Анамнез и результаты обследования
Анамнез и результаты обследования являются составной частью каждого общеврачебного и стоматологического исследования, к тому же данные анамнеза и объективных исследований служат основанием для установления диагноза заболевания. Терапевтические мероприятия планируют после установления диагноза. В дальнейшем будут рассматриваться лишь те аспекты сбора анамнеза и результатов, которые имеют важное значение для лечения болезней пародонта. Сбор анамнеза и специальные методы исследования (например, функциональная диагностика) в большем объеме рассматриваются в соответствующих учебных пособиях по хирургической и ортопедической стоматологии.
Анамнез
Анамнез подразделяют на семейный, общий и специальный. Поскольку при некоторых заболеваниях пародонта учитывается возможность наследственного предрасположения к ним, в семейном анамнезе необходимо установить наличие или отсутствие системных болезней среди нескольких поколений членов семьи.
При приеме некоторых лекарственных препаратов и наличии общесоматических заболеваний часто могут проявляться различные симптомы болезней пародонта. В связи с этим при сборе общего анамнеза пациента целесообразно дополнительно расспросить о приеме лекарственных препаратов (нифедипина, циклоспорина А, гидантоиновых препаратов и противозачаточных средств) или о наличии некоторых общесоматических заболеваний (сахарного диабета, заболеваний крови, ВИЧ-инфекции, отравлений тяжелыми металлами, дерматозов и др.). Женщин спрашивают о наличии беременности.
В процессе сбора индивидуального анамнеза пациента расспрашивают о состоянии пародонта, жалобах, характере гигиенических мероприятий полости рта и о состоянии полости рта до момента посещения врача, наличии кровоточивости десен, проводимого до настоящего времени стоматологического лечения (особенно лечения пародонта), об условиях жизни и вредных привычках пациента (частые стрессы, ослабленное состояние организма, курение и др.).
18.1.2 Результаты обследования
Обследование делят на внеротовое и внутриротовое. В результате внеротово-го обследования определяют наличие ротового дыхания, особенности расположения и смыкания губ. Далее проводят пальпацию лимфатических узлов (особенно поднижнечелюстных), которые при острых заболеваниях пародонта могут быть болезненными и увеличенными.
Внутриротовое обследование, наряду с общей оценкой состояния зубов, включает исследование тканей пародонта. При общем обследовании зубов обращают внимание на наличие или отсутствие протезов, пломбированных зубов, зубов с кариозными поражениями, со слишком высокими искусственными коронками, отмечают отсутствующие зубы. Обращают внимание на наличие выступающих краев пломб или коронок, наличие или отсутствие наддесневого зубного налета. Также проверяют чувствительность всех зубов и в первую очередь зубов с предполагаемыми заболеваниями пародонта или периодонта.
Специальное исследование пародонта охватывает:
- оценку состояния десен;
- определение степени потери прикрепления;
- определение тяжести поражений пародонта на участке фуркации корней;
- оценку состояния гигиены полости рта пациента и степени воспаления пародонта;
- обследование слизистой оболочки полости рта;
- рентгенологическое исследование;
- по показаниям - микробиологическое исследование.
При осмотре состояния десны обращают внимание на форму, цвет, линию десневого края, состояние поверхности и ширину десны, сравнивая эти показатели с аналогичными показателями здоровой десны.
При осмотре линии десневого края устанавливают наличие или отсутствие рецессии (снижение уровня края десны). Определение рецессий проводят с оральной и вестибулярной стороны, измеряя расстояния от цементо-эмалевой границы до десневого края. В здоровом пародонте край десны расположен на коронковом участке на 2 мм выше границы цементо-эмалевого слоя. Следовательно десна, край которой располагается на цементо-эмалевой границе, имеет рецессию в 2 мм. Далее обращают внимание на наличие отечности десен. Край отечной, воспаленной или ги-перплазированной десны может быть заметно смещен по направлению к коронке. Ширина кератинизированной десны с прикрепленным к поверхности зуба эпителием определяется путем окрашивания поверхности десны 5% йодным раствором Шиллера (1 часть йода, 2 части йо-дида калия, растворенные в дистиллированной воде).
Разрушение зубодесневого прикрепления.
Важным параметром оценки состояния пародонта является наличие или отсутствие зубодесневого прикрепления, которое определяется как расстояние между границей эмаль-цемент и дном зубодесневого кармана.
