее, допустим, шизофренией. В таком случае на ранних стадиях СПИДа, еще до резкого доминирования органической деменции, может начать выявляться прежняя разнообразная психотическая симптоматика.
Симптоматика органического поражения головного мозга при СПИДе требует дифференцирования с целым рядом органических заболеваний мозга иной этиологии: рассеянным склерозом, опухолью мозга, нейросифилисом, токсоплазмозом, менингитами и энцефалитами разнообразной этиологии и т. д.
Сложнее дело обстоит с группой риска без наличия серопозитивности. В подобных случаях необходимо самое тщательное собирание личного и семейного анамнеза, изучение «жизненного стиля» лиц из сферы общения данного человека. Необходимо выяснить также, не вызваны ли психические расстройства какой-то другой причиной, тематически со СПИДом не связанной, а уж затем — путем сложной психологической переработки — нашедшей у лица из группы риска соответствующее «подтверждение». В настоящее время прогноз в отношении психических нарушений при СПИДе, как и заболевания в целом, малоутешителен. СПИД может протекать хронически, с продолжительными ремиссиями, поэтому наряду с симптоматическим лечением необходима соответствующая психотерапевтическая и психокоррекционная работа, но не только с больными, а и с людьми, их окружающими.
Психические нарушения при сифилитическом поражении головного мозга (сифилис мозга и прогрессивный паралич)
Этиология и патогенез
Сифилитическая инфекция, поражающая все органы и ткани, может распространяться и на головной мозг. По характеру поражения тканей головного мозга, времени возникновения и особенностям психических нарушений выделяют два различных заболевания: собственно сифилис мозга и прогрессивный паралич. Сифилис мозга обычно относят к ранним формам нейролюэса (при этой форме поражаются сосуды и оболочки головного мозга), а прогрессивный паралич — к поздним (здесь в процесс вовлекается вещество головного мозга). Это деление на ранние и поздние формы имеет в своей основе различные морфологические изменения в тканях головного мозга и не совпадает с общепринятым делением сифилиса на периоды.
Сифилис мозга и прогрессивный паралич являются прогредиентными заболеваниями и возникают чаще всего на основе нелеченого или недолеченного сифилиса. Большую предрасполагающую роль в возникновении этих заболеваний (особенно прогрессивного паралича) играют травмы головного мозга, хронические инфекции и интоксикации, из которых на первом месте стоит алкоголизм.
Сифилис мозга возникает чаще всего через 5—7 лет после заражения, хотя возможны более короткие сроки (от нескольких месяцев до 2—4 лет) и более длительные (10 лет и более) сроки инкубационного периода. Инкубационный период прогрессивного паралича значительно длиннее (8—12 лет и более), но возможно и более раннее возникновение этого заболевания.
Под обобщающим названием «сифилис мозга» объединяются различные по своей клинической картине нервно-психические нарушения, связанные с сифилитическим поражением сосудов головного мозга, его оболочек или, что бывает значительно реже, возникновением гумм. Нервно-психические расстройства могут быть вызваны также изменениями в самой ткани мозга, нарастающими вторично вследствие распространения патологического процесса с оболочек на вещество мозга (менингоэнцефалит), поражения мозга в связи с нарушением питания и т. д.
Почти в каждом случае заболевания в той или иной степени имеются поражения как церебральных сосудов и оболочек, так и вещества мозга, но преобладает обычно какой-то один тип нарушений. Сифилис мозга — прогредиентное заболевание и может привести к выраженному в той или иной степени дисмнестическому (парциальному) слабоумию.
Клиническая картина
Сифилис мозга характеризуется большим разнообразием клинических проявлений, выраженным полиморфизмом неврологических и психических нарушений, нередким отсутствием четких границ между различными формами. Нервно-психические нарушения при поражении оболочек мозга могут проявляться как легким раздражением (явления менингизма), так и типичным менингитом, протекающим остро или хронически. Психические расстройства в этом случае могут имитировать неврастенические, а также встречающиеся при энцефалитах, сосудистых и опухолевых процессах явления. Решающее значение в их диагностике имеют данные неврологического и серологического исследования.
Формы сифилитических нарушений
Сифилитическая неврастения
Так называемая сифилитическая неврастения не может считаться отдельной формой, а является, по сути, сборным понятием. Характерные (особенно в начальных стадиях заболевания) неврозоподобные симптомы в виде повышенной раздражительности, плохого сна, утомляемости, тревожности и подавленности (иногда до выраженной депрессии) объясняют в основном двумя причинами: реакцией человека на сам факт заболевания сифилисом и общей интоксикацией организма, в частности головного мозга. Для сифилитической неврастении характерны обильные неопределенные ощущения (сенестопатии), а также расстройства сознания в виде оглушения или его легкой степени — обнубиляции, трудность сосредоточения, затруднения в подборе слов.
