БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в него содержимого желудка или тонкой кишки.
Гастроэзофагеальный рефлюкс является нормой, патологическим явлением становится при сокращении слюноотделения: длительный прием антихолинергических средств, многолетнее курение, снижение быстроты очищения (клиренс) пищевода от забрасываемого содержимого.
Симптомы гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) выявляются почти у половины взрослого населения, эндоскопические признаки заболевания отмечаются более чем у 10% лиц, проходящих эзофагогастродуоденоскопию.
Этиология:
- снижение функции антирефлюксного барьера:
- первичное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере;
- увеличение случаев преходящего расслабления нижнего пищеводного сфинктера;
- полная или частичная деструктуризация нижнего пищеводного сфинктера;
- снижение клиренса пищевода:
- химическое: вследствие уменьшения нейтрализующего действия бикарбонатов слюны и пищеводной слизи;
- объемное: из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода;
- эффекты повторяющихся свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты);
- неспособность слизистой пищевода противостоять повреждающему действию рефлюктата;
- нарушение опорожнения желудка;
- повышение внутрибрюшного давления (запоры, беременность, ожирение, метеоризм).
Патогенез:
- ослабление запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера, снижение остаточного давления в нем менее 10 мм рт. ст. (в норме 20 мм рт. ст.);
- формирование стойкокислотного внутрипищеводного рН (меньше 3);
- нарушение полноценной функциональной активности ножек диафрагмы.
Патологическая анатомия:
- эндоскопические морфологические изменения разделяются на 4 степени:
- I – гиперемия и отек слизистой оболочки пищевода (катаральный эзофагит);
- II – появление поверхностных изъязвлений и эрозий;
- III – формирование глубоких язв;
- IV - развитие осложнений (хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Баретта - цилиндрическая метаплазия слизистой оболочки пищевода, относится к предопухолевым состояниям).
Морфологические критерии
- утолщение базального слоя эпителия;
- увеличение количества сосочков;
- клеточная инфильтрация эпителия.
Классификация: по МКБ-10 ГЭРБ относится ко 2-й группе «Болезни пищевода, желудка и 12-перстной кишки» XI класса «Болезни органов пищеварения». Начальные проявления заболевания относятся к «Эзофагиту» и рассматриваются как эзофагит пептический; осложненные формы относятся к «Другим болезням пищевода» с самостоятельным выделением эрозии, язвы, непроходимости, прободения пищевода.
Клиника:
Основные синдромы
- диспептический (изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия);
- болевой (боли в нижней трети грудины);
- бронхолегочных осложнений.
Диспептический синдром
- изжога: наиболее характерный симптом, появляется вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого (рН<4) со слизистой пищевода;
- изжога может быть симптомом заболевания только при постоянном ее характере, зависит от положения тела, появляясь и резко усиливаясь при наклонах (особенно вперед), в горизонтальном положении, часто в ночные часы, что способствует недостаточности нижнепищеводного жома;
- изжога может сочетаться с кислой отрыжкой, ощущением «кола» за грудиной, появлением солоноватой жидкости во рту вследствие рефлекторной гиперсаливации на рефлюкс;
- отрыжка и срыгивание связаны с нарушением двигательной функции пищевода и желудка;
- дисфагия: свидетельствует о развитии осложнений – резко выраженный отек и воспаление слизистой оболочки, формирование рубцовых стриктур пищевода;
- при наличии дисфагии в анамнезе выявляется длительная изжога;
- быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела должны настораживать в отношении развития аденокарциномы.
Болевой синдром
- боль: обусловлена эзофагоспазмом, дискинезией пищевода, подобна стенокардитической;
- боль не зависит от эмоций и физического напряжения, но может купироваться нитропрепаратами.
Синдром бронхолегочных осложнений
- возможно развитие ларингита, аспирационной пневмонии и бронхиальной астмы вследствие аспирации регургитата и проникновения его в нижележащие воздухоносные пути (особенно легко в ночные часы);
- бронхиальная астма: имеет клиническое отличие от классической бронхиальной астмы – впервые возникает в позднем возрасте, без наследственной предрасположенности, при отсутствии аллергического анамнеза, внезапно, без предшествующей респираторной вирусной инфекции или обострения хронического обструктивного бронхита;
- при рефлюсной бронхиальной астме отмечаются наличие заднего ларингита, утренняя осиплость голоса, могут быть избыточная саливация, постоянное покашливание, ощущение застрявшей в глотке пищи.
Исследование и лечение гастроэзофагеально рефлюксной болезни
Лабораторно-диагностическое исследование:
- рентгеноскопия желудка с обязательным исследованием в положении Транделенбурга;
- эндоскопическое исследование с забором биопсийного материала со слизистой оболочки пищевода (менее информативно по сравнению с рентгеновским методом);
- проведение пробы Бернштейна: через вазогастральный катетер со скоростью 5 мл/мин слизистая оболочка пищевода орошается 0,1 М раствором соляной кислоты; при положительной пробе в течение 10-15 минут появляется отчетливое жжение за грудиной – проба в 100% случаев положительна при рефлюкс-эзофагите с эрозиями;
- пищеводная рН-метрия: проводится в течение 24 часов, исследуется степень ацидификации пищевода.
Течение: длительное, прогрессирующее, с периодами обострений и ремиссий.
Осложнения:
- ранние:
- эрозии пищевода;
- язвы пищевода;
- ларингит;
- аспирационная пневмония;
- бронхиальная астма.
- поздние:
- дискинезия пищевода;
- прободение пищевода;
- непроходимость пищевода;
- кровотечение;
- дивертикул пищевода;
- пищевод Баретта.
Дифференциальная диагностика:
- ишемическая болезнь сердца;
- дисфагии;
- желудочно-кишечное кровотечение;
- бронхообструктивный синдром.
Лечение:
- изменение стиля жизни – отказ от курения, коррекция диеты, объема принимаемой пищи, времени ее приема;
- ограничение употребления кислых фруктовых соков, продуктов усиливающих газообразование, угнетающих функцию нижнего пищеводного сфинктера (чеснок, лук, перец, томаты, продукты с высоким содержанием жиров, шоколад, кофе, какао, алкогольные напитки);
- ограничение употребления пищи перед сном; подъем головного конца кровати, поднимать только голову не рекомендуется, из-за возможного повышения внутрибрюшного давления и углубления рефлюкса;
- ограничение приема медикаментозных препаратов, угнетающих функцию нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция) или вызывающих воспаление слизистой пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин);
- проведение медикаментозной терапии:
- прокинетики (дофаминовые антагонисты): домперидон (мотилиум) не имеет отрицательного воздействия на организм в отличие от метоклопрамида, который вызывает судороги; цизаприд по 10 мг 3-4 раза в день за 20-30 минут до еды и перед сном; координакс по 10 мг 4 раза в день;
- антациды: необходимо принимать часто, через 1,5-2 часа после еды и на ночь, в зависимости от выраженности симптомов;
- алгинаты (топалкан): создают густую пену на поверхности содержимого желудка, при каждом забросе рефлюктата в пищевод оказывают в нем лечебное воздействие – кислотонейтрализующее за счет содержания антацидов и образования защитной пленки между слизистой оболочкой и просветом пищевода;
- Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов: в основном применяются препараты из группы фамотидина, суточные дозы должны быть выше, чем при лечении язвенной болезни (60-80 мг), продолжительность лечения увеличиваться до 8-12 недель, прием препарата 4 раза в день и через 30 минут после обеда, но не на ночь;
- при некупирующемся состоянии к Н2-блокаторам могут быть добавлены прокинетики или проведен перевод на более сильные антисекреторные препараты – ингибиторы протонной помпы;
- ингибитор протонной помпы омепразол принимается по 20-40 мг в день в течение 4 недель; устраняет изжогу за 3-5 дней;
- для сохранения ремиссии применяется комбинированная поддерживающая терапия омепразолом (20 мг) и координаксом (20 мг), длительность проведения определяется возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний, осложнений;
- при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические структуры, пищевод Баретта), неэффективности терапии – проведение антирефлюксного хирургического лечения.
Прогноз:
- при своевременном лечении благоприятный;
- при отсутствии лечения сомнительный.
Профилактика:
- соблюдение диеты и рекомендаций по изменению образа жизни;
- своевременное проведение профилактического лечения рефлюкс- эзофагита при грыжах пищеводного отдела диафрагмы, склеротическом поражении пищевода, после кардиодилатации у больных ахалазией кардии.
Функциональные расстройства желудка
(синонимы: синдром раздраженного желудка,
невроз желудка, функциональная диспепсия)
Секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения желудка при отсутствии органических изменений.
Этиология:
- алиментарное происхождение – еда всухомятку, нерегулярный прием пищи, чередование длительных «голодных» промежутков с приемом обильного количества трудно перевариваемой пищи при быстрой еде, плохое прожевывание пищи, употребление алкоголя, недостаточное содержание в пище белков, витаминов, минеральных солей и микроэлементов, быстрая смена питания и качества пищи;
- при заболеваниях желудочно-кишечного тракта: нарушениях оттока желчи, хронических заболеваниях желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, кишечника, при хроническом аппендиците, глистных инвазиях;
- нервно-эмоциональных напряжениях, неврастениях, неврозах.
- при переходе заболевания в другие формы болезней желудочно-кишечного тракта данные этиологические факторы становятся факторами риска развития определенной патологии.
Патогенез:
- избыточная стимуляция секреторной и моторной функции раздражающими факторами;
- нарушение периодической деятельности желудка.
Классификация: по МКБ-10 функциональные расстройства желудка входят во 2-ю группу «Болезни пищевода, желудка и 12-перстной кишки» XI класса «Болезни органов пищеварения» и подразделяются на функциональные расстройства желудка и особые формы заболевания.
Имеются:
- функциональные расстройства желудка;
- острое расширение, растяжение желудка;
- гипертрофический пилоростеноз у взрослых;
- стриктура в виде песочных часов и стеноз желудка;
- пилороспазм;
- дивертикул желудка;
- непроходимость 12-перстной кишки;
- свищ желудка и 12-перстной кишки.
В зависимости от наиболее частых причин возникновения, от состояния секреторной и двигательной функций и особенностей клинического проявления при постановке диагноза необходимо учитывать также:
1) характер происхождения
- алиментарное;
- при заболеваниях других органов;
- неврогенное;
2) типы нарушений
- гиперстенический (повышение секреторной и моторной функций);
- гипостенический (снижение секреторной и моторной функций);
- особые формы;
3) форму течения
- болевая;
- диспептическая;
- смешанная;
4) характер течения.
Клиника:
Гиперстенический тип – алиментарный
(чаще развивается у мужчин)
- боль в эпигастрии язвоподобная вследствие спазма привратника;
- в отличие от боли при язве отсутствует связь ее с приемом пищи, временем года;
- усиливается после волнений, нервных потрясений;
- повышенная потребность в еде, чувство быстрого насыщения, горечь во рту, тошнота, громкая отрыжка воздухом, изжога, запоры;
- рвота (кислым содержимым или небольшим количеством пищи), может возникать на высоте боли, после нервных волнений, не всегда приносит облегчение; в редких случаях – рвота большим количеством кислого желудочного сока натощак;
- язык малиновый, боли при пальпации не отмечается.
Гипостенический тип - при заболеваниях других органов, неврогенный (чаще развивается у женщин)
- боль ноющая, неопределенной локализации, не связана с приемом пищи;
- понижение аппетита, тошнота и рвота пищей, нередко с примесью желчи, постоянное ощущение тяжести или переполнения в подложечной области;
- стул неустойчивый, часто отмечается понос;
- язык обложен желто-белым налетом, отпечатки зубов по краям, кровоточивость десен, стоматит, хейлез, гиперкератоз;
- при пальпации болезненности в эпигастрии нет.
Особые формы функциональных расстройств желудка
- острое расширение, растяжение желудка: вследствие паралича нервно-мышечного аппарата – острое вздутие живота, ощущение переполнения, давления в эпигастрии, бледность, холодный пот, тахикардия, гипотония; опасное для жизни состояние;
- гастроптоз: опущение желудка, сочетается с хронической гипотонией желудка или является ее следствием; часто протекает бессимптомно; могут быть ощущения тяжести, расширения, полноты в поджелудочной области, особенно после еды, тупые ноющие боли в эпигастрии, реже в пояснице, облегчающиеся в положении лежа, кардиалгии, боли в животе, снижение аппетита, подташнивание, запоры;
- пилоростеноз: затруднение прохождения пищи в 12-перстную кишку, боль, чувство переполнения желудка после приема пищи, снижение аппетита, рвота, облегчающая боль, утренняя рвота остатками пищи;
- дивертикул желудка: безобидная аномалия развития;
- пилороспазм: гипертоническая дискинезия желудка, может протекать бессимптомно, возможны схваткообразные боли в эпигастрии, рвота с остатками пищи и желудочным соком, при повторении рвоты слизь и небольшое количество пищи.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (не имеет специфической значимости);
- фиброгастроскопия с определением типа секреции: отсутствие изменений слизистой оболочки желудка, признаки гипер- или гипосекреции по изменению цвета 0,3%-ного раствора конго-красного (при низком рН желудочного сока цвет меняется);
- рентгенологическое исследование: при гиперсекреторном типе наличие большого количества желудочного сока натощак, усиление перистальтики, спазмы желудка;
- фракционное исследование желудочной секреции: повышение желудочной секреции и кислотности желудочного сока при гиперстеническом типе, нормальные или сниженные значения при гипостеническом типе;
- исследование центральной и вегетативной нервной систем: невроз, неврастения, ипохондрический синдром, истерия.
Течение: острое, латентное, рецидивирующее.
Осложнения: закономерная трансформация (80%) в ближайшие 5 лет в различные варианты хронического гастрита, дуоденита, язвенную болезнь.
Дифференциальный диагноз:
- хронический гастрит;
- язвенная болезнь;
- дуоденит;
- рак желудка;
- ульцерогенная опухоль поджелудочной железы (синдром Золлингера–Эллисона).
Лечение и профилактика при функциональном расстройстве желудка
Лечение:
- устранение основной причины заболевания;
- диета – стол 1а, 1б, 1 или 2, прием пищи в одно и то же время, исключение переедания, обильного приема пищи на ночь, быстрой еды, рациональный подбор продуктов, механически и химически щадящих;
- исключение курения и употребления алкогольных напитков;
- нормализация функции ЦНС, седативные средства и настойка валерианы, пустырника, боярышника, тазепам, диазепам по 1 таблетке 2-3 раза в день, производные тиазина (аминазин, этапиразин, мирелил и др.) в малых дозах; при депрессивном синдроме антидепрессанты (нуредал по 0,025 г 3 раза в день, амитриптилин по 0,01–0,025 г в сутки с последующим повышением дозы), гипноз, рефлексотерапия;
- купирование болевого синдрома и моторных нарушений: холинолитики (устраняют двигательные расстройства и спазм мускулатуры – 0,1%-ный раствор атропина по 1 мл под кожу или по 5-8 капель на 15-30 мл воды за 15-20 минут до еды 3 раза в день; препараты красавки, бекарбон, беллалгин, белластезин по 1 таблетке 2-3 раза в день за 15-20 мин. до еды, беллатаминал по 1 таблетке на ночь); 0,25%-ный раствор новокаина по 20-30 мл 3 раза в день за 15-20 мин до еды;
- нормализация желудочной секреции: антациды (микстура Бурже, альмагель А, фосфалюгель и др.), викалин и викаир (снижение кислотности, противовоспалительное и спазмолитическое действие) через 30-40 мин. после приема пищи и на ночь;
- витаминотерапия: витамины группы В: В1, В6, В12 и С с глюкозой при гиперстеническом типе (нормализуют основные функции желудка); В1, В2, Р, РР, В12, С с глюкозой, фолиевая кислота при гипостеническом типе (никотиновая кислота усиливает секрецию HCl и пепсина);
- физиотерапевтическое лечение (электрофорез новокаина при выраженном болевом синдроме, соляно-хвойные, сульфидные, кислородные ванны, фарадизация и электросон при неврастеническом синдроме;
- санаторно-курортное лечение;
- при остром расширении желудка эвакуация содержимого, постоянный дренаж для восстановления тонуса желудка; 1 мл 0,01%-ного раствора карбахолина подкожно или 1-2 мл 0,2%-ного раствора ацеклидина; повышение тонуса при подкожном введении 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина или 1 мл 1%-ного раствора стрихнина;
- при гастроптозе: психотропные средства (бромиды, настойка валерианы, тазепам), вечерние прогулки, нормализация сна, гидро- и рефлексотерапия, дробное питание, анаболические гормоны (при снижении массы тела), постоянное ношение бандажа;
- при пилороспазме: седативные средства, дробное питание, этапиразин (по 1 таблетке 0,001 г 2-3 раза в день), аминазин внутримышечно (0,5-1,0 мл 2,5%-ного раствора), атропин сульфат, папаверин гидрохлорид (2,0 мл 2%-ного раствора подкожно), но-шпа (по 2 таблетки 3 раза в день), йодобромные ванны, грелки, рефлексотерапия, электросон.
Госпитализация
- при выраженных болевом и диспепсическом синдромах;
- при выраженном обострении основного заболевания;
- при проведении дифференциального диагноза с язвенной болезнью.
Прогноз: благоприятный.
Профилактика:
- общеукрепляющие и закаливающие мероприятия;
- рациональное питание;
- наблюдение за больными с заболеваниями желудочно-кишечного тракта после инфекционных кишечных заболеваний, операций на органах брюшной полости;
- дегельминтизация;
- санация ротовой полости;
- устранение профессиональных вредностей.
Хронический гастрит
Хроническое рецидивирующее очаговое или диффузное воспаление слизистой и подслизистой оболочек желудка, сопровождающееся нарушением регенерации, со склонностью к прогрессированию, развитию атрофии и секреторной недостаточности.
Этиология:
- бактерии-анаэробы Helicobacter pylori (H. pylori)
Факторы риска
Патогенез:
- расстройства слизеобразования;
- воспаление слизистой оболочки желудка;
- снижение кровотока;
- поражение слизеобразующих подслизистых желез;
- дистрофия слизистой оболочки желудка;
- нарушение регенерации эпителиальных клеток;
- появление добавочных клеток, вырабатывающих слизь;
- разрастание соединительной ткани;
- атрофия слизистой оболочки, слизеобразующих желез.
Классификация: по МКБ-10 хронический гастрит входит во 2-ю группу «Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки» XI раздела «Болезни органов пищеварения», делится по морфологическому признаку. Хронический гастрит подразделяется:
- на хронический поверхностный гастрит;
- хронический атрофический гастрит;
- хронический гастрит неуточненный.
Клинический диагноз должен обязательно иметь этиологическое и морфологическое подтверждение. Морфологические проявления – форма гастрита, локализация изменений.
В клинических условиях необходимо выделять:
1) этиологический фактор (H. pylori);
2) морфологический тип:
- поверхностный;
- атрофический;
3) степень повреждения слизистой оболочки и желез:
- I: поверхностный гастрит без поражения желез;
- II: поверхностный гастрит с поражением желез без атрофии;
- III: поверхностный гастрит с поражением желез с умеренной атрофией;
- IV: атрофический гастрит.
4) осложнения;
5) стадии течения:
- обострение;
- ремиссия.
Клиника:
Основные синдромы
- болевой;
- диспептический;
- кишечной диспепсии.
Хронический поверхностный гастрит (гастрит типа В)
- боль в эпигастрии тупая, ноющая, без определенной иррадиации; ранняя – возникает сразу после приема пищи или является постоянной;
- боль, возникающая ночью, голодная, стихающая после приема пищи, характерна для дуоденита;
- ощущение тяжести, переполнения желудка после приема пищи, сохраняется 1-1,5 часа; изжога, отрыжка воздухом, рвота (непостоянная);
- запоры, вздутие живота;
- язык обложен белым налетом, болезненность при пальпации в эпигастральной области.
