Здоровье человека

ТЕРМОМЕТРИЯ

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ Студенты должны: ЗНАТЬ:

-    механизмы теплообразования и пути теплоотдачи,

-    колебания температуры тела в течение дня, а так же в зависимости от возраста и условий окружающей среды,

-    виды термометров,

-    понятия, виды, периоды, механизм развития лихорадок,

-    возможные проблемы пациента, например: лихорадка в 3-ем пе­риоде, кризис,

-    сестринские вмешательства.

УМЕТЬ:

-    оказать помощь пациенту с высокой температурой тела,

ИМЕТЬ НАВЫКИ:

-    измерения температуры тела в подмышечной впадине и полости рта пациента,

-    регистрации данных измерения температуры тела в температурном листе,

-    обработки и хранения термометров

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. Охарактеризуйте механизмы теплообразования и пути теплоотдачи.

2. Колебания температуры тела в течение дня.

3. Термометрия, виды термометров.

4. Основные способы измерения температуры тела.

5. Обработка, правила хранения термометров.

6. Регистрация данных измерения температуры тела.

7. Понятие о лихорадке.

8. Виды, периоды лихорадки.

9. Сестринская помощь в каждом периоде лихорадки.

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

При возникновении сомнений в искренности пациента медсестра должна повторить термометрию в своем присутствии, ссылаясь на неис­правность термометра.

ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ

Медицинский термометр в процессе работы может быть разбит. Сама ртуть, которая при этом быстро растекается на мелкие шарики, не прино­сит вреда.

Опасны пары ртути:

они являются нейротоксическим ядом!

Если термометр разбился, не паникуйте. Закройте рот и нос марлевой повязкой или полотенцем. Капельки ртути тщательно соберите (лучше это делать в резиновых или тканевых перчатках, которые потом непременно надо выбросить), герметично упакуйте в несколько целлофановых пакети­ков и выбросьте в мусорный ящик. Руки тщательно промойте под теплой проточной водой с мылом. Выливать ртуть в раковину, туалет или просто в мусорное ведро категорически запрещается.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА И ЕЕ ИЗМЕРЕНИЕ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИЯ

У здорового человека температура тела в норме в течение суток ко­леблется в очень небольших пределах и не превышает 37 °С.

Это обеспечивается путем сложной регуляции теплопродукции и теп­лоотдачи. Теплопродукция осуществляется за счет окислительных процес­сов в мышцах и внутренних органах. Чем выше интенсивность обменных процессов, тем больше теплопродукция. Теплоотдача может осуществ­ляться путем теплопроведения, теплоизлучения и испарения. Теплоотдача главным образом зависит от богатой сети кожных кровеносных сосудов, которые значительно и быстро могут изменить свой просвет. При недоста­точной выработке тепла организмом (или при его охлаждении), рефлек-торно происходит сужение сосудов кожи и уменьшается отдача тепла. Ко­жа становится сухой, холодной, иногда появляется озноб (мышечная дрожь), что способствует некоторому увеличению теплопродукции ске­летными мышцами. Наоборот, при избытке тепла (или при перегревании организма), наблюдается рефлекторное расширение сосудов кожи, увели­чивается кровоснабжение кожи и соответственно растет отдача тепла про­ведением и излучением.

Если этих механизмов недостаточно, резко усиливается потоотделе­ние: испаряясь с поверхности тела, пот обеспечивает очень интенсивную потерю тепла организмом.

Таким образом, сложный механизм терморегуляции обеспечивает температурное постоянство внутренней среды организма, что необходимо для нормального протекания обменных процессов.

ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Известны физиологические колебания температуры в течение дня: разница между утренней и вечерней температурой составляет в среднем 0,3-0,5 °С.

У людей пожилого и старческого возраста температура тела десколь-ко ниже, чем у молодых и среднего возраста. В раннем детском возрасте отмечается особая неустойчивость температуры тела с большими колеба­ниями в течение дня.

В норме температура тела несколько повышается после приема пищи, выполнения физической нагрузки, выраженном эмоциональном состоянии, у женщин в период беременности и менструальном периоде. У здоровых людей в норме температура тела колеблется в зависимости от физиологи­ческого состояния в пределах 0,5 °С. Так же в норме температура тела, из-

меряемая на коже (в естественных складках), ниже на 0,5-0,8 °С темпера­туры на слизистых (полость рта, прямая кишка, влагалище).

Температура тела в подмышечной области в норме 36-37 градусов.

Исходя из вышесказанного, температуру тела принято измерять два раза в день - утром после сна и натощак (7-9 часов) и вечером после днев­ного отдыха и перед ужином (17-19 часов).

В отдельных случаях (по назначению врача), температуру тела измеряют через каждые 3 часа - что называется измерением профиля температуры.

Если температуру необходимо измерять чаще, то врач указывает не­обходимый интервал времени при назначении профиля температуры.

В конце XVI века великий ученый Галилей изобрел первый термометр и назвал его термоскопом. Изобретение надежного спиртового, а затем и ртутного термометра принадлежит Фаренгейту.

Шведский физик А.Цельсий усовершенствовал его в 1742 году, пред­ложив градусную шкалу.

В России термометр вошел в практику в 1860 году.

В последнее время привычные градусники немного потеснили их электронные сестрички. Они безопасны, удобны. Приложите датчик к телу и на экране высвечивается температура.

Температуру тела обычно измеряют максимальным медицинским термометром.

Он имеет корпус из тонкого стекла, один конец которого занимает резер­вуар с ртутью. От него отходит капилляр, запаянный на другом конце. Ртуть нагреваясь и, увеличиваясь в объеме, поднимается по капилляру, вдоль кото­рого расположена шкала термометра. Шкала рассчитана на определение тем­пературы тела с точностью до 0,1 °С, для чего на ней имеются соответствую­щие деления. Медицинским термометром можно измерить температуру тела от 34 °С до 42 °С. Термометр показывает максимальную высоту подъема столбика ртути и поэтому называется максимальным. Но самостоятельно ртуть не может опуститься в резервуар, так как этому препятствует резкое су­жение капилляра в нижней его части.

ВНИМАНИЕ!

Возвратить ртуть в резервуар можно только после встряхивания термометра до снижения столбика ртути ниже 35 °С.

После проведения манипуляции термометр необходимо подвергнуть де­зинфекции: погружение полное или 4/5 длины резервуаром вниз в 3% раствор хлорамина на 15 минут, или в 3% раствор перекиси водорода на 80 минут.

Емкость, содержащая дезраствор, должна быть из темного стекла, так как на свету раствор быстро теряет свои свойства.

ВНИМАНИЕ!

В связи с тем, что у пациентов наблюдаются

кожные аллергические реакции на хлорамин,

после дезинфекции термометр обязательно

промыть под проточной водой.

Затем термометры вытирают и хранят в сухом виде

в стакане, на дно которого кладут вату.

ВНИМАНИЕ!

Термометр сделан из тонкого

хрупкого стекла. При работе с ним необходима

осторожность. Перед проведением манипуляции

необходимо убедиться в целостности термометра!

Обычно температуру тела измеряют в подмышечной впадине. Иногда в полостях: ротовой полости, прямой кишке, влагалище.

В ротовой полости измеряют температуру тела, если невозможно из­мерить в подмышечной впадине (например, при травме грудной клетки). Для этого резервуар медицинского термометра помещают под язык, а гу­бами пациент удерживает корпус термометра.

Измерение температуры тела в прямой кишке и влагалище часто про­водят в гинекологической практике.

После измерения температуры тела показания термометра заносят в индивидуальный температурный лист. Его заводят в приемном отделении вместе с медицинской картой на каждого пациента, поступающего в ста­ционар. Помимо температуры, в нем регистрируют показания пульса, АД.

ВНИМАНИЕ!

Показания температуры, пульса, АД регистрируют в температур­ном листе графическим способом, для чего слева вертикально имеются соответствующие шкалы "Т", "П", "АД". В некоторых температурных листах есть еще шкала "Д" для графической ре­гистрации частоты дыхания в 1 минуту (см. температурные лис­ты). В нижней части температурного листа записывают данные массы тела, количество выпитой и выведенной за сутки жидкости в мл (водный баланс), данные о дефекации ("стул") у пациента и проведенной санитарной обработке обозначают знаком +

ВНИМАНИЕ!

Чтобы правильно нанести данные t, Ps, АД, необходимо рассчитать "цену" деления соответствующей шкалы. Графа "День пребывания в стационаре" разделена на две половинки "У" (утро) и "В" (вечер). Утреннее значение регистрируется точкой (синей или черной пастой) в графе "У", вечернее - в графе "В". При последовательном соедине­нии точек получается температурная кривая.

ЛИХОРАДКА Лихорадка (febris) - это повышение температуры тела выше 37 °С, возникающее как активная защитно-приспособительная реакция организма в ответ на разнообразные внешние и внутренние раздражители. Чаще всего таковыми бывают так называемые пирогенные вещества (греческ. руг -огонь, жар и genes - порождающий, производящий). Это могут быть мик­робы и их токсины, сыворотки, вакцины, продукты распада собственных тканей организма при травме, внутренних кровоизлияниях, некрозах, ожо­гах и т.д.

Пирогенные вещества вызывают изменение терморегуляции: теплоот­дача резко снижается (сосуды суживаются), а теплопродукция возрастает, что соответствует накоплению тепла и повышению температуры тела.

Возникающая при этом лихорадка ведет к увеличению скорости об­менных процессов и играет важную роль в мобилизации защитных сил ор­ганизма для борьбы с инфекцией и другими пирогенными факторами. Ре­же лихорадка имеет чисто неврогенное происхождение и связана с функ­циональными и органическими поражениями Ц.Н.С.

ВНИМАНИЕ!

По степени подъема температуры различают: субфебрильную ли­хорадку (температура не выше 38 °С), умеренную, или фебриль-ную лихорадку (38-39 °С),                высокую или пиретическую

лихорадку (39-41 °С), чрезмерную или гиперпиретическую лихо­радку (выше 41 °С).

В развитии лихорадки различают три периода.

I период подъема температуры. Теплопродукция преобладает над те­плоотдачей, которая резко снижается за счет сужения сосудов кожи. Не­смотря на подъем температуры, кожа становится холодной на ощупь, име­ет вид "гусиной кожи", пациент жалуется на головную боль, ломоту в теле, озноб, пациент не может согреться.

В этот период необходимо создать покой пациенту, уложить его в по­стель, укрыть теплым одеялом, положить к ногам грелку, напоить горячим чаем.

// период относительного постоянства температуры. Он может длить­ся от нескольких часов до нескольких дней. Сосуды кожи расширяются, теплоотдача увеличивается и выравнивается с теплопродукцией. Поэтому дальнейшее повышение температуры прекращается и температура стаби­лизируется.

В этот период пациенту жарко, беспокоит головная боль, ломота в те­ле, сухость во рту, жажда. Возможно нарушение сознания в виде галлюци­наций и бреда. Кожные покровы горячие, лицо гиперемировано.

В этот период необходимо заменить теплое одеяло на легкую просты­ню, давать пациенту (как можно чаще!) витаминизированное прохладное питье (морс, настой шиповника). Периодически протирать слабым раство­ром соды ротовую полость, а губы смазывать любым жиром. При выра­женной головной боли и для предупреждения нарушения сознания на лоб пациента положить пузырь со льдом или холодный компресс, смоченный в растворе уксуса (2 столовых ложки на 0,5 литра воды). Желательно уста­новить индивидуальный пост медсестры у такого пациента или, если это невозможно, постовая медсестра обязана часто подходить к пациенту, сле­дить за пульсом и общим состоянием.

Чем выше температура и больше ее колебания, тем больше истощает­ся пациент. Чтобы повысить сопротивляемость организма и восполнить энергетические потери, необходимо давать пациенту высококалорийные и легкоусвояемые продукты в жидком или полужидком виде. В связи со зна­чительным снижением аппетита следует кормить пациента 5-6 раз в сутки небольшими порциями. В рационе ограничивают поваренную соль, что приводит к усилению диуреза, и вместе с обильным витаминизированным питьем способствует удалению из организма токсических веществ, кото­рые всасываются в кровь во время лихорадки.

