Психосоматические расстройства при злокачественных новообразованиях
Во всех отраслях медицины ведется борьба против страшного врага человечества — злокачественных опухолей, рака. Многочисленные новые наблюдения в области психологии и психиатрии призваны облегчить работу с онкологическими больными, прежде всего — помочь понять их.
Обобщающих правил и предписаний здесь дать невозможно, поскольку задачи работы с больными, страдающими поверхностными, относительно доброкачественными формами кожного рака, будут совсем иными, чем в случае больших глубоких опухолей опасной локализации.
При работе с онкологическими больными наряду с прогностическими факторами должны взвешиваться характер органной локализации опухоли и ее физиологическое и психологическое влияние.
Само слово «рак» вызывает потрясение, особенно если диагноз оказывается неожиданным, а больной не подготовлен к такому сообщению.
Причины психических нарушений при онкологических заболеваниях
Очень многие больные раком связывали свою напряженность, страхи с малой контактностью врача, с той формой, в которой им был сообщен диагноз. Однако эта опасность угрожает больному и в случае самого тактичного поведения врача, который сообщает диагноз не больному, а его близким. Дело в том, что позднее больной узнает о своей болезни от своего родственника, который ведет себя необдуманно. В таких случаях потрясение также неизбежно. В первый момент возникает ощущение эмоционального шока, слова диагноза звучат для больного смертным приговором. Больной ошарашен, почти теряет рассудок, чувствует, что жизнь для него если и не остановилась, то осталось ему немного. Что знают больные о своем заболевании? Многие из них знают о своей болезни, принимают ее к сведению, в то время как значительная часть реагируют на сообщение отрицанием факта существования у них этой страшной болезни, нежеланием о ней знать.
Трудно скрыть правду от того, кто хочет ее узнать, рано или поздно такой человек добудет нужные ему сведения, удовлетворит свое любопытство путем расспроса соседей по палате, родственников, с помощью энциклопедий, словарей и пр. Есть больные, которые способны расспросить всю больницу, по порядку задавая один и тот же вопрос врачам, сестрам. Из результатов такого опроса они, словно мозаичную картину, складывают свои представления о болезни. Свои выводы о болезни больной может сделать на основании характера больницы (института, отделения), где лежит (например, онкологическое отделение), методов лечения (например, лучевая терапия), но главным источником информации для него, конечно, является врач.
При злокачественных новообразованиях преобладают депрессивно-параноидные состояния, иногда в виде бреда Котара, синдрома Корсакова. Психические нарушения, как правило, развиваются после оперативных вмешательств и при нарастании явлений кахексии.
Прежде всего следует отметить, что сам факт заболевания раком или даже подозрение на него оказывает сильнейшее психотравмирующее воздействие, поскольку, с одной стороны, возникает угроза жизни, а с другой — пугают всевозможные осложнения, связанные с оперативным вмешательством, с последующей инвалидизацией. Это и создает основу для развития реактивного состояния, степень тяжести которого зависит не столько от соматического благополучия, сколько от психогенных воздействий.
Клиническая картина
Клиническая картина реактивного состояния у онкологических больных в первую очередь характеризуется развитием тревожно-депрессивного синдрома. Возможны также ипохондрические реакции с истерическими компонентами, психопатоподобными расстройствами с паранойяльными установками, раздражительным и злобным настроением. В ряде случаев наблюдаются депрессивные расстройства, сопровождающиеся страхом, ажитацией, дереализационно-деперсонализационными расстройствами, упорной бессонницей, суицидальными тенденциями.
В случае благоприятного исхода после оперативных вмешательств и успеха консервативной терапии указанные расстройства претерпевают медленное обратное развитие. Этому способствует также сохранение у больных надежды на благополучный исход, даже при выраженных депрессивных и других психопатологических расстройствах. Кроме того, у многих больных обнаруживается психологическая защитная тенденция упрощать сложившуюся ситуацию и вытеснять из сознания мрачные мысли относительно исхода заболевания.