Эпилептиформные припадки
Реже отмечаются эпилептиформные припадки, сопровождающиеся страхами и амнестическими расстройствами. Со стороны неврологического статуса обнаруживаются вялая реакция зрачков на свет, выраженная гиперестезия, положительная реакция Вассермана в крови и ликворе, положительные глобулиновые реакции и умеренный плеоцитоз, сифилитический «зубец» при реакции Ланге, реже — намечающиеся паралитические или менингеальные кривые.
Острый сифилитический менингит
Острый сифилитический менингит развивается преимущественно во вторичном периоде, сопровождается общемозговыми явлениями (головные боли, головокружения, рвота), повышенной температурой тела, типичными менингеальными симптомами, расстройствами памяти и восприятия, затруднением интеллектуальных процессов. Характерно поражение черепных нервов. Нередко возникают эпилептиформные судороги и симптомы помрачения сознания по типу оглушения, спутанности или делирия. Начало более острое, чем при прогрессивном параличе, однако прогредиентность психоорганических изменений меньше, а сохранность критики больше. Течение болезни волнообразное. Неврологические и серологические изменения примерно такие же, как в предыдущем варианте, но реакция Вассермана может быть отрицательной.
Однако значительно чаще, чем острый менингит, в оболочках мозга развивается хронический воспалительный процесс, нередко проникающий и в вещество мозга (хронический сифилитический менингит и менингоэнцефалит).
Помимо выраженной патологии черепных нервов, у больных отмечаются головные боли, раздражительность, склонность к аффективным реакциям, нередко подавленное настроение.
Иногда менингит развивается по выпуклой поверхности мозга. При этой локализации патологического процесса наиболее яркими симптомами являются судорожные состояния и нарушения сознания. Больные либо оглушены или подавлены, либо находятся в состоянии спутанности и двигательного возбуждения. Судорожные приступы носят характер джексоновских, или генерализованных, припадков. Неврологическая симптоматика при сифилитических менингитах может быть представлена не только менингеальными симптомами и разнообразной патологией черепных нервов, но и такими явлениями, как аграфия, апраксия, геми- и моноплегия.
Апоплектиформная форма сифилиса мозга
Эта форма встречается наиболее часто. Она развивается на основе специфического поражения церебральных сосудов. Клинически проявляется частыми инсультами с последующими очаговыми поражениями. Первое время очаговые поражения нестойки, обратимы, затем становятся все более множественными, прочными и постоянными. Обширные неврологические расстройства могут быть представлены самыми разнообразными (в зависимости от локализации поражения) симптомами: параличами и парезами конечностей, поражением черепных нервов, апраксией, агнозией, псевдобульбарными явлениями, эпилептиформными припадками, в некоторых случаях — джексоновскими и т. д. Почти постоянным признаком является ослабление зрачковой реакции на свет.
Помимо очаговой патологии, для этой формы очень характерны головные боли, головокружения и снижение памяти. Больные становятся раздражительными, придирчивыми, слабодушными, иногда гневливыми или подавленными. Отмечаются эпизоды помрачения сознания, главным образом по типу сумеречного, вербальные галлюцинации комментирующего и императивного содержания.
По мере утяжеления неврологической симптоматики происходит все более отчетливое нарастание дисмнестического (очагового, частичного, лакунарного) слабоумия. Развивается деменция, близкая к сосудистой: преобладание дисмнестических расстройств и лакунарные выпадения. В рамках псевдопаралитической деменции развиваются лобные симптомы: эйфория, идеи величия, снижение критики, амнестические расстройства, расторможенность влечений. Возможен летальный исход во время инсульта.
Серологические изменения в этой группе пестры и разнообразны. Реакция Вассермана в крови чаще положительная, в ликворе — далеко не всегда; увеличение клеток и глобулинов умеренное; в реакции Ланге определяется сифилитический «зубец» либо паралитические кривые.
Гуммозная форма
При гуммозной форме сифилиса психические изменения зависят от величины и локализации гумм. Характерны психоорганические расстройства при множественных гуммах и различные степени помрачения сознания, очаговые расстройства и экзогенные психозы при больших гуммах, вызывающих повышение внутричерепного давления. Возможны инсульты и эпилептические припадки. Характерна прогредиентность психоорганических расстройств.
Кроме перечисленных, выделяют также эпилептиформную и галлюцинаторно-параноидную формы сифилиса. При спинной сухотке собственно табетические расстройства (отсутствие сухожильных рефлексов на руках и ногах, атаксия и нарушение чувствительности) редки; чаще наблюдаются эйфория и снижение критики, ослабление памяти и снижение психической активности, реже — депрессивные и депрессивно-ипохондрические состояния. В ликворе плеоцитоз и увеличение содержания белков менее выражены.