Хронический атрофический гастрит (гастрит типа А)
- боль не характерна;
- снижение аппетита, похудание;
- чувство тяжести и переполнения в желудке, тошнота, рвота (редко);
- метеоризм, поносы, плохая переносимость молока;
- язык обложен серо-белым налетом, атрофия сосочков языка, возможны болезненность при пальпации в эпигастрии (не обязательно), урчание по ходу толстого кишечника.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ);
- исследование желудочной секреции: при хроническом поверхностном гастрите увеличение базальной и стимулированной гистамином секреции, при хроническом атрофическом гастрите – снижение секреции (в последнее время диагностическая значимость теста снижена);
- фиброгастродуоденоскопия с обязательным взятием биопсийного материала:
- при хроническом поверхностном гастрите – покраснение, гипертрофия складок, отек, наличие слизи с постепенным уменьшением ее количества, при выраженной гипертрофии бархатистый вид слизистой без обычного блеска, признаки гиперсекреции, определяемые с помощью орошения слизистой оболочки 0,3%-ным раствором конго-красного (на участках с сохраненной секрецией под действием низкого рН соляной кислоты красный цвет меняется);
- при хроническом атрофическом гастрите – диффузное или очаговое истончение слизистой оболочки, цвет бледный, видны расширенные кровеносные сосуды подслизистой основы, складки слизистой небольшие, местами покрыты слизью;
- исследование биопсийного материала:
- при хроническом поверхностном гастрите – гиперплазия поверхностного эпителия, наличие полнокровия и отека под эпителием и в слое желез, наличие лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, межэпителиальных лимфоцитов, отдельных соединительнотканных тяжей, очагового фиброза, иммуноглобулинов классов А, М и J I, II, III степени свечения, I степень обсемененности H. pylori;
- при хроническом атрофическом гастрите – различная степень атрофии желез (уменьшение главных и обкладочных клеток, утолщение эпителия слизистой оболочки, углубление ямок, наличие дисплазии I–II степени, очагового и диффузного фиброза, дегрануляции тучных клеток II степени, снижение обсемененности H. pylori, иммуноглобулинов всех классов, антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору;
- иммунологическое исследование крови:
- при хроническом поверхностном гастрите – на ранних стадиях течения нарушения функционирования иммунной системы не происходит; отмечается снижение секреторного IgA; при переходе воспаления на железы снижение уровня общего комплемента, 3-й фракции комплемента, увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов, увеличение IgA и IgJ, снижение Т-лимфоцитов и Т-супрессоров, увеличение В-лимфоцитов;
- при хроническом атрофическом гастрите – увеличение количества В-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов, 3-й фракции комплемента, IgA и IgJ, снижение Т-лимфоцитов и Т-супрессоров, IgМ, общего комплемента; иммунный ответ формируется по В-клеточному типу, свидетельствуя о Т-независимом характере H. pylori; формирования иммунной памяти не происходит, поврежденная ткань замещается соединительной с постепенным нарастанием явлений фиброза.
Течение: медленное, прогрессирующее.
Осложнения и лечение при хроническом гастрите
Осложнения:
- ранние:
- эрозии;
- геморрагии;
- смешанные формы (эрозии, геморрагии);
- язвообразование;
- поздние:
- гиперпластические формы;
- образование полипов;
- рак желудка.
Дифференциальная диагностика:
- функциональные расстройства желудка;
- гастродуоденит;
- язвенная болезнь;
- опухоли желудка.
Лечение:
- диета:
- при хроническом поверхностном гастрите – стол 1а, 1б, 1;
- при хроническом атрофическом гастрите – стол 1а, 1б, 2;
- антихеликобактерная терапия: (де-нол, тетрациклин, кларитромицин, метронидазол, ланзап, пилобакт (содержит омепразол, кларитромицин, тинидазол);
- антихолинергические средства при болях и диспептических явлениях (атропин, метацин, платифиллин, гастроцепин), при атрофическом гастрите противопоказаны;
- антациды, обволакивающие и вяжущие средства (альмагель, альмагель-А, фосфалюгель, викалин);
- минеральные воды: при хроническом поверхностном гастрите бикарбонатные за 1 час до приема пищи (с дегазацией); при хроническом атрофическом гастрите хлоридно-бикарбонатные за 15-20 минут до приема пищи;
- ферментные препараты, анаболические гормоны, прокинетики при нарушении процессов пищеварения и всасывания в кишечнике;
- желчегонные препараты при нарушении выделения желчи;
- физиотерапевтическое лечение: электрофорез, грязелечение, гидротерапия;
- санаторно-курортное лечение (вне обострений).
Прогноз (в зависимости от формы и осложнений):
- при хроническом поверхностном гастрите благоприятный;
- при хроническом атрофическом гастрите сомнительный.
Профилактика:
- рациональное питание;
- отказ от алкоголя и курения;
- устранение профессиональных вредностей;
- санация ротовой полости;
- лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;
- своевременная дегельминтизация;
- профилактическое лечение в осенний и весенний сезоны.
Язвенная болезнь
Хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвы в желудке или 12-перстной кишке вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной и гормональной регуляции в гастродуоденальной зоне, нарушение трофики и протеолиза слизистой оболочки.
Этиология:
- снижение факторов защиты – муцинообразования;
- бактерии H. pylori
Факторы риска
Патогенез:
- качественные и количественные изменения муцинообразования, ослабление протекторной функции слизи; муцин – основной протектор слизи, устойчивый к действию пепсина и трипсина, ингибитор пептического пищеварения;
- инфицирование слизистой H. pylori;
- воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, роль гистаминовых рецепторов, протонового насоса, Н+-К+-АТФ-азы и других факторов, снижающих защитную функцию слизистой оболочки;
- кишечная метаплазия эпителия;
- увеличение обратной диффузии водородных ионов в подслизистый слой, нарушение местного кровообращения, активация калликреин-кининовой системы;
- повышение проницаемости капилляров, расстройства микроциркуляции, высвобождение продуктов перекисного окисления липидов и повреждение лизосомальных структур клеточных элементов;
- позднее осложнение хронического гастрита.
Классификация: по МКБ-10 язвенная болезнь входит во 2-ю группу «Болезни пищевода, желудка и 12-перстной кишки» XI класса «Болезни органов пищеварения». Имеются:
- язва желудка:
- эрозия (острая) желудка;
- язва (пептическая) пилорической части;
- язва (пептическая) желудка;
- язва 12-перстной кишки:
- эрозия (острая) 12-перстной кишки;
- язва (пептическая) 12-перстной кишки;
- язва (пептическая) постпилорической части.
В клинических условиях целесообразно проводить разделение:
1) по характеру течения:
- острое;
- хроническое
2) по стадии течения:
- обострение;
- рубцевание;
- ремиссия
3) по осложнениям.
Клиника:
Основные синдромы
- болевой;
- диспептический;
- кишечной диспепсии;
- кардиальный;
- астеноневротический.
Отмечаются
- боль: режущая, пронизывающая, иногда схваткообразная, реже тупая и слабая, локализация в определенной точке в эпигастрии;
- формула боли:
- при язве 12-перстной кишки: голод→боль; прием пищи→облегчение;
- при язве желудка: прием пищи→боль; голод→облегчение;
- иррадиация боли:
- при язве 12-перстной кишки иррадиирует в спину, в правое подреберье, под правую лопатку;
- при язве желудка: иррадиирует вверх, влево, в левую половину грудной клетки;
- при высоких язвах иррадиация под мечевидный отросток, за грудину, в область сердца;
- время появления боли:
- при язве 12-перстной кишки – ночные, поздние (через 1,5–4 часа после еды);
- при язве желудка – ранние (вскоре после приема пищи);
- при сочетании язвенной болезни с хроническим гастритом, хроническим дуоденитом, панкреатитом, холециститом боли становятся постоянными, чаще ранними;
- возможно отсутствие болей;
- изжога: (ощущение жжения в нижней трети грудины), может предшествовать развитию язвы, возникает натощак, в связи с приемом пищи, в ночные часы;
- рвота: возникает на высоте болей, приносит облегчение, больные ее вызывают сами, не содержит остатков пищи, связана с гиперсаливацией;
- отрыжка: кислым, пищей, воздухом, при стенозе – с тухлым запахом;
- запоры: связаны со спазмом толстой кишки нервно-рефлекторного генеза, развитием колита;
- аппетит:
- при язве 12-перстной кишки повышен;
- при язве желудка понижен;
- цианоз тканей и влажность ладоней, усиленное потоотделение, выраженный красный, реже белый дермографизм, температурные асимметрии, связаны с повышением тонуса парасимпатической нервной системы;
- язык обложен белым налетом, трофические расстройства в слизистой оболочке языке;
- пальпаторно: вправо и выше пупка, по средней линии болезненность и напряжение мышц, положительный симптом Менделя (болезненность при перкуссии в эпигастрии), зоны гиперстезии Захарьина–Геда (по боковой и задней поверхности в зонах Thv - ThIX), шум плеска.
Исследование и лечение при язвенной болезни
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (не имеет специфической значимости);
- фиброгастродуоденоскопия с определением кислотности желудочного сока и забором биопсийного материала;
- рентгенологическое исследование – выявление язвенной ниши, наличие значительного количества жидкости в желудке натощак, нарушение перистальтики, рубцовые деформации;
- определение уропепсина в суточной моче;
- анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена);
- исследование желудочной секреции – объем, базальная и стимулированная секреция, общая кислотность, пепсин, дебит-час, связанная и свободная соляная кислота, рН- метрия.
Течение: длительное, с периодами обострений и ремиссий.
Осложнения:
- кровотечение желудочное: коллапс, головокружение, нарастающая слабость, кровавая рвота («кофейной гущей»), кровавый стул (мелена), боли в животе, бледность;
- перфорация: резкая «кинжальная» боль в эпигастрии, доскообразный живот, исчезновение печеночной тупости, метеоризм;
- кровотечение и перфорация;
- пенетрация: изменение характера и ритма болей, их усиление, иррадиация в спину, присоединение симптомов со стороны пенетрирующих органов (поджелудочная железа, печень, селезенка), неэффективность терапии;
- стеноз привратника: тяжесть, чувство переполнения, давления в эпигастрии, отрыжка, рвота с остатками съеденной накануне пищи, симптом шума плеска натощак, симптом обезвоживания, снижение массы тела;
- рубцово-язвенная деформация: умеренные деформации, не сопровождающиеся нарушением эвакуаторной функции, не влияют на общее состояние;
- малигнизация: угнетение секреторной функции желудка, изменение характера болей, нарушение аппетита, анемизация, увеличение СОЭ.
Дифференциальный диагноз:
- функциональные расстройства желудка;
- хронический гастрит;
- хронический дуоденит;
- симптоматические язвы;
- гастринома;
- рак желудка.
Лечение:
- не отличается от лечения хронического гастрита, возможно применение описанных схем лечения.
Язва должна зарубцеваться за 2 недели.
Прогноз:
- при острой форме полное выздоровление в течение года;
- при хронической язве полное выздоровление после 5 лет отсутствия рецидивов.
Профилактика:
- первичная:
- раннее выявление и лечение хронических гастритов;
- устранение факторов риска развития заболевания.
- вторичная:
- профилактика обострений и рецидивов болезни;
- круглогодичное диспансерное наблюдение и лечение в осенний и весенний периоды.
Рак желудка
Относится к самым частным формам онкологических заболеваний, составляет 40% от общего числа злокачественных образований.
Этиология:
- точные факторы не известны;
- факторы риска аналогичны хроническому гастриту, язвенной болезни;
- радиоактивное облучение;
- онкологические вирусы.
Патогенез:
- развитие на фоне хронического атрофического гастрита;
- позднее осложнение хронического атрофического гастрита.
Классификация: по МКБ-10 относится ко 2-й группе «Злокачественные новообразования органов пищеварения» II класса болезней «Новообразования». Разделение злокачественных новообразований желудка проводится по характеру локализации опухоли:
- кардия;
- дно, тело желудка;
- преддверие привратника;
- привратник;
- малая, большая кривизна желудка неуточненной части.
Клинико-морфологические признаки
- I стадия: опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастающая за пределы слизистой и подслизистой оболочек желудка, не метастазирующая;
- II стадия: опухоль достигает в диаметре 4-5 см, прорастают подслизистый и мышечный слои, имеет одиночные лимфатические узлы;
- III стадия: опухоль инфильтрирует подсерозный и серозный слои, часто прорастает в соседние органы, имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы, отмечаются осложнения;
- IV стадия: раковая опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных метастазов.
Клиника:
Ранняя стадия
- синдром малых признаков: немотивированная слабость, апатия, быстрая утомляемость, снижение аппетита, отвращение к мясной пище, неприятный вкус во рту, частная отрыжка тухлым, ощущение тяжести в эпигастрии, беспричинное похудание.
Стадия явных клинических проявлений
- боли в эпигастральной области постоянно ноющего, сосущего характера вне связи с приемом пищи;
- отсутствие аппетита, в редких случаях повышение аппетита;
- прогрессирующее похудание;
- прогрессирующая дисфагия;
- тошнота, рвота с кровью, быстрое насыщение;
- хронические желудочные кровотечения;
- анемизация;
- длительная лихорадка;
- усиление саливации, икота;
- бледно-землистый цвет кожных покровов, болезненность и ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастрии, возможно пальпирование опухоли, увеличение левого лимфатического узла в подключичной области (вирховский метастаз) или увеличенная бугристая печень.
Терминальная стадия рака желудка
- сильные изнуряющие боли в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в печень), спине (метастазы в поджелудочную железу), в костях, полное отсутствие аппетита, тошнота;
- резкая слабость, похудание до кахексии, лихорадка;
- кожа землистого цвета, сухая, асцит.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гипохромная анемия);
- фиброгастродуоденоскопия с забором биопсийного материала (обнаружение опухоли);
- рентгенологическое исследование (обнаружение опухоли);
- цитологическое исследование материала, полученного при фиброгастродуоденоскопии;
- исследование кала на скрытую кровь;
- диагностическая лапароскопия (при поздней диагностике).
Течение: прогрессирующее.
Осложнения:
- кровотечение;
- метастазирование;
- ДВС-синдром.
Дифференциальная диагностика:
- гастрит Менетрие;
- каллезные язвы желудка;
- язвенная болезнь;
- доброкачественные опухоли желудка;
- саркома желудка;
- безоара (инородное дело) в желудке.
Лечение:
- показано раннее хирургическое вмешательство;
- химиотерапия;
- лучевая терапия;
- симптоматическая терапия (при неоперабельном раке желудка) – купирование болей, поддержание гемо- и гомеостаза.
Прогноз: определяется стадией процесса, средняя продолжительность жизни без лечения около 9-14 месяцев.
Профилактика:
- рациональное питание;
- борьба с курением, алкоголизмом;
- соблюдение условий работы с радиоактивными веществами;
- диспансерное наблюдение за больными с хроническим гастритом, язвами желудка, своевременное их лечение.
Функциональные расстройства кишечника
Заболевания чаще толстой кишки функционального характера, с расстройством моторной и секреторной функций, без необратимых структурных изменений.
Функциональные расстройства тонкой кишки встречаются редко (до 10% наблюдений).
В отечественной литературе часто употребляется термин «дискинезия кишечника».
Этиология:
- алиментарный фактор (снижение содержания в пище растительных волокон);
- дисбактериоз (изменение соотношения нормальных форм кишечной флоры);
- энзимопатия (недостаточная выработка кишечных ферментов);
- пищевая аллергия (непереносимость отдельных пищевых продуктов);
- сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, 12-перстная кишка, печень, желчный пузырь), других органов и систем;
- нервно-эмоциональные напряжения, стрессы;
- злоупотребление слабительными средствами;
- генетическая предрасположенность.
Патогенез:
- дисбиотические изменения микрофлоры толстой кишки в сочетании с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке;
- накопление в тонкой кишке свободных желчных кислот, гидрооксидов жирных кислот, бактериальных токсинов, протеаз, метаболитов;
- нарушение двигательной, секреторной, пищеварительной функций тонкой кишки;
- гидролиз дисахаридов, жиров, белков, нарушение всасывания витаминов, макро- и микроэлементов;
- поступление в толстую кишку токсического химуса, углубление нарушения процессов пищеварения и всасывания, расстройство моторно-секреторной функции ободочной и прямой кишок.
Классификация: по МКБ-10 в состав функциональных расстройств кишечника входят заболевания из 2-й и 6-й групп XI класса «Болезни органов пищеварения». Ко 2-й группе «Болезни пищевода, желудка и 12-перстной кишки» относятся:
- диспепсия;
- нарушение пищеварения.
К 6-й группе «Другие болезни кишечника» относятся:
- синдром раздраженного кишечника:
- синдром раздраженной ободочной кишки;
- синдром раздраженного кишечника с диареей или без нее;
- другие функциональные кишечные нарушения:
- запор;
- функциональная диарея;
- неврогенная возбудимость кишечника неуточненная (прокталгия преходящая);
- расширение ободочной кишки (мегаколон);
- токсический мегаколон;
- спазм анального сфинктера.
При постановке диагноза необходимо учитывать:
1) характер развития:
- первичный;
- вторичный (гастрогенный, гепатогенный, панкреатогенный, аллергический, медикаментозный);
2) характер клинического течения:
- с изменчивым стулом;
- с безболевым поносом;
- с изолированным болевым синдромом;
- со слизистой коликой;
3) характер двигательных нарушений кишечника:
- гиперкинетический;
- гипокинетический.
Клиника:
Синдром раздраженного кишечника
(основные признаки)
- боль, от небольшого дискомфорта до приступов кишечной колики («острый живот»), от нескольких минут до нескольких часов, давящие, распирающие, схваткообразные, тупые, острые, локализуются в гипогастрии, чаще слева, могут мигрировать;
- спастическая боль интенсивнее, имеет характер колики в отличие от дистензионных болей;
- метеоризм сопровождается громким урчанием, динамического характера, связан с усилением газообразования, может быть психогенным;
- слизистая колика встречается редко – лишь у 1% больных;
- головная боль, сердцебиение, боли в грудной клетке, кожный зуд, учащенное мочеиспускание, гипергидроз;
- прибавка массы тела;
- перкуторно: определяется тимпанит по передней брюшной стенке, локальное вздутие живота;
- пальпаторно: умеренная болезненность в области слепой кишки;
- стул с наклонностью к запорам, может чередоваться с поносами;
- психические изменения: олигоафазия, скованность в движениях, возможен суицид.
Основные критерии диагноза (Рим, 1998)
- боли или дискомфорт в животе, уменьшающиеся после дефекации;
- нарушение частоты стула (чаще 3 раз в день или реже 3 раз в неделю);
- изменение консистенции кала (фрагментированный, жидкий, водянистый);
- нарушение акта дефекации (длительное натуживание, неотложные позывы, чувство неполного опорожнения кишечника);
- выделение слизи при акте дефекации;
- скопление в кишечнике газов и ощущение вздутия живота (метеоризм).
Сочетание двух и более признаков, сохраняющихся в течение не менее 25% времени наблюдения дают основание для постановки диагноза.
Другие функциональные кишечные нарушения
Диспепсия:
- бродильная диспепсия – вздутие живота, урчание, кишечный дискомфорт, боли в животе, стихающие после отхождения газов, поносы нечастые, до 5 раз в день; ухудшение после приема легкобродильных углеводов;
- гнилостная диспепсия: кашицеобразный темно-коричневый кал, с гнилостным запахом, резко увеличено содержание аммиака в суточном количестве кала.
Запор: хроническая задержка дефекации более чем на 48 часов, либо несколько дефекаций в день незначительным количеством кала без чувства полного опорожнения кишечника, отмечаются болевой, диспептический, астеновегетативный и психоневрологический синдромы, синдром трофологических нарушений;
Функциональная диарея: наличие беспричинного жидкого стула 2-4 раза в день, преимущественно в утренние часы, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи, отсутствие диареи в ночное время; заболевание протекает хронически, больше 2-4 недель, может быть рецидивирующим.