Пародонтальным карманом принято называть патологически измененную дес-невую борозду, встречающуюся при начальном или выраженном пародонтите. Различают следующие разновидности кармана (рис. 18-1):
- ложные;
- надальвеолярные;
- внутриальвеолярные (костные). Глубина кармана определяется пародонтальным зондом, вводимым в пародон-тальный карман или (при здоровой десне) в десневую борозду. Глубину в области пародонта каждого зуба определяют, как минимум, в четырех местах (с ме-зио-щечной, щечной, дистально-щечной и язычной поверхностей). При первом посещенни врача для более подробного ознакомления с пародонтальным статусом дополнительно определяют глубину зондирования с мезио-оральной и дис-тально-оральной поверхностей. При значительном повреждении тканей пародонта зонд легко проникает сквозь дно кармана в подлежащие слои тканей. Поэтому принято говорить не о глубине кармана, а о глубине зондирования. На пародон-тальных зондах имеется цветная маркировка (например, на зондах, рекомендованных ВОЗ) или миллиметровая шкала (зонды Вильямса-Фокса). По шкале зонда на уровне десневого края определяют глубину зондируемого кармана. Не причиняя пациенту боли, осторожно проводят зондирование, применяя для введения зонда усилие примерно 0,25 Н. В случае использования электронных, калиброванных зондов (Florida-Probe, Interprobe) для зондирования кармана обеспечивается постоянное давление при введении зонда в карман. Подсчет результатов компьютеризирован. Хотя результаты исследований по определению эффективности электронных зондов показали, что они более точные (можно определить глуби-
ну в десятых долях миллиметра), но, не имеют преимуществ по сравнению с обычными зондами при воспроизводимости результатов измерения. Глубина зондирования, кроме величины давления при введении зонда, зависит также от степени воспаления пародонта, толщины кончика зонда, угла введения зонда относительно поверхности зуба, степени подвижности зуба и положения зонда на поверхности зуба. В воспаленной десне или при значительной подвижности зуба пародонтальный зонд беспрепятственно проникает сквозь разрыхленные ткани дна зубодесневого кармана. Поэтому значение глубины зондирования всегда более важно, чем значение гистологической глубины кармана. В ряде случаев при лечении воспалительных изменений пародонта, наряду с обратным их развитием, часто отмечается уменьшение глубины зондирования.
Рис. 18-1. Разновидности карманов:
а - ложный карман, увеличенный в результате воспаления или гиперплазии края десны с сохранением прикрепления эпителия к зубу;
б - надальвеолярный карман с горизонтальной деструкцией высоты кости; в - внутриальвеолярный костный карман с вертикальной боковой деструкцией кости.
Поэтому трудно определить, действительно ли уменьшается гистологическая глубина кармана и разрушается прикрепление, так как уменьшение глубины зондирования может также обусловливаться увеличением сопротивления тканей при зондировании кармана, теперь уже менее воспаленного участка пародонта.
Подвижность зуба.
Определяется вручную или с помощью различных измерительных приборов.
Различают статическую и динамическую подвижность. Поцстатической подвижностью понимают величину отклонения зуба (в миллиметрах) в результате оказания на него силового воздействия. Под динамической подвижностью зуба подразумевают способность пародон-тальной ткани зуба амортизировать импульсные силовые воздействия на зуб. Статическую подвижность зуба определяют с помощью ручных инструментов или десмодонтометрии. При ручном определении, плотно охватив исследуемый зуб пинцетом, производят движения в вертикальном и горизонтальном направлениях. Величина отклонения зуба от первоначальной позиции оценивается визуально. Немецким обществом пародонтологов предложена следующая схема оценки подвижности зубов:
- О степень: физиологическая подвижность;
- 1 степень: повышенная подвижность зуба в горизонтальном направлении, ощутимая при дотрагивании или заметная при визуальном осмотре, отклонение не превышает 1 мм;
- 2 степень: выраженная подвижность зуба в горизонтальном направлении, заметная визуально, отклонение превышает 1 мм;
- 3 степень: повышенная подвижность зуба, зуб подвижен при дотрагивании к нему губой и языком, а также может смещаться в осевом направлении.
Десмодонтаметрия - метод, при котором величину отклонения зуба, выраженную в метрических единицах, определяют с помощью измерительных приборов.
