Введение. Актуальность темы.
Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) редко проводится методом венепункции. В реанимационных отделениях, отделениях интенсивной терапии и в обычных хирургических отделениях ИТТ осуществляется путем постановки периферического или центрального венозного катетера. Постановка венозного катетера давно применяется в клинической практике, методика опрабирована и ежегодно врачами осуществляется постановка нескольких сотен миллионов периферических катеров и десятки миллионов центральных венозных катетеров. Постановка катетера врачебная манипуляция, но дальнейшая процедура подключения капельницы и уход за катетерами осуществляют медицинские сёстры. Сестринский персонал несёт ответственность перед пациентами и своими коллегами. Кроме того, персонал клиники должен осознавать, что некоторые аспекты ИТТ могут иметь юридические последствия.
Любая методика вмешательства с нарушением целостности сосудистой системы требует повышенной осторожности, кроме того, в настоящее время чрезвычайно остро стоит проблема инфекций, передаваемых через кровь (СПИД, гепатит). Введение катетера, нарушающего защитный кожный слой, является потенциальной опасностью для пациента. Источником инфекции может быть сам катетер, инфузионная система или инфузионный раствор. Сравнительно недавно появился в медицине термин «катетерный сепсис». Исследования зарубежных авторов показывают, что при максимуме внимания к этой повседневной манипуляции, выполняемой в каждом хирургическом стационаре, уровень внутрибольничной инфекции можно снизить на треть с помощью улучшения ухода за катетером
Осложнения инфузионной внутривенной терапии
К осложнениям инфузионной внутривенной терапии можно отнести:
- флебит и тромбофлебит,
- септицемию,
- эмболизацию фрагментами катетера,
- ятрогенную гипокоагуляцию.
Флебит, тромбофлебит и септицемия возникают в результате инфицирования. Любой катетер в вене это «входные ворота» для микроорганизмов. Многие из патогенных микроорганизмов уже находятся на коже больного, например, стафилококки, а такие микроорганизмы, как Proteus mirabilis, Pseudomonas aerugnosa, micrococcus Luteus можно встретить лишь в клинике. Candida может стать причиной сепсиса, почти не поддающегося лечению.
Источники и пути проникновения инфекции следующие:
1. бактерии могут попасть в сосудистое русло на кончике катетера во время его введения;
2. бактерии могут перемещаться по внешней поверхности катетера под кожу и внутрь вены;
3. инфекция может попасть при сборке и монтаже системы для проведения инфузий;
4. инфекция может попасть вместе с инфузионным раствором, проникая в него при проколе крышки флакона;
5. инфекция может распространяться током крови от различных внутренних источников в организме пациента.
На рис.1 показан механизм инфицирования
Предотвращение инфицирования.
Ключевым моментом в предотвращении инфицирования является строжайшее соблюдение асептики. Постановка катетера осуществляется в стерильных условиях операционной. Но требования стерильности не кончаются после того, как установлен катетер.
Самый основной и в тоже время самый игнорируемый метод, позволяющий избежать инфицирования, - мытьё рук. Имеющиеся на руках бактерии могут быть уничтожены только при помощи воды и моющего средства, содержащего антисептики. При мытье рук не следует забывать хорошо почистить под ногтями, пространство под ногтями представляет собой идеальную почву для бактерий. Заботясь о безопасности пациента и собственной безопасности, медперсонал должен работать в стерильных перчатках.
Следующим не маловажным моментом является использование хорошей фиксирующей повязки, которая должна обеспечить длительную и качественную защиту места пункции от проникновения инфекции по внешней стороне катетера внутрь под кожу. А так же повязка должна обеспечить надёжную фиксацию катетера, предотвращая возможность его перемещения.
Обычная, и наиболее часто применяемая, марлевая повязка не отвечает требованиям безопасности. Эту повязку выкраивают в виде «штанишек» из стерильной салфетки и фиксируют к коже полосками лейкопластыря. При необходимости длительного нахождения катетера в вене, такую повязку меняют каждый день или 1 раз в 2 дня.
Повязки из современных материалов делятся на глухие изолирующие и негерметичные. Глухие изолирующие повязки выполнены из прозрачного, водонепроницаемого материала, с такой повязкой пациенты могут принимать душ или ванну, не боясь, что повязка намокнет. Прозрачность плёнки позволяет следить за состоянием кожи и во время заметить начальные признаки воспаления в виде покраснения кожи по ходу вены.