Прокталгия преходящая: характеризуется приступами сильных болей в промежности и по ходу прямой кишки; боли возникают внезапно, чаще ночью, через несколько часов после засыпания, сохраняются в течение 20-30 минут, внезапно прекращаются; локализация постоянная – выше ануса, развивается депрессивное состояние.
Мегаколон: удлиненная и расширенная толстая кишка (болезнь Гиршпрунга), основным симптомом является запор из-за спастического состояния и дискинезии прямой кишки или в области перехода ее в сигмовидную из-за отсутствия в этих отделах интрамуральных ганглиев.
Токсический мегаколон.
Спазм анального сфинктера: спастическая дискинезия, характеризующаяся приступами сильных болей в анусе, боли возникают внезапно, внезапно прекращаются, не сопровождаются нарушением стула, тенезмами, парестезиями, развитие депрессивного состояния из-за ожидания болей.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (специфической информации не имеет);
- исследование копрограммы (количество кала, консистенция, клетчатка, микрофлора, органические кислоты, рН кала);
- ректороманоскопия и колонофиброскопия с забором биопсийного материала;
- морфологическое исследование;
- рентгенологическое исследование (отсутствие изменений рельефа слизистой оболочки, усиление гаустрации, тонуса и эвакуаторной функции кишок);
- исследование кала на скрытую кровь;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Течение: длительное.
Осложнения:
- хронический энтерит;
- хронический колит;
- трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки;
- энтероптоз.
Дифференциальная диагностика:
- неинфекционный энтерит;
- язвенный колит;
- болезнь Крона;
- аппендицит;
- сосудистые болезни кишечника;
- непроходимость кишечника;
- паралитический илеус;
- дивертикулярная болезнь кишечника;
- трещина заднего прохода и прямой кишки;
- полип анального канала и прямой кишки;
- опухоль толстого кишечника;
- патология гепатобилиарной системы, почек;
- патология желудка;
- патология поджелудочной железы;
- ишемическая болезнь сердца;
- гинекологическая патология.
Лечение:
- диета (исключение продуктов, которые плохо переносятся);
- психотерапия;
- спазмолитики (гастроцепин по 50 мг 2 раза в день, дицетел по 1 таблетке 3 раза в день, метеоспазмил по 1 капсуле 3 раза в день – 2 недели, дебридат по 200 мг 3 раза в день – 2 недели, но-шпа, папаверин, бускопан по 10 мг 3-4 раза в день – 2 недели, спазмомен 40 мг 4 раза в день – 2 недели;
- β-адреноблокаторы (нормализуют моторику кишечника);
- антагонисты кальция: нифедипин 10 мг 3 раза в день;
- иглорефлексотерапия: 10-15 процедур – 4-5 курсов, интервалы между курсами 2-3 недели – 6 месяцев;
- минеральные воды высокой минерализации (подогретая до 40оС);
- транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики;
- при запоре: диета № 3 с повышенным содержанием стимуляторов опорожнения кишечника, шипучие суппозитории; физиотерапия (фарадизация живота, гальванические токи, диатермия), лечебная физкультура, минеральные воды в холодном виде, слабительные только при упорных запорах (пурсенил, сеннапур, сенайд, ксилит, сорбид), отвары и настои трав (лист сенны, кора крушины, плоды тмина и др.);
- при поносах:
- 1-я схема лечения: эрсефурил 200 мг 4 раза в день – 5 дней, метронидазол 0,5 г 2 раза в день – 10 дней, эглонил 50 мг 3 раза в день – 2-3 недели.
- 2-я схема лечения: фуразолидон 0,05 г 4 раза в день – 5 дней, интетрикс по 2 капсулы 3 раза в день – 5 дней, эглонил 50 мг 3 раза в день – 2-3 недели;
- при тяжелых формах кларитромицин, оксациллин и другие антибиотики;
- бактериальные препараты, пробиотики (бактисубтил, энтерол), лактобактерин;
- для устранения дисбактериоза хилак-форте по 40-60 капель 3 раза в день – 5 дней с последующим снижением дозы и применением еще 10 дней, смекта 1 пакет 3 раза в день;
- имодиум (антидиарейный препарат) не более 16 мг/сутки.
Прогноз: без развития осложнений – благоприятный.
Профилактика:
- рациональное питание;
- устранение гипокинезии;
- лечение заболеваний органов пищеварения;
- психологическая реабилитация;
- противорецидивное лечение.
Хронический энтероколит
Воспалительно-дистрофический и атрофический процесс в слизистой оболочке тонкой и толстой кишок с периодическими или постоянными нарушениями функций органа.
В клинической практике сложно различать нарушения работы только тонкой или толстой кишки.
Этиология:
- бактериальные токсины;
- деконъюгированные желчные кислоты;
- медиаторы воспаления;
- токсические вещества и лекарственные препараты (НПВС, цитостатики, антибиотики, слабительные из группы антрагликозидов);
- нарушения питания;
- наследственные конституционные факторы;
- длительные запоры;
- ионизирующее излучение;
- заболевания желудочно-кишечного тракта.
Патогенез:
- повреждение слизистой оболочки кишечника;
- развитие дисбактериоза;
- развитие кишечной диспепсии (бродильной, гнилостной, смешанной);
- сенсибилизация организма к аутомикрофлоре;
- формирование ферментопатии.
Классификация: термин «хронический энтероколит» без указания этиологии заболевания и подтвержденных морфологических признаков воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника не является полноценным диагнозом или нозологическим понятием и не употребляется в номенклатуре ВОЗ (МКБ-10).
По МКБ-10 хронический энтероколит входит в 5-ю группу «Неинфекционный энтерит и колит» XI класса «Болезни органов пищеварения». Она включает в себя:
- болезнь Крона (регионарный энтерит):
- гранулематозный энтерит;
- болезнь Крона тонкой кишки, толстой кишки;
- другие разновидности болезни Крона;
- язвенный колит:
- язвенный (хронический) энтероколит;
- язвенный (хронический) илеоколит;
- язвенный (хронический) проктит;
- язвенный (хронический) ректосигмоидит;
- псевдополипоз ободочной кишки;
- мукозный проктоколит;
- другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты:
- радиационный, токсический, аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;
- неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный.
Установление диагноза
При установлении диагноза необходимо учитывать также:
1) характер функциональных нарушений:
- моторные;
- диспептические;
2) характер морфологических изменений:
- поверхностные;
- атрофические;
3) степень тяжести:
- легкая форма;
- среднетяжелая форма;
- тяжелая форма;
4) фазу заболевания:
- обострение;
- ремиссия (частичная, полная).
5) осложнения.
Клиника:
Основные синдромы
- недостаточности пищеварения (мальдигестии);
- недостаточности всасывания (мальабсорбции);
- экссудативной энтеропатии;
- дискинетический.
При развитии патологического процесса преимущественно в тонкой кишке отмечаются нарушения пищеварения и всасывания, возникает выраженная кишечная интоксикация и интоксикация из-за нарушения всасывания.
При развитии патологического процесса в толстой кишке формируются, главным образом, нарушения моторики.
При хроническом энтерите развиваются
- состояние мальдигестии: вздутие живота (метеоризм), неприятные ощущения, боли в области пупка, урчание, нарушение стула – кашицеобразный, непереносимость молока; кал светло-желтого цвета, почти без запаха, содержит много жирных кислот;
- состояние мальабсорбции: при малом всасывании нарушаются белковый, жировой, углеводный, минеральный виды обменов, изменяется водно-солевой обмен; развиваются трофические нарушения – снижение массы тела, остеопороз, ломкость ногтей, выпадение волос, истончение кожи, анемия, невротическое состояние, стул обильный - полифекалия, не очень частый, светло-желтого цвета;
- состояние экссудативной энтеропатии (кишечная гиперэкссудация): повышение проницаемости слизистой оболочки кишки, увеличивается поступление в ее просвет белков плазмы (альбумина, гаммаглобулина), усиливается их катаболизм, стул частый, жидкий, обильный, зловонный, золотистого цвета, резкая слабость, позывы к дефекации после еды, дефекация сопровождается холодным потом, дрожанием рук (характерно для болезни Менетрие, спру-целиакии, болезни Крона, туберкулеза, болезни Уиппла, радиационного энтерита, лимфомы кишечника);
- при нарушении секреторной, экссудативной и моторной функции отмечаются терминальный илеит (болезнь Крона), лекарственные энтериты, радиационные энтериты.
При хроническом колите развиваются
- состояние дискинезии: схваткообразные боли в животе с локализацией в подвздошной области, могут быть боли около пупка (при поражении поперечно-ободочной кишки), кал фрагментированный, окутанный слизью, нет непереваренных остатков пищи; вздутие живота, чередование поносов и запоров, ложные позывы;
- при пальпации болезненность толстой кишки, отдельные участки спастически сокращены, повышение температуры тела, похудание.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (лейкоцитоз, возможны лейкопения, увеличение СОЭ, анемия);
- биохимическое исследование крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипоглобулинемия, гипокальциемия, гипокалиемия);
- иммунологическое исследование крови (определение состояния иммунного ответа, определение уровня SlgA);
- определение активности энтерокиназы и щелочной фосфатазы в кишечном соке;
- копрологическое исследование кала (объем, структура, содержание продуктов распада, клетчатки, эозинофилов и др.);
- исследование кала на дисбактериоз (с обязательным определением иерсиний, кампилобактеров, клебсиелл и других более редких микроорганизмов);
- ректороманоскопия (изменения в прямой и сигмовидной кишках);
- колоноскопия (изменения в толстой кишке) с забором биопсийного материала;
- ирригоскопия (для исключения других заболеваний толстой кишки);
- гистоморфологическое исследование биопсийного материала, определение пристеночного пищеварения;
- аллергические пробы;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Другие формы хронического энтероколита
Болезнь Крона: воспалительное рецидивирующее заболевание, характеризующееся преимущественно гранулематозными, язвенно-некротическими и рубцово-стенозирующими процессами в стенке пищеварительного тракта, носящими ограниченный, сегментарный характер:
- этиология и патогенез заболевания остаются неизвестными; чаще поражается дистальный участок подвздошной кишки; стенка кишки отечна, под серозным покровом бугорки (гранулемы), увеличены регионарные лимфатические узлы, в тяжелых случаях образуются абсцессы в стенке кишки, внутренние и наружные свищи;
- появляется резкая боль в правой подвздошной области, рвота, поносы, высокая температура тела, что напоминает острый аппендицит, при хронический формах боли в животе, поносы с наличием слизи и гноя, метеоризмом, похуданием, субфебрилитет, при пальпации болезненность над зоной поражения, появляются артриты, ириты, узловая эритема, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, гипопротеинемия;
- прогноз относительно благоприятный.
Неспецифический язвенный колит: хроническое заболевание неизвестной этиологии, с воспалительным процессом и развитием геморрагий, язв и гноеобразования в толстой кишке, протекающее с периодами ремиссий и обострений:
- этиология и патогенез неизвестны, часто сочетанные с крапивницей, бронхиальной астмой, гломерулонефритом и другими аллергозами;
- боли в животе, учащенный жидкий стул с примесью кровяной слизи, гноя или чистой крови, тенезмы, лихорадочное состояние, слабость, недомогание, бледность, пальцы в виде барабанных палочек, болезненность по ходу толстой кишки, увеличенный край печени, в крови гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, гипопротеинемия, гиперглобулинемия;
- прогноз неблагоприятный.
Течение: длительное, прогрессирующее.
Осложнения:
- перфорация язв при язвенном колите;
- кишечные кровотечения;
- сужение просвета кишки (при рубцевании язв);
- спаечный процесс (перивисцерит).
Дифференциальная диагностика:
- бактериальная, амебная дизентерии, лямблиоз;
- спру-целиакия (глютеновая энтеропатия), характеризуется непереносимостью белка, содержащегося в пшенице, рже, ячмене, овсе, просе, сопровождается мальабсорбцией (чаще наблюдается среди женщин), диарея с полифекалией и стеатореей, нарушение обмена веществ, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, метеоризм, вздутие живота, боли в брюшной полости, распластанный живот, «шум плеска» в слепой кишке, потеря массы тела, полигиповитаминоз и трофические нарушения (сухость кожи, глоссит и др.);
- экссудативная энтеропатия: прогрессирующее заболевание неясной природы, характеризуется расширением лимфатических сосудов кишечной стенки и повышенной экссудацией плазменного белка в просвет тонкой кишки;
- болезнь Уиплла (интестинальная липодистрофия, идиопатическая стеаторея), редкое заболевание с поражением тонкой кишки и нарушением всасывания жиров (чаще встречается у мужчин), начинается незаметно с полиартралгий или умеренных поносов, быстро прогрессирует, нарушаются кишечное пищеварение и всасывание, развивается общее истощение, слабость, коликообразные боли в животе, стул обильный, светлый, пенистый или мазевидный, сухой кашель, субфебрилитет, увеличение периферических лимфатических узлов, признаки полисерозита, лабораторные исследования малоинформативны, в пользу диагноза свидетельствуют полиартралгии, полилимфаденопатии, данные биопсии тонкой кишки;
- аппендицит: воспаление червеобразного отростка, начинается с болей в правой подвздошной области, могут отмечаться боли в эпигастрии, коликоподобные, нарастающие, больные беспокойны, лежат на правом боку с согнутыми ногами, положительный синдром Ситковского (поворот влево усиливает боль), повышение температуры тела, однократная рвота, задержка стула (реже понос), при пальпации болезненность в точке Мак–Бернея (середина линии, соединяющая пупок с передневерхней осью подвздошной кости); положительные симптомы Щеткина–Блюмберга (боль усиливается при резком отнятии руки от живота) и Ровзинга, в крови увеличенный лейкоцитоз, СОЭ;
- рак тонкой кишки: встречается редко (0,035%), отмечаются симптомы хронического энтерита – боль в животе, чередование поносов и запоров, слабость, похудание, анемия, лихорадка, в поздних стадиях течения развиваются признаки стенозирования, рвота, кишечные кровотечения;
- рак толстой кишки: встречается часто (0,2–1,9%), чаще у мужчин, наличие неспецифических симптомов слабости, потери аппетита, похудания, метеоризма, неустойчивого стула, диагностируется на поздних стадиях;
- карциноид: опухоль, исходящая из хромаффинных клеток слизистой оболочки тонкой кишки, продуцирующих серотонин, реже располагается в желудке, толстой кишке, проявляется карциноидным синдромом – приступы с покраснением верхней половины тела и чувством жара, сердцебиением, головной болью, поносами со схваткообразными болями в животе, приступы удушья, отеки, олигоурия, дрожание, повышение температуры тела, для установления диагноза проводится рентгенологическое исследование, определение серотонина в крови и 5-оксииндолуксусной кислоты в моче.
Лечение:
- диета № 4, 4а, 4б, содержащая белок, легкоусвояемые жиры, углеводы;
- элиминационные диеты при ферментопатиях:
- при лактозной недостаточности исключаются молоко и кисломолочные продукты;
- при глютеновой энтеропатии исключаются продукты из зерен пшеницы, ржи, овса, ячменя;
- антисептики: интетрикс, эрсефурил, фуроксазид (воздействуют на микрофлору, включая штаммы-мутанты);
- эубиотики, препараты нитрофуранового ряда: фуразолидон по 0,1 г 4 раза в день;
- вяжущие средства: смекта, препараты висмута, полифепан, билигнин; энтеросгель и др.;
- коррекция метаболических нарушений: парентеральное введение электролитных смесей, белковых препаратов, жирорастворимых витаминов А, Д, К, препаратов кальция;
- коррекция дефицита панкреатических ферментов (креон, панзинорм, мексаза);
- восстановление микроэкологии кишечника:
- пробиотики – энтерол, бифидумбактерин, лактобактерин, бификол, апилак, нарине, просимбиофлор, симбиофлор-1, симбиофлор-2;
- пребиотики – яблочный, свекловичный уксусы, содержащие пектин;
- физиотерапевтическое лечение;
- при синдроме мальабсорбции витамины, микроэлементы, ферментные препараты (креон, панцитрат, панзинорм и др.), при тяжелом течении глюкокортикоиды короткими курсами (20-40 мг в день) 1,5 – 2 месяца;
- при лекарственных энтеритах исключаются провоцирующие препараты;
- при ишемическом энтерите назначаются ангиопротекторы и антиагреганты (продектин, курантил, трентал, дицинон, компламин);
- при болезни Уиплла: бисептол 480 мг 2 раза в день (12 месяцев), тетрациклин по 2 г в сутки в течение 6-12 месяцев, лечение до 2 лет;
- при болезни Крона: холинолитические средства (атропин сульфат, платифиллин), обволакивающие и вяжущие средства, ферменты (панкреатин, фестал, креон), препараты железа при анемии, витамины С, В6, В12, фолиевая кислота, переливание плазмы, альбумина, белковых гидролизатов, антисептики, фуразолидон, хирургическое лечение при отсутствии эффекта от терапии и развитии осложнений;
- при неспецифическом язвенном колите: противогистаминные препараты (супрастин, димедрол), поливитамины, антисептики, глюкокортикоиды по 60-120 мг в сутки, хирургическое лечение при отсутствии эффекта от терапии, развитии осложнений;
- при спру-целиакии: соблюдение аглиадиновой диеты (рис, гречка, кукуруза, картофель, саго, мясо, творог, бобовые, витамины, ограничение жира, исключение молока и молочных продуктов, глюкокортикоиды 20-40 мг в сутки, ферментные препараты, желчегонные средства, пребиотики и пробиотики, антисептики, витамины В1, В2, В6, В12, фолиевая, аскорбиновая и никотиновая кислоты, при дефиците железа ферроплекс, глюконат кальция, хлорид калия;
- при карциноидном синдроме длительная терапия синдостатином (октреотид).
Прогноз: в зависимости от нозологической формы заболевания.
Профилактика:
- борьба с острыми инфекциями желудочно-кишечного тракта;
- исключение интоксикаций;
- правильное регулярное питание;
- достаточное количество витаминов.
Хронический панкреатит
Хронический воспалительный процесс продолжительностью более 6 месяцев, сопровождающийся деструкцией экзокринной паренхимы, фиброзом и облигатной деструкцией эндокринного аппарата поджелудочной железы на поздних стадиях заболевания.
Распространенность хронического панкреатита составляет от 0,6 до 3-5% от всех заболеваний внутренних органов и 8% от заболеваний органов пищеварения. Заболевание при жизни часто остается недиагностируемым.
Выявляется в среднем и пожилом возрасте, чаще у женщин.
Этиология:
- первичные факторы:
- хронический алкоголизм;
- алиментарные нарушения (бессимптомное, нерегулярное, избыточное питание);
- токсическое воздействие лекарственных средств (гормоны, цитостатики, мочегонные, антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны);
- хронические интоксикации (свинец, ртуть, фосфор, мышьяк);
- инфекция;
- вирусы (гепатита В, Коксаки, паротита, инфекционного мононуклеоза);
- аллергия;
- паразитарные инвазии (печеночная двуустка);
- белковая недостаточность (болезнь Квашиоркор);
- муковисцидоз;
- ожоговая, лучевая болезни.
- вторичные факторы:
- последствия острого панкреатита;
- заболевания желчевыводящих путей (холецистит, желчнокаменная болезнь, холангит, стеноз или недостаточность сфинктера Одди, сфинктерит, папиллит, воспалительный отек большого соска Фатера, постхолецистэктомический синдром);
- заболевания желудка (пенетрирующие язвы желудка и 12-перстной кишки);
- сосудистые изменения (связаны с атеросклеротическим процессом в ветвях брюшного отдела аорты);
- гиперкальциемия (заболевания паращитовидных желез);
- хирургическая травма.