Способность пародонта амортизировать импульсные воздействия направ-
ленных на зуб внешних сил называют динамической подвижностью зуба и определяют с помощью периодонтального теста. Производят несколько коротких ударов стержнем по исследуемому зубу. Стержень при этом амортизирует. Продолжительность контакта стержня с зубом фиксируется измерительный прибором. Значения времени контакта сопоставляют с показателями (от -8 до +50). Измерительные приборы для определения подвижности зубов, как и электронные паро-донтальные зонды, обладают высокой точностью, однако воспроизводимость результатов измерения при использовании данных измерительных приборов достаточно низкая.
При лечении заболеваний пародонта подвижность зубов имеет второстепенное значение. Результат лечения зуба со значительной патологической подвижностью обусловлен степенью тяжести воспаления пародонта состоянием гигиены полости рта. При пародонтозе, несмотря на высокую подвижность зуба и разрушение прикрепления, зуб может в течение многих лет нормально выполнять свои функции.
Распространение пародон-тальных поражений на участке фурка-ции (разветвлений) корня.
При выраженных стадиях заболеваний пародонта увеличивается частота разрушения костной ткани (остеолиз) на участке фурка-ции многокорневых зубов. Распространение и степень тяжести остеолиза определяют с помощью специальных зондов с изогнутыми концами (зонды Nabers). Этими зондами горизонтально зондируют вход фуркации и определяют степень ее проходимости. Согласно с предложенной Немецким обществом пародонтологов классификацией, клинически различают следующие степени распространения пародонтальных поражений на участке фуркации корней (рис. 18-2):
I - наличие горизонтальной, зондиру-
емой до 3 мм, фуркации;
II - участок фуркации, зондируемый го-
ризонтально на глубину превышающую 3 мм, однако зонд насквозь не проходит;
III - участок фуркации, полностью про-
ходимый для зонда.
Рис. 18-2. Пародонтальные поражения на участке фуркации многокорневых зубов: а - степени пародонтального поражения на участке фуркации корня моляра нижней челюсти; б - способы определения степени пародонтального поражения на участке фуркации корня моляра верхней челюсти.
Состояние гигиены полости рта и степень воспаления пародонта.
При осмотре полости рта исследуют состояние гигиены полости рта, степень воспаления пародонта и оценивают, применяя ряд индексов (например, модифицированные API и PBI). Результаты обследования в начале и в процессе лечения вносят в специальный формуляр для контроля его эффективности (рис. 18-3). Окрашивание зубов ревелятором налета затрудняет определение кровоточивости десен при зондировании. Поэтому индекс кровоточивости необходимо определять перед исследованием индекса зубного налета.
Обследование поверхности десны.
Обращают внимание на прикрепление губных, щечных и язычных уздечек и определяют глубину преддверия. Высоко прикрепленные к десне уздечки и плоское преддверие могут стягивать десну, вызывая ее рецессию. Кроме того, высоко прикрепленные уздечки и глубокое преддверие затрудняют проведение пациентом гигиенических мероприятий полости рта.
Рентгенологические исследования.
С помощью рентгенологических исследований дополнительно выявляют разрушения альвеолярной костной ткани, апикальный остеолиз, состояние корневых пломб, нависающих краев коронок и пломб, наличие поддесневого камня и изменений твердых тканей зуба. Для полноты данных о состоянии пародонта всего прикуса в зависимости от количества и положения зубов внутри полости рта выполняют до 14 рентгеновских снимков. Во избежание плохой четкости и взаимоналожения изображений рентгенограммы, а также для получения контрастных снимков используют т. н. прямоугольную технику (например, по Rinn). Для того, чтобы получить точное изображение тонких костных структур, послойной техники съемки (ортопантомограммы) недостаточно. В связи с ограниченной проекцией рентгеновских лучей в полости рта, отдельные снимки зубов также позволяют оценить состояния межзубных и межкорневых костных структур. Вести булярные и оральные участки альвеоляр ной кости невозможно исследовать рент генологическим методом. Дополнитель но к результатам кроме зондирования пс данным рентгенограмм определяют сте пень распространения пародонтальныз поражений на участке фуркации корней Точно определить степень поражения ко стной ткани на участке фуркации возмож но лишь после хирургического вмеша
тельства в области пародонта при визуальной оценке обнаженного участка. На основании рентгенограммы можно также определить вид деструкции костной ткани (горизонтальная резорбция кости альвеолярного отростка или вертикальная с внутриальвеолярным костным карманом) (см. рис. 18-1). Среди внутриальвео-лярных костных карманов различают (рис. 18-4):
- одностенные;
- двухстенные;
- трехстенные, или комбинированные;
- в форме замочной скважины.