Если пациенту дают минеральную воду, то необходимо подержать ее некоторое время открытой для удаления газов и профилактики метеориз­ма. Медицинская сестра осуществляет уход за кожей и профилактику про­лежней. Все физиологические отправления пациенты с тяжелой лихорад­кой должны совершать в постели. Медсестре необходимо помнить об этом.

/// период - снижение температуры - протекает по-разному, так как температура может падать критически, то есть быстро с высоких цифр до низких (например, с 40 до 36 °С), в течение часа. Это сопровождается рез­ким падением тонуса сосудов, снижение артериального давления, появле­нием нитевидного пульса (явление острой сосудистой недостаточности -коллапса). Пациент становится бледным, холодным на ощупь, появляется обильный пот, цианоз губ, резкая слабость - это состояние называется кри­зисом и требует срочных мер.

ВНИМАНИЕ!

1.  Необходимо создать вынужденное положение пациенту: при­поднять ножной конец кровати и убрать подушки из-под головы.

2. Укрыть пациента, обложить грелками, напоить горячим креп­ким чаем или кофе.

3. Вызвать врача.

4.  Приготовить для подкожного введения 10% раствор кофеин-бензоата натрия или 10% раствор сульфокамфокаина.

5. При улучшении состояния протереть пациента насухо, сменить нательное и постельное белье.

В большинстве случаев температура падает литически - постепенно, что сопровождается появлением небольшой испарины на коже и слабо­стью. Обычно после падения температуры пациент засыпает. Будить его при этом не следует.

ПРИМЕР ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА:

Ситуация

Медицинскую сестру срочно вызвали в палату к пациенту, больному крупозной пневмонией.

/ этап - сбор информации. Беспокоит сильная слабость, головокру­жение. Пациент бледен, покрыт липким холодным потом, конечности хо­лодные, пульс слабого наполнения и напряжения. Пациент выражает силь­ное беспокойство по поводу своего состояния. В течение трех дней у паци­ента сохранялась температура тела 39 °С. В момент осмотра температура тела 35,6 °С, АД-80/60 мм рт. ст.

Нарушено удовлетворение потребностей поддерживать температуру тела и быть здоровым.

II этап - постановка сестринских проблем:

- лихорадка в 3-м периоде, кризис;

- беспокойство за свое состояние. Приоритетный - лихорадка в 3-м периоде, кризис. /// период - планирование.

Цель: АД и пульс нормализуются в течение 20 минут, самочувствие улучшится. План:

1)  Медсестра приподнимет ножной конец кровати на 30-40 см и убе­рет подушку из-под головы.

2)  Медсестра вызовет врача.

3)  Медсестра обложит пациента грелками, укроет дополнительным одеялом.

4)  Медсестра напоит пациента крепким горячим чаем.

5)  Медсестра приготовит все необходимое для выполнения назначе­ний врача - 10% раствор сульфокамфокаина, 10% раствор кофеина бензоата натрия.

6)  При улучшении состояния пациента медсестра переоденет его в сухое белье.

IVэтап - реализация.

Медсестра реализует запланированные мероприятия в течение 20 минут. Yэтап - оценка.

Через 20 минут Ps и АД нормализовались. Самочувствие удовлетво­рительное.

Цель достигнута.

МАНИПУЛЯЦИИ

-    Измерение температуры тела.

-    Обработка термометра после манипуляции.

-    Заполнение температурного листа.

-    Измерение профиля температуры тела, его регистрация.

-    Приготовить все необходимое и продемонстрировать элементы ухода за пациентом в I периоде лихорадки.

-    Приготовить все  необходимое и продемонстрировать  элементы ухода за пациентом во II периоде лихорадки.

-    Приготовить все необходимое и продемонстрировать элементы ухода за пациентом в III периоде лихорадки.

-    Продемонстрировать все известные способы охлаждения пациента

-    при высокой лихорадке.

-    Продемонстрировать оказание медикаментозной помощи в III пе­риоде (кризисе).

ОСНАЩЕНИЕ РАБОЧЕГО МЕСТА:

-    термометры,

-    3% раствор перекиси водорода,

-    3% раствор хлорамина,

-    лотки, стакан для хранения термометров,

-    полотенце,

-    грелка,

-    температурные листы,

-    одеяло,

-    пузырь со льдом,

-    простыня,

-    шприц Жане,

-    полотенце для холодного компресса,

-    слабый раствор уксусной кислоты,

-    корнцанг, марлевые салфетки,

-    вазелиновое масло,

-    судно, тонометр,

-    белье,

-    10% кофеин бензоат натрия,

-    10% сульфокамфокаин, напитки: охлажденное витаминизирован­ное питье, горячий крепкий чай или кофе, теплое витаминизиро­ванное питье.

ГЛОССАРИЙ

КРИТИЧЕСКОЕ СНИЖЕНИЕ

ТЕМПЕРАТУРЫ−КРИЗИС.......................................

ЛИРИЧЕСКОЕ СНИЖЕНИЕ

ТЕМПЕРАТУРЫ−ЛИЗИС..........................................

МЕТЕОРИЗМ...............................................................

- быстрое снижение температуры в течение дня с высоких цифр до нормальных

- постепенное снижение температуры

- вздутие живота

УЧЕБНЫЙ МОДУЛЬ 26

ПИТАНИЕ И КОРМЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ Студенты должны ЗНАТЬ:

-   основы рационального питания,

-   основные принципы лечебного питания,

-   лечебные столы и их характеристику,

-   организацию питания пациентов в стационаре,

-   виды искусственного питания, показания к его применению, основные питательные растворы

-   возможные проблемы пациента, например

* снижение аппетита

* дефицит знаний о назначенной диете.

* Сестринские вмешательства

УМЕТЬ:

-   провести беседу с пациентом и его родственниками о сути назначенной диеты,

-   обучить пациента принципам рационального и лечебного питания,

-   провести контроль продуктовых передач и тумбочек,

-   осуществить искусственное питание пациента на фантоме.

ИМЕТЬ НАВЫКИ:

- кормления тяжелобольного пациента из ложки и поильника,

- составления порционного требования.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1.   Понятие о диете.

2.   Энергетическая ценность пищи.

3.   Основные компоненты пищевого рациона: белки, жиры, уг­леводы - понятие, значение.

4.   Другие составные части пищевого рациона: витамины, ми­неральные    вещества, вода - понятие, значение.

5.   Режим питания здорового человека.

6.   Понятие о диетотерапии.

7.   Основные принципы лечебного питания.

8.   Организация лечебного питания в стационаре, понятие о лечебных столах или диетах.

9.   Характеристика лечебных столов - диет.

10. Организация и кормление тяжелобольных пациентов

11. Искусственное питание, его виды, особенности.

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОВЕДЕНИЯ МЕДСЕСТРЫ ПРИ ПРОВЕРКЕ ПРОДУКТОВЫХ ПЕРЕДАЧ

И ТУМБОЧЕК

Прежде всего необходимо провести беседу с пациентом об осо­бенностях диеты, которую ему назначил врач. Особое внимание па­циента обратить на то, что ему нельзя употреблять в пищу, причем грамотно и в доходчивой форме объяснить, почему нельзя и к чему приведет несоблюдение данных рекомендаций. Также нужно рас­сказать пациенту о том, что можно и нужно употреблять в пищу при данном заболевании. Давая эти рекомендации, необходимо помнить о финансовых возможностях пациента, а также о его вкусе. Такую же беседу нужно провести и с родственниками пациента. Проверяя характер продуктовых передач и тумбочку, нужно получить согла­сие пациента на это, объяснив, что Вы это делаете не из любо­пытства, а чтобы помочь ему в соблюдении диетического режима. Если медсестра обнаружила продукты с истекшим сроком хранения и дродукты, употребление которых противопоказано пациенту, то необходимо убедить его отказаться или избавиться от них. При этом необходимо проявить терпение, такт, быть убедительной.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Широкое применение лечебного питания - важнейшей состав­ной части общетерапевтического комплекса, определяет необходи­мость знания принципов и конкретных методов диетотерапии. Под диетой (греческое - образ жизни, режим питания) понимают соблю­дение здоровым или больным человеком определенного режима и рациона питания, то есть качественного и количественного состава пищи, времени ее приема. Непрерывно происходящие в организме человека процессы немыслимы без введения извне питательных ве­ществ. Пища является для человека важнейшим источником энер­гии, белков, жиров, углеводов, минеральных солей, витаминов и других веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности. Они необходимы организму для построения и обновления клеток и тканей и для восстановления энергетических затрат, главным обра­зом, за счет углеводов, жиров и, в меньшей степени, белков.

Количество энергии, выделяемое при окислении пищевых ве­ществ, является показателем энергетической ценности (кало­рийности) пищи. Она рассчитывается на единицу массы пищи и вы­ражается в килоджоулях (КДЖ). При окислении 1 г белка выде­ляется - 17 КДЖ, Для удобства определения энергетической цен-. ности блюд составлены специальные таблицы с указанием содержа­ния белков, жиров и углеводов в 100 г. продукта. Из этих таблиц видно, что наиболее высокой энергетической ценностью обладают животные и растительные жиры, сметана, сыр, крупяные и мака­ронные изделия, хлеб, варенье, мед, то есть продукты, которые в своем составе содержат большое количество жиров и углеводов.

Суточная потребность здорового взрослого человека в энергии зависит от конституции, массы тела, возраста, роста, вида профес­сиональной деятельности (физический или умственный труд) и в среднем составляет от 9 тыс. до 14 тыс. КДЖ. У пациентов, находя-щихся на постельном режиме, потребность в энергии снижена до 7-8 тыс. КДЖ.

Пищевая ценность тех или иных блюд не ограничивается толь­ко энергетической ценностью входящих в них продуктов. Белки, жиры и углеводы, минеральные соли являются еще и важным "строительным" материалом, необходимым для жизни клеток и тка­ней.

Вам представляется обзорная информация о роли белков, жи­ров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, воды в жизнедея­тельности организма.

Белки

Являются основой живой клетки и межклеточного вещества. Белки (протеины - от греческого "протос" - первый или самый глав­ный) - это основные носители жизни. Около 85% сухого остатка тканей организма человека приходится на их долю. Для восста­новления разрушенных белковых частиц и построения новых клеток человек постоянно испытывает потребность в белках. Они являются единственным источником азота для организма человека. Белки входят в состав ферментов, гормонов, участвуют в передаче генети­ческой информации, в клеточном дыхании, сокращении и расслаб­лении мышц, являются переносчиком кислорода, защищают орга­низм от микробов и вирусов. В состав белков входит свыше 20 ами­нокислот. Восемь из них не могут образовываться в организме чело­века и являются незаменимыми - поэтому их поступление с пищей является жизненно необходимо. Остальные аминокислоты являются заменимыми, так как могут синтезироваться в организме в процессе азотистого обмена. Белки различных продуктов питания значитель­но отличаются по аминокислотному составу. Поэтому для обеспе­чения организма всеми аминокислотами важно использование в пи­тании человека широкого ассортимента белковых продуктов. При­чем потребность организма в белках должна покрываться на 50-60% за счет пищевых продуктов животного происхождения.

Зная аминокислотный состав отдельных пищевых продуктов, можно использовать определенные их комбинации с целью получе­ния набора аминокислот, наиболее близкого по составу организму человека (гречневая каша с молоком, пшено с овощами и так далее). Недостаточное содержание в пище белков и их дефицит в организме ведет ко многим патологическим процессам. Избыточное же введе­ние белка в организм ведет к перегрузке организма продуктами бел­кового обмена, усилению гнилостных процессов в кишечнике, пе­ренапряжению деятельности печени и почек.

Для взрослых людей оптимальная норма белков в суточном ра­ционе в среднем составляет 1,5 г на 1 кг массы тела. У людей в воз­расте свыше 70 лет количество употребляемых белков может быть снижено до 1 г на 1 кг массы тела. Потребность организма в белках может повышаться при физической и нервно-эмоциональной на­грузке, при переохлаждении или перегревании организма.