Патогенез:
- формирование препятствий оттоку секрета из протока поджелудочной железы;
- задержка выделения и внутриорганная активизация панкреатических ферментов (трипсин, липаза);
- дефицит ингибиторов протеолитических ферментов;
- формирование гемодинамических нарушений (геморрагический некроз);
- жировой некроз ткани поджелудочной железы;
- склероз и рубцовое сморщивание железы;
- развитие экзокринной и эндокринной недостаточности (при локализации процесса в области тела и хвоста поджелудочной железы).
Патологическая анатомия:
- воспалительная инфильтрация паренхимы (дольки неодинаковой величины, формирование ложных долек, в период обострения в центре долек развитие очагов некроза);
- изменение стромы (широкие пласты соединительной ткани разной степени зрелости, гипертрофические и дистрофические изменения нервного аппарата органа);
- уменьшение количества функционирующих ацинусов и островков.
Классификация: по МКБ-10 хронический панкреатит относится к 9-й группе «Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» XI класса «Болезни органов пищеварения». В этой группе хронический панкреатит составляет раздел «Другие болезни поджелудочной железы». Хронический панкреатит подразделяется:
- на инфекционный;
- повторяющийся;
- рецидивирующий;
- алкогольной этиологии.
При постановке диагноза необходимо учитывать также:
1) клинические варианты течения:
- рецидивирующий;
- болевой;
- псевдотуморозный;
- латентный;
- склерозирующий;
- с преимущественным поражением внешнесекреторной функции (панкреатическая диарея);
- с преимущественным поражением внутрисекреторной функции (панкреатический диабет);
2) характер клинического течения:
- редко рецидивирующий (обострения не чаще 1-2 раз в год);
- часто рецидивирующий (обострения 3-4 раза в год);
- с постоянной симптоматикой;
3) фазу заболевания:
- обострение;
- затухающее обострение;
- ремиссия;
4) осложнения.
Клиника:
Основные синдромы
- болевой;
- диспептический;
- мальабсорбции;
- проявлений сахарного диабета.
Основные симптомы хронического панкреатита
- боль резкая, интенсивная, «сфинктерная» – возникает внезапно, связана со спазмом сфинктера Одди и растяжением общего желчного и вирзунгова протоков, «капсульная» – постепенно усиливающаяся, связана с растяжением капсулы железы и раздражением ее рецепторов вследствие переполнения мелких протоков поджелудочной железы или склерозированием капсулы;
- иррадиация боли: может быть опоясывающая, иррадиировать в спину, в область сердца, в левую лопатку, левое плечо, левую подвздошную область, зависит от локализации очага поражения:
- при поражении головки поджелудочной железы боли локализуются в эпигастральной области справа;
- при поражении тела поджелудочной железы в эпигастральной области слева;
- при поражении хвоста поджелудочной железы в левом подреберье;
- тошнота, отрыжка воздухом и пищей, рвота;
- возможна полная потеря аппетита, отвращение к жирной пище;
- при присоединении сахарного диабета могут ощущаться сильные голод и жажда;
- повышенное слюноотделение;
- метеоризм, урчание в животе, склонность к поносам или чередование поносов и запоров;
- появление «панкреатических» поносов – полифекалия, зловонная, с жирным блеском;
- слабость, утомляемость, адинамия, нарушение сна;
- похудание;
- при обострении – появление субфебрилитета;
- объективно: язык обложен грязным налетом, на коже груди, живота и спины могут быть мелкие ярко-красные пятна, не исчезающие при надавливании (симптом «красных капелек»), сухость, шелушение кожи;
- наличие болевых точек:
- точка Дежардена – впадение протока поджелудочной железы в 12-перстную кишку (на расстоянии 5-7 см от пупка до линии соединения пупка с правой подмышечной впадиной), при поражении головки поджелудочной железы;
- зона Шоффара – холедохопанкреатическая область, находящаяся на биссектрисе угла, образованной срединной линией тела и пупочной линией - при поражении головки поджелудочной железы;
- точка Мейо–Робсона – граница наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги – при поражении хвоста поджелудочной железы;
- болезненность эпигастральной области – при поражении тела поджелудочной железы;
- наличие симптомов:
- симптом Гротта – атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (слева от пупка);
- симптом Кача – зона кожной гиперстезии соответственно области иннервации VIII грудного сегмента слева.
При хроническом болевом панкреатите
- преобладание болевого синдрома;
- интенсивные боли в верхних отделах живота или левом подреберье, периодически принимают опоясывающий характер;
- боли могут быть от незначительных ноющих до интенсивных, купирующихся наркотическими анальгетиками.
При хроническом рецидивирующем панкреатите
- чередование ремиссий и обострений, сопровождается возникновением типичного болевого синдрома и синдромом мальабсорбции;
- обострения связаны с нарушением диеты, приемом жареной, жирной, печеной пищи, алкоголя;
- в период ремиссии состояние удовлетворительное, возможно проявление симптомов внешнесекреторной недостаточности или сахарного диабета.
При псевдотуморозном панкреатите
- развитие симптомов механической желтухи – желтушное окрашивание кожи и склер, кожный зуд, обесцвечивание кала, потемнение мочи;
- диспептические нарушения;
- болезненность в зоне Шоффара.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (при обострении – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ);
- биохимическое исследование крови (диспротеинемия, гиперферментемия – увеличение диастазы, реже гипергликемия и гликозурия);
- копрологическое исследование (стеаторея, креаторея, амилорея);
- определение уровня амилазы в моче;
- одновременное определение уровня панкреатических ферментов в крови, моче, дуоденальном соке (раздельное определение, проводимое в разные дни, менее информативно);
- исследование секреции двойным дуоденальном зондом через стимуляцию секретином и панкреатозимином (уменьшение концентрации ферментов);
- исследование внутрисекреторной активности: определение глюкозы и сахара крови, проба с двойной сахарной нагрузкой;
- исследование системы гемостаза: тромбоцитопения, изменения прокоагулянтной и фибринолитической активности, снижение агрегационной способности тромбоцитов;
- исследование иммунной системы (развернутая иммунограмма, определение уровней активности неспецифического, гуморального и клеточного звеньев иммунного ответа);
- ультразвуковое исследование: уплотнение, деформация и уменьшение размеров поджелудочной железы;
- рентгенологическое исследование: кальцинаты;
- рентгенодуоденография: деформация внутри контура петли 12-перстной кишки;
- компьютерная томография;
- радиоизотопное сканирование: дефекты накопления индикатора, уменьшение контуров железы;
- целиакография: изучение кровоснабжения поджелудочной железы (участки гиперваскуляризации, размеры, конфигурация органа, признаки подпеченочной формы портальной гипертензии – расширенная селезоночная вена);
- морфологическое исследование: взятие биопсийного материала под контролем эхоскопии и компьютерной томографии поджелудочной железы с последующим гистологическим исследованием (воспалительно-клеточная инфильтрация в сочетании с фиброзными элементами).
Течение: длительное, прогрессирующее.
Осложнения:
- синдром нарушения кишечного пищеварения (панкреатическая диарея, сахарный диабет, кальцификация железы, жировая дистрофия, кахексия, В12-дефицитная анемия);
- гиперосмолярная кома (из-за потери воды, калия и натрия при рвоте и диарее);
- кровотечение;
- образование псевдокист, кист и абсцессов;
- тромбоз селезеночной вены;
- рубцово-воспалительный стеноз протока поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка;
- рак поджелудочной железы.
Дифференциальный диагноз:
- опухоль поджелудочной железы;
- желчекаменная болезнь;
- язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
- хронический энтерит;
- туберкулез поджелудочной железы;
- муковисцидоз;
- солярит;
- атеросклероз верхней мезентериальной артерии («висцеральный ишемический синдром»);
- инфаркт задней стенки сердца;
- инфаркты селезенки;
- заболевания левой почки.
Лечение и профилактика хронического панкреатита
Лечение:
В фазе обострения
- режим постельный;
- диета: голод 3 суток, с приемом до 1,5 литра в сутки щелочной минеральной воды с последующим введением сладкого чая, сухарей, рисового отвара, позже белковых продуктов: нежирного мяса, кефира, картофеля, белкового хлеба;
- при тяжелых обострениях в первые дни парентеральное питание с введением не менее 3 литров жидкости в сутки;
- угнетение желудочной и панкреатической секреции: отсасывание желудочного сока, глюкагон внутривенно (1,0), атропин (0,1% - 1,0) с промедолом (2% - 1,0), антациды каждые 3 часа, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов – фамотидин, фамосан, квамател, ульфамид, лецедил, гастросидин и др. – по 40 мг на ночь до исчезновения болевого синдрома, затем в половинной дозе до клинического выздоровления, М–холинолитики – гастроцепин 100 мг в сутки, в последующем 50 мг/сутки;
- купирование болевого синдрома: но-шпа в таблетках по 0,04 г или 2 мл 2%-ного раствора, папаверин 0,1 г 3 раза в день, платифиллин 0,005 г 3 раза в день или 1-2 мл 0,2%-ного раствора подкожно, анальгин 0,5 г 3 раза в день или 5 мл внутримышечно или внутривенно до 3 раз в сутки;
- антибактериальные средства (для предупреждения гнойных осложнений): ампиокс по 0,1-1,5 г 4 раза в сутки, цефобид 1-2 г 2 раза в сутки, доксициклин 0,1 г 1-2 раза в сутки, цефоспан 0,05-0,1 г 2 раза в сутки;
- снижение избыточного бактериального роста в кишечнике: эрсефурил по 1 капсуле 4 раза в сутки 1 неделя, затем сульфаниламиды – септрин, бисептол-480 по 2 таблетки 2 раза в день, сульгин 0,25 г 4 раза в день 1 неделя, затем энтерол или бактисубтил 1-2 капсулы 2 раза в день до 10 дней; тетрациклин и метронидазол (одновременный прием по 0,25 г 4 раза в день) 1 неделя, с последующим назначением интетрикса по 1 капсуле 4 раза в сутки 1 неделя, в последующем пробиотики до 3 недель;
- антиферментная терапия: трасилол до 100000 ЕД в сутки, контрикал – 20000-40000 ЕД/сутки, гордокс 50000 ЕД/сутки, апротинин 50000 ЕД/сутки в течение 1 недели, креон, панцитрат, панзинорм, мезим-форте, фестал, дигестал, панкреофлат (панкреатин-диметикон) – до 18-24 таблеток ежедневно;
- антигистаминные препараты (для ликвидации повышенной проницаемости сосудов и аллергии): используется коктейль: изотонический раствор натрия хлорида – 50 мл, баралгин – 5 мл, димедрол 1 мл 1% раствора, папаверин 2 мл 2%-ного раствора, сульфат магния 5 мл 25%-ного раствора, аскорбиновая кислота – 5 мл 5%-ного раствора, липоевая кислота 2 мл 0,5%-ного раствора, новокаин 20 мл 0,5%-ного раствора;
- форсированный диурез (для устранения ферментной токсемии: лазикс, маннитол с последующей инфузией электролитов; гемодез 200-400 мл в сутки;
- коррекция нарушений гемостаза: гепарин 10000-15000 ЕД/сутки парентерально 1-2 недели с постепенной отменой (для коррекции ДВС-синдрома);
- ε-аминокапроновая кислота по 100 мл внутривенно капельно, продектин – при нарушении фибринолиза;
- курантил 200 мг/сутки, трентал до 10 мл/сутки – при повышении агрегационной способности тромбоцитов;
- коррекция фагоцитарной активности нейтрофилов: нестероидные противовоспалительные препараты – вольтарен 75-150 мг/сутки 2-3 недели.
В фазе ремиссии
- диета: исключаются алкоголь, жирная, острая, пряная пища, копчености, крепкий чай, кофе, консервы, соления, маринады; количество жиров до 60-80 г/сутки, 6-8 раз в сутки, небольшими порциями, в строго определенное время; показаны «белые» сорта мяса; постная говядина, телятина, курица, кролик, нежирная морская или речная рыба, творог, сыр, кисломолочные продукты, ограничиваются углеводы, особенно легкоусваемые (сахар, конфеты, сдоба, варенье), исключаются животные жиры, используется оливковое масло, употребляются пищевые отруби;
- улучшение процесса пищеварения: панкреатические ферменты с осторожностью (после исследования ферментативной активности желудочного сока), лиобил – средство (сухая бычья желчь 0,2-0,6 г 3 раза в день 1-2 месяца);
- коррекция экзокринной недостаточности: введение аминокислотных смесей (альвезин, мориамин, аминон) – компенсация пептидов и аминокислот, активация самостоятельной ферментативной деятельности поджелудочной железы;
- витаминотерапия: жирорастворимые витамины А и Е, а также витамины С, В1, В6 внутримышечно;
- устранение анемии: препараты железа;
- анаболические гормоны при резком снижении массы тела;
- иммуномодуляторы растительного происхождения: женьшень, лимонник, родиола розовая, заманиха;
- санаторно-курортное лечение (Железноводск, Ессентуки, Моршин);
- физиотерапевтическое воздействие: магнитотерапия, индуктотермия;
- иглорефлексотерапия;
- лечение невротических расстройств (тазепам, феназепам, диазепам, реланиум);
- хирургическое лечение:
- абсолютные показания:
- обструкция дистального отдела желчного протока;
- стенозирование 12-перстной кишки;
- стеноз устья панкреатического протока;
- псевдокисты;
- наружные и внутренние панкреатические свищи;
- подозрение на злокачественное поражение;
- относительные показания:
- заболевания желудочно-кишечного тракта;
- используются оперативные вмешательства:
- прямые на поджелудочной железе (резекции, дренирующие, анастомозы с протоком или кистой);
- санирующие на окружающих органах (холецистэктомии и др.);
- эндоскопические вмешательства: вирсунго- и папиллотомия, пломбировка панкреатических протоков;
- операции на вегетативной нервной системе.
Прогноз: серьезный, полное выздоровление наступает при отсутствии обострений в течение 5 лет.
Профилактика:
- рациональное и сбалансированное питание с ограничением жиров до 50 г в сутки;
- переход на растительные масла;
- ограничение общего калоража, белков, легкоусвояемых углеводов;
- исключение алкоголя;
- лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Острый гепатит
Острое заболевание инфекционной, медикаментозной или токсической природы с преимущественным воспалительным поражением ретикулогистиоцитарной системы и паренхимы печени.
Этиология:
Вирусный гепатит
- вирус инфекционного гепатита А;
- вирус сывороточного гепатита В;
- вирус сывороточного гепатита Д (неполный вирус, нуждается во вспомогательной функции вируса В);
- вирус сывороточного гепатита С;
- вирус инфекционного гепатита Е;
- вирус инфекционного гепетита G;
- вирус инфекционного гепатита ТТ;
- вирус инфекционного гепатита SEN (табл. 43).
Медикаментозный гепатит
- туберкулостатические препараты;
- психофармакологические средства (производные фенотиазида – «большие транквилизаторы», антидепрессанты);
- антибиотики, сульфаниламиды;
- гормональные препараты (андрогены и анаболические стероиды, эстрогены);
- цитостатики и антиметаболиты;
- тиреостатики (метилтиоурацил, мерказолил);
- средства для наркоза.
Токсический гепатит
- экзогенные факторы:
- хлорированные углеводороды;
- хлорированный нафталин и дифенилы;
- бензол (нитро- и аминосоединения);
- тяжелые металлы и металлоиды;
- фосфор, фосфорорганические инсектициды;
- тринитротолуол;
- грибной яд (фаллоидин, фаллоин, В-аманидин);
- афлатоксины;
- алкалоиды гелиотропа опущенноплодного и сенецио.
- эндогенные факторы:
- эндогенный токсикоз (при обширных ожогах, тяжелых инфекционных заболеваниях, беременности).
Патогенез:
- цитолиз (некробиоз гепатоцитов и выход в кровь индикаторных ферментов, витамина В12, железа);
- мезенхимально-воспалительная реакция (инфильтрация и пролиферация ретикулогистиоцитарной системы, гипергаммаглобулинемия, лейкопения, лимфоцитоз);
- холестатическая реакция (внутриклеточный и внутриканальцевый холестаз, гипербилирубинемия, накопление в крови желчных кислот, холестеринемия, повышение в крови щелочной фосфатазы).
Классификация: по МКБ-10 вирусный гепатит относится к 12-й группе «Вирусный гепатит» I класса «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни». Острые вирусные гепатиты подразделяются:
- на гепатит А;
- острый гепатит В;
- другие уточненные острые вирусные гепатиты.
Острые токсические поражения печени относятся к 8-й группе «Болезни печени» XI класса «Болезни органов пищеварения». К токсическим поражениям печени относятся:
- лекарственная идиосинкразическая (непредсказуемая) болезнь печени;
- лекарственная токсическая (предсказуемая) болезнь печени;
- токсическое поражение печени с холестазом;
- токсическое поражение печени с печеночным некрозом;
- токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита.
Клиника:
Основные синдромы
- гепатомегалии;
- интоксикационный;
- желтушный.
Основные формы
- легкая;
- среднетяжелая;
- тяжелая;
- атипичная, имеет варианты:
- безжелтушный;
- холестатический;
- затяжной или персистирующий;
- рецидивирующий;
- отечно-асцитический.
При легкой форме течения
- интоксикация выражена слабо;
- легкая желтуха (билирубин крови не более 0,05 г/л), продолжительность желтухи до 19 дней;
- незначительное увеличение печени;
- умеренная гиперферментемия.
При средней форме течения
- выраженная интоксикация;
- желтуха (билирубин крови 0,05-0,1 г/л), продолжительность желтухи до 30 дней;
- гепатомегалия, выраженная гиперферментемия.
При тяжелой форме течения
- резко выраженная интоксикация;
- интенсивная желтуха (билирубин крови выше 0,1 г/л);
- гепатомегалия, интенсивная гиперферментемия;
- геморрагический диатез (снижение синтеза факторов свертывания крови);
- если интоксикация и желтуха сохраняются, а размеры печени не увеличены или уменьшаются, возможно развитие фульминантного гепатита.
Фульминантный гепатит
(острый некротизирующий гепатит)
- острая печеночная недостаточность, отражающая острый некроз клеток печени, не связана с предшествующим хроническим заболеванием печени ( в течении 8 недель);
- вызывается токсинами, медикаментами, ядами грибов (20% случаев), алкоголем, вирусами:
- вирус гепатита А – 6% случаев или меньше случаев фульминантного
гепатита;
- вирус гепатита В – до 70% случаев;
- вирус гепатита С – до 15% случаев;
- вирус гепатита Д – до 18% случаев;
- вирус гепатита Е – редко (чаще фульминантное течение отмечается у беременных);
- вирус гепатита G – до 25% случаев;
- начало заболевания с неспецифических желудочно-кишечных расстройств;
- впоследствии проявления резко усиливаются, состояние становится близким к коматозному;
- появляются высокая лихорадка, неукротимая рвота, печеночный запах, быстро нарастающая желтуха, спутанность сознания.
Острый гепатит затянувшегося течения
- при сохранении клинических признаков и лабораторных показателей острого гепатита в течение 3 месяцев;
- наиболее часто затянувшееся течение отмечается при вирусном гепатите С.
Возвратный гепатит
- возникновение реинфекций (различных подтипов), случаи сравнительно редкие;
- наиболее часто реинфекция развивается при вирусном гепатите С (в связи с отсутствием выработки антител);
- после перенесенного в детстве острого вирусного гепатита А в зрелом возрасте возможно заболевание вирусным гепатитом В и С.
Отдельные нозологические формы
Острый вирусный гепатит А
- появление желудочно-кишечных расстройств, тошноты, рвоты, ощущение усталости;
- «гриппоподобные» симптомы, сопровождающиеся лихорадкой;
- появление желтухи;
- протекает в легкой форме.
Острый вирусный гепатит В
- желудочно-кишечные расстройства, нехарактерные боли в животе, потеря аппетита, тошнота, рвота;
- поражение кожи в продромальный период: крапивница, диффузные пятнисто-папулезные высыпания;
- артралгии, гломерулонефрит, узелковый панартериит (чаще при хроническом гепатите В).