В этом случае определить точную форму костного кармана можно также лишь при непосредственном хирургическом вмешательстве. Дополнительно, с помощью рентгенограммы, контролируют состояние периодонтальной щели (нормальной конфигурации или расширенная), а также выявляют наличие или отсутствие три-гонального дефекта альвеолярной верхушки. Наличие расширенной периодонтальной щели или тригонального дефекта костной ткани свидетельствует об окклю-зионной или функциональной перегрузке зуба.
В заключение изготавливают гипсовые модели обеих челюстей, которые должны точно отображать состояние зубов при-
куса, линию и форму десны, места прикрепления уздечек. При наличии съемного протеза дополнительно необходимо изготовить гипсовые модели со встроенным в них съемным протезом.
Микробиологические исследования.
Если при установлении диагноза существуют сомнения, для уточнения предположительного диагноза целесообразно провести микробиологическое исследования зубного налета. Проведение микробиологических исследований и подготовка антибиотикограммы также являются обязательными при длительном приеме антибиотиков. На основании результатов этих исследований выбирают антибиотик, который будет эффективно воздействовать на специфические бактерии зубного налета. Забор подъязычного налета производят стерильной кюретажной ложкой. Для определения видового состава налета культуру бактерий выращивают в селективной питательной среде. Определить видовой состав бактерий налета можно также при микроскопическом исследовании. Для этого применяют различные методы окраски бактерий или используют свойство флюоресцирующих антител связываться с определенными видами бактерий(метод иммунной флюоресценции).
|
|
|
|
При исследовании под микроскопом в темном поле устанавливают состав налета по морфологическим типам бактерий (форма, размер, моторика).
Наличие определенных видов бактерий налета устанавливают также методом ДНК- или РНК-гибридизации (идентификации). Определяют соответствие последовательности ДНК или РНК, выделенных из лабораторных штаммов определенных видов бактерий.
Используя ферментные экспресс-методы, в момент исследования можно установить наличие в десневой жидкости ферментов, которые при деструкции па-родонта выделяют определенные виды бактерий. В настоящее время широко применяется тест, по которому определяют 1^-бензоил-О1-аргинин-2-нафтиламид-гидролазы (BANA) - фермент, выделяемый бактериями Porphyromonas gingi-valis, Prevotella intermedia, Treponema denticola и Bacteroides forsythus. По другим тестам определяют наличие в десневой жидкости ферментов, выделяющихся в результате разрушения тканей паро-донта. Один из тестов используют для определения аспартатаамино-трансфера-зы (AST), высвобождающейся в десневую жидкость в процессе гибели клеток.
Для подтверждения предположительного клинического диагноза и контроля эффективности лечения проводят микробиологические и биохимические исследования. Но эти исследования не заменяют тщательного клинического обследования.
Установление диагноза
Диагноз устанавливается на основании результатов обследования. Обычно, в начале лечения устанавливают предположительный диагноз. При установлении ди-
агноза сначала определяют состояние па-родонта каждого отдельного зуба, затем на основании полученных данных составляют общий диагноз. После этого определяют вид заболевания по классификации болезней пародонта, предложенной Немецким обществом пародонтоло-гов (табл. 18-1) и разрабатывают план лечения.
Далее кратко описывают клиническую картину заболевания в соответствии с описанием симптомов болезней пародонта, предложенным в 1988 году Немецким
обществом пародонтологов. Американское общество периодонтологов придерживается иной классификации пародон-титов:
- медленно прогрессирующий пародон-тит взрослых;
- пародонтиты, возникающие в раннем возрасте (препубертатный, юношеский или быстро прогрессирующий па-родонтит);
- пародонтиты, связанные с системными заболеваниями;
- язвенно-некротический пародонтит;
- рефракторный пародонтит. Рефракторным пародонтитом называют все резистентные к лечению или рецидивирующие формы пародонтита.