Липиды

Это важный источник энергии в организме. Жирам принадле­жит многообразная физиологическая роль в жизни человека. Они входят в состав клеточных структур и принимают участие в обеспе­чении нормальной жизнедеятельности клеток. Частично жиры от­кладываются в виде резерва в жировых депо: подкожную клетчатку, сальник, рыхлую соединительную ткань, окружающую внутренние органы (почки и другие). Подкожный жировой слой предохраняет тело человека от механических воздействий и переохлаждения, а жир, находящийся вокруг внутренних органов, способствует их устойчивому положению и защищает от ушибов и сотрясений. При недостаточном введении углеводов с пищей и низкой ее калорийно­сти жиры, в первую очередь резервные, могут расходоваться как высокоэнергетический материал.

Жиры способствуют всасыванию жирорастворимых витаминов (витамин Д, ретинол), кроме того, жиры способствуют усвоению белков, стимулируют функцию щитовидной железы, перистальтику кишечника, желчеотделение, повышают вкусовые качества пищи, вызывают появление чувства насыщения.

Жиры с низкой температурой плавления (растительные масла, рыбий жир), как и эмульгированные жиры (молочный, сливочное масло и другие), усваиваются легче, чем с высокой температурой плавления (говяжий, бараний, свиной).

В состав жиров входят насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты. В растительных маслах (подсолнечное, кукурузное, сое­вое) содержатся преимущественно ненасыщенные жирные кислоты, а в животных жирах (бараний, говяжий, свиной) - главным образом насыщенные. Биологическая ценность жиров для организма в зна­чительной мере определяется содержанием высоконенасыщенных жирных кислот: их три. Они не образуются в организме и поэтому являются незаменимыми факторами питания. Высоконасыщенные жирные кислоты участвуют в окислительно-восстановительных процессах, повышают эластичность и уменьшают проницаемость сосудистой стенки, ускоряют превращение холестерина в печени в желчные кислоты, стимулируют желчеотделение и кишечную пери­стальтику и так далее. Основным поставщиком ненасыщенных жир­ных кислот являются растительные масла и некоторые животные жиры (птичий, рыбий жир, жир костного мозга). На долю жиров приходится 28-30% калорийности суточного рациона. В пожилом возрасте отмечается снижение употребления жиров за сутки. В условиях холодного климата потребность в жирах возрастает, а в

жарком климате снижается. Суточная потребность человека в жирах должна покрываться на 30% за счет растительных жиров и на 70% за счет животных жиров. В питании человека вредны как недоста­ток, так и избыток жира. При значительном ограничении употреб­ления жира снижается масса тела, снижается сопротивляемость ор­ганизма, задерживается рост и так далее. Избыточное употребление жира ведет к обменным нарушениям, способствует развитию ряда заболеваний (атеросклероз, сахарный диабет).

Углеводы

Это органические вещества, состоящие из углерода, водорода и кислорода. Углеводы делят на простые (моносахариды) и сложные (дисахариды и полисахариды). Наиболее распространенными моно­сахаридами являются глюкоза (виноградный сахар), фруктоза. К ди-сахаридам относят: сахарозу (свекловичный сахар), лактозу (молочный сахар). Крахмал, гликоген, клетчатка, пектиновые ве­щества относятся к полисахаридам. Моно и дисахариды, в отличие от полисахаридов, имеют сладкий вкус и растворимы в воде.

Углеводы являются основным энергетическим материалом. На­личие углеводов необходимо для нормального течения обменных процессов: достаточное обеспечение организма человека углевода­ми способствует полному окислению жиров ("жиры сгорают в пла­мени углеводов"). За счет расхода энергии, доставляемой преиму­щественно углеводами, обеспечивается возможность функциониро­вания различных систем и органов.

Углеводы, которые усваиваются организмом человека, способ­ствуют поддержанию постоянного уровня сахара в крови. При до­статочном обеспечении организма человека углеводами глюкоза от­кладывается в виде гликогена преимущественно в клетках печени и мышц. Гликоген представляет собой запасной (резервный) источник углеводов. По мере необходимости, гликоген расщепляется и обес­печивает организм необходимым количеством глюкозы, которая по­ступает в кровь и используется тканями.

Высокие вкусовые качества углеводов, особенно сахара, хоро­шая усвояемость, простота использования позволяют широко ис­пользовать их в обычном питании. Основным источником для орга­низма человека углеводов являются продукты растительного проис­хождения. Глюкозой и фруктозой богаты сладкие сорта фруктов и ягод, много фруктозы в меде. Крахмалом богаты крупы, хлебо­булочные и макаронные изделия, картофель, бобовые, Сахарозы много в свекле, моркови, источником сахарозы в чистом виде яв-

ляется сахар. Из животных продуктов углеводы содержатся в виде лактозы в молоке и молочных продуктах.

Клетчатка входит в состав клеточных оболочек и формирует остов растительной ткани. Она усиливает желчеотделение, секре­цию кишечных желез, стимулирует выведение из организма холе­стерина, регулирует двигательную функцию кишечника и его опо­рожнение, а также способствует обеспечению чувства насыщения. Расщепление клетчатки бактериями в кишечнике способствует об­разованию кислых продуктов, противодействующих гнилостным процессам, связанным с употреблением белков. Ею богаты хлеб грубого помола, капуста, брюква, редиска, редька, свекла, пшенич­ная и овсяная крупы.

Пектиновые вещества содержатся в овощах и фруктах. Особен­но богаты пектиновыми веществами ткани плодов (яблок, свеклы, крыжовника). Пектиновые вещества, обволакивая слизистую ки­шечника, защищают ее от химических и механических раздражите­лей. Патогенная и гнилостная микрофлора, вредные для организма химические вещества (свинец, мышьяк) связываются пектинами и выводятся из организма.

Основное количество углеводов должно поступать в организм в виде крахмала, которым богаты продукты растительного проис­хождения (крупы, хлебобулочные изделия, картофель), так как он постепенно переваривается и усваивается.

Углеводы в основном всасываются в тонкой кишке в виде мо­носахаридов. Поэтому сложные углеводы (ди- и полисахариды) предварительно расщепляются до моносахаридов соответствую­щими ферментами слюны, поджелудочной железы, тонкой кишки. Исключение составляют пектиновые вещества и клетчатка, которые лишь в незначительной мере расщепляются под влиянием кишечной микрофлоры в нижних отделах тонкой и толстой кишок, практиче­ски они не усваиваются организмом, и за счет них в значительной степени формируются каловые массы.

Избыточное употребление углеводов ведет к перенапряжению инсулярного аппарата и нарушению обмена веществ. Избыток угле­водов способствует развитию ожирения, атеросклероза, других за­болеваний. Избыточное употребление клетчатки с пищей способ­ствует усилению бродильных процессов в кишечнике и замедляет переваривание белков и жиров.

Витамины

К витаминам относятся различные по химическому строению вещества с высокой биологической активностью. Они незаменимы для организма и в ничтожно малых количествах играют важнейшую роль в процессах его жизнедеятельности. Тесная связь витаминов с ферментами определяет их роль как биологических катализаторов всех жизненных функций организма. Благодаря витаминам, повы­шаются защитные функции организма, сохраняются трудоспособ­ность и крепкое здоровье.

Обеспечение потребности организма в различных витаминах осуществляется разнообразным питанием и правильным приготов­лением пищи, связанным с минимальными потерями витаминов в процессе кулинарной обработки продуктов питания. Для усвоения витаминов организмом человека необходимо их предварительное растворение.

По этому признаку все витамины делят на растворимые в воде (водорастворимые) и растворимые в жирах (жирорастворимые). К водорастворимым относят витамины: С, группы В, PP. К жиро­растворимым - витамины: А, Д, Е, К.

Минеральные вещества

Важнейшая роль в регуляции и поддержании жизненных про­цессов организма человека принадлежит минеральным веществам, которые делятся на макроэлементы и микроэлементы.

Макроэлементы - минеральные вещества, содержащиеся в ор­ганизме в высоких концентрациях (натрий, калий, кальций, магний, фосфор, хлор, сера). Микроэлементы - минеральные вещества, кото­рые содержатся в тканях организма в очень небольших концентра­циях. Наиболее изученными и важными для человека являются микроэлементы: железо, медь, марганец, цинк, кобальт, йод, фтор. Суточная потребность в макроэлементах исчисляется в граммах, а микроэлементов в миллиграммах и микрограммах. Минеральные вещества поступают в организм в составе пищевых продуктов и жидкостей.

Вода

Вода составляет около 2/3 массы тела взрослого человека. Осо­бенно много воды в молодом организме. По мере старения количе­ство воды в органах и тканях уменьшается. Воде принадлежит очень

важная роль в жизни организма. В воде растворяется большинство веществ, которые необходимы для обеспечения нормальной жизне­деятельности органов и тканей.

Она является средой, в которой происходят почти все биохи­мические и биофизические реакции, связанные с обменом веществ и необходимые для обеспечения жизни. Она выполняет роль тран­спортной системы (перенос питательных веществ). С помощью во­ды выводятся из организма продукты обмена веществ (шлаки), под­держивается термическое равновесие. Отдача тепла организмом в окружающую среду происходит путем испарения воды с поверх­ности кожных покровов и через легкие. Вода необходима для обра­зования секретов и экскретов, обеспечения определенного тургора тканей, она способствует разжижению каловых масс. Потребность человека в воде соответствует количеству теряемой жидкости. В нормальных условиях водные потери взрослого человека за сутки в среднем составляют 2300-2800 мл (с мочой около 1500 мл, путем потоотделения и испарения - 400-700 мл, при дыхании - 300-400 мл, с калом - 70-200 мл). В связи с этим потребность взрослого челове­ка в воде в среднем составляет 35-45 мл на 1кг массы тела.

При тяжелой физической работе и высокой внешней темпера­туре водные потери организма, а следовательно, и потребность в во­де увеличиваются. Потребность человека в воде возрастает при уси­ленном питании, избыточной массе тела. В обычных условиях по­требность в воде частично осуществляется за счет поступления ее с твердой пищей. Поэтому для полного удовлетворения организма в воде необходимо дополнительное употребление около 1200-1500 мл так называемой "свободной" жидкости (вода, молоко, компоты, су­пы, соки и так далее). О потребности человека в воде сигнализирует ощущение жажды, связанное с повышением осмотического давле­ния крови. Всасывание воды происходит в основном в кишечнике, в кровь она попадает примерно через 20 минут, в связи с чем утоление жажды наступает не сразу после приема воды. Более физиологично утолять жажду путем употребления по нескольку глотков воды с кратковременными промежутками (5-10 мин). Задержке воды в ор­ганизме способствует, помимо солей натрия, избыточное питание, пища, богатая углеводами и белками. Напротив, соли калия и каль­ция стимулируют выведение жидкости из организма. Употребление избыточного количества жидкости влияет на деятельность сердеч­но-сосудистой системы и почек, способствует распаду белка, вымы­ванию из организма минеральных солей и других. Ограничение употребления жидкости ведет к уменьшению массы циркулирую-

щей крови и ее сгущению. Полное отсутствие жидкости человек пе­реносит гораздо тяжелее, чем лишение пищи.

Основы рационального питания

При построении суточного рациона следует исходить из энер­гетических затрат организма, его потребности в пищевых веществах (белках, жирах и так далее). Калорийность суточного пищевого ра­циона должна соответствовать энергозатратам организма. Общие энергетические затраты организма включают в себя энергетические расходы на основной обмен и дополнительный обмен.

Основной обмен-расход энергии, затрачиваемой для обеспече­ния работы внутренних органов и поддержания мышечного тонуса организма в лежачем положении в условиях полного физического и психического покоя через 12-16 часов после последнего приема пи­щи при температуре окружающей среды 18-20 °С. Уровень основно­го обмена зависит от пола, возраста и конституции организма. У мужчин основной обмен на 10-15 выше, чем у женщин, у пожилых лиц он снижен.

Дополнительный обмен определяется затратами энергии для выполнения той или иной работы. Энергетические затраты организ­ма принято выражать в килокалориях (ккал).