Острый вирусный гепатит Д
- имеются две формы инфекции вирусного гепатита Д:
- коинфекция (одновременное возникновение вирусного гепатита В и инфицирование вирусом гепатита Д);
- суперинфекция (заболевание вирусным гепатитом Д HBsAg-положительного вирусоносителя);
- чаще развивается в группе риска (наркоманы, гомосексуалы);
- при коинфекции заболевание самоограничивается;
- при суперинфекции часто переходит в хроническую форму.
Острый вирусный гепатит С
- развивается в группе риска (наркоманы, проституция, алкоголизм, беременность, лечение в отделениях гемодиализа, перенесенные трансплантации органов);
- желудочно-кишечные расстройства, боли в правом подреберье;
- желтуха, потемнение мочи;
- переход в хроническую форму.
Острый вирусный гепатит Е
- мужчины болеют чаще женщин;
- наиболее часто отмечается в возрасте 30-40 лет;
- возможны реинфекции;
- желудочно-кишечные расстройства, тошнота, лихорадка;
- потемнение мочи, желтуха;
- заканчивается самоизлечением (исключение беременные).
Острый вирусный гепатит G
- клиническая картина соответствует субклиническим и безжелтушным формам гепатита;
- коинфекция HGV с вирусами гепетитов В,С и Д встречается чаще, чем моноинфекция;
- развивается в группах риска (наркоманы, гомосексуалы, проститутки).
Острый вирусный гепатит ТТ
- широкое распространение TTV среди здорового населения преимущественно старшей возрастной группы;
- клиническое течение легкое, но возможны случаи фульминантного течения;
- коинфекция TTV с вирусами гепатитов А, В, С и HIV чаще, чем моноинфекция.
Холестатический гепатит
- характерен только для вирусного гепатита А;
- в течение нескольких недель отмечается концентрация билирубина в пределах 20 мг/дл;
- желтуха сохраняется 8-29 недель, затем ее выраженность быстро уменьшается, больной полностью выздоравливает.
Лабораторно-диагностическое исследование гепатита
- лабораторные показатели, аналогично клиническим проявлениям, не позволяют дифференцировать различные виды острого вирусного гепатита;
- для каждого вирусного гепатита имеются программы поиска.
Острый вирусный гепатит А
- в клинической стадии: исследование анти-ВГА–IgM в сыворотке, ГПТ, гамма-глутаминтрансферазы, щелочной фосфатазы, билирубина, электрофорез белков, иногда сывороточного железа.
Острый вирусный гепатит В
- в инкубационном периоде: определение HBsAg в сыворотке:
- в клинической стадии: определение HbsAg (анти–HBc–IgM), ГПТ, гамма-глутаминтрансферазы, билирубина, электрофорез белков, щелочной фосфатазы, возможно сывороточного железа.
Острый вирусный гепатит Д
- определение анти-ВГД-IgM или маркеров ВГД: высокий титр анти-НВс-IgM подтверждает наличие коинфекции, низкий титр или отсутствие анти-НВс-IgM при одновременном обнаружении маркеров ВГД подтверждает суперинфекцию носителя ВГВ;
- повышение трансаминаз: ГПТ от 300 до 400 ЕД/л, щелочной фосфатазы не более чем вдвое по сравнению с нормой;
- лейкопения, лимфопения, нейтропения.
Острый вирусный гепатит С
- определение анти-ВГС;
- определение трансаминаз: ГПТ выше 500 ЕД/л.
Острый вирусный гепатит Е
- специальных серологических тестов в настоящее время нет;
- протромбиновое время (отражает степень нарушения функции печени);
- в сомнительных случаях биопсия печени.
Острый вирусный гепатит G
- определение анти-HGV методом иммуноферментного анализа (ИФА);
- определение трансаминаз: повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглутаминтранспептидазы (ГГТП) в 2 и более раза; повышение активности АлАТ относится к диагностически незначимой;
- в сомнительных случаях биопсия печени.
Острый вирусный гепатит ТТ
- определение ДНК ТТV методом ПЦР;
- определение анти-ТТV методом иммунной преципитации;
- повышение активности АлАТ, ЛДГ, ГГТП, ЩФ.
Течение:
- при гепатите А, Е – благоприятное;
- при гепатите В, Д – в зависимости от тяжести заболевания;
- при гепатите С – длительное, с переходом в хроническую форму;
- при гепатите G – переход в хроническую форму у 8-25% больных, в цирроз печени у 6-10% больных, в гепатоцеллюлярную карциному у 3,1-8,3% больных;
- при гепатите ТТ – переход в хроническую форму;
- при фульминантном гепатите – неблагоприятное.
Осложнения:
- прекоматозное состояние;
- печеночная кома;
- холестаз;
- холангит;
- холецистит;
- острый панкреатит;
- гепаторенальный синдром;
- геморрагический синдром;
- гемолитическая анемия;
- макроцитарная анемия;
- дистрофия миокарда;
- артериальная гипотония.
Дифференциальная диагностика:
- различные формы острого гепатита;
- малярия;
- лептоспироз;
- сепсис;
- обострение хронического гепатита;
- холецистит, холангит, хронический гастрит, панкреатит;
- обтурационная желтуха;
- надпеченочная желтуха.
Лечение:
- постельный режим (относительный) до спада желтухи и отчетливого снижения активности трансаминаз;
- диета при неосложненном течении заболевания относительная, характер пищи не влияет на исход острого гепатита, исключаются спиртные напитки, жирная пища;
- при тяжелых формах введение 5-20% раствора глюкозы 1-2 литра в сутки внутривенно или подкожно капельно;
- при явлениях геморрагического диатеза викасол 10-15 мг парентерально;
- при гепатите С противовирусная терапия интерфероном-2 (коммерческое название «интрон-А», «роферон») по 5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 3 месяца;
- при гепатите G введение α-интерферона ( α -ИНФ) по 3 млн МЕ 3 раза в неделю 6 месяцев;
- при гепатите ТТ лечение возможно α -интерфероном;
- витамины: часто применяются при остром вирусном гепатите, эффективность на течение заболевания остается недоказанной;
- глюкокортикоиды показаны только при тяжелом затяжном течении 40-60 мг в сутки со снижением каждые 4-5 дней по 2,5-5 мг;
- при фульминантном гепатите лечение проводится в отделении интенсивной терапии, симптоматическая терапия направлена на предупреждение или уменьшение выраженности основных осложнений
- при интоксикации парацетамолом раннее назначение N – ацетилцистеина 300 мг/кг внутривенно в течение 20 часов;
- трансплантация печени: при фульминантном гепатите увеличивает выживаемость больных до 50-70%.
Прогноз:
- при вирусном гепатите А – полное выздоровление, стойкий иммунитет;
- при вирусном гепатите В – переход в хроническую форму, развитие вирусоносительства, возникновение фульминантного гепатита;
- при вирусном гепатите Д:
- при коинфекции – выздоровление;
- при суперинфекции – переход в хроническую форму (85%), возникновение фульминантного гепатита (5%);
- при вирусном гепатите С – переход в хроническую форму (80%);
- при вирусном гепатите Е – полное выздоровление (за исключением беременных);
- при вирусном гепатите G – может быть полное выздоровление, исчезновение из крови РНК HGV и появление анти- Е2, переход в хронический гепатит с выявлением РНК HGV длительный период времени, носительство РНК HGV.
- при фульминантном гепатите – неблагоприятный, выживает каждый 5-й пациент, прогноз улучшается при трансплантации печени; отдаленный прогноз после перенесенного фульминантного гепатита хороший.
Профилактика:
- соблюдение гигиенических мероприятий, предотвращающих фекально-оральную передачу инфекции;
- активная санитарно-просветительская работа в группах риска;
- при вирусном гепатите А:
- пассивная иммунопрофилактика гаммаглобулином 5 мл; продолжительность действия 4-6-9 месяцев;
- активная иммунопрофилактика: препаратом «гаврикс» 2 вакцинации с интервалом в 1 месяц, продолжительность действия 12 месяцев, дополнительная вакцинация через 6-12 месяцев удлиняет действие до 5-10 лет;
- при вирусном гепатите В: проведение активно-пассивной (симультанной) вакцинации препаратами:
- гевак-В-пастер – вакцинация трижды с интервалом в 1 месяц по 1 мл; повторная вакцинация через 1 год;
- Н-В-Вакс – вакцинация трижды: исходная через 1 месяц, затем через 6 месяцев по 1 мл;
- энергикс В – вакцинация трижды: исходная через 1 месяц, затем через 6 месяцев по 1 мл;
- при вирусном гепатите Д: как при вирусном гепатите В симультанная вакцинация (защищает только против коинфекции), при суперинфекции ограничение поездок в эндемичные по острому вирусному гепатиту Д зоны (южная часть Италии);
- при вирусных гепатитах С, Е и G активная профилактика не разработана.
Хронический гепатит
Диффузный воспалительно-дистрофический процесс в печени, длящийся более 6 месяцев с сохранением дольковой структуры органа.
Патогенез:
- длительное сохранение в печени вируса – его репликация;
- интеграция вируса в гепатоциты;
- приобретение гепатоцитами свойств чужеродности – антигенности, вследствие интеграции вируса;
- развитие хронического воспалительно-дистрофического процесса;
- включение в патологический процесс иммунных механизмов удаления поврежденных гепатоцитов – последовательная активация неспецифического, затем гуморального и клеточного звеньев иммунного ответа;
- замещение поврежденных гепатоцитов соединительной тканью;
- иммунное прогрессирование процесса.
Патологическая анатомия:
- при хроническом персистирующем (доброкачественном) гепатите: портальные поля расширены и фиброзированы, имеются портальные, перипортальные, реже внутридольковые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазмоцитов, фибробластов, диффузная или очаговая пролиферация купферовских клеток, структура долек сохранена, умеренная зернистая дистрофия гепатоцитов;
- при хроническом агрессивном гепатите: расширенные и фиброзно измененные портальные поля, коллагеновые отложения во внутридольковой структуре, портальная, перипортальная и внутридольковая круглоклеточная инфильтрация; очаговая или диффузная пролиферация купферовских клеток, проникновение в печеночную дольку лимфоидноплазмоцитарных инфильтратов, признаки регенерации гепатоцитов.
Классификация: по МКБ-10 болезни печени входят в 8-ю группу XI класса «Болезни органов пищеварения».
Выделяются:
- алкогольная болезнь печени;
- токсическое поражение печени;
- хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках.
При всех формах хронический гепатит выделяется в качестве самостоятельной нозологии.
Клиническая классификация хронического гепатита
(Лос-Анджелес, 1994)
1) по этиологии;
2) по степени активности:
- минимальная (увеличение АЛТ, АСТ до 3 раз);
- слабо выраженная (увеличение АЛТ, АСТ до 5 раз);
- умеренно выраженная (увеличение АЛТ, АСТ до 5 раз);
- выраженная (увеличение АЛТ, АСТ свыше 10 раз);
3) по стадии течения:
0 – без фиброза;
1 – слабовыраженный перипортальный фиброз;
2 – умеренный фиброз с порто-портальными септами;
3 - выраженный фиброз с порто-центральными септами;
4 - цирроз печени.
Клиника:
Основные синдромы
- астеновегетативный (слабость, быстрая утомляемость, истощаемость, раздражительность);
- диспептический (тошнота, анорексия);
- «малой» гепатоцеллюлярной недостаточности (преходящая желтуха и асцит, резкая кровоточивость, сонливость);
- гепатомегалии;
- спленомегалии;
- внепеченочных знаков (сосудистые звездочки на коже груди и спины, «печеночные» ладони – пальмарная эритема);
- болевой.
Основные клинические формы
- хронический персистирующий гепатит;
- хронический агрессивный гепатит:
- с обострениями;
- непрерывно рецидивирующий (люпоидный).
При хроническом персистирующем гепатите
- выражены болевой синдром (умеренные боли в правом подреберье) и синдром умеренной гепатомегалии;
- выражена умеренная диспротеинемия, повышение активности трансаминаз.
При хроническом агрессивном гепатите
- выражены все синдромы, кроме болевого;
- выражена диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, повышение активности трансаминаз, лактатдегидрогеназы;
- в стадии ремиссии функциональные пробы улучшаются, но не восстанавливаются;
- непрерывно рецидивирующий (люпоидный) гепатит чаще отмечается у женщин, с проявлениями лихорадки, артралгиями, болями в животе, кожными высыпаниями, легочными васкулитами, плевритом, кожным зудом, желтухой, генерализованной пигментацией кожи, ксантелазмами, повышением уровня холестерина крови, b-липопротеидов, активности щелочной фосфатазы.
Хронический вирусный гепатит В
- в 1/3 случаев начинается как острый вирусный гепатит с желудочно-кишечных симптомов, артралгий, редко – с лихорадки, иногда с желтухи;
- в 2/3 случаев начинается незаметно, проявляется утомляемостью, неопределенными болями в верхней половине живота, «ревматическими» жалобами;
- возможно отсутствие выраженных физикальных данных (табл. 46).
Хронический вирусный гепатит С
- жалобы больных слабо выражены, немногочисленны, бывают редко, часто преходящие;
- основная жалоба на общую утомляемость, иногда на боли в области правого подреберья, тошноту, рвоту, кожный зуд;
- при объективном обследовании определяются гепато- и спленомегалия;
- желтухи бывают редко;
- уровень трансаминаз повышается в 1,5–10 раз.
Хронический вирусный гепатит Д
- протекает как суперинфекция, тяжелее обычного хронического вирусного гепатита В;
- основные клинические признаки схожи с проявлениями хронического вирусного гепатита В.
Алкогольный гепатит
- может проявляться от легкой формы (легкая безжелтушная форма гепатита с гепатомегалией) до гепатита с фульминантным течением и печеночной недостаточностью, заканчивающегося печеночной комой и смертью;
- при легких формах могут отмечаться анорексия, тошнота, рвота, похудание;
- при тяжелых формах энцефалопатия, почечная недостаточность, кишечное кровотечение;
- при объективном обследовании наличие гепатомегалии, спленомегалии, желтухи, асцита, «сосудистые звездочки», пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена;
- часто отмечается лихорадка, сочетающаяся с болями в правом подреберье, желтухой.
Лекарственный гепатит
- особенности течения заболевания как при алкогольном гепатите (токсическое повреждение печени).
Аутоиммунный хронический гепатит
- является отражением длительно текущего хронического гепатита, у 10-20% больных при первичной диагностике уже имеются признаки декомпенсированного цирроза печени;
- в 10% случаев начинается как острый гепатит, в остальных случаях начало малозаметное, постепенное;
- отмечаются утомляемость, неопределенные боли в верхней половине живота, потеря аппетита;
- выраженные внепеченочные проявления (признаки системного заболевания с поражением почек (ренотубулярный ацидоз), легких (альвеолит), эндокринной системы (тиреоидит), кожи (акне);
- наличие гепатомегалии, спленомегалии;
- отмечаются кожные печеночные знаки, желтуха, лихорадка.
Исследования и лечение при гепатите
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (умеренная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение СОЭ);
- биохимическое исследование крови:
- синдром недостаточности гепатоцитов (снижение альбумина, протромбина, фибриногена, холестерина);
- синдром повреждения гепатоцитов (повышение содержания трансаминаз): повышение активности аминотрансфераз (АЛТ и АСТ) в 1,5-5 раз относится к умеренной гиперферментемии, в 6-10 раз – средней степени, более чем в 10 раз – высокая гиперферментемия; коэффициент де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ) уменьшается ниже 1,33;
- «синдром воспаления» (повышение содержания различных фракций глобулинов, повышение IgG);
- «синдром холестаза» (повышение содержания щелочной фосфатазы, холестерина, желчных кислот, связанного билирубина, меди);
- электрофорез белков;
- вирусологическое исследование (HbsAg, определение активности репликации вирусов с помощью полимеразной цепной реакции, оценка виремии с помощью количественного определения ВГВ – ДНК, ВГД – РНК, ВГС – РНК);
- серологическое исследование:
- иммуноферментный анализ, метод рекомбинантного иммуноблоттинга (определение антител к вирусу гепатита С (ВГС), антител- ВГД – IgM, - ВГА – IgM в сыворотке, антител к гладкой мускулатуре и антинуклеарные антитела;
- иммунологическое исследование (определение количества иммунокомпетентных клеток по показателям клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунного ответа);
- ультразвуковое исследование печени;
- радиоиммунологическое исследование печени (задержка экскреции бромсульфалеина);
- компьютерная томография;
- пункционная биопсия печени с цитологическим исследованием.
Течение:
- при хроническом вирусном гепатите В, Д – активное (агрессивное), с обострениями или непрерывно рецидивирующее;
- при хроническом вирусном гепатите С – персистирующее, продолжительные ремиссии;
- при аутоиммунном гепатите – тяжелое прогрессирующее;
- при токсическом гепатите – персистирующее, при продолжающимся воздействии токсического агента, после его удаления возможно выздоровление;
- при алкогольном гепатите – персистирующее, прогрессирующее.
Осложнения:
- печеночные:
- прекома;
- кома;
- гепатоцеллюлярная карцинома,
- внепеченочные:
- мембранопролиферативный гломерулонефрит;
- эссенциальная криоглобулинемия;
- геморрагический васкулит;
- синдром нейропатии;
- артриты (с симметричным поражением суставов);
- поздняя порфирия кожи;
- тиреоидит;
- синдром Шегрена;
- красный плоский лишай;
- язва роговицы.
Дифференциальная диагностика:
- острый гепатит;
- цирроз печени;
- злокачественные опухоли печени;
- первичный склерозирующий холангит;
- метаболические заболевания печени
- наследственный гемохроматоз (увеличивается насыщение трансферрина более чем на 62%);
- болезнь Коновалова-Вильсона (определение концентрации церулоплазмина в сыворотке, исследование щелевой лампой для исключения отложения меди в роговице, количественное определение суточной экскреции меди с мочой);
- первичный билиарный цирроз печени (определение титра антимитохондриальных антител, чаще увеличиваются при первичном билиарном циррозе печени, повторные биопсии печени).
Лечение
- ограничение физических нагрузок без назначения постельного режима;
- диета № 5, содержащая 100-120 г белков, 80-100 г жиров, 400-500 г углеводов только при наличии энцефалопатии и асцита, в остальных случаях обычный режим питания, но с исключением алкоголя, при алкогольном гепатите показано усиленное питание;
- средства, нормализующие работу желудочно-кишечного тракта, процессов гидролиза и всасывания, препятствующие дисбактериозу (антибиотики, не всасывающиеся и не оказывающие гепатотоксического действия: канамицин–моносульфат, энтеросептол, лактобактерин, бифидумбактерин, бификол, панкреатин, мезим-форте);
- витаминотерапия – эффективность ее не доказана;
- гепатопротекторы – легалон, карсил, цитохром С, эссенциале-форте, липоевая кислота, эсливер-форте;
- дезинтоксикационная терапия – глюкоза 5%-ная -200,0 мл, гемодез;
- противовирусная терапия:
- при хроническом вирусном гепатите В – интерферон-a (ИФН a–2а), роферон А, интрон А по 4,5–6 млн ЕД 3 раза в неделю подкожно – 6 месяцев;
- при хроническом вирусном гепатите С:
- интерферон (ИНФ-a-2в) 3 млн ЕД 3 раза в неделю, контроль за эффективностью лечения через 3 месяца;
- при положительном результате исследования лечение продолжается как минимум в течение 9 месяцев более низкими дозами – 3 млн ЕД 3 раза в неделю;
- ИФН-a-2в 3 млн ЕД 3 раза в неделю в комбинации с противовирусным препаратом рибавирином 1000-1200 мг в сутки – эффективнее монотерапии интерфероном;
- пегилированные интерфероны – препараты группы пегасис, в которых интерферон соединен с полиэтиленгликолем, что:
· увеличивает период полувыведения препарата;
· обеспечивает устойчивость к протеину;
· снижает токсичность препарата;
- в настоящее время применяются две пегилированные формы ИФН-a : ПЭГ-интерферон a-2в и ПЭГ-интерферон a-2а по 180 мг 1 раз в неделю подкожно 12 недель, затем контроль за эффективностью лечения;
- более эффективна и безопасна комбинированная терапия ИФН a–2а (пегасис) по 180 мг 1 раз в неделю подкожно с рибавирином перорально по 1000-1200 мг 2 раза в сутки в течение 48 недель;
- при хроническом вирусном гепатите Д – ИФН-a-2а по 4,5-6 млн ЕД 3 раза в неделю подкожно – 12 месяцев;
- глюкокортикоиды и иммунодепрессанты применяются при аутоиммунном гепатите, при вирусных гепатитах (особенно в фазе репликации) противопоказаны
- лечение хронического гепатита продолжается не менее года, часто дольше, в течение всей жизни, лечение прекращается при развитии осложнений и резистентности к проводимой терапии;
- при отсутствии эффективности от проводимой терапии и возможном переходе хронического вирусного гепатита В, С, Д, аутоиммунного гепатита в цирроз показана трансплантация печени.