Лечение
Лечение сифилиса мозга необходимо начинать как можно раньше. Терапия производится специфическими противосифилитическими препаратами комплексным методом по схеме. Применяются антибиотики пенициллинового ряда, макролиды, препараты висмута и йода. Помимо специального лечения, показано и общеукрепляющее, особенно витаминотерапия.
Прогрессивный паралич
Прогрессивный паралич — психическое заболевание, характеризующееся нарастанием разнообразных параличей и тяжелого слабоумия, возникает на основе первичного поражения самого вещества головного мозга, хотя страдает при этом и ткань мезодермального происхождения (сосуды и оболочки). При этом речь идет о появлении и нарастании в процессе болезни полной ареактивности, в связи с чем нормальные автоматизированные реакции организма исчезают (кашель, глотание, мочеиспускание и др.). Одновременно снижается и иммунобиологическая реактивность.
Классическая картина прогрессивного паралича включает в себя три стадии: начальную, расцвета болезни и заключительную (стадия маразма). Для каждой из этих стадий характерны определенные психические, неврологические и соматические нарушения. В настоящее время прогрессивный паралич не только стал встречаться редко, но изменил и свою клиническую картину. Сейчас практически не встречаются больные в состоянии паралитического маразма (III стадия). Заметно изменилась картина прогрессивного паралича за счет резкого превалирования над всеми другими дементной формы. В связи с активным лечением прогрессивный паралич уже не считается, как раньше, заболеванием с обязательным исходом в тяжелое слабоумие.
Психические нарушения
Начальная стадия
Начальная (неврастеническая) стадия прогрессивного паралича характеризуется появлением неврозоподобной симптоматики в виде все нарастающих головных болей, повышенной утомляемости, раздражительности, плохого сна, снижения работоспособности. К этой симптоматике довольно скоро присоединяются нарушения, которые на первых порах можно охарактеризовать как утрату прежних этических навыков. Больные становятся развязными, неряшливыми, грубыми и нетактичными, обнаруживают несвойственный им ранее цинизм и легкое отношение к своим обязанностям. Затем эти личностные изменения становятся все более брутальными и бросающимися в глаза — наступает вторая стадия (период расцвета болезни).
Период расцвета болезни
Выявляются все более нарастающие расстройства памяти и слабость суждений, больные уже не могут с полной критикой оценивать свое состояние и окружающую обстановку, неправильно себя ведут. Нередко обнаруживают грубую сексуальную распущенность, полностью утрачивают чувство стыда.
Нередко возникает склонность к пустым тратам, больные занимают деньги и покупают совершенно случайные вещи. Типично появление болтливости и хвастливости.
Резко меняется и эмоциональность больных. Появляется выраженная лабильность эмоций, у больных легко возникают вспышки раздражения вплоть до выраженной гневливости, но эти злобные вспышки обычно непрочны, и больного довольно быстро можно переключить на что-то постороннее. Так же легко эти больные переходят от слез к смеху и наоборот. Преобладающей окраской настроения может быть довольно рано появляющаяся эйфория. В некоторых случаях, наоборот, возникает выраженное депрессивное состояние с возможными суицидальными тенденциями. Возможно также возникновение бредовых идей, особенно бреда величия и одной из его разновидностей — бреда богатства.
Быстрое нарастание слабоумия накладывает явный отпечаток и на бредовое творчество больных. Паралитический бред обычно отличается нелепостью и грандиозными размерами. Реже появляются идеи преследования, ипохондрический бред и т. д., обычно тоже нелепого содержания. Изредка встречаются галлюцинации, главным образом слуховые.
С течением времени все более заметным становится снижение интеллекта. Резко нарушается память, все более явно обнаруживаются слабость суждений и потеря критики. Слабоумие при прогрессивном параличе, в отличие от сифилиса мозга, носит диффузный, общий характер.
Маразматическая стадия
Для третьей (маразматической) стадии заболевания (до которой, как уже указывалось, болезненный процесс сейчас обычно не доходит) самым характерным является глубокое слабоумие, полный психический маразм (наряду с маразмом физическим).
Соматоневрологические нарушения
Довольно часто отмечается сочетание прогрессивного паралича с сифилитическим мезаортитом. Могут также отмечаться специфические поражения печени, легких, иногда кожи и слизистых оболочек. Очень характерны общие нарушения обмена. Возможны трофические нарушения кожи вплоть до образования язв, повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, возникновение отеков. При хорошем и даже повышенном аппетите может быть резко прогрессирующее истощение. Понижается сопротивляемость организма, у больных с прогрессивным параличом легко возникают интеркуррентные (сопутствующие) заболевания, в частности гнойные процессы.