Содержание пищевых веществ, их калорийность в продуктах питания могут быть определены с помощью специальных таблиц.

Таким образом, несложно рассчитать калорийность пищевого рациона с учетом физиологических потребностей организма. Не­смотря на различную калорийность, объем пищи при каждом ее приеме должен быть достаточным для оптимального заполнения желудка и обеспечения чувства насыщения. Продолжительность чувства насыщения в значительной мере связана с длительностью пребывания пищи в желудке. Сравнительно быстро эвакуируется из желудка углеводная пища, медленнее белковая и дольше всех за­держивается в желудке жирная пища. Время ощущения сытости удлиняется при приеме жареной пищи и укорачивается при приеме хорошо измельченной или протертой пищи.

Не следует злоупотреблять сильными раздражителями, стиму­лирующими отделение желудочного сока (острые приправы, спе­ции, спиртные напитки). Рекомендуется шире использовать пряные овощи (петрушка, укроп), так как они улучшают вкусовые качества пищи и возбуждают аппетит. Растительные продукты лучше перева­риваются и усваиваются в вареном виде.

Наиболее рациональным является четырехразовое питание. Пе­рерыв между приемами пищи не должен превышать 4-5 часов. Про­дукты, богатые белком, рекомендуется употреблять в период ак­тивной деятельности - утром и днем. Перед сном нецелесообразно принимать продукты, возбуждающие нервную систему (острые приправы, кофе, какао). Ужин должен быть легким, не позднее чем за 2-3 часа до сна. Для благоприятного усвоения пищи рекомендует­ся кратковременный отдых перед ее приемом. Перед едой необхо­димо утолить жажду, так как обезвоживание приводит к снижению секреции желудочного сока. Прием пищи лучше начинать с продук­тов, возбуждающих желудочную секрецию (закуски, отвары), не следует начинать с жирных блюд, так как они тормозят секрецию желудочных желез. Есть нужно не спеша, тщательно пережевывая пищу.

Организация лечебного питания

Лечебное питание - диетотерапия - важнейший элемент ком­плексной терапии. Обычно оно назначается в сочетании с другими видами терапии (фармакологические препараты, физиотерапевтиче­ские процедуры). В одних случаях, при заболевании органов пище­варения или болезнях обмена веществ, лечебное питание выполняет роль одного из основных терапевтических факторов, в других - соз­дает благоприятный фон для более эффективного проведения про­чих терапевтических мероприятий.

Лечебное питание строится в виде суточных пищевых рацио­нов, именуемых диетами. Диетический режим зависит от ха­рактера заболевания, его стадии, состояния пациента.

Любая диета должна характеризоваться следующими основны­ми принципами лечебного питания:

1.  Калорийностью и химическим составом (определенное ко­личество белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов).

2.  Физическими свойствами пищи (объем, масса, консистен­ция,      температура).

3.   Достаточно полным перечнем разрешенных продуктов.

4.  Особенностью кулинарной обработки пищи.

5.  Режимом питания.

Также широко используются в диетотерапии и другие принци­пы:

1.  Принцип "щажения" - он предусматривает исключение фак­торов питания, которые способствуют раздражению какого-либо ор­гана и поддержанию патологического    процесса (механических, термических, химических раздражителей). Это основной принцип в диетотерапии заболеваний органов пищеварения.

2. Принцип "тренировки" - заключается в расширении первона­чальной строгой диеты, которая в том или ином отношении является односторонней, а значит и не полноценной. Часто он осуществляет­ся при помощи назначения разгрузочных (контрастных) диет. Они основаны на ограничении калорийности или связаны с перестрой­кой химического состава   рациона. Они обеспечивают щажение, а также коррекцию обменных нарушений. Их назначают 1 раз в 7-10 дней.

3. Принцип "коррекции" - уменьшение или исключение из дие­ты каких-либо продуктов (веществ) способствующих развитию за­болевания. Пример - сахарный диабет. Иногда одна коррекция дие­той приводит к нормализации сахара в крови при этом заболевании.

В лечебно-профилактических учреждениях пользуются диета­ми, разработанными в клинике Института питания с номерной си­стемой обозначения, предложенной М.И.Певзнером. Эта система лечебного питания предусматривает существование 15 основных лечебных диет. Кроме того, часть основных диет (1, 4, 5, 7, 9, 10) имеют несколько вариантов, обозначаемых прописными буквами русского алфавита, которые добавляются к номеру основной диеты (1а, 1б, 5а). Подробно о характеристике диет см. в приложении. Пропись лечебного питания для пациентов в условиях стационара производится врачом в историю болезни или лист назначений.

Палатная медсестра, проверяя листы назначений, ежедневно составляет порционное требование (порционник), в котором она указывает, какое количество каких диет (столов) необходимо для данного отделения.

Порционник составляется ежедневно, суммируется старшей медсестрой, подписывается зав. отделением и передается на пище­блок. Сведения о пациентах, выписывающихся из отделения, в пор­ционник не включаются. На пациентов, поступивших в различные лечебные отделения больницы вечером или ночью, порционник со­ставляет медсестра приемного отделения.

Для правильного и четкого выполнения рекомендаций врача в отношении диетпитания, палатная медсестра должна объяснить па-

циенту сущность диеты, целесообразность ее применения. Медсест­ра должна:

1)  ежедневно подавать на пищеблок порционное требование;

2)  подавать сведения о назначенной врачом диете буфетчице в отделениях;

3)  проводить беседу с пациентом и его родственниками о ха­рактере назначенной врачом диеты;

4)  ежедневно проводить контроль тумбочек и передач пациен­тов на предмет соблюдения назначенной диеты.

Общее руководство лечебным питанием в больнице осу­ществляет главный врач или его заместитель по лечебной части. В отделениях больницы эти функции выполняет зав. отделением. Ор­ганизационное руководство питанием выполняет врач-диетолог. Ближайшим его помощником является диетсестра, на которую воз­лагается заведование больничной кухней. Оптимальной является централизованная система приготовления пищи (пищеблок), когда в одном помещении больницы приготавливается пища для всех отде­лений, а затем доставляется в каждое отделение в маркированных теплоизолирующих емкостях. В буфетной (раздаточной) каждого отделения имеются специальные плиты (мармиты), обеспечи­вающие подогрев пищи в случае необходимости.

Раздача пищи осуществляется буфетчицей и палатной медсест­рой, в соответствии с данными порционника. В буфетной (раздаточной) должно быть вывешено меню по каждой диете с ука­занием веса порций. Пациенты, которым разрешено ходить, прини­мают пищу в столовой. Находящимся на постельном режиме паци­ентам буфетчица или палатная медсестра приносит пищу в палату.

Санитарки, занятые уборкой помещений, к раздаче пищи не допускаются. Кормление тяжелобольных пациентов осуществляет палатная медсестры. После кормления пациентов производят убор­ку столовой и раздаточной, дезинфицируют и моют посуду (см. мо­дуль "Санитарно-эпидемиологический режим лечебного отделения).

Кормление тяжелобольных пациентов

Уход за тяжелобольными пациентами требует от медицинской сестры огромного терпения, умения и милосердия. Такие пациенты очень ранимые, часто бывают капризными в своих желаниях, нетер­пеливыми. Все эти изменения зависят не от самого пациента, а свя­заны с влиянием болезни на психику пациента, его поведение. Не­обходимо расценивать это как симптомы тяжелого заболевания. Для больного человека еда и питье приобретают особо важное значение,

часто определяющее либо выздоровление, либо прогрессирование болезни. Например, согласно последние исследовательским рабо­там, проведенным специалистами сестринского дела в Англии, больные, недополучающие жидкость, страдают бессоницей, а их ра­ны заживают значительно дольше, чем у других больных. Неполно­ценное питание в несколько раз повышает риск развития пролеж­ней, замедляет выздоровление, способствует прогрессированию основного заболевания.

Перед тем, как приступить к кормлению, необходимо сделать все лечебные процедуры, осуществить физиологические отправле­ния пациента. После этого необходимо проветрить палату и помочь пациенту вымыть руки. В этом медсестре может помочь санитарка. Лучше всего, если позволяет состояние, придать пациенту полуси­дячее положение или приподнять изголовье. Если это сделать нель­зя, то необходимо повернуть голову пациента набок. Большим под­спорьем в кормлении тяжелобольного пациента является функцио­нальная кровать, снабженная специальным надкроватным столиком. Если же таковой нет, то вместо столика можно использовать тум­бочку. Грудь пациента накрыть салфеткой, а при необходимости, подложить клеенку. Пища должна быть полужидкой и теплой.

Есть много причин, по которым пациент не может самостоя­тельно есть и пить. Их можно разделить на две большие группы:

1. Больной из-за своего общего состояния не может есть и пить.

2. У больного снижено или отсутствует желание есть и пить.

В зависимости от причины и определяется тактика медсестры в кормлении больного:

1) Общее тяжелое состояние, когда больной лежит и не может протянуть руку к тумбочке. Такого больного надо поить из поиль­ника или трубочки, вставленной в стакан. При этом предварительно дать воды в чайной ложке и попросить его проглотить, чтобы убе­диться, что у больного не нарушено глотание. Необходимо, чтобы пища была гомогенной (то есть одинаковой по консистенции). Нельзя поить больных, лежащих с запрокинутой головой, так как при этом надгортанник открывает вход в трахею, и больной может задохнуться. Необходимо, насколько можно, пригнуть голову к гру­ди или немного приподнять больного. Особо ослабленным боль­ным необходимо давать время для отдыха между глотками. Поить таких больных нужно понемногу, но часто.

Если больной не может самостоятельно взять чашку или ложку в руку, например, при выраженной деформации суставов кисти, же­лательно приспособить для него чашку и ложку (ложка с изогнутой ручкой).

При кормлении пациента необходимо помнить, что помогать ему надо тогда, когда он самостоятельно не справляется.   

2) У больного нет желания есть и пить.

Отсутствие аппетита часто возникает в случае, когда у больного депрессия, связанная с тяжестью основного заболевания, с прико­ванностью к постели. В этом случае желателен более активный дви­гательный режим (в соответствии с состоянием), общение с род­ственниками, другими больными, какое-нибудь дело и так далее.

Часто пропадает аппетит при плохом уходе за полостью рта, когда во рту у больного развиваются гнилостные процессы. При пе­режевывании пищи при этом больной не может ощутить ни вкуса, ни самого присутствия еды во рту. Поэтому после каждого приема пищи больному необходимо проводить туалет полости рта.

Часто отсутствие аппетита связано с неприглядным внешним видом предлагаемой пищи, плохо вымытой посудой и так далее. Многие больные часто отказываются от еды и особенно питья, так как понимают, что если есть и пить вдоволь, то придется чаще поль­зоваться судном. Постарайтесь объяснить больному, что есть и пить вдоволь ему необходимо, и что медсестра или санитарка всегда придут ему на помощь в нужный момент, стоит их только позвать.

После кормления необходимо убрать остатки пищи и посуду. Необходимо также помочь пациенту прополоскать рот или, если он не в состоянии этого сделать сам, провести орошение полости рта теплой кипяченой водой.

Искусственное питание

Иногда нормальное питание пациента через рот затруднено или невозможно (некоторые заболевания органов полости рта, пищево­да, желудка, бессознательное состояние). В подобных случаях орга­низуют искусственное питание.

Искусственное питание можно осуществить:

1.  При помощи зонда, введенного через рот или нос, либо че­рез гастростому

2.  Вводить питательные растворы при помощи клизмы.

3.  Вводить   питательные   растворы   парентеральным   путем (внутривенно капельно).

При помощи клизмы через прямую кишку капельно вводят 300-500 мл теплого (37-38 °С) раствора глюкозы, изотонического рас­твора натрия хлорида, растворы аминокислот. Подробно о пита­тельной клизме см. в модуле "Клизмы".