Прогноз:
- хронические вирусные гепатиты В, Д – в 30-50% случаев переход в цирроз печени;
- хронический вирусный гепатит С – в 20-30% случаев переход в цирроз печени, стабилизация процесса;
- аутоиммунный гепатит – 80-90% случаев переход в цирроз печени;
- алкогольный гепатит – 5-летняя выживаемость при отсутствии асцита, желтухи или рвоты с кровью при отказе от алкоголя составляет 89%, при продолжении пьянства 68%.
Профилактика:
- предупреждение, своевременное выявление и лечение острого гепатита;
- профилактика алкоголизма;
- предупреждение производственных и бытовых интоксикаций гепатотропными веществами;
- у больных с антителами к вирусному гепатиту С вакцинация против вирусного гепатита А и В твинриксом.
Циррозы печени
Хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением паренхимы и стромы органа с дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией печеночной ткани, развитием сосудистой ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени.
Этиология:
- хронический алкоголизм;
- вирусные гепатиты В, Д, С;
- метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона, дефицит L1-антитрипсина, болезни накопления);
- эндокринные факторы (тиреотоксикоз, сахарный диабет);
- заболевание сосудов (синдром Бадда–Киари);
- иммунологические нарушения (аутоиммунный хронический гепатит);
- лекарственные препараты;
- криптогенные факторы (25% всех случаев).
Патогенез: (схема 6)
Патологоанатомические изменения:
- микронодулярный цирроз печени: печень нормальных размеров, узлы не более 1 мм в диаметре;
- макронодулярный цирроз печени: печень увеличена, крупнобугриста (узлы регенерации более 1 мм);
- смешанный микро-макронодулярный цирроз печени: мелкие и крупные узлы регенерации.
Патогистология
- нарушение внутридольковой архитектоники, интенсивный фиброз;
- узлы регенерации паренхимы печени, гепатоциты различной формы, некрозы гепатоцитов;
- внутридольковый портальный стаз желчи.
Классификация: по МКБ-10 заболевание относится к 8-й группе «Болезни печени» XI класса «Болезни органов пищеварения». Цирроз печени разделяется:
- на первичный билиарный цирроз;
- вторичный билиарный цирроз;
- билиарный цирроз неуточненный;
- другой и неуточненный цирроз печени;
- цирроз крупноузловой (макронодулярный);
- цирроз мелкоузловой (микронодулярный);
- цирроз портальный;
- цирроз постнекротический;
- цирроз смешанного генеза;
- цирроз криптогенный.
Алкогольный цирроз относится к алкогольной болезни печени, токсический цирроз – к токсическому поражению печени.
Клиника:
Основные синдромы
- болевой (дискинезия желчных путей или некротические изменения в печени – особенно подкапсульные);
- желтухи (механические нарушения оттока желчи вследствие внутрипеченочного холестаза или некротические изменения и всасывание связанного билирубина в кровь);
- гепатомегалии;
- портальной гипертензии (повышение давления в системе воротной вены) – варикозное расширение вен пищевода, прямой кишки, передней брюшной стенки, асцит, спленомегалия;
- панкреатической недостаточности (нарушение нормального пищеварения);
- сердечно-сосудистой недостаточности (гипотония, тахикардия).
Основные симптомы
- ранние проявления:
- общая слабость;
- диспептические расстройства (чувство дискомфорта в правом подреберье, метеоризм, запоры (поносы); анорексия;
- похудание;
- боли в суставах;
- поздние проявления:
- выпадение волос;
- кровоточивость десен, геморрагии, кровотечение (геморрой, из вен пищевода);
- желтуха, кожный зуд, цвет кожи грязно-серый;
- увеличение и отек живота (асцит), ног;
- «лакированный» (малиновый) язык, красные блестящие губы;
- «долларовая» кожа, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена, белые ногти, «барабанные палочки», гинекомастия, исчезновение волос на животе, ксантоматозные бляшки на коже;
- увеличение печени (у 90% больных);
- увеличение селезенки (при наличии портальной гипертензии).
Микронодулярный цирроз
(ведущий синдром – портальная гипертензия)
- похудание, бледность, инфантилизм, гинекомастия, пальмарная эритема;
- сосудистые звездочки;
- асцит, отеки ног;
- гидроторакс справа;
- «лакированный» малиновый язык;
- варикозное расширение вен живота (голова медузы), сосудистый шум вокруг пупка (симптом Крувелье–Баумгартена);
- печень малых размеров, увеличение селезенки;
- чаще отмечается после хронических вирусных гепатитов, алкогольного гепатита.
Макронодулярный цирроз (постнекротический)
(ведущий синдром – печеночная недостаточность)
- носовые, десневые кровотечения;
- геморрагичсекий диатез;
- желтушность;
- поносы;
- печеночный запах изо рта;
- сосудистые звездочки;
- печень увеличена, край неровный, острый, крупнобугристая;
- спленомегалия;
- печеночная энцефалопатия, печеночная кома;
- чаще встречается при аутоиммунном гепатите.
- заболевание женщин среднего возраста (старше 40 лет), у мужчин встречается крайне редко;
Первичный билиарный цирроз
(ведущий синдром – холестатический)
- имеет системный характер процесса;
- начинается с бессимптомной формы, в течение первых 5 лет протекает сравнительно благоприятно, впоследствии приобретает клиническую форму с прогрессирующим течением;
- резко выраженная желтуха встречается редко, цвет кожи из разных оттенков желтого становится грязновато-серым (не в такой степени как при мелкоузловом циррозе печени);
- диффузный зуд, может предшествовать или сопутствовать желтухе, часто вызывает необходимость обращения к дерматологам; во время беременности зуд может исчезать;
- гепатомегалия, на поздних стадиях течения уменьшение печени;
- спленомегалия;
- портальная гипертензия возникает в поздних стадиях течения, имеет пресинусоидальный характер, отличается от обычной портальной гипертензии (редко отмечаются варикозные расширения вен пищевода, прямой кишки, живота, редко наблюдаются кровотечения);
- отмечаются поражения костей, нарушения обмена кальция, на поздних стадиях возможно развитие кифоза, патологических переломов, проксимальной миопатии;
- отмечаются ксантелазменные отложения на верхнем веке, ксантомные отложения в области локтевого сустава, «барабанные палочки», кольца Кейзера–Флешнера (кольца коричневого цвета на периферии роговицы);
- внепеченочные проявления: поражения суставов, синдром Шегрена, склеродактилия, дерматомиозит, тиреоидит Хашимото, альвеолиты, периферическая нейропатия, почечный канальцевый ацидоз, недостаточность поджелудочной железы, камни желчного пузыря.
Вторичный билиарный цирроз
(ведущий синдром – холестатический)
- развивается вторично вследствие блока на более низком уровне, чем при первичном билиарном циррозе;
- имеется три уровня блока:
- лобарный (дольковых протоков) от ворот печени до 12-перстной кишки (при врожденной атрезии и гипоплазии протоков, холелитиазе, желчекаменной болезни, опухоли, стриктуре общего желчного протока, первичном склерозирующем холангите);
- лобулярный (дольковых протоков) внутри печени, но вне долек – при внутрипеченочных холангитах, хроническом колите;
- каналикулярный (врожденные дефекты) – дефект синтеза желчных кислот, медикаментозный холестаз;
- кожный зуд, желтуха;
- ахолия кала, стеаторея;
- болевой синдром довольно постоянный;
- потливость, гипертермия;
- окраска кожи желтая;
- гепатомегалия и спленомегалия;
- гиповитаминоз;
- лихорадка, ознобы.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (гипо- или нормохромная анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, лейкоцитоз при вторичном циррозе печени);
- биохимическое исследование крови (гипопротеинемия, диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, гипербилирубинемия (свободный и связанный билирубин), при билиарном циррозе уровень билирубина может достигать 255-340 мкмоль/л за счет связанной фракции, увеличение липидов и холестерина, особенно при вторичном билиарном циррозе печени, снижение активности холинэстеразы;
- осадочные (флоккуляционные) пробы: с сулемой (Таката-Ара, Гринстеда и Гросса), с сульфатом цинка, кадмием, йодом, тимоловая – лучше при контроле за динамикой процесса;
- повышение активности трансаминаз, при билиарном циррозе – повышение щелочной фосфатазы, гамма-глутаминтрансферразы;
- факторы свертывания крови: снижение содержания протромбина и фибриногена, увеличение антитромбиновой активности плазмы, снижение ее коагулирующей активности;
- общий анализ мочи: уробилинурия, альдостенурия, много эстрогенов, желчные пигменты при билиарном циррозе печени;
- выраженность развития соединительной ткани: концентрация проколлаген-III-пептида в сыворотке ( в норме 7,0 + 5,0 нг/мл, при циррозе увеличивается до 20,0 нг/мл и выше);
- серологические исследования (иммуноферментный анализ): антинуклеарные и антимитохондриальные антитела, антитела против гладкой мускулатуры, анти-НВС и анти-ВГС, анти-ВГД-IgM);
- иммунологическое исследование: оценка состояния иммунного статуса по показателям клеточного, гуморального и неспецифического звеньев;
- определение концентрации аммиака и кислотно-щелочного состояния (завершают программу лабораторного обследования);
- ультразвуковое исследование печени;
- допплер-сонографический метод – количественная оценка кровотока в системе воротной вены;
- рентгенологическое исследование: определяет расширение вен пищевода;
- радиоизотопное исследование;
- компьютерная томография;
- лапароскопическое исследование с целенаправленной биопсией (при подозрении на постгепатитный цирроз печени);
- психометрические тесты (уточнение стадии цирроза печени – проба письма, тест звездочек со спичками, тест по связыванию чисел);
- электроэнцефалография.
Течение:
- зависит от формы цирроза печени, степени активности и осложнений:
- прогрессирующее или с периодами обострений и ремиссий;
- компенсированный цирроз печени: клинические и лабораторные изменения незначительные;
- декомпенсированный цирроз печени: выраженная клиническая симптоматика, осложнения течения заболевания.
Осложнения:
- кровотечения из варикозно расширенных вен кардиального отдела пищевода и желудка;
- геморроидальные кровотечения;
- печеночная недостаточность;
- гепатоцеллюлярная карцинома;
- асцит;
- инфекции.
Диагностика и лечение при вторичном билиарном циррозе
Дифференциальная диагностика:
- хронический гепатит;
- жировая дистрофия печени;
- опухоли печени (первичные или вторичные);
- вторичное поражение печени при синдроме Киари;
- гельминтные поражения печени (эхинококкоз);
- застойная печень;
- фиброз печени;
- алейкемическая форма лейкоза.
Лечение:
При компенсированном циррозе печени
- активный образ жизни, инвалидность противопоказана;
- регулярное диспансерное наблюдение;
- специальной диеты не существует, рекомендуется воздержание от алкоголя;
- ограничение количества применяемых лекарственных препаратов, поскольку они сами могут привести к поражению печени, сохранение только абсолютно необходимых препаратов;
- при гипокалиемии – включение в рацион фруктов, богатых калием (бананы, сухофрукты), таблетированные препараты калия (оротат калия);
- при гипонатриемии – ограничение приема жидкости (поскольку при этом всегда имеется асцит);
- при пограничных функциональных показателях печени возможно развитие инфекционных заболеваний, вызывающих печеночную энцефалопатию – незамедлительная антибиотикотерапия в высоких дозах.
При декомпенсированном циррозе печени
- госпитализация по показаниям;
- белковые гидролизаты (альбумин);
- глюкокортикоиды в умеренных дозах;
- лечение развившихся осложнений цирроза – от диеты до хирургических вмешательств:
- порто-кавальные сосудистые анастомозы;
- перевязка ветвей главной артерии;
- спленэктомия.
Прогноз:
- неблагоприятный, средняя продолжительность жизни 3-6 лет, в редких случаях до 10 лет и более;
- женщины живут дольше, чем мужчины;
- причины смерти больных циррозом печени:
- печеночная недостаточность;
- желудочно-кишечное кровотечение;
- гепатоцеллюлярная карцинома;
- инфекции;
- другие заболевания.
Профилактика:
- своевременная профилактика и лечение острых и хронических вирусных гепатитов;
- исключение воздействия гепатотоксических ядов;
- снижение количества употребляемых лекарственных средств;
- профилактика алкоголизма;
- диспансерное наблюдение (2-3 раза в год);
- лечение обострений хронического гепатита.
Осложнения цирроза печени
Печеночная кома
(острая дистрофия печени, портосистемная энцефалопатия)
Расстройства сознания и признаки печеночноклеточной недостаточности, развивающиеся в результате массивного некроза клеток печени.
Этиология:
- пища с высоким содержанием белка (увеличение образования аммиака в кишечнике);
- инфекции и лихорадка (повышенный распад белков);
- острое желудочно-кишечное кровотечение;
- прием седативных препаратов (нейроингибирование);
- прием диуретиков (индуцирование гиповолемии или торможение синтеза мочевины).
Патогенез:
- угнетение центральной нервной системы эндогенными нейротоксинами (аммиак, жирные кислоты, фенол, меркаптан);
- действие «неправильных нейротрансмиттеров» (октопамин);
- изменение нормальных трансмиттеров и их рецепторов (серотонин);
- развитие внутриклеточного метаболического ацидоза и внеклеточного респираторного и метаболического алкалоза, гипокалиемии, стабилизирующей кислотно-щелочные нарушения.
Классификация: по МКБ-10 печеночная кома входит в 8-ю группу «Болезни печени» XI класса «Болезни органов пищеварения». Относится к форме «Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках».
Клиника:
Основные синдромы
- печеночной энцефалопатии;
- печеночной недостаточности;
- гепаторенальный;
- инфекционных осложнений (сепсис).
Лабораторно-диагностическое исследование:
- психометрические тесты (тест по связыванию чисел) – ранняя диагностика печеночной комы;
- электроэнцефалография;
- компьютерная томография;
Течение: критический период составляет около 10 дней, после чего может начаться спонтанная регенерация печени.
Осложнения:
- коагулопатия;
- нарушения функции почек и электролитного баланса;
- инфекционные поражения;
- гипогликемия;
Дифференциальная диагностика:
- алкогольная энцефалопатия в I и II стадиях течения;
- энцефалопатия Вернике (нистагм, двусторонний парез отводящих мышц, дезориентация);
- субдуральная гематома (прогрессирующее расстройство сознания);
- алкогольный делирий (непрерывная двигательная и автономная повышенная активность, тахикардия, гипертензия, галлюцинации);
- гипонатриемия (апатия, головные боли, тошнота, рвота);
- болезнь Коновалова-Вильсона (тремор рук покоя или интенционный тремор, постоянный);
- печеночная энцефалопатия, вызванная лекарственными препаратами (в анамнезе прием седативных, снотворных средств, диуретиков);
- диабетическая кома;
- уремическая кома.
Лечение:
- при I и II стадиях печеночной комы: молочно-растительная диета и прием лактулезы в дозе, обеспечивающей регулярный (2 раза в сутки) стул мягкой консистенции (250 мл лактулезы в 750 мл воды – в клизме) и 10-20%-ный раствор глюкозы с 5,0 мл 5%-ной аскорбиновой кислоты и 2,0 мл 5%-ного витамина В1, внутримышечно 400-500 мкг витамина В12, антибиотики (гуматин и неомицин по 1 г 3-4 раза в день) – подавляют выработку аммиака в кишечнике; Н2-блокаторы (1,2 г циметидина в течение 24 часов – снижает частоту желудочно-кишечных кровотечений);
- при II и III стадиях печеночной комы: замена животных белков растительными, больной должен находиться в полусидячем положении, снижение внутричерепного давления – внутривенное введение маннитола, ранитидина или аминофиллина, введение 20%-ного раствора маннита (100 мл в течение 5-10 минут) – если не нарушена функция почек, при снижении функции почек вода удаляется гемофильтрацией, снижение интоксикации – растворы глюкозы, гемодеза, переливание плазмы с содержанием тромбоцитов 40000;
- при IV стадии печеночной комы: лечение осложнений – ультрафильтрация, гемодиализ при почечной недостаточности; назначение антибиотиков, переливание свежей плазмы, свежей крови, эритроцитарной массы при коагулопатиях, возможно проведение экстренной трансплантации печени;
- после купирования печеночной комы: возобновление приема белка с пищей – вначале по 20-30 г в сутки в несколько приемов с дальнейшим повышением на 10 мг каждые 5 дней, доводя до 50 г/сутки, максимальное количество белка 60-80 г/сутки, прием поддерживающих доз лактулезы.
Прогноз: неблагоприятный.
Профилактика:
- установление индивидуально переносимого количества белка;
- регулирование работы кишечника (прием лактулезы);
- контролируемое применение седативных, снотворных препаратов, диуретиков.
Портальная гипертензия
Синдром повышенного давления в системе воротной вены с нарушением кровотока, сопровождающийся спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода, желудка и возможными кровотечениями из расширенных вен пищевода и геморроидальных вен.
Портальная гипертензия – блокада венозного потока.
Этиология:
- нарушение печеночного кровотока;
- изменение печеночной паренхимы.
Патогенез:
- существует 3 формы портальный гипертензии:
- подпеченочный блок, вследствие врожденной аномалии воротной вены или сдавления портального коллектора опухолью, спазмами;
- внутрипеченочный блок, вследствие диффузного заболевания печени, возможной аномалии развития или опухолевого процесса;
- надпеченочный блок, вследствие сдавления печеночных вен или даже нижней вены, связан с тромбозом печеночных вен, может развиваться при правожелудочковой недостаточности и перикардите.
Классификация: по МКБ-10 портальная гипертензия входит в 8-ю группу «Болезни печени» XI класса «Болезни органов пищеварения» и относится к форме «Другие болезни печени».
Клиника:
Основные синдромы
- интоксикационный;
- диспептический (вздутие живота, метеоризм);
- болевой (боли в надчревной области и по всему животу);
- кишечной диспепсии (дисфункция кишечника, постоянное его переполнение, часто без запоров);
- полиавитаминоза (трофические расстройства);
- печеночной недостаточности;
- энцефалопатии;
- нарушения функции селезенки – ее увеличение (спленомегалия) и нарушение функционирования (гиперспленизм), возможно развитие кровотечений из пищеводных и геморроидальных вен;
- гипокоагуляционный (кровотечения могут стать смертельными);
- скопления жидкости в брюшной полости (асцит);
- повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (гиперальдостеронизм), приводящее к задержке натрия.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- ультразвуковое исследование брюшной полости;
- рентгенография брюшной полости (определение увеличенной селезенки, жидкости в брюшной полости);
- рентгеноскопия пищевода с взвесью бария сульфата (определение варикоза вен пищевода, степени расширения);
- селективная ангиография, целиакография (выявление нарушенного кровотока, шунтов);
- спленопортография (определение повышенного давления в системе воротной вены, повышенного внутрипеченочного давления) одновременно с пункционной биопсией печени;
- допплер-сонографический метод (количественная оценка кровотока в системе воротной вены);
- диагностическая лапароскопия.