Клиническая картина
Характерным и одним из первых неврологических признаков является синдром Аргайлла—Робертсона — отсутствие зрачковой реакции на свет при сохранении ее на конвергенцию и аккомодацию. Характерны и другие зрачковые нарушения: резкое сужение величины зрачков (миоз), иногда до размеров булавочной головки, возможна анизокория или деформация зрачков. Нередко при прогрессивном параличе наблюдаются также асимметрия носогубных складок, птоз, маскообразное лицо, отклонение языка в сторону, отдельные фибриллярные подергивания мышц языка и круговых мышц рта (так называемые зарницы). Очень типична довольно рано появляющаяся дизартрия. Помимо невнятности и нечеткости речи, больные могут пропускать отдельные слова или, наоборот, застревать на каком-либо слоге, по многу раз повторяя его (логоклония). Нередко речь становится гнусавой (ринолалия).
К ранним проявлениям относятся также характерные изменения почерка (он становится неровным, дрожащим) и нарушения координации тонких движений. С течением болезни в письме больных появляются все более грубые ошибки в виде пропусков или перестановки слогов, замены одних букв другими, повторения одних и тех же слогов и т. д.
Все более грубыми могут становиться и нарушения координации. Довольно часто отмечаются изменения сухожильных рефлексов, а также более или менее выраженное снижение чувствительности. Возможно появление патологических рефлексов.
Нередки нарушения иннервации тазовых органов. Наиболее грубая неврологическая симптоматика характерна для последней, третьей стадии болезни. Преимущественно в этой стадии наблюдаются апоплектиформные припадки, оставляющие за собой вначале сглаживающиеся, а затем все более стойкие очаговые нарушения в виде парезов и параличей конечностей, явлений афазии, апраксии и т. д.
Нередкой патологией при прогрессивном параличе являются эпилептиформные припадки, в третьей стадии болезни обычно возникающие сериями или в виде статусов с возможным летальным исходом.
Формы прогрессивного паралича
Экспансивная (классическая, маниакальная) форма была описана одной из первых не только благодаря своей яркой клинической картине, но и большому распространению. Сейчас эта форма, особенно в чистом виде, встречается довольно редко. Характеризуется появлением маниакального состояния и нелепых идей величия. На фоне благодушно-эйфорического настроения могут иногда внезапно возникать вспышки гнева, но раздражение это обычно кратковременное, и больной вскоре вновь становится эйфоричным и благодушным.
В настоящее время чаще всего встречается дементная форма (до 70% всех случаев). На первый план выступает яркая картина общего (тотального) слабоумия. В настроении преобладает либо благодушие, либо вялость, безразличие ко всему окружающему.
Кроме того, выделяют депрессивную, ажитированную, припадочную, циркулярную, параноидную и атипичные формы прогрессивного паралича.
В большинстве случаев реакция Вассермана в крови и ликворе положительная уже при разведении 0,2. Используются реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ и РИТ), а также реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Характерна реакция Ланге 7777765432111.
Нелеченый паралич через 2—5 лет приводит к полному маразму и летальному исходу. Особенно быстро явления общего маразма нарастают при так называемом галопирующем параличе, характеризующемся катастрофическим течением болезни. Чаще всего это бывает при ажитированной форме. Очень неприятно протекает и припадочная форма.
Прогноз (как в отношении жизни, так и дальнейшего течения болезни и выздоровления) определяется, как правило, результатами лечения, которое необходимо начинать как можно раньше.
Лечение прогрессивного паралича заключается в применении комбинированной специфической терапии: антибиотики и препараты висмута и йода назначают повторными курсами по схемам.
Психические нарушения при кожных заболеваниях
Роль кожи в жизнедеятельности организма
Физиологические функции кожи разнообразны. Она участвует в отдаче тепла и жидкости. Это орган осязания, восприятия тепла, холода и боли. Кроме того, кожа выполняет защитную функцию. Наряду с физиологическими функциями можно видеть ее психологическое значение: кожа лица и тела для окружающих является органом выражения и представления. По состоянию кожи можно представить внутреннее состояние другого человека. Кожа человека — это средство выражения острых эмоциональных побуждений, типичных форм поведения и хронических душевных нагрузок, что подтверждено физиологическими экспериментами.
Наш обиходный язык имеет много выражений, указывающих на это: краснеют от стыда, бледнеют от испуга, потеют от страха; волосы встают дыбом от испуга, при ужасе появляется «гусиная кожа», можно «лезть из кожи» и т. д. Вегетативные процессы, смена покоя и возбуждения протекают в коже в виде изменения кровообращения (например, покраснение), потливости, сокращения («гусиная кожа»). При этом кожа — орган контакта с другими людьми: нежное прикосновение и боль, сексуальное возбуждение, жестокое обращение в первую очередь испытывает кожа человека.