В настоящее время имеются фиксирующие повязки высокого качества не только импортные, но и отечественные. Например, повязки «Тегадерм», выпускается разного размера и предназначены для яремных катетеров, для подключичных катетеров и для периферических вен.
На фото прозрачные плёночные повязки «ТЕГАДЕРМ»
На фото фиксирующая повязка «Века-Ц» (Швеция)
Эмболизация фрагментами катетера одно из самых грозных осложнений, по имеющимся в литературе данным 71% пациентов в таких случаях погибает, все известные случаи касались центральных венозных катетеров. Фрагменты катетеров мигрировали из v. Subclavia в v. Basilica, или в полости сердца. Отрыв катетера наиболее часто происходит от места соединения с канюлей и иглой в момент удаления его из вены. Частота подобных осложнений низкая, но смертность чрезвычайно высока.
По мнению специалистов, в возникновении этого осложнения основное значение имеет качество катетеров , из какого материала они сделаны, тем не менее, при удалении катетера нужно придерживаться определённых правил.
Тестирование катетеров из различных материалов, проводившееся зарубежём, показало, что наиболее опасными являются катетеры из полиэтилена, а наиболее протяжённые тромбозы вызывают тефлоновые катетеры. Полиэтиленовые катетеры запрещены к применению в некоторых странах. Хорошими качествами обладают катетеры из полиуретана импрегнированные двумя антисептиками: сульфадиазин-аргентумом и хлоргексидином. Такие катетеры функционируют без замены по несколько месяцев.
Ятрогенные гипокоагуляции.
Ятрогенными называют осложнения, возникшие по вине медицинского персонала. Дело в том, что для профилактики тромбообразования в катетере применяют, так называемые, «гепариновые замки», т.е. закончив инфузию любого раствора, просвет катетера заполняют раствором гепарина. Гепарин относится к антикоагулянтам прямого действия, непосредственно влияющим на факторы свёртывания, находящиеся в крови. Чётких рекомендаций по использованию «гепаринового замка» нет. У пациентов, находящихся в критическом состоянии, «передозировка» гепарина может привести к тяжёлой угрожающей гипокоагуляции, причина которой может остаться нераспознанной на фоне общего тяжёлого состояния пациента реанимационного отделения.
Для предотвращения образования тромбов в просвете катетера в него достаточно ввести 2мл раствора гепарина, концентрация которого должна быть 20ЕД/мл. Растворы готовят непосредственно перед применением, используя стандартные флаконы содержащие водные растворы натриевой соли гепарина. В одном мл стандартного раствора может быть и 5000ЕД, и 10000ЕД, и даже 20000ЕД гепарина. При приготовлении раствора для «гепаринового замка» необходимо внимательно осмотреть флакон с гепарином, обратив внимание на дозировку, и произвести расчёт. Например, если в 1 мл содержится 5000ЕД, то 1 мл этого раствора надо развести в 250 мл физиологического раствора для получения концентрации 20ЕД/мл.
УХОД ЗА ВЕНОЗНЫМ КАТЕТЕРОМ
Исходя из вышеизложенного, можно рекомендовать следующие правила ухода за катетерами.
1. Работать в стерильных перчатках.
2. Производить гигиеническую обработку рук с применением кожного антисептика.
3. Без необходимости ничего не трогать, даже вымытыми руками.
4. Использовать только стерильные одноразовые системы для инфузионной терапии.
5. Использовать стерильные заглушки, никогда не использовать повторно старые заглушки.
6. Проверять срок годности всех изделий.
7. Во время проведения инфузионной терапии контролировать скорость введения растворов и реакцию пациента на введение.
8. Использовать для фиксации катетера повязки из современных материалов.
9. Ежедневно осматривать кожу в области венозного катетера.
10. После отключения капельницы от катетера никогда не оставлять в катетере кровь – катетер промыть изотоническим раствором хлорида натрия и поставить «гепариновый замок».
11. Раствор для «гепаринового замка» готовить непосредственно перед применением, старые растворы не использовать.
12. При удалении катетера ни при каких обстоятельствах для разрезания повязки не используйте ножницы! (катетер может быть отрезан и тогда он попадёт в кровеносное русло).
13. Катетер удаляется одним плавным движением на высоте вдоха пациента, если пациент в сознании, его следует попросить задержать дыхание. Катетер тянут не вверх, а по ходу вены.
14. Следует быть предельно внимательными при проведении инфузионной терапии и вести документацию,
15. Особого внимания требуют дети и престарелые пациенты.