Парентеральное питание назначают пациентам с явлениями не­проходимости пищеварительного тракта, при невозможности нор­мального питания (опухоль), а также после операций на пищеводе, желудке и других. Для этого используют растворы аминокислот, 5% раствор глюкозы. Кроме того, вводят растворы электролитов, вита­мины группы В, аскорбиновую кислоту. Средства для парентераль­ного питания вводят капельно внутривенно. Перед введением их подогревают на водяной бане до температуры тела. Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов. Подробно о введе­нии жидкости парентерально см. в модуле "Парентеральный способ введения лекарств".

Кормление пациента при помощи зонда, введенного в желудок через гастростому

Гастростому (желудочный свищ) накладывают при непроходи­мости пищевода, пищу вводят непосредственно в желудок. В пер­вые дни, пока еще не сформировался пищевой канал, весьма непри­ятно выпадение трубки, которую нельзя пытаться самостоятельно вставить обратно, так как можно попасть в свободную брюшную полость и вызвать перитонит. Для того, чтобы содержимое желудка не вытекало, трубку сгибают и перевязывают или пережимают за­жимом. Далее, когда свищ сформируется, медсестра, а затем и паци­ент, самостоятельно вводят трубку только для кормления. Перед кормлением на конец трубки надевают воронку. Пища должна быть высококолорийной, жидкой или полужидкой, теплой. Для получе­ния однородной смеси ее можно смешать в миксере. В смеси вводят сырые яйца, мясные и молочные супы, протертое мясо, фрукты, овощи, сливки, сметану, масло, соки, для лучшего усвоения добав­ляют желудочный сок. Желательно часть пищи дать через рот (хлеб): пациент ее основательно пережует, а затем выплюнет в во­ронку, откуда она попадет в желудок. Это способствует утолению голода, возбуждению аппетита. Пищу вводят сначала малыми доза­ми (по 50 мл) 6 раз в сутки. Постепенно объем вводимой пищи уве­личивается до 250-500 мл, а число кормлений сокращается до 4-х раз.

ПОКАЗАНИЯ: при травмах гортани, глотки и пищевода или тяжелых ожогах, после операций на пищеводе, при неоперабельных (неудалимых) опухолях пищевода и желудка.

НЕОБХОДИМОЕ ОСНАЩЕНИЕ:

1) мягкий резиновый, пластмассовый или силиконовый сте­рильный зонд диаметром 0,5см.

2)  воронка или шприц Жане

3)  жидкая подогретая пища от 50 до 250 мл

4)  слабый раствор перманганата калия 200 мл

5)  паста Лассара

6)  стерильные салфетки

7)  корнцанг Алгоритм действий:

1) к свободному концу зонда присоедините воронку

2) введите в воронку подогретую жидкую пищу

3) влейте в воронку чистую воду (промывание зонда)

4) удалите воронку

Уход за гастростомой смотрите в модуле 4.11 "Манипуляции, связанные с уходом за стомами".

Кормление пациента при помощи зонда, введенного в желудок через нос или рот

Медицинская сестра должна хорошо владеть методикой пита­ния пациента через зонд. Для этой процедуры необходимо пригото­вить:

1) Стерильный тонкий резиновый зонд диаметром 0,5-0,8 см.

2) Вазелин или глицерин

3) Воронку или шприц Жане

4) Жидкую пищу в количестве 600-800 мл.

Алгоритм действий:

1)  обработайте зонд вазелином (глицерином),

2)  через нижний носовой ход введите зонд на глубину 15-18 см,

5)  пальцем левой кисти определите его положение в носоглот­ке и прижмите его к задней стенке глотки (без такого кон­троля пальцем зонд может попасть в трахею!),

4)  голову пациента слегка наклоните вперед и правой рукой продвиньте зонд до средней трети пищевода, (если воздух во время выдоха пациента из зонда не выходит и голос пациен­та сохранен, значит, зонд в пищеводе),

5)  соедините свободный конец зонда с воронкой,

6)  медленно вылейте в воронку подготовленную пищу,

7)  затем влейте в воронку чистую воду (промывание зонда) и удалите воронку,

8) наружный конец зонда укрепите на голове пациента так, чтобы он не мешал ему (зонд не извлекают в течение всего периода искусственного кормления - около 2-3 недель).

ПРИМЕР ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Ситуация.

Медсестре необходимо накормить пациента.

1-й этап - сбор информации.

Пациент, 62 лет, после операции по поводу травмы нижней че­люсти и перелома правой ноги. По данным, полученным от врача, пациент не сможет питаться через рот около 2-х недель. Пациент страдает сахарным диабетом, два раза в день получает инсулин в виде инъекций. Пациент не может разговаривать, пишет на бумаге. Очень обеспокоен тем, как он будет есть и пить в данном состоянии.

Нарушено удовлетворение потребностей: ЕСТЬ, ПИТЬ, ДВИГАТЬСЯ, ОБЩАТЬСЯ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ.

П-й этап - постановка сестринских проблем.

- невозможность приема пищи из-за травмы нижней челюсти

- дефицит самоухода

- дефицит общения

- риск возникновения резкого снижения сахара крови

- беспокойство за свое состояние Приоритетный:

- невозможность приема пищи из-за травмы нижней челюсти

Ш-й этап - планирование.

Краткосрочная цель: пациент получит пищу при помощи зонда, введенного через нос.

Долгосрочная цель: пациент будет получать ежедневно 4 раза в день пищу, согласно диете, после каждой инъекции инсулина в те­чение 2-х недель.

ПЛАН:

1) учитывая, что у пациента невозможен естественный прием пищи, кормление будет осуществляться искусственным пу­тем при помощи зонда, введенного через нос,

2)   медсестра проведет беседу с пациентом о новом способе удовлетворения потребности есть, учитывая его способ об­щения

3)   медсестра приготовит пищу для кормления пациента с уче­том диеты N 9, пища должна быть теплая, жидкая, в количе­стве 500-800 мл на кормление,

4)   медсестра   приготовит   стерильный   тонкий   желудочный зонд, шприц Жанэ, лейкопластырь, вазелин, кипяченую во-

ду,

5)   медсестра будет кормить пациента по алгоритму действия

искусственного кормления при помощи зонда, введенного через нос, 4 раза в день, причем, утром и вечером после инъекции инсулина,

6)   учитывая, что пациент длительно будет находиться в дан­ном состоянии, медсестра после кормления промоет зонд и закрепит его при помощи пластыря на щеке и около уха до следующего кормления,

7)   учитывая возраст пациента, медсестра через каждые 4 дня будет вынимать зонд на ночь для профилактики пролежней на слизистой

8)   медсестра побеседует с родственниками пациента о том, ка­кие продукты    они могут приносить пациенту.

IY-й этап - реализация.

Медсестра  будет  кормить  пациента,  согласно  намеченному плану.

Y-й этап - оценка.

При каждом кормлении введена вся пища, пациент не предъяв­ляет жалоб.

Цели достигнуты.

МАНИПУЛЯЦИИ

-    Составление порционника.

-    Искусственное кормление пациента при помощи зонда, вве­денного в желудок через нос или рот.

-   Искусственное кормление пациента при помощи зонда, вве­денного в желудок через гастростому.

-    Кормление тяжелобольного пациента.

ОСНАЩЕНИЕ РАБОЧЕГО МЕСТА

Порционник,   тонкий   зонд   с   воронкой   на   конце,   вазелин, полотенце, шприц Жанэ, питательная смесь

ГЛОССАРИЙ

РАЗГРУЗОЧНЫЕ ДНИ...............................................

РАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ..................................

КАЛЛОРИЙНОСТЬ ПИЩИ......................................

КИЛОДЖОУЛЬ...........................................................

-дни, при которых ограничива­ется количественный и качест­венный состав пищи

-сбалансированное питание для пациента по каллоражу, коли­чественному и качественному составу

-показатель энергетической цен­ности пищи

-единица энергетической ценно­сти

УЧЕБНЫЙ МОДУЛЬ 27

КЛИЗМЫ. ГАЗООТВОДНАЯ ТРУБКА.

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ

Студенты должны ЗНАТЬ:

-   виды клизм: очистительная, послабляющая (масляная и гиперто­ническая), сифонная, питательная,

-   противопоказания и возможные осложнения при постановке раз­личных видов клизм, газоотводной трубки,

-   возможные проблемы пациента, например:

-   запор

-   усиленное газообразование в кишечнике (метеоризм)

-   чувство ложного стыда

-   сестринские вмешательства

УМЕТЬ:

-   осуществлять наблюдение за деятельностью кишечника у пациента

-   объяснить пациенту сущность манипуляции и правила подготовки к ней

ИМЕТЬ НАВЫКИ:

-   постановки всех видов клизм и газоотводной трубки (на фантоме)

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1.   Раскрыть понятие "метеоризм".

2.   Раскрыть понятие "атонические запоры".

3.   Определение клизмы.

4.   Абсолютные противопоказания к постановке клизм.

5.   Цели поставки клизм.

6.   Перечислите клизмы, которые относятся к опорожнительным.

7.   Перечислите клизмы, которые относятся к лекарственным.

8.   Отличие лекарственной  от очистительной  и  сифонной  клизм. Сущность послабляющих клизм.

9.   Психологическая и физиологическая подготовка пациента.

10. Оснащение для проведения той или иной клизмы.

11. Какую жидкость, в каком количестве и при какой температуре ис­пользуют для постановки клизм.

12. Положение пациента при постановке клизм.

13. На какую глубину вводят в прямую кишку наконечник или рези­новый зонд.

14. Поведение пациента после постановки клизмы.

15. Показания к применению газоотводной трубки.

16. Обрабатка инструментария после постановки клизм и газоотвод­ной трубки.

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

При постановке клизм и газоотводной трубки пациент должен обна­жить интимные части тела. Поэтому медицинская сестра должна провести перед манипуляцией психологическую подготовку пациента, основанную на большом чувстве такта и меры.

Во-первых, медицинской сестре необходимо доходчиво и терпеливо убедить пациента в необходимости провести эту процедуру и своим пове­дением дать понять, что она считает ее обычной манипуляцией, которую проводят многим пациентам, независимо от пола и возраста.

Медицинская сестра должна обеспечить изоляцию пациента во время проведения манипуляции.

Если манипуляция проводится в палате, медсестра должна после ма­нипуляции проветрить палату.

Помещение, где проводится постановка клизм должно быть располо­жено близко к туалету.

ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ

Будьте осторожны! Не забывайте одеть перед манипуляцией пер­чатки и фартук.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

История клизмы насчитывает многие тысячи лет, и сведения о ней пришли к нам из необозримой дали времен. Упоминания о клизме встре­чаются в египетских папирусах еще 3500 лет назад.

Для "отца медицины" Гиппократа промывание кишечника - хорошо известный способ лечения, а в Древнем Риме клизма была такой же буд­ничной, бытовой вещью, как у нас. Римская клизма представляла собой кожаный баллончик с двумя трубками из камыша.

Лечение клизмой осуществляли и в Африке. В средневековой Европе клизма сделалась таким же популярным методом врачевания, как и крово­пускание. В 17 веке при французском дворе клизма вошла в моду. Ее ста­вили королям. Многие важные особы имели свои личные промывательные приборы, они представляли собой роскошные фарфоровые клистиры, от­деланные серебром и перламутром. Лишь к началу 19 века это необыкно­венное увлечение клизмой прошло.

клизмы

Введение в нижний отрезок толстой кишки жидкости с лечебной или диагностической целью называется клизмой.

- Лечебные клизмы применяются с целью:

а) очищения кишечника - очистительная, сифонная, послабляющая,

б) введения в толстую кишку лекарственных веществ как для местно­го,  так и для общего (резорбтивного) воздействия на организм - ле­карственная микроклизма, капельная клизма.

- С диагностической целью клизмы ставят:

а)  при подготовке к рентгенологическому исследованию органов пи­щеварения, мочеотделения и органов малого таза,

б) при подготовке к эндоскопическому исследованию толстой кишки. Абсолютными ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ для постановки любой

клизмы являются:

-    кровотечения из пищеварительного тракта,

-    острые воспалительные процессы в толстой кишке или в области заднего прохода,

-    злокачественные образования прямой кишки,

-    первые дни после операции на органах пищеварения,

-    боли в животе неустановленной природы,

-    трещины в области заднего прохода или выпадение прямой киш­ки.