Влияние стресса на развитие кожных заболеваний
Дерматологам уже давно известна роль эмоционального стресса в развитии многих кожных заболеваний. Л. Кирн (1878 г.) одним из первых обратил внимание на проявления зуда и крапивницы у многих больных циркулярными расстройствами настроения и высказал весьма прогрессивную мысль о том, что кожные симптомы, как и психические, служат проявлением одного и того же захватывающего весь организм психосоматического страдания. Уже Т. Сиденхем, который в 1681 г. описал ангионевротический отек, оценил его как истерическое проявление. Розовые угри в 1726 г. D. Turner объяснял как результат горя, которое пережила женщина после смерти своего мужа. В 1891 г. французские дерматологи L. Brocq и L. Jacquet установили связь хронической экземы с психической переработкой и поэтому дали этой экземе название «нейродермит». Тяжелый эмоциональный стресс лежит в основе хронической крапивницы примерно у 60—70% таких больных и чуть ли не у каждого такого больного с плоским лишаем (Б. Д. Тополянский). Несомненная депрессия с аутоагрессией диагностируется у 66% из 200 больных нейродермитом.
Реакция организма на стрессовые ситуации
Самой обычной реакцией организма на однократный эмоциональный разряд или патологическое аффективное состояние является локальный или диффузный гипергидроз. Не связанный ни с инфекционными, ни с какими-либо соматическими заболеваниями идиопатический гипергидроз возникает под влиянием эмоционального стресса как своеобразное отражение определенных душевных переживаний (страх, тревога, беспокойство, волнение, огорчение).
Внезапно проступающий на высоте аффекта холодный пот сочетается, как правило, с резкой бледностью кожных покровов (вследствие сужения, спазма поверхностных сосудов) и нередко присоединяется к синкопальным эпизодам: расширение поверхностных сосудов при более слабых эмоциональных воздействиях сопровождается обычно горячей испариной. Регулярное раздражение влажной и очень чувствительной кожи при чрезмерном потоотделении обусловливает региональное ощущение жара, зуда, жжения, а порой и появление неприятного запаха. Возникновение резкого, отталкивающего запаха связано, очевидно, с оживлением филогенетически более древних, атавистических механизмов и повышением функциональной активности сальных желез у охваченного тревогой и страхом субъекта.
Причины развития психогенных кожных заболеваний
В плане психосоматических связей при кожных заболеваниях центральное место занимают болезни, в происхождении которых участвуют, с одной стороны, факторы предрасположенности, а с другой — психические трудности и конфликты, вызывающие их манифестацию.
Предрасположенность к этим кожным заболеваниям нельзя объяснить только наследственностью или только внешними влияниями, имевшими место в детстве или отрочестве, что характерно для основных психосоматических заболеваний. Пусковым механизмом развития или обострения кожных заболеваний под воздействием эмоциональных и аффективных факторов становятся такие события, как смерть близкого человека, несчастный случай, серьезные неудачи в служебной или общественной деятельности, семейные конфликты, привлечение к судебной ответственности, нравственные потрясения.
Помимо явной, подчас хронологической связи между воздействием эмоционального стресса и развитием или рецидивом кожного страдания, выявляется нередко четкий параллелизм между тяжестью течения того или иного дерматоза и выраженностью функциональных расстройств высшей нервной деятельности. Возникновение или обострение кожного патологического процесса оказывается порой наиболее наглядным или даже первым признаком ухудшения психологического состояния больного. Особый интерес представляет в связи с этим ремитирующее течение некоторых кожных заболеваний.
Периодические депрессии, ведущим соматическим проявлением которых становятся изменения кожи, отнюдь не редкость во врачебной практике; кожные проявления полностью исчезают при этом без всякого местного лечения по мере улучшения психического состояния пациента (либо спонтанно, либо в процессе лечения антидепрессантами).
Развитию очевидной депрессии подобного рода могут предшествовать тяжелые психические переживания или чрезмерные эмоциональные нагрузки, при этом больные высказывают жалобы астенического характера на непрестанную слабость и быструю утомляемость, постоянную внутреннюю напряженность и явную тенденцию к снижению настроения по всякому поводу, тревожность и мнительность, подавленность и тоскливость, утрату прежних интересов и стимулов к действию, плаксивость и самоуглубленность, стремление к покою и одиночеству, расстройства сна и аппетита, снижение либидо и др. О выраженной эмоциональной нестабильности больного или стойких аффективных нарушениях свидетельствует вместе с тем и довольно яркая вегетативная симптоматика.
