Воспалительные заболевания пародонта обусловлены воспалением десны и удерживающего аппарата зуба. В этиологии воспалительных заболеваний пародонта различают первичный и вторичный причинные комплексы.
К первичному комплексу причин относятся зубной налет и вызванные им воспалительные реакции пародонта.
Вторичный комплекс причин охватывает местные и системные факторы, оказывающие влияние на составные первичного комплекса.
Первичный комплекс причин
Зубной налет
Возникновение и течение воспалительных заболеваний пародонта, в первую очередь, обусловлено воздействием микроорганизмов зубного налета.
Зубной налет представляет собой мягкий, структурированный, прикрепленный к поверхности зуба налет, который невозможно смыть водой.
В 1 мг зубного налета (масса с учетом влаги) содержится приблизительно 10к бактерий (табл. 16-1).
Механизм образования и развития бактериального налета подробно описан во втором разделе данного учебника.
Термином Materia alba (белый налет) обозначают отложения на зубах и десне,
которые в отличие от налета, смываются водой. Белый налет представляет собой беловатую неструктурированную массу, состоящую из бактерий, лейкоцитов и остатков эпителия.
Другими разновидностями беловатых отложений являются застрявшие остатки пищи. Хотя эти отложения сами по себе не являются патогенными, однако они представляют собой благоприятные места для скопления налета.
Результаты контрольных исследований по установлению влияния налета на возникновение воспалительных процессов в тканях пародонта свидетельствуют о том, что при отсутствии гигиенического ухода за полостью рта уже через трое суток обнаруживаются первые признаки воспаления десен, а через 5-7 дней появляются симптомы острого или хронического гингивита (рис. 16-1).
Эксперименты на животных показа-ли,что при наличии налета в очаге воспаления в течение длительного периода гингивит может перерасти в пародон-тит - воспалительное заболевание удерживающего аппарата зуба, сопровождающееся разрушением костной ткани альвеолярных отростков челюстей.
Налет, локализующийся над десной, определяют как наддесневой налет.
Если десна в норме, то налет представляет собой тонкослойное зубное отложение, состоящее на 75% из частично анаэробных кокков и палочек.
Наддесневой налет, распространившийся на десневую борозду, называют поддесневым налетом, состав и структура которого отличается от наддеснево-го. Бедная кислородом среда поддеснево-го налета способствует развитию анаэробных микроорганизмов. В видовом составе микрофлоры поддесневого налета при здоровом пародонте преобладают неподвижные микроорганизмы (кокки и т. п.). При этом соотношение между подвижными и неподвижными микроорганизмами составляет 40-49:1. При воспалении пародонта в поддесневом налете возрастает количество веретенообразных и нитевидных микроорганизмов, подвижных палочек, спирохет. Соотношение неподвижных и подвижных бактерий составляет 1:1-3. Поддесневой налет состоит из прикрепленной к зубной поверхности структурированной части налета и свободно расположенного бактериального слоя. Метаболизм в бактериях поддесневого налета осуществляется при участии десневой жидкости. С возрастанием глубины пародонтального кармана количество свободно расположенного бактериального налета увеличивается. Считают, что развитие воспалительного процесса в пародонте связано с влиянием грамотрицательных микроорганизмов.
Прикрепленная к зубной поверхности часть поддесневого налета может обыз-вествляться и образовывать зубной камень. В связи с наличием в его составе компонентов крови поддесневой зубной камень имеет темную окраску, его твердость превышает твердость наддесневого зубного камня и его удаление затруднено.
Рис. 16-1. Искусственно вызванный (экспериментальный) гингивит (по Renggli 1984). При увеличении продолжительности накопления налета (—) возрастает частота возникновения гингивита (—). После профессионального удаления налета и возобновления гигиенических мероприятий полости рта симптомы гингивита исчезают и десневая ткань нормализуется. В начальном периоде накопления налета обнаруживают кокки, затем палочки и нитевидные бактерии, в заключительном - спириллы и спирохеты.
Несмотря на шероховатую поверхность, как поддесневой так и наддесне-вой зубной камень не способствуют возникновению воспалительных процессов в пародонте.
Однако зубной камень является ретен-Ционной поверхностью для микроорганизмов. Тщательное исследование состава налета при различных заболеваниях
свидетельствует, что патогенность налета зависит от видового состава микроорганизмов и продуктов их метаболизма (рис. 16-2).
Пародонтопатогенные бактерии налета обладают свойствами, способными ускорять деструкцию тканей пародонта. Ферменты, продуцируемые бактериями налета, разрушают внутриклеточное вещество или коллагеновый опорный каркас, способствуя проникновению микроорганизмов в пародонтальные ткани. Среди основных ферментов следует выделить коллагеназу, гиалуронидазу, хон-дроитинсульфатазу и различные виды протеаз.
Кроме этого, непосредственно поражают ткани пародонта и конечные продукты обмена веществ бактерий, в частности аммиак, индол, сероводород. Некоторые из этих продуктов могут в дальнейшем утилизироваться другими бактериями, что влияет на состав налета.
Различные бактерии вырабатывают специфические токсины, которые делят на эндо- и экзотоксины. Эндотоксины представляют собой липополисахариды из стенок грамотрицательных микроорганизмов, обладающие способностью индуцировать интенсивную воспалительную защитную реакцию. Экзотоксины -это выделенные бактериями антигены, к которым относят также лейкотоксин, стимулирующий распад полиморфноядер-ных гранулоцитов.
Воспалительные заболевания пародонта длительное время рассматривались как следствие неспецифического инфицирования бактериями налета (гипотеза о неспецифическом инфицировании налетом). Исходили из того, что состав налета определяет особенности воспалительных процессов в пародонте.
Открытие специфических видов бактерий, в сочетании с определенными формами воспалительных реакций, дало основания предположить, что имеет место специфическая инфекция (специфическая гипотеза налета) в соответствии с постулатами Коха. В конце прошлого столетия Роберт Кох сформулировал четыре постулата, заключающиеся в том, что некоторые инфекции зависят от присутствия определенных изолированных
микроорганизмов и их перенос в другой организм вызывает аналогичное заболевание. Таким образом, особая гипотеза о происхождении зубного налета утверждает, что его состав имеет решающее влияние на вид заболевания. Сегодня считают, что при определенных формах па-родонтита специфичность бактерий
стимулируется тем, что находящиеся в налете бактерии развиваются под эгзоген-ным или эндогенным влиянием и вытесняют другие бактерии.
Поэтому воспалительные заболевания пародонта теперь рассматривают как оппортунистическую инфекцию, зависящую не только от присутствия патогенных микроорганизмов, но и от среды, способствующей их размножению (например, анаэробная ниша, изменения ре-зистентности хозяина). Присутствие определенных стабилизирующих видов бактерий налета рассматривается как возможная причина пародонтальной деструкции. К возможным патогенам относятся: Actinobacillus actinomycetem comitans, Bacteroides forsythus, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Por-phyromonas gingivalis, Selenomonas sp., Prevotella intermedia и спирохеты.
К предположительным стабилизаторам причисляют: Actinomyces sp., Streptococcus mitis, Streptococcus sanguis II, Veil-lonella parvula, Capnocytophaga ochracea.