Перед проведением манипуляции медсестра должна подготовить па­циента психологически и физиологически.

Психологическая подготовка проводится в виде беседы с пациентом:

-   выявление противопоказаний на момент проведения манипуляции,

-   о характере предстоящей манипуляции,

-   о необходимости данной манипуляции,

-   об ощущениях пациента во время манипуляции,

-   о поведении пациента во время манипуляции,

-   о поведении пациента после манипуляции. Физиологическая подготовка:

-   пациент укладывается на кушетку на правый бок с согнутыми в коленях ногами

-   постановка клизм также возможна в положении лежа на спине и коленно- локтевом положении пациента.

ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА

Очистительную клизму ставят с диагностической и лечебной целями: при запорах, перед операцией, перед родами, при отравлениях, перед по­становкой лекарственной микроклизмы и капельной клизмы. При поста­новке очистительной клизмы опорожняется только нижний отдел толстой кишки. Это достигается путем разжижения каловых масс и усиления пери­стальтики толстой кишки.

Если позволяет состояние пациента, эта процедура выполняется в специальном помещении (клизменной), имеющем кушетку, штатив-стойку для подвешивания кружки Эсмарха, раковину, маркированные емкости для "чистых" и "использованных" наконечников для клизм, дезинфици­рующий раствор, вазелин. Поблизости должна находится туалетная ком­ната. Для постановки очистительной клизмы берется вода комнатной тем­пературы. При атоническом запоре, когда снижена двигательная функция кишечника, температура воды должна быть ниже 12 С, чтобы стимулиро­вать эту двигательную активность.

При спастическом запоре необходимо снять спазм мускулатуры ки­шечника, поэтому температура воды должна быть около 40 °С, т.к. тепло обладает спазмолитическим действием. Для разжижения и облегчения вы­ведения кала в воду можно добавить масло (касторовое, вазелиновое, под­солнечное), или столовую ложку мыльных стружек.

МАСЛЯНАЯ КЛИЗМА

Масляная или послабляющая клизма применяется при неэффективно­сти очистительной клизмы в первые дни после операций на органах брюшной полости и после родов, когда нежелательно напряжение мышц брюшной стенки и промежности. Введенное в кишечник масло обволаки­вает и размывает каловые массы. После масляной клизмы опорожнение наступает через 10-12 часов.

После постановки масляной клизмы пациент должен лежать несколь­ко часов, иначе масло, введенное в кишечник, вытечет. Поэтому эту про­цедуру удобнее делать на ночь.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ КЛИЗМА

Относится так же, как и масляная, к послабляющим клизмам. Она не только усиливает перистальтику, но и вызывает обильное пропотевание в просвет кишки жидкости (транссудация), что приводит к обильному жид­кому стулу.

СИФОННАЯ КЛИЗМА

С ее помощью достигается более эффективное очищение кишечника, т.к. он промывается водой многократно. Поэтому и показания для приме­нения сифонной клизмы несколько шире:

-   отсутствие  эффекта  от  очистительной   клизмы,   послабляющих клизм и приема слабительных,

-   необходимость выведения из кишечника ядовитых веществ, по­павших в него через рот или выделившихся в кишечник через его слизистую оболочку,

-   подозрение на кишечную непроходимость.

Принцип постановки сифонной клизмы во многом сходен с принци­пом промывания желудка.

Сифонная клизма - тяжелая манипуляция для пациента, поэтому не­обходимо внимательно следить за его состоянием.

КАПЕЛЬНАЯ КЛИЗМА

Капельная или питательная клизма рассчитана на большую всасы­вающую способность кишечника. Она применяется для введения в кишеч­ник больших доз (до 2-х литров) питательных лекарственных средств: 0,85% раствор натрия хлорида, 5% раствора аминокислот.

Капельную клизму ставят через 20-30 минут после очистительной. Во время этой процедуры, продолжающейся несколько часов, пациент может спать, а медсестра должна следить за тем, чтобы сохранялась постоянная скорость поступления капель, и раствор оставался теплым. Чтобы раствор не остывал, кружку Эсмарха обертывают ватным чехлом или грелками.

Подготовка пациента к постановке клизм заключается в правильном психологическом настрое: пациенту необходимо объяснить цель данной манипуляции, объяснить, что клизма принесет пациенту облегчение или даст возможность более точно поставить диагноз, необходимо объяснить пациенту как он должен вести себя во время постановки клизмы и после нее.

Объяснить пациенту, какое необходимо принять положение перед по­становкой клизмы, каковы должны быть ощущения пациента во время проведения манипуляции. Во время манипуляции постоянно быть в кон­такте с пациентом.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ КЛИЗМА

Или микроклизма. Ее применяют как для местного воздействия на слизистую оболочку нижнего отдела толстой кишки (облепиховое масло, настой ромашки), так и для воздействия на весь организм при всасывании лекарственного препарата через слизистую толстой кишки (препараты сердечных гликозидов, хлоралгидрат). За 20-30 минут до лекарственной клизмы пациенту ставят очистительную клизму. После клизмы пациент должен лежать не менее часа.

ПРИМЕНЕНИЕ ГАЗООТВОДНОЙ ТРУБКИ

Усиленное газообразование в кишечнике при нарушении его двига­тельной функции носит название метеоризма.

Если выделение газов из кишечника при помощи очистительной клизмы нежелательно, а метеоризм, несмотря на специальную диету, при­ем активированного угля, не уменьшается, то вводят газоотводную трубку. Ее длина 40 см, внутренний диаметр 5-10 мм, наружный конец слегка расширен, а на закругленной (внутренней) части трубки в центре и на бо­ковой стенке имеются отверстия.

ОБРАБОТКА ИНСТРУМЕНТАРИЯ ПОСЛЕ ПОСТАНОВКИ КЛИЗМЫ

Наконечники, газоотводная трубка, желудочный зонд после проведе­ния манипуляции подвергают первым трем этапам предстерилизационной очистки:

1.  промывают в отдельной емкости в холодной воде, затем эту воду утилизируют 10% раствором хлорной извести 1:1 в течение 60 ми­нут,

2.  замачивают в 3% растворе хлорамина + 0,5% раствора моющего средства на 1 час,

3.  промывают под проточной водой.

После предстерилизационной очистки резиновые изделия автокла­вируют: давление 1,1 атм, t - 12 °С, время 45 минут. Наконечники кипятят 20минут в 2% растворе соды (Na гидрокарбоната).

I.  НАИМЕНОВАНИЕ КЛИЗМЫ: Очистительная

II. ПОКАЗАНИЯ:

1.  Перед родами, операциями.

2.  При запорах.

3.  Перед проведением эндоскопического исследования кишечника и рентгенологического исследования органов брюшной полости.

III. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1.  Кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

2.  Острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке.

3.  Боли в животе неясной природы.

4.  Злокачественные опухоли прямой кишки.

5.  Трещины в области заднего прохода или выпадение прямой киш­ки.

6.  Первые дни после операции на органах желудочно-кишечного тракта.

7.  Массивные отеки.

IV. КОЛИЧЕСТВО И ТЕМПЕРАТУРА ВВОДИМОЙ ЖИДКОСТИ:

-  1,5-2 литра воды комнатной температуры.

- При атонических запорах температура 12 С.

- При спастических запорах температура 40 °С.                            

V.  ОСНАЩЕНИЕ:

- Кружка Эсмарха, таз, вазелин, фартук, клеенка.

YI. ГЛУБИНА ВВЕДЕНИЯ В ПРЯМУЮ КИШКУ: -10-12 см. Вначале 3 см по направлению к пупку, затем - параллельно позвоночнику на глубину 8-10 см.

VII. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:

1. Налейте в кружку Эсмарха воду. Для разжижения и облегчения вы­вода кала, в воду можно добавить масло.

2. Подвесьте кружку на стойку, смажьте наконечник вазелином.

3.  Откройте вентиль на резиновой трубке и заполните ее водой. За­кройте вентиль.

4.  На кушетку, покрытую клеенкой, свисающей в таз, уложите на ле­вый бок пациента, ноги согнуты в коленях и слегка приведены к животу.

5. Объясните пациенту, что он должен задержать воду в кишечнике на несколько минут для лучшего разжижения каловых масс.

6.  1-м и 2-м пальцами левой руки раздвиньте ягодицы, а правой осто­рожно введите наконечник в анальное отверстие.

7. Приоткройте вентиль - вода начнет поступать в кишечник (следите, чтобы вода не вытекала быстро).

8. Закройте вентиль и осторожно извлеките наконечник.

9.  Быстро подайте судно (если процедура проводилась не в клизмен­ной).

VIII.ПРИМЕЧАНИЕ:

Если после введения наконечника в прямую кишку вода не поступает, то необходимо наконечник немного потянуть на себя. Или поднять кружку выше. После клизмы желательно, чтобы пациент не опорожнялся 5-10 ми­нут.

/I. НАИМЕНОВАНИЕ КЛИЗМЫ: Сифонная

II. ПОКАЗАНИЯ:

1. При неэффективности других клизм при запорах.

2. Для выведения ядов из кишечника.

3. При подозрении на кишечную непроходимость.

III. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

2. Острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке.

3. Боли в животе неясной природы.

4. Злокачественные опухоли прямой кишки.

5. Массивные отеки.

IV. КОЛИЧЕСТВО И ТЕМПЕРАТУРА ВВОДИМОЙ ЖИДКОСТИ:

-  10-12 литров воды комнатной температуры.

V.  ОСНАЩЕНИЕ:

-  Два толстых резиновых зонда, соединенных стеклянной трубкой с воронкой емкостью 1 литр, вазелин, фартук, клеенка, таз, кувшин или кружка на 1,5 - 2 литра.

VI. ГЛУБИНА ВВЕДЕНИЯ В ПРЯМУЮ КИШКУ:

. 30-40 см.

YII. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:

1. Уложите пациента на левый бок на кушетку, накрытую клеенкой, ноги подведены к животу.

2. Слепой конец зонда на протяжении 30-40 см смажьте вазелином.

3.  Раздвиньте ягодицы больного и введите слепой конец зонда в ки­шечник на глубину 30-40 см.

4. Подсоедините воронку.

5. Промывайте кишечник до "чистых" промывных вод.

6. Следите, чтобы вода уходила из воронки до устья.

7.  Держите воронку под наклоном, чтобы в кишечник не попал воз-дух.

8. Вылейте последнюю порцию промывных вод и медленно извлеките зонд.

VIII. ПРИМЕЧАНИЕ:

-   Постановка  сифонной  клизмы   проводится   по   принципу  сооб­щающихся сосудов. Необходимо следить, чтобы в воронку не попал воз-

дух.

I. НАИМЕНОВАНИЕ КЛИЗМЫ: Масляная послабляющая

II. ПОКАЗАНИЯ:

1.  При неэффективности очистительной клизмы.

2.  При длительных запорах, когда нежелательно напряжение мышц брюшной стенки и промежности (после родов, операций на орга­нах брюшной полости).

3.  При хронических воспалительных процессах в кишечнике.

4.  При заболеваниях, когда нежелательно общее напряжение пациен­та (гипертонический криз).

III. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

2. Острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке.

3. Боли в животе неясной природы.

IV. КОЛИЧЕСТВО И ТЕМПЕРАТУРА ВВОДИМОЙ ЖИДКОСТИ:

-  100-200 мл растительного или вазелинового масла при температуре

37 °С.

V.  ОСНАЩЕНИЕ:

-  Грушевидный баллон с наконечником, газоотводная трубка для удлинения наконечника, вазелин, клеенка, фартук.

VI. ГЛУБИНА ВВЕДЕНИЯ В ПРЯМУЮ КИШКУ:

- 20-30 см.

VII. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:

1. Предупредите пациента, что он не должен вставать до утра.

2. Наберите в грушевидный баллон 100-200 мл теплого масла.

3. Смажьте газоотводную трубку вазелином.

4.  Уложите пациента на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами.

5. Раздвинув ягодицы, введите газоотводную трубку в прямую кишку.

6. Выпустите воздух из баллона.