При прогрессировании злокачественного новообразования и утяжеления соматического статуса, особенно при раковых опухолях желудочно-кишечного тракта, на фоне тревожно-депрессивного состояния может развиться нигилистический бред со слуховыми и тактильными галлюцинациями (синдром Котара). Иногда развиваются амнестические расстройства с конфабуляциями и псевдореминисценциями (синдром Корсакова), а также делириозно-аментивная спутанность сознания. Для психических нарушений при злокачественных опухолях характерны астенические расстройства с выраженной аффективной лабильностью. Нередки реактивные состояния с тяжелой депрессией, когда диагноз становится известен больному. Психозы при злокачественных опухолях развиваются в случаях нарастания кахексии, а также иногда вскоре после оперативного вмешательства. Острые симптоматические психозы проявляются, как правило, делирием с нерезко выраженным возбуждением, немногочисленными галлюцинациями, иллюзиями, онирическими состояниями на высоте психоза. В тяжелых случаях, нередко в претерминальной ситуации, бывают картины мусситирующего делирия или аменции. Реже возникают протрагированные симптоматические психозы в виде депрессивных или бредовых состояний. Депрессии сопровождаются развитием тревоги, иногда тоски. Глубина и выраженность депрессии колеблются, возможны эпизоды делирия. Бредовые состояния проявляются подозрительностью, малой доступностью, отдельными бредовыми идеями конкретного содержания, тревогой, астеническими расстройствами. Развитие апатического ступора свидетельствует о крайнем утяжелении соматического состояния.
Особенности общения с онкологическим больным на разных стадиях заболевания
Начало заболевания
Важным и до сих пор все еще спорным вопросом является вопрос о том, сообщать ли больному о том, что у него рак, или нет. Возможность такого сообщения определяется многими факторами и зависит от страны, сложившихся в ней норм, от традиций лечебного учреждения, а также от установок и уровня профессиональных знаний врача. Основным правилом является то, что, если больной спрашивает об этом, на вопрос обязательно следует ответить. Если же больной вопросов не задает, то сообщать ему о болезни нецелесообразно. Особенно большой вред это сообщение может причинить неизлечимым больным, наблюдались случаи не только тяжелой депрессии, но и самоубийства.
Если наблюдается интенсивная реакция отрицания факта болезни, целесообразно укрепить больного в его мнении. Огромная ответственность ложится в таких случаях на врача, а потому сообщать диагноз больному или близкому ему лицу, которое врач считает наиболее подходящим для этого, можно только в том случае, если наличие рака доказано основательными многосторонними исследованиями (гистология). Врач принимает решение о сообщении диагноза на основании знания особенностей личности и состояния больного. В начале болезни, в период появления метастазов и в конечной стадии ситуация различна. Следует знать, что, сколько и — главное — как сообщить больному. Если не сказать больному о болезни, его активность, желание жить, конечно, будут сохранены, но тогда уже невозможно станет предупредить, например, такой серьезный, но в данном случае неправильный шаг, как женитьба.
И самое главное: не зная о болезни, больной не будет уделять должного внимания ее лечению. Обманывать больного, вводить его в заблуждение очень опасно, в какой бы форме это ни предпринималось. Раньше или позже больной все равно поймет тактику врача. Что и как сообщить больному, врач решает в индивидуальном порядке. Нельзя поддаваться провокационному поведению больного. Такие заявления, как «мне можно сказать правду», «я все выдержу», обычно не соответствуют реальному положению вещей. Кому, что и как можно сообщить, определяется только упоминавшимися особенностями личности больного, его способностью переносить нагрузки. Сообщение диагноза рака — задача только очень опытных врачей, хорошо разбирающихся в людях, способных следить за их реакциями, умеющих найти такие слова, которые не причинили бы психической травмы, не ранили бы больного.
В повседневной жизни можно найти множество форм тактичного сообщения: «опухоль», «если не примем должных мер, состояние может ухудшиться», «опухоль, но операция может помочь», «предраковое состояние» и пр. Но, к какой бы из многочисленных форм сообщения мы ни обратились, следует всегда помнить, что тревожный больной может угадать правду, многое прочесть (и читает!) по жестам и неосторожным словам врача. Конечно, больной может прийти и к ложным умозаключениям. Правду нужно дозировать небольшими порциями, помогая больному привыкнуть к сложившейся ситуации. Это часто необходимо в таких случаях, когда уже при первом обследовании приходится слышать такие заявления: «если у меня рак, я этого не переживу», «если окажусь в таком положении, покончу с собой» и т. д.
Вторая стадия
Часто, владея нужной техникой, врач может переубедить и таких больных. С точки зрения воздействия на психику больного целесообразно выделить три основных стадии злокачественного новообразования. На первой стадии в результате вовремя примененного интенсивного лечения и болезнь, и связанные с нею переживания оказываются лишь минувшими эпизодами из жизни больного (особенно если больному даже не сообщали диагноз). Если отмечается рецидив, появляются новые симптомы, назначаются новые обследования, больничное лечение, а исход болезни становится проблематичным (вторая стадия), то отмечаются и более выраженные страхи, тревога, беспокойство и другие психические реакции, о которых речь пойдет ниже. Больной думает, что лечение, которое он получал до тех пор, было напрасным. Он, словно утопающий за соломинку, цепляется за любую возможность. В таких случаях пробуется все, вплоть до знахарства. На этом этапе болезни человек нуждается в самой большой поддержке, чтобы он мог продолжать активную деятельность.