Лечение:
- основной метод лечения хирургический, используют 2 вида вмешательств:
- снижение притока крови к портальной системе перевязкой печеночных или сосудистых и органных анастомозов;
- паллиативная терапия: предупреждение первичных и особенно рецидивирующих геморрагий из варикозно расширенных вен пищевода, прямой кишки (b-адреноблокаторы в дозах, снижающих частоту сердечных сокращений примерно на 25%).
Прогноз: неблагоприятный.
Кровотечение из варикозных вен пищевода
Является опасным для жизни осложнением цирроза печени. Смертность составляет 20-40%. Риск летального исхода увеличивается со снижением функционального состояния печени к моменту кровотечения (подтверждаемые определением класса цирроза печени по Чайльду–Турко, уровнем билирубина).
Классификация: по МКБ-10 данное осложнение относится к 9-й группе «Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированных в других рубриках» IX класса «Болезни системы кровообращения».
Клиника:
- рвота с кровью;
Лабораторно-диагностическое исследование:
- экстренная эзофагогастроскопия (в 15% случаев кровотечения могут быть обусловлены другими причинами).
Течение: наиболее высокая летальность в первые часы и дни, затем показатели снижаются.
Лечение:
- стратегия лечения при острых кровотечениях строится в виде ступенчатой схемы;
- лечение шока:
- переливание крови (срок хранения не более 48 часов), при массивных кровотечениях минимум 2 гемотрансфузии;
- повышение свертываемости крови с помощью витамина К и свежей плазмы;
- профилактика печеночной энцефалопатии: введение через зонд лактулезы 80-150 мл/сутки, применение слабительных препаратов – 100 мл 20%-ного раствора сульфата магния (через зонд);
- возможно введение 250 мл лактулезы на 750 мл в клизме;
- склерозирующая терапия: паравазальное или интравазальное введение 1%-ного этоксисклерола одновременно с введением антибиотиков (для предупреждения развития бактериемии), трехкратно, через 3 дня, при продолжении кровотечения после второй инъекции лечение прекращают;
- медикаментозное лечение кровотечений: вазопрессин, октреотид;
- баллонная тампонада: при самых тяжелых кровотечениях, когда невозможна склерозирующая терапия;
- хирургические методы лечения показаны при:
- рецидиве кровотечения после склеротерапии;
- повторно возникающих кровотечениях в течение 48 часов после первоначального гемостаза, достигнутого склеротерапией;
- необходимости применения более 6 доз консервированной крови в течение 24 часов;
- эндоскопическое лигирование варикозных вен («перевязка»): в острой ситуации метод является более трудным, чем склеротерапия.
Прогноз: зависит от функционального состояния печени к моменту начала кровотечения, летальность составляет 50%.
Профилактика:
- первичная (профилактика первого кровотечения):
- эффективная терапевтическая профилактика отсутствует.
- вторичная (профилактика рецидивов кровотечения):
- повторное склерозирование варикозных вен пищевода до их значительного уменьшения или полного исчезновения;
- при повторении после склеротерапии кровотечений хирургическая профилактика: элективная шунтирующая операция;
- при циррозе печени неалкогольной этиологии, при длительном периоде отказа от алкоголя возможна трансплантация печени.
Асцит
Выхождение жидкости из капилляров в области системы воротной вены.
Патогенез:
- существует 3 гипотезы:
- «недостаточного наполнения» (вследствие задержки натрия и воды почками), многочисленные гормональные и гемодинамические изменения развиваются до возникновения асцита;
- «переполнения» (нарушение функции почек в результате гепаторенального рефлекса);
- «вазодилатации» (наиболее распространенная в последние годы): сниженное наполнение сосудистого русла в органах брюшной полости является первичным в возникновении портального асцита, повышается концентрация ренина, альдостерона, норадреналина и вазопрессина, увеличивается сердечный выброс, происходит сужение сосудов почек, сопровождающееся задержкой натрия и воды, относится к компенсаторным механизмам.
Классификация: по МКБ-10 асцит входит во 2-ю группу «Системы и признаки, относящиеся к системе пищеварения в брюшной полости» XVIII класса «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках».
Клиника:
- скопление жидкости в брюшной полости, наличие асцитической жидкости менее 2 литров (особенно у больных с ожирением) клиническими методами определить трудно.
- перкуторно: притупление в боковых отделах живота.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- ультразвуковое исследование (позволяет установить основное заболевание, определить наличие жидкости даже в малых количествах – около 200 мл);
- диагностический парацентез (забор 50-250 мл асцитической жидкости тонкой иглой с дальнейшим ее исследованием).
Течение: прогрессирующее.
Осложнения:
- гепаторенальный синдром;
- спонтанный бактериальный перитонит;
- гепатопульмональный синдром.
50 мг/дл
Лечение:
- базисная терапия:
- устранение асцита должно быть медленным.
- постельный режим;
- ограничение натрия (примерно 3 г в день);
- ограничение жидкости (750-1000 мл/сутки), при гипонатриемии<130 мэкв/л;
- заместительная терапия калием (60-80-100 мэкв хлорида калия в день);
- употребление продуктов, содержащих натрий: сыр (бри, камамбер, с шампиньонами, плавленный), продукты из зерна (крендели, соленая соломка, кукурузные хлопья), мясные продукты (окорок, сало, салями, консервированное мясо, соленая и малосоленая сельдь, икра).
- больного ежедневно взвешивают, измеряют диурез, при отсутствии потери массы тела через 4 дня лечения не менее 1,2 кг назначают лечение диуретиками:
- больной с асцитом должен терять не более 500 г в день;
- монотерапия фуросемидом не показана;
- переход к следующей ступени терапии целесообразен при потере массы тела на фоне лечения менее 1,5 кг за 4 дня.
- поддерживающая терапия:
- диета с ограничением натрия (не более 3 г/сутки);
- исключение из рациона выпечки, ограничение молока не более 250 мл/сутки;
- осторожное применение лекарственных препаратов, содержащих натрий (антациды);
- продолжение монотерапии или комбинированной терапии диуретиками (под контролем врача).
Прогноз: неблагоприятный, летальность сохраняется высокой из-за развития частых осложнений.
Профилактика:
- проведение поддерживающей терапии после ликвидации асцита;
- у больных небольшое количество асцитической жидкости должно сохраняться, при этом реже нарушаются функции почек.
Гепатоцеллюлярная карцинома
Опухоль из печеночных клеток с очень высокой злокачественностью.
Этиология:
- вирус инфекционного гепатита В;
- алкоголь;
- недостаточность L1-антитрипсина;
- афлатоксин (грибковый продукт);
- микотоксины;
- дубильная кислота;
- алкалоиды пиролизидина;
- сафранол;
- вредные производства (угольные, газо- и бензозаправочные станции);
- противозачаточные средства, половые гормоны.
Патогенез:
- в 80% случаев формируется на фоне цирроза печени;
- печеночно-клеточная дисплазия.
Классификация: по МКБ-10 относится ко 2-й группе «Злокачественные новообразования печени» II класса «Новообразования». Гепатоцеллюлярная карцинома рассматривается как одна из нозологических форм злокачественных новообразований печени и внутрипеченочных желчных протоков.
Клиника:
Основные синдромы
- болевой (боли в животе, правом подреберье, различной интенсивности);
- интоксикационный (похудание, прогрессирующая слабость);
- печеночной недостаточности (желтуха);
- портальной гипертензии (асцит).
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ);
- биохимическое исследование крови (фракции глобулинов, фибриноген, щелочная фосфатаза, холестерин, высокое содержание кальция, сахар-гипогликемия);
- исследование a-фетопротеина, канцеро-эмбрионального антигена, фибронектина);
- ультразвуковой метод (исследование состояния органов брюшной полости);
- радиоизотопное исследование (сканирование печени с 99Тс или 98Аи);
- диагностическая лапароскопия с забором биопсийного материала.
Течение: быстрое прогрессирование.
Осложнения:
- метастазы в легкие, диафрагму, кости, надпочечники, головной мозг, брюшину;
- раковая кахексия;
- печеночная недостаточность;
- желудочно-кишечные кровотечения;
- разрыв опухоли.
Дифференциальная диагностика:
- доброкачественные опухоли печени (печеночно-клеточная аденома, фокальная нодулярная гиперплазия);
- предраковое состояние (дисплазия гепатоцитов).
Лечение:
- при одиночных гепатоцеллюлярных карциномах менее 5 см в диаметре или нескольких очагов менее 3 см в диаметре проводятся резекции опухоли;
- при небольших размерах гепатоцеллюлярной карциномы и далеко зашедшей стадии цирроза печени возможна трансплантация печени;
- при невозможности пересадки печени:
- чрескожная инъекция этанола (высокая концентрация алкоголя приводит к локальному коагуляционному некрозу и тромботической закупорке небольшого кровеносного сосуда, снабжающего опухоль, с последующей ишемией опухолевой ткани) – используется до 170 мл этанола;
- чрескожная инъекция горячего раствора хлорида натрия или 50%-ного раствора уксусной кислоты;
- при опухолях значительных размеров или множественных опухолях применяется трансартериальная химиотерапевтическая эмболизация (нарушается кровоснабжение опухоли с созданием в ткани опухоли высокой концентрации препарата), метод является более эффективным по сравнению с применением цитостатиков;
- на далеко зашедших стадиях опухоли применяется паллиативное лечение (октреотид-синтетический аналог соматостатина или химиотерапии).
Прогноз: неблагоприятный, зависит от размеров опухоли, числа очагов опухолевого роста и тяжести предшествующего цирроза печени, более года после операции живут около 50% больных.
Профилактика:
- ограничение употребления алкоголя;
- контроль за содержанием афлатоксина в зонах жаркого климата;
- предупреждение развития вирусных гепатитов;
- уменьшение числа гемотрансфузий, использование для переливания аутокрови, применение рекомбинантных или инактивированных нагреванием факторов свертывания крови;
- проведение диспансерного обследования (2 раза в год) больных с хроническими заболеваниями печени, резистентных к лечению (определение уровня a-фетопротеина, ультразвуковое исследование).
Дискинезия желчевыводящих путей
Функциональные нарушения тонуса и моторики желчного пузыря и желчных путей.
Этиология:
- невроз, диэнцефальные расстройства, выраженная ваготония;
- эндокринные нарушения;
- ожирение;
- воспалительные изменения в малом тазу;
- хронический аппендицит;
- гастрит, дуоденит, язвенная болезнь.
Патогенез:
- мышечная слабость желчных путей;
- нарушение равновесия между продукцией холецистокинина и антихолецистокинина;
- нарушения соотношения секретина, соматостатина и других нейропептидов;
- недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортикостероидов и половых гормонов;
- токсическое влияние на нервно-мышечный аппарат желчного пузыря и желчных протоков.
Классификация: по МКБ-10 данная нозология относится к 9-й группе «Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» XI класса «Болезни органов пищеварения» и рассматривается как нозологическая форма – спазм сфинктера Одди.
Формы дискинезии
- гипертонически-гиперкинетическая: гипертоническое состояние желчного пузыря и гипертонус сфинктеров Люткенса и Одди;
- гипотонически-гипокинетическая: гипотоническое состояние желчного пузыря и сфинктера Одди.
Клиника:
Основные синдромы
- болевой;
- астеноневротический.
При гипертонически-гиперкинетической дискинезии
- боли острые, коликообразные в правом подреберье, иррадиируют в правую руку, лопатку, плечо, иногда в левую половину грудной клетки;
- возникают внезапно, различной продолжительности, купируются спазмолитиками, провоцируются волнениями, нервно-психическими перегрузками, острой, холодной пищей, у женщин менструальным циклом;
- резкая потливость, бледность, тошнота, головная боль, ощущение сердцебиения, ощущение боли в области сердца;
- живот не напряжен, незначительная болезненность при пальпации в области желчного пузыря.
При гипотонически – гипокинетической дискинезии
- длительные, постоянные боли тупого, давящего, ноющего характера в правом подреберье без четкой иррадиации;
- усиливаются при чрезмерных эмоциях, при приеме пищи;
- плохой аппетит, отрыжка, тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запор (реже – понос);
- при пальпации живот мягкий, небольшая болезненность.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (без изменений);
- биохимическое исследование крови (билирубин не увеличен);
- дуоденальное зондирование
- при гипертоническо-гиперкинетическом типе II фаза (закрытый сфинктер Одди) нормальная или удлинена, IV фаза (сокращение желчного пузыря) укорочена, часто с запозданием;
- при гипотонически-гипокинетическом типе II фаза может отсутствовать (сфинктер Одди постоянно расслаблен), IV фаза задержана и удлинена;
- холецистография: тень желчного пузыря интенсивная, опорожнение ускоренное при гипертонической форме, вялое при гипотонической форме;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Течение: длительное, с периодами обострений.
Осложнения:
- развитие воспалительного процесса в желчном пузыре;
- желчнокаменная болезнь.
Дифференциальная диагностика:
- острый и хронический холецистит;
- холангит;
- холелитиаз;
- опухоли желчевыделительной системы.
Лечение:
При гипертоническом типе
- стол № 5 с ограничением употребления механических и химических пищевых раздражителей, жиров;
- маломинерализованные воды с низким содержанием газа в горячем виде до 500–1000 мл 5-6 раз в сутки (Ессентуки № 4, Нарзан, Смирновская);
- нормализация тонуса и перистальтики желудочно-кишечного тракта (церукал, папаверин, но-шпа);
- закрытые тюбажи с теплой минеральной водой;
- седативные препараты;
- физиотерапевтическое лечение (электрофорез новокаина, папаверина, магния сульфата);
- лечебная физкультура;
При гипотоническом типе
- стол № 5 с достаточным количеством желчегонных продуктов (растительные масла, яйца, сметана), солей магния и грубой растительной клетчатки (гречка, творог, капуста, морковь, яблоки);
- прием высокоминерализованных вод комнатной температуры по 150-200 мл 2-3 раза в день за 30-90 минут до еды (Ессентуки № 17, Арзни);
- желчегонные препараты (аллохол, холензин, отвары бессмертника, кукурузных рылец);
- стимулирующие средства (стрихнин, кофеин, фентамин);
- физиотерапевтические средства (фарадизация, гальванические токи, диадинамик);
- лечебная гимнастика.
Прогноз: благоприятный.
Профилактика:
- полноценное регулярное питание;
- устранение стрессовых ситуаций;
- лечение невротических расстройств.
Холециститы
(воспаление слизистой оболочки желчного пузыря)
Заболевания желчного пузыря чаще отмечаются у женщин. Существует пентада F (female, fat, fair, fertile, forthy), означающая, что заболевание чаще встречается у женщин-блондинок, с избыточной массой тела, повторнородящих, после 40 лет.
Этиология:
- инфекционные агенты (кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, энтерококк, эшерихии, протей, дизентерийные, тифозные, паратифозные бактерии);
- вирусы;
- камнеобразование в желчном пузыре.
Пути проникновения инфекции
- энтерогенный (восходящий): из 12-перстной кишки (при дискинезии), желудочная гипосекреция, ахилия;
- гематогенный (по системе печеночная артерия–пузырная артерия): из отдаленных очагов инфекции;
- лимфогенный: из вне- и внутрипеченочных желчных ходов, кишечника.
Патогенез:
- застой желчи в желчном пузыре
- нарушение тонуса и двигательной функции желчевыводящих путей (эмоциональные стрессы, эндокринные и вегетативные расстройства, заболевания органов желудочно-кишечного тракта);
- опущение внутренних органов, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи;
- камнеобразование;
- изменение химических свойств желчи
- в норме отношение концентрации желчных кислот к концентрации холестерина (холато-холестериновый коэффициент) составляет 25, при снижении коэффициента ниже 13 холестерин начинает выпадать в осадок;
- сдвиг рН желчи в кислую сторону до 6,0 и ниже (в норме рН близок 7,4);
- взаимодействие отрицательно заряженного коллоидного комплекса холестерин-желчные кислоты с положительно заряженными частицами (белки, слущенные эпителиальные клетки), приводящее к образованию нейтрального осадка и его выпадению;
- панкреатобилиарный рефлекс.
Классификация: по МКБ-10 холецистит относится к 9-й группе «Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» XI класса «Болезни органов пищеварения».
В группу холециститов входят острый и хронический холецистит.
Острый холецистит
Патологическая анатомия:
Основные формы
- катаральная (слизистая оболочка желчного пузыря набухшая, гиперемированная, воспалительный отек и инфильтрация лейкоцитами слизистого слоя, возможно – даже подслизистого слоя);
- гнойная (желчный пузырь может быть растянут, напряжен, покрывающая его брюшина мутноватая, фибриновые клетки, в просвете пузыря гной, слизистая оболочка резко набухшая, с эрозиями, отек и воспалительная инфильтрация захватывают все слои желчного пузыря);
- флегманозная (выраженная диффузная воспалительная инфильтрация стенки желчного пузыря, некрозы и изъязвления слизистой оболочки, возможна перфорация стенки);
- гангренозная (некротический процесс по всей толще стенки желчного пузыря).
Клиника:
При катаральной форме
- внезапное возникновение с приступами боли в правом подреберье и подложечной области (желчной колики);
- боль может иррадиировать в правое плечо, правую лопатку, правую ключичную область, редко в поясничную и подвздошную области;
- боль может проецироваться вдоль левого подреберья, под левой лопаткой (при вовлечении в процесс поджелудочной железы);
- боль может иметь опоясывающий характер;
- боль усиливается в течение нескольких часов, но не бывает настолько интенсивной, как при желчнокаменной колике;
- боль обусловлена нарушением оттока желчи, растяжением и воспалительным отеком желчного пузыря и локального участка брюшины;
- боль усиливают глубокое дыхание, движения;
- температура тела повышается до 38-40о, появляется озноб;
- больной может принимать вынужденное положение на правом боку или на спине;
- отмечаются тошнота, рвота, запоры, метеоризм;
- язык сухой, обложенный;
- живот вздут, резко болезненный при пальпации, брюшная стенка напряжена;
- становятся положительными:
- симптом Менделя (резкая болезненность при перкуссии и легком поколачивании в правом верхнем квадранте живота);
- симптом Щеткина–Блюмберга (болезненность при отпускании руки при надавливании на брюшную стенку справа);
- симптом Ортнера (боль на вдохе при пальпации желчного пузыря);
- симптом Лекена (боль при поколачивании в области желчного пузыря);
- симптом Гаусмана (боль при выпячивании живота);
- симптом Образцова–Мерфи (боль на высоте вдоха при нахождении кончиков пальцев под правой реберной дугой);
- симптом Грекова–Ортнера (боль при поколачивании по реберной дуге справа);
- симптом Мюсси или френикус-симптом (болезненность при надавливании над ключицей справа между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы);
- симптом Мейо–Робсона (болезненность при надавливании в правом позвоночно-реберном углу, ниже места отхождения XII ребра);
- болезненность в зоне Шоффара (холедохо-панкреатической зоне);
- желтуха обычно не наблюдается или незначительная;
- выражена тахикардия.
При флегмонозной форме
- более тяжелое течение;
- появление ремиттирующей лихорадки с ознобами;
- выраженные симптомы интоксикации (оглушенность, жажда, тошнота, рвота);
- постоянные интенсивные раздражения брюшины.
При гангренозной форме
- крайне тяжелое течение;
- появление газа в стенках и полости желчного пузыря;
- выраженность всех симптомов.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (нейтрофильный лейкоцитоз со значительным сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ);
- исследование общего анализа мочи (умеренная протеинурия, нередко уробилин);
- ультразвуковое исследование: деформация желчного пузыря, утолщение стенок, негомогенность содержимого желчного пузыря, появление включений в его полости;
- компьютерная томография (диагностика сложных случаев);
- термография: повышение температуры над областью поражения.