7. Подсоедините к трубке баллон и медленно введите масло.

8.  Не разжимая баллона, извлеките трубку и погрузите ее в дезинфи­цирующий раствор, а баллон промойте с мылом проточной водой.

VIII..ПРИМЕЧАНИЕ:

-  Масляная клизма начинает действовать через 10-12 часов. После введения масла пациент должен полежать, поэтому делают клизму на ночь.

,/1. НАИМЕНОВАНИЕ КЛИЗМЫ: Гипертоническая послабляющая

И. ПОКАЗАНИЯ:

1. При неэффективности очистительной клизмы.

2. При массивных отеках.

III. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

2. Острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке.

3. Боли в животе неясной природы.

IV. КОЛИЧЕСТВО И ТЕМПЕРАТУРА ВВОДИМОЙ ЖИДКОСТИ:

-  100 мл 10% раствора NaCl или 20% раствора магния сульфата при температуре 37-38 °С.

V.  ОСНАЩЕНИЕ:

-  Грушевидный баллон с наконечником, газоотводная трубка для удлинения наконечника, вазелин, клеенка, фартук.

VI. ГЛУБИНА ВВЕДЕНИЯ В ПРЯМУЮ КИШКУ:

- 20-30 см.

VII. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:

- Пациенту вводят 50-100 мл гипертонического раствора, подогретого до температуры 37-38 градусов. При этом пациент должен задержать рас­твор в кишечнике 20-30 минут.

I. НАИМЕНОВАНИЕ КЛИЗМЫ: Микроклизма - лекарственная

II.. ПОКАЗАНИЯ:

1. При необходимости оказать местное воздействие на прямую кишку.

2.  Для введения в прямую кишку лекарственных веществ, оказы­вающих общее действие.

III. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Острые воспалительные процессы в области ануса.

IV. КОЛИЧЕСТВО И ТЕМПЕРАТУРА ВВОДИМОЙ ЖИДКОСТИ:

-  50-100 мл настойки ромашки, масла облепихи, хлорал гидрат при температуре 37 °С.

V.  ОСНАЩЕНИЕ:

-  Грушевидный баллон с наконечником, газоотводная трубка для удлинения наконечника, вазелин, клеенка, фартук.

VI. ГЛУБИНА ВВЕДЕНИЯ В ПРЯМУЮ КИШКУ:

- 20-30 см.

VII. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:

- Препарат подогревают до температуры 37 °С и грушевидным балло­ном вводят 50-100 мл его.

После клизмы пациент должен лежать не менее часа.

I. НАИМЕНОВАНИЕ КЛИЗМЫ: Капельная питательная

II. ПОКАЗАНИЯ:

1. Для введения в организм питательных веществ.

III. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

2. Острые воспалительные процессы в кишечнике.

3. Боли в животе неясной природы.

4. При отеках.

IV. КОЛИЧЕСТВО И ТЕМПЕРАТУРА ВВОДИМОЙ ЖИДКОСТИ:

- До 2-х литров физраствора, раствор аминокислот, 5% глюкоза, подо­гретых до температуры 38-39 °С.

V.  ОСНАЩЕНИЕ:

-  Кружка Эсмарха со стеклянной капельницей, вазелин, таз, грелка, клеенка.

VI. ГЛУБИНА ВВЕДЕНИЯ В ПРЯМУЮ КИШКУ:

- 20-30 см.

VII.АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:

1. Уложите пациента в удобное для него положение (можно на спине).

2. Открыв зажим, заполните капельную систему (из желудочного зон­да должен появится раствор) и закройте зажим с помощью грелки обес­печьте согревание резервуара с раствором.

3. Введите в прямую кишку смазанный вазелином зонд на глубину 20-30 см.

4.  Зажимом отрегулируйте скорость поступления капель (60-100 в минуту).

5. Укройте пациента.

6. Наблюдайте за пациентом.

VIII. ПРИМЕЧАНИЕ:

- Перед постановкой клизмы надо сделать очистительную клизму.

I.  НАИМЕНОВАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ: Газоотводная трубка

II. ПОКАЗАНИЯ:

1. Метеоризм.

III. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Трещины в области заднего прохода.

2.  Острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки или заднего прохода.

3. Злокачественные новообразования прямой кишки.

V. ОСНАЩЕНИЕ:

Резиновая трубка длиной 40 см, в диаметре 15 мм, наружный конец слегка расширен, вазелин, судно, клеенка.

VI. ГЛУБИНА ВВЕДЕНИЯ В ПРЯМУЮ КИШКУ:

- 20-30 см.

VII. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:

1. Уложите пациента на спину, подложив под него клеенку.

2. Между ногами поставьте судно (в него налейте немного воды).

3. Смажьте закругленный конец трубки вазелином.

4.  Введите в прямую кишку трубку на 20-30 см (наружный конец трубки опустите в судно).

5.  Через час извлеките трубку и оботрите заднепроходное отверстие салфеткой.

6. Проведите обработку трубки после манипуляции.

VIII.ПPИMEЧAHИE:

Больше часа трубку держать нельзя,, так как могут образоваться на слизистой оболочке пролежни.

ПРИМЕР ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА:

СИТУАЦИЯ

Медсестра получила назначение врача сделать пациенту опорожни­тельную клизму.

I этап - сбор информации.

Пациент К., 43 лет, находится в урологическом отделении на постель­ном режиме 3-й день после операции на почке. За это время у пациента не было стула. Пациент беспокоится о своем состоянии. Нарушено удовлет­ворение потребностей: ВЫДЕЛЯТЬ, ДВИГАТЬСЯ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ.

II этап - постановка сестринских диагнозов. Настоящие.

- запор у пациента после операции на органах брюшной полости.

- дефицит самоухода

- беспокойство о своем состоянии Приоритетный

- запор у пациента после операции на органах брюшной полости

III этап - планирование. Краткосрочная цель:

- пациент опорожнит кишечник утром следующего дня. Долгосрочная цель

-  через неделю пациент продемонстрирует знания о рациональном питании при запорах.

ПЛАН:

1)   учитывая, что пациенту необходимо опорожнение кишечника без напряжения мышц брюшного пресса, медсестра поставит ему ве­чером послабляющую    масляную клизму по назначению врача

2)   медсестра расскажет пациенту о предстоящей манипуляции, что после постановки клизмы он может спокойно уснуть, а утром, когда появятся позывы к дефекации, сообщит об этом медсестре или санитарке,

3)   учитывая, что у пациента постельный режим, медсестра догово­рится с ним, как он может вызвать медсестру в палату,

4)   вечером перед сном медсестра поставит пациенту масляную клиз­му по алгоритму действий,

5)   медсестра проветрит палату

6)   утром медсестра подаст судно пациенту при появлении позывов на дефекацию,

7)   после дефекации медсестра подмоет пациента

8)   медсестра будет беседовать с пациентом ежедневно по 10 минут о рациональном питании при запорах,

9)   медсестра поможет пациенту составить примерное меню на неде­лю при запорах,

10) медсестра подберет пациенту соответствующую литературу

11) медсестра убедится в знаниях пациента путем беседы с ним к кон­цу недели.

IVэтап - реализация.

Медсестра будет в течение недели ежедневно реализовывать наме­ченные планом мероприятия.

V этап - оценка.

Утром после акта дефекации медсестра обратит внимание на характер каловых масс, спросит о самочувствии пациента.

В судне обильные каловые массы, пациент опорожнился без напря­жения.

Краткосрочная цель достигнута. В конце недели пациент рассказал медсестре о принципах рационального питания при запорах, успешно со­ставил примерную диету на день. Цель достигнута.

МАНИПУЛЯЦИИ

-   Постановка газоотводной трубки.

-   Постановка сифонной клизмы.

-   Постановка очистительной клизмы.

-   Постановка масляной или гиперонической клизмы.

-   Постановка лекарственной клизмы (микроклизмы).

-   Постановка питательной клизмы.

-   Обработка резиновых изделий и наконечников после постановки клизмы.

ОСНАЩЕНИЕ РАБОЧЕГО МЕСТА

Муляж для постановки клизм, кружка Эсмарха, два толстых резино­вых зонда, соединенных стеклянной трубкой с воронкой на конце, резино­вая груша с наконечником и без него, газоотводная трубка, шприц Жанэ, вазелин, кружка или кувшин, клеенка, фартук, ведро, таз, хлорамин, ка­стрюля; моющее средство. Растворы: 200 мл вазелинового или раститель­ного масла, 200 мл 10% NaCl, 20-30% раствор магния сульфата, 5% рас­твор глюкозы, 0,85% раствор NaCl, настой ромашки, облепиховое масло.

ГЛОССАРИЙ

АТОНИЧЕСКИЙ ЗАПОР...........................................

СПАСТИЧЕСКИЙ ЗАПОР.........................................

РЕЗОРБТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ...................................

МЕТЕОРИЗМ...............................................................

-запор вследствие снижения дви­гательной функции кишечника

-запор вследствие усиления тону­са мышц кишечника

-общая всасывающая способность

-образование газов в кишечнике.

УЧЕБНЫЙ МОДУЛЬ 28

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. ПРИМЕНЕНИЕ СЪЕМНОГО МОЧЕПРИЕМНИКА

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ

Студенты должны ЗНАТЬ:

-    понятие катетеризации мочевого пузыря

-    цели катетеризации

-    виды катетеров, виды съемных мочеприемников

возможные проблемы пациента и сестринские вмешательст­ва, например:

-    недержание мочи

-    боязнь разрыва мочевого пузыря

УМЕТЬ:

-    обучить пациента и его семью пользоваться съемным моче­приемником

ИМЕТЬ НАВЫКИ:

-    проведение катетеризации мочевого пузыря мягким катете­ром у женщин (на фантоме)

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1.   Правило подачи судна и мочеприемника пациенту.

2.   Дезинфекция мочеприемников.

3.   Подмывание пациента (алгоритм).

4.   Смена нательного и постельного белья (см. модуль "Личная гигиена").

5.   Катетеризация - определение. Виды катетеров.

6.   Цели катетеризации, противопоказания.

7.   Подготовка медсестры, пациента к катетеризации.

8.   Подготовка инструментария.

9.   Инфекционная безопасность медсестры, пациента при кате­теризации мочевого пузыря.

10. Техника безопасности.

11. Возможные осложнения.

12. Виды мочеприемников, съемные мочеприемники, пользова­ние ими.

13. Возможные проблемы пациента при катетеризации.

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Помните, что при недержании мочи пациент часто испытывает чувство неловкости из-за резкого запаха, исходящего от него, дис­комфорт из-за постоянной необходимости пользоваться мочеприем­ником. Поэтому он избегает общества, оказывается в социальной изоляции.

Ваши действия:

1)  всегда быть спокойной, приветливой, терпеливой;

2)  убедить пациента в том, что при выполнении всех требова­ний по уходу и дезинфекции, запаха не будет;

3)  познакомить с другим таким же пациентом, который адап­тирован к своему состоянию.

Для пациентов с острой задержкой мочи иногда вся проблема заключается в присутствии посторонних людей, чувство ложного стыда перед ними.

Ваши действия:

1)  не высказывать своего нетерпения или раздражения по по­воду стеснительности пациента;

2)  оставить пациента в палате на время одного или оградить ширмой;

3)  психологически поддержать пациента.

ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ

1.  Катетеризацию мужчин полужестким и жестким катетером осуществляет врач.

2.   Если при введении катетера ощущается препятствие, его нельзя преодолевать насильственно, так как можно травмировать мочеиспускательный канал. Необходимо немного вытянуть катетер назад, а затем вновь попытаться ввести. При неуспешных попытках катетер вводить нельзя, следует сообщить врачу.

3.  Необходимо тщательное соблюдение всех правил асептики, так как эпителий слизистой мочевыводящих путей очень восприим­чив к инфекции.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Катетеризация - это выведение мочи с лечебной или диагности­ческой целью с помощью катетера.

Цели катетеризации мочевого пузыря (показания):

-   выведение мочи при проблеме "Острая задержка мочи";

-   перед промыванием мочевого пузыря и введением в него ле­карственных препаратов;

-   взятие мочи на анализ (если невозможно выполнить эту ма­нипуляцию по общим правилам);

-   у женщин в определенный период родов.