Третья стадия
Наконец, для третьего этапа, наступающего после длительных страданий, характерно все то, что было описано относительно тяжелых хронических заболеваний. У преобладающей части раковых больных отмечаются серьезные психические реакции — от страхов и тревожного состояния через страх смерти и депрессию до параноидных психозов. Важность этих состояний усугубляет то, что психическое состояние больных тесно связано с течением злокачественного процесса.
Влияние настроения больного на течение и исход заболевания
Клиницисты уже издавна упоминали роль отрицательных эмоций, депрессии, безнадежности в возникновении рака. Современные психосоматические исследования позволили выяснить роль названных факторов. Исследования подчеркивают роль конфликтов детского возраста, неудачных связей с людьми, изолированности, а также различных утрат, вызванных ими депрессий, безнадежности положения. Считается важной и неспособность дать выход агрессивным, враждебным настроениям.
Пожалуй, более едина точка зрения на роль личностных, психических факторов, их влияние на ход ракового заболевания, на его регрессию. Согласно этой точке зрения, очень многое зависит от жизнерадостности больного, от желания жить, от настроения (депрессия, уход в себя), психической защиты и пр. Опыт, накопленный в ходе работы в больнице и диспансере, показывает, что у сильных, жизнерадостных, психически более закаленных людей прогноз благоприятнее, чем у тревожных, охваченных страхами и депрессией. Судьба тех, чьи связи с людьми лучше, кто более общителен, не ушел в себя, благоприятнее, как и тех, кто сумел благодаря помощи извне пережить утрату. Из всего сказанного можно сделать весьма важный вывод. Если психические факторы играют такую важную роль в возникновении и ходе заболевания, то, следовательно, в ходе диагностической и лечебной онкологической работы психологические занятия и даже психотерапия должны занимать важное место.
Значение психотерапии в лечении онкологических больных
Механически выполняемые процедуры, например облучение, в ходе которого не произносится ни слова, конечно, не успокаивают. Часто вначале больные даже и не соглашаются на некоторые процедуры, а соответствующие беседы заставляют изменить их свое отношение к ним и к лечению в целом. Очень важно подготовить больного в восприятию сопутствующих лечению побочных явлений, которые могут быть тяжелыми (например, выпадение волос). Определенные положительные установки личности врача и сестры, их соотнесенное с реальностью оптимистическое поведение также приводит к лучшим результатам лечения. Сейчас уже появляется все большее количество сообщений об индивидуальных и групповых психологических занятиях с больными. Наряду с лечением основной болезни эти занятия помогают снять излишнюю напряженность больных, улучшить их настроение, резко изменившееся при сообщении диагноза. Тяжелую нагрузку представляет заболевание раком для всех членов семьи больного. Можно сказать, что заболевает вся семья.
В одном случае близкие испытывают неясное чувство вины, в другом — отталкивают от себя, изолируют больного. Больные дети чувствуют, что родители «покинули» их. Все это показывает, что нужно познакомиться с близкими больного, и не только познакомиться и хорошо узнать их, но и заниматься с ними. Конечно, как уже говорилось, работа с онкологическими больными означает тяжелую нагрузку и для врачей, и для сестер — для всего лечащего персонала. Для обеих сторон характерна все большая замкнутость, выход из которой может быть найден только путем бесед. Целью должно служить достижение лучшего контакта с больными, поддержание хороших отношений между работниками лечебного учреждения и ослабление или полное снятие нагрузки. Наряду с результатами новейших исследований известны и попытки профилактического применения психотерапии. Прогноз заболевания более благоприятен, шансов на выздоровление больше, если психотерапия применяется на ранней стадии заболевания или пытаются корригировать травмы и потрясения, пережитые личностью еще до заболевания раком.
Основы ведения больного, носящие психотерапевтический характер: поддержка, помощь и стимуляция. Первым шагом должно быть укрепление связей больного с внешним миром (с врачом, сестрой, членами своей семьи и пр.). Второй шаг — постоянный уход и забота, поддержка и советы, в ходе которых добиваются упрочения контактов больного со средой, его приспособления к новым условиям. Больной всегда должен иметь возможность опереться на лечащий персонал, на тех, кто стремится ему помочь (И. Харди, 1988 г.).