Роль вегетативной нервной системы в развитии психогенных кожных заболеваний
Вегетативная нервная система выступает при этом как одно из промежуточных звеньев в сложной рефлекторной деятельности центральной нервной системы, определяющей функциональное состояние кожных покровов. Одним из общепризнанных симптомов центрального происхождения патологического процесса считают симметричную локализацию кожных высыпаний, располагающихся порой по ходу нервных стволов. О наличии явной вегетативной дисфункции свидетельствует вместе с тем неадекватность или извращенность рефлекторных реакций кожи на экзогенные раздражители (например, расширение мелких сосудов кожи вместо их сокращения под влиянием охлаждения либо, наоборот, сужение под воздействием тепла). Именно выраженная вегетативная дисфункция центрального (тимогенного) происхождения создает в конечном счете определенные биохимические предпосылки для относительно стойких ангиотрофических нарушений кожных покровов.
По мере устранения дисфункции высших интегративных центров состояние кожных покровов заметно улучшается. Отличительной особенностью патологического процесса психогенного характера оказывается при этом отсутствие глубоких нарушений или изъязвлений кожи с последующим ее рубцеванием, даже при длительном (иногда многолетнем) течении заболевания.
Психогенные кожные заболевания
Считается, что психологическими причинами могут быть вызваны нейродермит, крапивница, простой лишай, атопический дерматит, псориаз, гнездная алопеция и зуд, однако веских доказательств их психологического происхождения нет. Тем не менее наличие кожного заболевания, заметного для окружающих, в значительной мере может сказываться на социальной жизни больных, вызывая чувство неловкости и лишая уверенности в себе. Более того, многие из рассматриваемых в данном ряду расстройств возникают и обостряются после психогений, а в их лечении, несмотря на наличие аллергических и обменных расстройств, значительная роль принадлежит электросну и гипнозу.
Крапивница
Крапивница — заболевание, обусловленное сложными изменениями аллергической реакции организма на фоне выраженных функциональных нарушений нервной и эндокринной систем. Возможность воспроизведения крапивницы и устранения ее клинических проявлений в состоянии гипнотического внушения свидетельствует о ведущей роли ЦНС в ее развитии. Характерны раздражительность, эмоциональная лабильность, неадекватность. Известны случаи крапивницы, возникающей в результате переутомления, физической усталости.
Многократно повторяющиеся рецидивы крапивницы нередко доводят больных до полного изнеможения вследствие мучительного зуда, бессонницы, развивающихся выраженных невротических расстройств. Наиболее благоприятный эффект отмечен при комплексном применении электросна и гипноза в сочетании с небольшими дозами кортикостероидных гормонов. Рекомендовано применение аскорбиновой кислоты по 0,3 г 3 раза в день и рутина по 0,1 г 3 раза в день в течение одного месяца, антигистаминных препаратов.
Экзема
При экземе наблюдаются функциональные нарушения в деятельности нервной и эндокринной систем. Возможно понижение болевой и температурной чувствительности по истерическому типу (Никольский П. В., 1887 г.). Экзема может начаться и рецидивировать как следствие тяжелых нервно-психических травм, длительных волнений. Возникают невротические состояния, выражающиеся в нарушении сна вплоть до полной бессонницы, повышенной раздражительности или угнетенного состояния. Отмечается подверженность кожных изменений гипнотическому воздействию. При лечении экзем показано применение электросна, гипносуггестии и невысоких доз кортикостероидных препаратов. В случаях упорного зуда в ночное время показано присоединение антигистаминных и транквилизирующих препаратов.
Некоторые авторы (Смулевич А. Б., Иванов С. В., 2000 г.) предлагают использовать в дерматологической практике атипичный нейролептик из класса замещенных бензамидов — эглонил (сульпирид). Его применение позволяет значительно повысить эффективность традиционных средств лечения дерматозов. Подключение эглонила способствует становлению ремиссии при различных вариантах дерматозов — психогенном, органическом с психогенно обусловленными обострениями, псевдодерматозах и дерматозах сложной этиологии. Проведение бальнеотерапии также способствует закреплению полученных результатов.
Нейродермит
Резко выраженные проявления нейродермита сопровождаются невротическими расстройствами — сильным зудом, бессонницей, эмоциональной лабильностью. Показано применение электросна и гипноза в сочетании с небольшими дозами кортикостероидных препаратов. При кожном зуде назначают витамин В12 по 200 мкг внутримышечно 1 раз в день в течение трех недель.
Системная красная волчанка
Системная красная волчанка — мультисистемное аутоиммунное заболевание, наиболее часто возникающее у женщин; психопатологические симптомы имеются в 50% случаев. Возможно развитие острого и хронического психопатологического синдромов, других психозов и эмоциональных расстройств. Лечат первичное заболевание. У некоторых больных пролонгированный прием стероидов в больших дозах может вызвать психопатологические симптомы.
