Запоры и поносы
Особенности запоров
Запор — это состояние, при котором дефекация происходит реже 3 раз в неделю; как минимум каждая четвертая дефекация затруднена, и как минимум при каждой четвертой дефекации каловые массы твердые.
Классификация запоров
- Ослабленная перистальтика, или атония толстой кишки, приводящая к копростазу;
- нарушения дефекации из-за дисфункции тазового дна и сфинктеров заднего прохода;
- синдром раздраженной кишки, для которого характерен нормальный пассаж содержимого по толстой кишке. Этот диагноз ставится методом исключения.
Причины запоров
I. Функциональные — ослабленная перистальтика, дисфункция тазового дна, неправильное питание, малоподвижный образ жизни.
II. Нейрогенные — инсульт, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, опухоль спинного мозга, болезнь Гиршспрунга.
III. Эндокринные — гипотиреоз, гипокальциемия, сахарный диабет.
IV. Медикаментозные — наркотические аналгетики, препараты железа, антацидные средства, антидепрессанты, гипотензивные средства.
V. Обструктивные — опухоль, дивертикулит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, заворот кишок, эндометриоз.
VI. Внутренние болезни — системная склеродермия, почечная недостаточность, амилоидоз.
Диагностика и лечение запоров
В первую очередь исключают механическую непроходимость кишечника — опухоли, спайки, грыжи и т. д. Анамнез позволяет исключить большинство перечисленных причин. Объемное образование прямой кишки, каловые камни, трещину заднего прохода исключают при физикальном исследовании. Проводят обзорную рентгенографию органов брюшной полости и ирригоскопию. Каловые камни, заполняющие толстую кишку, выглядят как гомогенные затемнения. Обращают внимание на дефекты заполнения, локальное вздутие кишки, мегаколон.
Определяют уровень калия, кальция, трийодтиронина и тиреотропного гормона в сыворотке. Назначают средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (семя подорожника по 1 ч. л. 3 раза в день). Рекомендуют увеличить потребление клетчатки (20—30 г в сутки) и жидкости. Больного наблюдают в течение месяца. Если эти меры неэффективны, исследуют эвакуаторную функцию кишечника. На время исследования отменяют слабительные. Больной заглатывает капсулу Зицмарка, содержащую 20 рентгеноконтрастных колец. Обзорные снимки брюшной полости делают на следующие и на 4—5-е сутки.
Оставшиеся в кишечнике и беспорядочно разбросанные кольца означают ослабленную перистальтику, или атонию толстой кишки. Назначают метоклопрамид (по 10 мг 3 раза в сутки). Скопление колец в одном участке кишки означает либо сегментарные нарушения моторики, либо нарушения дефекации (трещина заднего прохода, спазм лобково-прямокишечной мышцы).
Спазм лобково-прямокишечной мышцы лечат методами биологической обратной связи. Для исключения болезни Гиршспрунга проводят биопсию прямой кишки. Уточнить диагноз можно с помощью ректальной манометрии, при которой используют заполненный воздухом баллончик, соединенный с тензодатчиком. Для исключения ректоцеле (выпячивания передней стенки прямой кишки в сторону влагалища) проводят дефекационную проктографию. Ректоцеле требует хирургического вмешательства.
Особенности поносов. Основные причины поносов
I. Секреторные — резекция, заболевание или выключение большого участка подвздошной кишки; карциноидный синдром, гастринома, випома, медуллярный рак щитовидной железы, ворсинчатая опухоль прямой кишки.
II. Осмотические — дисахаридозная недостаточность, использование гиперосмолярных смесей при искусственном питании, недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, целиакия, болезнь Уиппла, абеталипопротеидемия, синдром укороченной кишки.
III. Воспалительные — болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, лучевой энтерит.
IV. Механические — частичная непроходимость кишечника (спайки, опухоли, каловые завалы).
V. Инфекционные — вирусы, бактерии, простейшие. Самая частая причина поноса — вирусный гастроэнтерит; в этом случае обычно заболевают другие члены семьи и люди, находившиеся с больным в тесном контакте.
Клиническая картина поносов
Хронический (длящийся более 1 месяца), или рецидивирующий, понос с болями в животе и кровянистым стулом характерен для неспецифического язвенного колита. Острый кровавый понос, сопровождающийся болью, бывает при бактериальных кишечных инфекциях (Shigella spp., Salmonella spp., Vibrio parahemolyticus) и обусловлен некрозом слизистой. У больного, недавно вернувшегося из дальней поездки, понос может быть вызван Giardia lamblia, Bacillus cereus, Salmonella spp., Esherihia coli или Entamoeba histolytica (диарея путешественников). Лечение антибиотиками нередко приводит к возникновению псевдомембранозного колита, обусловленного Clostridium difficile.
Функциональные запоры и поносы
Жалобы на это встречаются часто. Чаще встречаются запоры (стул реже 2-х раз в неделю). Таких больных бывает до 50%. Дандбар (США) указывает, что одной из причин являются несчастливые браки (афферентные расстройства). Легко они возникают у лиц, склонных к ипохондрии, а также у истероидных пациентов. Поносы возникают при аффекте, при ожидании неблагоприятных событий. Они являются универсальной реакцией организма на трудности. Хронические неврологические поносы длятся годами, не поддаются лечению. Расцениваются врачами как хроническая дизентерия. Сопровождаются астенизацией, нарушением МЦ, сосудистыми нарушениями.
Диагностика
При пальцевом исследовании прямой кишки исключаются каловые завалы. Рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить частичную непроходимость кишечника, обусловленную спайками или опухолью. С помощью колоноскопии можно оценить состояние слизистой, провести биопсию и получить содержимое толстой кишки для посева.
Лечение
Инфузионная терапия: используют раствор Рингера с лактатом, в который добавляют калий (20 мгэкв/л). В зависимости от имеющихся электролитных нарушений в раствор вносят другие добавки. Как правило, инфузионная терапия необходима при метаболическом ацидозе с гипокалиемией. Устранение механических причин: при частичной непроходимости кишечника может потребоваться удаление опухоли или рассечение спаек. При осмотическом поносе назначают тилактазу, исключают из рациона осмотически активные пищевые добавки. Эффективны дифеноксилат и лоперамид. При недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы назначают анкреолипазу во время каждого приема пищи.