Противопоказания: травма мочевого пузыря.

Возможные осложнения: риск инфицирования мочевого пузы­ря, риск разрыва мочевого пузыря.

Катетеризацию мочевого пузыря проводят с помощью урет­рального катетера.

Уретральный катетер - трубка, которую проводят через моче­испускательный канал в мочевой пузырь.

Резиновый катетер представляет собой резиновую трубку дли­ной 25-30 см и диаметром от 0,33 до 10 мм (NN 1-30). Конец катете­ра слепой с овальным отверстием сбоку (катетер Нелатона). Резино­вый катетер Тиманна имеет конец в виде изогнутого клюва.

Металлический катетер состоит из рукоятки, стержня и клюва. Длина мужского катетера 30 см, длина женского 12-15 см с неболь­шим отогнутым клювом. В работе медицинской сестры лучше всего использовать одноразовый катетер.

Острая задержка мочи

Может возникнуть в первые дни после операций или родов, после травм. Часто острая задержка мочи возникает как психологи­ческая реакция на необходимость пользоваться мочеприемником.

Прежде всего, медсестра должна попытаться вызвать мочеис­пускание рефлекторно. Удалить из помещения посторонних, огра­дить пациента ширмой, перевести пациента из горизонтального в другое удобное для него положение (по разрешению врача), открыть кран с водой, орошать теплой водой половые органы, теплая грелка над лобком - эти меры могут вызвать рефлекс мочеиспускания са­мостоятельно.

При неэффективности этих мер, по назначению врача, проводят катетеризацию мочевого пузыря.

При подготовке пациента к катетеризации мочевого пузыря следует учитывать, что эта манипуляция создает значительную пси­хологическую проблему.

Поэтому необходимо:

-   объяснить пациенту цель и ход манипуляции,

-   получить согласие на манипуляцию (если есть контакт с па­циентом),

-   создать возможный психологический комфорт (успокоить словом, своим поведением и   своими действиями при сест­ринском вмешательстве).

Катетеризация мочевого пузыря у женщин

Алгоритм действия:

1. Пациентку уложите на спину с согнутыми в коленях и разве­денными ногами.

Под таз пациентки постелите клеенку, под крестец поставьте судно.

2. Вымойте руки с мылом и щеткой, наденьте перчатки.

3. С помощью кружки Эсмарха подмойте пациентку теплым (35 °С) раствором фурацилина или бледно-розовым раствором калия пер­манганата.

4.  Стерильным пинцетом возьмите ватный шарик, смочите его раствором антисептика.

5. Разведите I и II пальцами левой руки большие и малые поло­вые губы.

6.  Правой рукой с пинцетом обработайте наружное отверстие мочеиспускательного канала одним из антисептических растворов. Использованные шарики погрузите в 3% раствор хлорамина, а пин­цет положите в лоток для дальнейшей обработки.

7.  Катетер на лотке смочите стерильным вазелиновым маслом на расстоянии 5-6 см от слепого конца.

8.  Правой рукой возьмите катетер стерильным пинцетом с лот­ка.

9.  Постепенно перехватывая катетер пинцетом, введите его в мочеиспускательный канал на 3-5 см, опустив наружный конец в судно. При введении катетера в мочевой пузырь из катетера начнет выделяться моча.

10.  Для более полного опорожнения мочевого пузыря слегка надавите левой рукой несколько раз над лобком.

11.  Осторожно удалите катетер из мочеиспускательного канала так, чтобы остатки мочи омыли мочеиспускательный канал.

12.   Продезинфицируйте руки в перчатках, промойте водой, снимите перчатки.

13. Вымойте чисто руки.

Дезинфекция и стерилизация катетеров

После использования катетеры подвергают первым трем этапам предстерилизационной очистки, после чего сдают в ЦСО. Режим стерилизации: 1,1 атм, 120 °С, 45 минут (в автоклаве).

При использовании одноразовых катетеров (из полимерных ма­териалов) следует проверить срок годности, целостность упаковки, попросить помощника вскрыть упаковку. Катетеризацию одноразо­вым катетером проводят строго в стерильных перчатках, без пинце­та.

ЗАПОМНИТЕ!   Стерилизацию  мочевого  пузыря   следует осуществлять так, чтобы избежать проблем:

- риск инфицирования мочевых путей,

- риск травмы мочевых путей,

- риск психотравмы.

Выше перечисленная проблема - осложнения при катетериза­ции мочевого пузыря.

Непроизвольное выделение мочи

Различают недержание мочи и неудержание мочи.

НЕДЕРЖАНИЕ мочи - моча выделяется из мочевого пузыря постоянно по каплям или эпизодически порцией самопроизвольно, без позыва на мочеиспускание.

НЕУДЕРЖАНИЕ мочи - позыв на мочеиспускание есть, но па­циент не в состоянии самопроизвольно задержать мочеиспускание. См. таблицу № 1

Существуют различные виды мочеприемников: стеклянные, ре­зиновые и одноразовые из полимерных материалов, для женщин -судно. Все мочеприемники представляют собой контейнеры для мочи.

Съемные мочеприемники. (Напоминаем)

Существует несколько различных типов мочеприемников, од­но- или двухкомпонентные. Однокомпонентные мочеприемники имеют мешочек для сбора мочи и клеющую пластинку в составе од­ного изделия. Двухкомпонентные мочеприемники имеют отдельные мешочки для сбора мочи, которые подсоединяются к пластинке, на­клеиваемой на поверхность тела. Они остаются на теле в течение нескольких дней и их можно опорожнять по мере необходимости. Все мочеприемники имеют слив для опорожнения мочеприемника, также имеют специальный клапан, который предотвращает поступ­ление мочи из мочеприемника обратно в стому. (См. модуль "Стомы").

ЗАПОМНИТЕ ! Мочеприемники из полимерных материлов - только для индивидуального пользования.

Съемные мочеприемники чаще всего используются при уходе за пациентами с цистостомой, или при проблеме "Недержание мо­чи".

При уходе за пациентами, которые пользуются съемными мо­чеприемниками, медсестра должна подсказать, какой мочеприемник будет лучше для каждого конкретного пациента и обучить пациента или его близких обращению с конкретным типом мочеприемника (см. модуль "Сестринская педагогика"). Современные мочеприем­ники устроены так, что они совершенно незаметны для окружаю­щих. У них плоская форма, они не пропускают запах, они не шелес­тят и не видны под обычной одеждой. В случае необходимости скрыть съемный мочеприемник от постороннего глаза, можно укре­пив мочеприемник на поясе пациента, предварительно погрузив его в специально сшитый мешочек (из х/б ткани - легче стирать). Мож­но рекомендовать пациенту пришить большой карман на внутрен­ней стороне пижамы (пиджака) и расположить там съемный моче­приемник.

При пользовании съемным мочеприемником многое зависит от . пациента или его окружения, поэтому обучать пациента необходи­мо, пока он находится в стационаре.

Однокомпонентными мочеприемниками можно пользоваться в течение 2-3-х дней при отсутствии подтекания и регулярном опо­рожнении. Если пациент пользуется двухкамерным, то пластину на теле оставляют на 3-5 дней, а мочеприемник меняют по мере необ­ходимости, можно менять и ежедневно. В ночное время съемные мочеприемники следует прикреплять к постели пациента. При этом необходимо, чтобы резервуар мочеприемника находился ниже уров­ня постели (но не на полу).

ЗАПОМНИТЕ ! Пациентам, пользующимся съемными мо­чеприемниками, следует ограничить прием жидкости.

Наилучшее время для смены мочеприемника - раннее утро (см. модуль "Стомы").

В стационаре, при уходе за такими пациентами, использован­ные мочеприемники предварительно опорожнив необходимо проде­зинфицировать - погрузить на 1 час в 3% раствор хлорамина. Проде­зинфицированные съемные мочеприемники собирают в специаль­ный контейнер (для утилизации).

В домашних условиях использованные мочеприемники:

-    опорожнить от мочи,

-    промыть под струей воды,

-    завернуть в несколько слоев газетной или другой бумаги, поместить в пластиковый   пакет,

-    выбросить в контейнер для мусора.

Медсестра должна напомнить пациентам, что спускать исполь­зованные съемные мочеприемники в туалет нельзя, засорится кана­лизация. Применение многоразовых мочеприемников, судна см. в модуле "Личная гигиена".

ПРИМЕР ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Медсестру вызвали в палату к пациенту, страдающему недер­жанием мочи.

/ этап - сбор информации

- пациент жалуется на постоянно мокрое белье, связанное с не­держанием мочи, постоянно раздражен, плохо спит, бледен, темпе­ратура 37,3 °С, белье мокрое, плачет.

IIэтап - проблемы: - недержание мочи

- беспокойное поведение

- лихорадка

- дефицит личной гигиены.

Приоритетная проблема: недержание мочи.

Долгосрочная цель: пациент будет подготовлен к жизни в об­ществе к моменту выписки (социальный комфорт).

ПЛАН:

/// этап - планирование:

Краткосрочная цель: пациент осознает к концу недели, что при соответствующем лечении эти тягостные явления уменьшатся или пройдут.

1) Обеспечить изоляцию пациента (ширма, отдельная палата).

2) Обеспечить полноценную диету с ограничением жидкости до 1 литра в сутки.

3)  Обеспечить соблюдение личной гигиены пациента (смена нательного   и   постельного   белья,   обшить   матрац   медицинской клеенкой).

4)  Обеспечить гигиену промежности: регулярное подмывание пациента, смазывание промежности  3  раза в день вазелиновым маслом.

5)  Обеспечить регулярное проветривание палат в течение дня четыре раза по 20 минут.

6)  Проводить влажную уборку палат с дезинфицирующими растворами 2 раза в сутки, использовать дезодоранты.

7)  Обеспечить пациента мочеприемником и, при необходимос­ти, укрепить на теле пациента съемный мочеприемник. Регулярно его дезинфицировать, в ночные часы, при необходимости, прикре­пить его к кровати.

8) Обеспечить психологическую поддержку пациенту (регуляр­ные беседы, подобрать популярную литературу, познакомить с па­циентом, длительно пользующимся мочеприемником). Обеспечить поддержку родственников.

9)  Обучить пациента и его родственников использованию мо­чеприемника и его дезинфекции, особенностям ухода.

10) Медсестра рекомендует (выяснив финансовые возможности семьи) приобрести для ухода взрослые памперсы.

IVэтап - реализация.

Медсестра реализует план сестринских вмешательств.

V этап - оценка.

Медсестра оценит сестринские действия и, при необходимости, проведет коррекцию плана.

МАНИПУЛЯЦИИ

-  катетеризация мочевого пузыря на фантоме у женщин,

-  пользование съемными мочеприемниками.

ОСНАЩЕНИЕ

Кружка Эсмарха, одноразовый катетер, стерильный резиновый катетер, стерильный пинцет, стерильной лоток, судно, бикс со сте­рильными ватно-марлевыми шариками, корнцанг, стеклянный мо­чеприемник, клеенка, 3-х литровая градуированная банка, медицин­ские весы, стерильные перчатки, различные виды съемных моче­приемников, емкость с 3% раствором хлорамина.

Растворы антисептиков: 0,02% фурацилин, 0,1% риванол, 0,5% раствор перманганата калия, стерильный глицерин или вазелиновое масло.

ГЛОССАРИЙ

МАЦЕРАЦИЯ..............................................................

СУТОЧНЫЙ ДИУРЕЗ................................................

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ...............................................

НЕУДЕРЖАНИЕ МОЧИ............................................

СТОМА.........................................................................

УРОСТОМА.................................................................

-раздражение и слущивание по­верхностного слоя эпителия   кожи

-количество выделенной за сутки мочи

-выделение мочи из мочевого пу­зыря постоянно, без позыва на мочеиспускание

-невозможность самопроизвольной задержки мочи при сохранении позыва на мочеиспускание

-искусствено наложенное отверс­тие

-отверстие в области мочевого пу­зыря