Склеродермия
Lachner с соавт. (1970 г.) у больных мужчин с прогрессирующей склеродермией выявили угнетение сперматогенеза, снижение потенции и либидо. Провоцирующим моментом в развитии склеродермии могут быть психические травмы.
Васкулиты
У большинства больных поверхностными васкулитами кожи функциональные нарушения нервной системы характеризуются наличием зуда (нередко ночного, приступообразного), а также бессонницей.
Псориаз
Вследствие гипофункции половых желез у больных с тяжелыми формами псориаза развиваются явления астенизации, снижается половая активность. Эффективен аевит внутримышечно или подкожно — по 1 мл № 15—20. Показана диета, богатая витаминами и белками, с ограничением жиров и углеводов, исключением острых, соленых продуктов и алкогольных напитков. Больным с пониженным тонусом, повышенной утомляемостью, сниженной работоспособностью при длительном и упорном течении псориаза рекомендуют включать в лечение препараты зверобоя в виде отвара (10,0 : 200,0) — по 1/3 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды, а также пижмы, подсолнечника (Ягодка В. С., 1987 г.).
Умственное переутомление и невротические состояния могут принимать участие в генезе гнойничковых заболеваний.
Косметический дефект при витилиго может травмировать психику больного.
Демодикоз
Демодикоз чаще возникает у пациентов с вегетоневрозами, эмоциональной неустойчивостью, неврозами. Характерны функциональные расстройства со стороны ЖКТ, эндокринной системы (щитовидная, половые железы).
Алопеция
При алопеции альвеолярис имеют место нарушения высшей нервной деятельности в результате длительной острой психической травмы. В этом случае показаны лекарственные препараты, обладающие седативным действием.
Трофические изменения ногтевых пластинок
К достаточно часто встречающимся соматическим проявлениям затяжных астенодепрессивных состояний принадлежат и трофические изменения ногтевых пластинок. Мутные, тусклые, неравномерные по окраске, порой пятнистые ногтевые пластинки могут заметно истончаться, стать мягче, чем в норме, или более хрупкими. Иногда встречается и гипертрофия ногтевых пластинок: шероховатые, иногда даже бугристые, исчерченные продольными или поперечными полосками, они отличаются повышенной ломкостью в продольном направлении. По ходу возможно расщепление, расслоение или отпадение кусочков ногтя.
В пользу центрального механизма поражения свидетельствует в таких случаях быстрота развития патологического процесса, захватывающего одновременно все или многие ногти, одна и та же степень развития дистрофических нарушений, а также отсутствие воспалительных изменений в области ногтевых валиков, кистей и стоп.
Висцеральные нарушения
Кожные изменения могут перемежаться с другими (сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, псевдоневрологическими) функциональными нарушениями. Кажущееся излечение одного патологического процесса, входящего в структуру соматизированной депрессии (исчезновение, например, кожного зуда), как бы способствует при этом формированию или активации другого (сосудистой дистонии или синдрома раздраженной толстой кишки и т. д.).
Течение психогенных кожных заболеваний
Психогенные висцеровегетативные нарушения не чередуются, однако, с кожными заболеваниями, возникшими на фоне определенных эмоциональных расстройств; они сосуществуют одновременно с кожным патологическим процессом и чаще всего ему предшествуют. Речь идет практически лишь о смене объекта ипохондрической фиксации. Обострение или выявление кожного процесса выводит его на первый план клинической картины, переключая на себя активное внимание больного и тем самым вытесняя другие соматовегетативные расстройства, вновь получающие развитие при угасании кожной симптоматики.
О психовегетативной природе кожного страдания заставляет думать и выявляемая при целенаправленном опросе полиморфность клинической картины, включающей в себя, как правило, и другие функциональные соматические расстройства. Почти у всех больных с кожными проявлениями при аффективных расстройствах возникают кардиалгии и приступы сердцебиений в покое, не вызывающие все же особой тревоги у пациента в связи с иным объектом ипохондрической фиксации. С явными вазомоторными расстройствами в коже сочетаются нередко головная боль типа мигрени и периодические головокружения; у значительного числа больных в дерматологической клинике констатируют сочетание кожных изменений с функциональными расстройствами пищеварительной системы. Аффективную или преимущественно аффективную природу страдания подтверждает и неразрывная связь патологических кожных реакций с функциональными гипоталамическими расстройствами при отсутствии убедительных признаков органического поражения центральной нервной системы.
О неспецифической природе многих дерматологических синдромов говорит также и полиэтиологический характер последних. Клиническая картина перенесенной некогда патологической реакции воспроизводится под влиянием самых различных, и прежде всего — психотравмирующих, факторов. Любая кожная реакция, сформировавшаяся в условиях стрессовой ситуации в виде преходящего функционального нарушения, может наблюдаться и в дальнейшем в форме стереотипно повторяющихся патологических расстройств с определенными вазомоторными, секреторными и трофическими изменениями кожных покровов. Непосредственной причиной возникновения или обострения кожного страдания становятся при этом разные неблагоприятные для организма неспецифические воздействия: переутомление, физическая травма, переохлаждение или перегревание, нарушение установившегося стереотипа жизни, конфликтные ситуации различного характера и др.
Рецидивы патологического процесса (обычно на тех же участках кожного покрова) развиваются у этих больных по механизму оживления «следов», даже после многолетней и практически полной ремиссии.
Только с позиций центрального генеза кожного страдания можно объяснить недостаточную эффективность или даже бесполезность местного лечения и, наоборот, улучшение состояния при нормализации аффективного статуса. Наличие психосоматических связей обсуждается и при других кожных заболеваниях, таких, как ангионевротический отек, кожный зуд, красный плоский лишай, почесуха, экскориированные (уртикарные) угри, розовый лишай, гнездная алопеция и псориаз, в происхождении которых играют роль, кроме прочих, и психические факторы. Неясны психосоматические связи при обыкновенных угрях, болезни Рейно и склеродермии.
Симптоматические невротические нарушения
При многих невротических нарушениях возникают кожные вегетативные реакции, такие, как эритема, гипергидроз (в первую очередь — потливость рук) и т. д. Почесуха, или кожный зуд (особенно анальный или генитальный зуд), не имеющая морфологической основы, может быть обусловлена чисто психическими факторами или, во всяком случае, с участием психических факторов. Как и всегда при психосоматическом подходе, необходима индивидуальная диагностика с учетом ситуации, вызывающей заболевание, и личностного фона при этих, столь различных нарушениях. Кожные заболевания, которые ведут к обезображиванию лица и других частей тела или к выпадению волос, осложняют межличностные отношения. Ощущения человека, что он безобразен, вызывает отвращение, и связанные с этим субъективные переживания обычно бывают сильнее, чем у окружающих, например у супруга.
Эти переживания предъявляют большие требования к возможностям душевной переработки у больного человека, что отчетливо видно на примере депигментации кожи или облысения, особенно у женщин. Кожный зуд, который возникает при многих кожных заболеваниях и протекает приступообразно годами или даже десятилетиями, из-за доставляемого им беспокойства представляет чрезвычайную нагрузку и для психически здорового человека. Дерматологи на основе своего профессионального опыта и компетенции обращают внимание на эти душевные формы реакций больных как на первично-органические болезни и используют это представление в своих общих планах лечения. Пациент обычно ждет не направления к врачу-психосоматику или к психотерапевту, а ищет помощи у дерматолога в виде советов и назначения медикаментов.
Лечение
При лечении различных кожных изменений, развивающихся на фоне аффективной патологии, конечно, основное значение имеет подбор соответствующих психотропных средств, прежде всего антидепрессантов и транквилизаторов, обладающих вегетостабилизирующим действием. Из антидепрессантов предпочтительными являются серотонинергические препараты, такие, как флуоксетин (прозак), обладающий отчетливым тимоаналептическим действием со стимулирующим компонентом при наличии обсессивно-фобической симптоматики. Он применяется 1 раз в день или 1 раз в 2—3 дня в дозировке 20 или 40 мг в сутки.
Исключительно благоприятное действие оказывает другой антидепрессант из группы селективных ингибиторов серотонина — ципрамил, который хорошо зарекомендовал себя как при лечении депрессий неврозоподобной структуры с признаками соматизации, так и при резистентных «типичных» депрессиях; ценным является то, что препарат не вызывает холинолитических эффектов и благотворно действует на нервную систему. Его дозировка составляет 20—40 мг в сутки, чаще всего используется 1 таблетка (20 мг) в день. Курс лечения длительностью 3—4 недели обычно купирует проявления депрессии, одновременно исчезают различные «кожные симптомы» депрессий. Естественно, что в большинстве случаев при этом также используется психотерапия, направленная на снятие стресса (рациональная психотерапия, гипноз).
В ряде случаев при наличии признаков астении используются гептрал в дозе 400—800 мг в сутки перорально либо ноотропы как стимулирующие деятельность ЦНС средства, а также нейропептиды, такие, как семакс (0,1%-ный раствор по 5—10 капель интраназально курсом 3—4 недели), а также глицин до 1200 мг в сутки сублингвально или биотредин до 400—500 мг сублингвально. Местная терапия является при этом вспомогательной, а в ряде случаев и не требует применения.