Течение:
- при катаральном холецистите от 2-3 недель до 2 месяцев; в хроническую форму не переходит;
- при гнойном и флегмонозном холецистите возможен переход в хроническую форму.
Осложнения:
- перфорация желчного пузыря с развитием перитонита;
- эмпиема желчного пузыря;
- панкреатит и панкреонекроз;
- обтурационная желтуха.
Дифференциальная диагностика:
- прободная язва желудка;
- острый панкреатит;
- приступ желчекаменной болезни;
- острый аппендицит;
- правосторонняя почечная колика;
- пиелонефрит;
- нижнедолевая пневмония;
- пищевые токсикоинфекции.
Лечение:
- неотложная госпитализация в хирургический стационар;
- соблюдение строгой диеты (в течение первых суток горячий чай с сахаром, теплые минеральные воды, затем щадящая диета №5);
- спазмолитики (папаверин 2%-2,0 мл 2 раза в день подкожно, но-шпа 2,0 мл 2 раза в день подкожно или парентерально);
- холинолитики и ганглиоблокаторы (атропин 0,1% 0,5-1,0 мл 1-2 раза в день подкожно, метацин 0,1% 0,5-1,0 мл подкожно или внутримышечно, бензогексоний 2,5% 0,5-1,0 мл 1-2 раза в день внутримышечно, платифиллин 0,2% 1,0 мл 1-2 раза в день подкожно);
- десенсибилизирующие средства (димедрол 1% 1,0 мл внутримышечно, пипольфен 2,5% 1,0 мл внутримышечно);
- антибиотикотерапия массивными дозами, препаратами широкого спектра действия;
- при подозрении на перфорацию желчного пузыря, при выраженных проявлениях интоксикации показана неотложная терапия.
Прогноз: зависит от перехода в хроническую форму (при консервативном лечении) и развивающихся осложнений.
Профилактика:
- соблюдение рационального режима питания;
- устранение малоподвижного образа жизни;
- предупреждение нарушений жирового обмена;
- устранение очагов инфекции.
Хронический холецистит
Периодически повторяющееся воспаление слизистой желчного пузыря.
Протекает:
- на фоне желчнокаменной болезни в 75-79% случаев;
- при отсутствии камней в желчном пузыре в 5-25% случаев.
Клиника:
Основные клинические формы:
- латентная или субклиническая;
- рецидивирующая;
- постоянно текущая или персистирующая.
Основные синдромы
- болевой абдоминальный (при преобладании явлений дискинезии);
- диспептический;
- интоксикационный.
Основные проявления
- боль в области правого подреберья тупого, ноющего характера, периодическая (через 40-90 минут после еды) или постоянная;
- боль может иррадиировать в правое плечо, шею, лопатку, за грудину;
- характер боли спастический;
- боль провоцируется приемом жирной, жареной и острой пищи, яиц, сотрясением организма;
- при гипомоторной дискинезии боли длительные, постоянные, тупые, часто ощущаются как состояние тяжести, неловкости в правом подреберье;
- тошнота, рвота, отрыжка воздухом и пищей, метеоризм, запоры, возможны поносы;
- ощущение горечи во рту;
- повышение температуры тела;
- раздражительность;
- бессоница;
- язык часто обложенный;
- болезненность при пальпации и поколачивании в области желчного пузыря, особенно на вдохе (положительные симптомы Мюсси–Георгиевского, Грекова–Ортнера, Образцова–Мерфи, Василенко, Захарьина);
- желчный пузырь не пальпируется.
При латентной форме
- типичные приступы желчных колик отсутствуют;
- отмечается периодический субфебрилитет;
- умеренно выраженные пузырные симптомы.
При рецидивирующей форме
- периодические обострения;
- клиника острого холецистита.
При персистирующей форме
- боли ноющего характера, непостоянные или ощущение тяжести в области правого подреберья;
- тошнота, отрыжка, чувство горечи во рту, непереносимость жиров;
- метеоризм, неустойчивый стул.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ при обострении процесса);
- ультразвуковое исследование;
- холецистография: ослабление тени желчного пузыря из-за нарушения концентрационной функции, деформация желчного пузыря, недостаточное его сокращение после приема холецистокинетика;
- дуоденальное зондирование: порция В (пузырная желчь) мутная, темная, содержит много лейкоцитов, слизи, клеток десквамированного эпителия, возможно обнаружение лямблий или их цист;
- бактериологическое исследование дуоденального содержимого: определение характера микрофлоры.
Течение: длительное, прогрессирующее, с периодами обострений.
Осложнения:
- персистирующий гепатит;
- хронический холангит;
- острый или хронический панкреатит;
- желчнокаменная болезнь;
- сращение желчного пузыря с соседними органами (при развитии перихолецистита);
- торсионные дивертикулы в желчном пузыре, 12-перстной кишке;
- приступы стенокардии (рефлекторные влияния со стороны желчного пузыря).
Дифференциальный диагноз:
- дискинезии желчных путей;
- хронический холангит;
- желчнокаменная болезнь.
Лечение:
- в период обострения – госпитализация;
- диета: стол № 5, увеличение количества растительных жиров до 50%, липотропных продуктов (творог, овсяная крупа), продуктов с высоким содержанием витамина В; ограничение грубых жиров, жареного мяса, острых блюд, солений, маринадов, яичного желтка, пива, вина, шампанского, орехов, кремов, сдобных продуктов, холодной пищи;
- минеральные воды в подогретом виде по ¾ стакана 3 раза в день за 1 час до еды;
- антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны или салициловые препараты при обострении заболевания;
- антибиотики: применяются в высоких дозах, широкого спектра действия, внутрь 10-15 дней не менее 4 раз в сутки;
- спазмолитики, анальгетики (для устранения болевого синдрома);
- желчегонные препараты (для улучшения оттока желчи):
- при гипомоторной дискинезии: пантокрин по 20-40 капель, холекинетики – магния сульфат, сорбит, ксилит в виде тюбажей 2-3 раза в неделю, пентагастрин, препараты метоклопрамида (реглан, церукал);
- при гипермоторной дискинезии: но-шпа, папаверин, холеретики – аллохол, холензим, селективный блокатор М1-холинергических рецепторов – гастроцепин, желчегонные препараты растительного происхождения, синтетические желчегонные – циквалон, никодин;
- улучшение образования желчных кислот: урофальк, хенофальк;
- ферментные препараты, содержащие желчь (фестал, дигестал);
- при выраженной интоксикации – гемодез 200-400 мл 3-4 раза;
- в период стихающего обострения – слепое дуоденальное зондирование;
- физиотерапевтическое лечение при стихании воспалительных явлений (диатермия, УВЧ, индуктотермия);
- санаторно-курортное лечение (Джалал-Абад, Ессентуки, Железноводск, Карловы Вары);
- при безуспешности консервативного лечения показана холецистэктомия.
Прогноз: при отсутствии камней в желчном пузыре благоприятный.
Профилактика:
- соблюдение режима питания;
- предупреждение ожирения;
- лечение очаговых инфекций.
Холангит
Воспаление вне- и внутрипеченочных желчных протоков.
Этиология:
- микробная флора (кишечная палочка, сальмонеллы, палочка брюшного тифа);
- глистные инвазии.
Патогенез:
- застой желчи (закупорка общего желчного протока камнем, сдавление его опухолью головки поджелудочной железы или фатерова соска, закупорка желчного протока аскаридой);
- проникновение инфекции:
- контактным путем (холангиогенным) при заболеваниях желчного пузыря; восходящим путем (энтерогенным) при первичном поражении желудочно-кишечного тракта;
- гематогенным путем из различных очагов инфекции.
Классификация: по МКБ-10 холангиты входят в 9-ю группу «Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» XI класса «Болезни органов пищеварения»
Относится к «Другим болезням желчевыводящих путей» и разделяется на:
- холангит восходящий, первичный, рецидивирующий, склерозирующий;
- холангит вторичный, стенозирующий, гнойный.
Клиника:
Основные синдромы
- болевой;
- астеноневротический;
- желтушный;
- гематологический.
При первичном восходящем холангите
- выражен острый болевой синдром в правом подреберье, иррадиация в правое плечо, руку, лопатку;
- желтуха различной степени (застой желчи, вторичное вовлечение печени), увеличение селезенки;
- нейтрофильный лейкоцитоз со сдигом влево, повышение СОЭ.
При вторичном холангите
- боли тупые, мало выражены, чувство давления в правом подреберье;
- слабость, быстрая утомляемость, длительные периоды немотивированного субфебрилитета, озноб;
- легкая желтушность кожи и слизистых оболочек, легкий зуд кожи;
- нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, (более выражены в период обострения), повышение активности щелочной фосфатазы;
- часто сочетается с хроническим холециститом, желчнокаменной болезнью, опухолями и рубцово-воспалительными стенозами желчных путей.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (при обострении нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ);
- биохимическое исследование крови (ферментативная активность, протеины, билирубин);
- дуоденальное зондирование (исследование желчи на наличие слизи, клеток, микроорганизмов);
- ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря (расширение холедоха более 7 мм);
- ретроградная холангиорентгенография (для выявления воспалительно-рубцового сужения крупных желчных протоков).
Течение: зависит от основного заболевания.
Осложнения:
- реактивный гепатит, панкреатит, плеврит, перитонит, цирроз печени;
- поддиафрагмальный абсцесс;
- печеночная недостаточность;
- рубцово-воспалительное стенозирование крупных протоков.
Дифференциальная диагностика:
- острый и хронический холецистит;
- желчнокаменная болезнь;
- абсцесс печени.
Лечение:
- диета, стол № 5;
- спазмолитики (но-шпа 2-4 мл 2%-ного раствора внутривенно);
- холинолитики (атропин сульфат 1,0 мл 0,1%-ного раствора подкожно);
- желчегонные препараты (для усиления оттока желчи аллохол, холензим и др.);
- антибактериальные препараты в больших дозах;
- по показаниям хирургическое лечение.
Прогноз: при отсутствии опухоли – благоприятный.
Профилактика:
- лечение основного заболевания желчевыделительной системы;
- правильный режим питания.
Желчнокаменная болезнь
Заболевание, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре, реже – в желчных протоках.
Чаще отмечается у женщин в возрасте старше 40 лет.
Этиология:
- беременность;
- сидячий образ жизни;
- гипомоторная дискинезия желчных путей;
- упорные запоры;
- бедная жирами пища;
- систематическое переедание;
- редкое беспорядочное питание;
- инфекционный гепатит;
- опущение внутренних органов.
Патогенез:
- нарушение обмена веществ (гиперхолестеринемия);
- инфицирование желчи (выделение стенкой желчного пузыря богатого белками экссудата нарушает коллоидный и химический состав желчи, происходит выпадение билирубина, холестерина и кальция с образованием смешанных камней);
- застой желчи (в 10-20 раз повышается содержание холестерина и билирубина в желчи, развиваются дискинезии, анатомические изменения в желчевыделительной системе (перегибы, рубцы, спайки).
Патологическая анатомия:
Типы конкрементов
- холестериновые (содержат около 95% холестерина и немного билирубиновой извести, число их невелико, размеры небольшие, форма круглая);
- пигментные (содержат в основном билирубиновую известь, менее 30% холестерина, обычно небольших размеров, неправильной округлой формы);
- смешанные холестерино-пигментно-известковые камни (содержат преимущественно холестерин, пигмент и кальций, наиболее распространены, могут быть различной формы, размеров);
- известковые (содержат до 50% кальция карбоната и немного других составных частей).
Камни приводят
- к атрофии и склерозу желчного пузыря;
- реактивному абактериальному катаральному воспалению;
- присоединению вторичной инфекции с развитием хронического холецистита;
- пролежням и перфорациям желчного пузыря.
Классификация: по МКБ-10 относится к 9-й группе «Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» XI класса «Болезни органов пищеварения».
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) включает:
- камни желчного пузыря с острым холециститом;
- камни желчного пузыря с другим холециститом;
- камни желчного пузыря без холецистита;
- камни желчного протока с холангитом;
- камни желчного протока с холециститом;
- камни желчного протока без холангита или холецистита;
- другие формы холелитиаза.
Клиника:
Основные синдромы
- болевой;
- диспептический;
- желтушный;
- интоксикационный.
Начальный период приступа желчной колики
- внезапное возникновение боли в правом подреберье, иррадиирующей в правую ключицу, правую руку, спину;
- боли впоследствии концентрируются в области желчного пузыря, подложечной области;
- боли могут иррадировать также в область шеи справа, челюсть, сердца, провоцируя приступ стенокардии;
- возможна атипичная форма желчной колики (во время приступа боль в правом подреберье отсутствует, а отмечается только в зонах иррадиации);
- развиваются тошнота, рвота (возможно повторная), метеоризм, задержка стула и мочеотделения (рефлекторное действие);
- повышение температуры тела;
- зуд кожи, появление желтушности вследствие спазма желчных протоков (от легкого окрашивания склер до резко выраженной желтухи);
- живот вздут, резкая болезненность при поверхностной пальпации в области правого подреберья и эпигастральной области, рефлекторное напряжение мышц передней стенки живота в этих зонах, резко положительный симптом Ортнера);
- продолжительность приступа от нескольких минут до нескольких часов и даже дней;
- при продолжении колики свыше нескольких часов требуется ведение больного в хирургическом стационаре;
- полное нарушение оттока желчи на 4 сутки может приводить к необратимым изменениям в печени с развитием острой печеночной недостаточности, оперативное вмешательство уже может не предотвратить летального исхода;
- приступы желчной колики вызывают только мелкие камни; камни больших размеров, особенно одиночные, приступов желчной колики не дают.
Межприступный период
- иногда отмечаются непостоянные тупые боли в области правого подреберья и отрыжка, ощущение горечи во рту, метеоризм;
- при поверхностной пальпации возможно сохранение болезненности в области правого подреберья, в эпигастральной области, холедохопанкреатической точке или при надавливании на мечевидный отросток.
Лечение и исследования при желчнокаменной болезни
Лабораторно-диагностическое исследование:
- биохимическое исследование крови (уровень холестерина, суммы желчных кислот, лецитина с расчетом их соотношений);
- исследование мочи (определение диастазы мочи – в норме 32-64 ед. по Вольгемуту, желчных кислот – резкое увеличение выделения);
- контрастное рентгенологическое исследование (холецистография и холеграфия) – лучше выявляются камни больших размеров, мелкие камни выявляются не во всех случаях;
- ультразвуковое исследование (форма желчного пузыря, наличие камней в нем, их количество, форма, размеры); к затруднениям ультразвуковой диагностики относятся:
- выраженный склероз стенок желчного пузыря в сочетании с его деформацией при наличии 1-2 мелких конкрементов в полости органа;
- локализация мелких конкрементов в области дна;
- наличие одиночного конкремента среднего размера при множественных деформациях и перегибах в желчном пузыре;
- «заклинивание» в шейке желчного пузыря одиночного камня при выраженном спаечном процессе в этой зоне в сочетании с перегибом желчного пузыря в области шейки;
- выраженные пневматозы кишечника, затрудняющие визуализацию желчного пузыря.
Течение: чаще прогрессирующее, возможны единичные приступы желчных колик.
Осложнения:
- эмпиема желчного пузыря;
- водянка желчного пузыря (закупорка шейки желчного пузыря или пузырного протока);
- механическая желтуха;
- билиарный (холестатический) цирроз печени;
- хронический панкреатит;
- перфорация желчного пузыря;
- перфоративный желчный перитонит;
- рак желчного пузыря.
Дифференциальная диагностика:
- острый холецистит;
- обострение хронического холецистита;
- почечная колика;
- кишечная колика;
- острый аппендицит;
- рак головки поджелудочной железы.
Лечение:
- соблюдение подвижного образа жизни;
- частый дробный прием пищи (4-6 раз в день), ограничение острых, жареных, жирных продуктов;
- желчегонные препараты (для улучшения оттока желчи): холеретики (аллохол, холензин, холагон), растительного происхождения – цветки бессмертника, кукурузных рылец, арники;
- хенотерапия (для уменьшения литогенности желчи): хенофальк, литофальк, урофальк, назначаются на ночь, время интенсивного образования камней, доза определяются в зависимости от массы тела в течение от полугода до 2 лет;
- показания к хенотерапии:
- холестериновые (преимущественно) камни диаметром до 15 мм;
- функционирующий желчный пузырь, наполненный камнями не более чем наполовину;
- проходимый пузырный проток;
- отсутствие камней в желчных протоках (пузырном и общем желчном);
- противопоказания к хенотерапии:
- острые воспалительные процессы в гепатобилиарной системе;
- наличие гастродуоденальных язв, печеночной недостаточности, беременности;
- при отсутствии эффекта от терапии через 1 год лечение прекращается;
- при наличии сопутствующего панкреатита коррекция экзокринной недостаточности органа (панцитрат, панкреофлат);
- при наличии жирового гепатоза – мембранопротекторы и антихолестатические средства (гептрал, бетаина цитрат) в комбинации с препаратами калия (калинор, панангин);
- местное локальное растворение камней метилтетрабутиловым эфиром, вводится в желчный пузырь с помощью чрескожного чреспеченочного катетера под ультразвуковым контролем – растворяются только холестериновые камни, нередко неполностью;
- в случаях неэффективного лечения, при рецидивах колики – хирургическое лечение.
Прогноз: зависит от возможных осложнений.
Профилактика:
- регулярный прием пищи;
- устранение малоподвижного образа жизни;
- устранение запоров;
- лечение воспалительных заболеваний желчевыделительной системы.
Рак желчного пузыря и желчных путей
Рак желчного пузыря возникает на фоне холелитиаза. Среди женщин занимает пятое место по частоте распространенности – после рака матки, желудка, кишечника и молочной железы, среди мужчин – девятое место.
Патологическая анатомия:
Рак желчного пузыря
- чаще локализуется в шейке или области дна желчного пузыря;
- чаще аденокарцинома, реже скирр. слизистый, солидный, плоскоклеточный рак;
- отличается большой злокачественностью, быстрым ростом, метастазированием в область головки поджелудочной железы, лимфатические узлы.
Рак внепеченочных желчных путей
- чаще возникает в общем желчном протоке, реже в месте слияния печеночных и пузырного протоков;
- чаще аденокарциномы;
- имеют небольшие размеры, растут медленно, поздно дают метастазы;
- сопровождаются механической желтухой, способствуют развитию вторичных процессов в желчных путях, печени, поджелудочной железе.
Классификация: по МКБ-10 относится ко 2-й группе «Злокачественные новообразования органов пищеварения» II класса «Новообразования».
Клиника:
При раке желчного пузыря
- боль в правом подреберье неопределенного характера или коликообразная;
- потеря аппетита;
- прогрессирующее похудание;
- появление желтухи, вне связи с болевым приступом, не сопровождается значительным повышением температуры, нарастает постепенно;
- при далеко зашедшей стадии кожа приобретает интенсивную оливково-зеленую окраску;
- появляются интенсивный кожный зуд, расчесы на коже;
- кал обесцвечен;
- в поздней стадии появляется лихорадка;
- при пальпации в правом подреберье возможно определение опухоли, печень с неровной поверхностью.
При раке желчных протоков
- боль в правом подреберье, эпигастральной области;
- рано возникает желтуха (механическая), не связанная с приступом печеночной колики;
- желтуха имеет волнообразный характер, уменьшается при распаде опухоли.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (значительное увеличение СОЭ, анемия);
- исследование мочи (увеличение билирубина, уробилин не определяется);
- контрастное рентгенологическое исследование (холецистография, холеграфия); при гипербилирубинемии исследование противопоказано;
- ультразвуковое исследование желчного пузыря;
- компьютерная томография (для уточнения локализации опухоли);
- диагностическая лапароскопия с прицельной биопсией;
- ретроградная холангиопанкреаторентгенография.
Течение:
- при раке желчного пузыря быстрое прогрессирование, метастазирование;
- при раке желчных путей медленное прогрессирование.
Осложнения:
- вторичный гепатит;
- вторичный панкреатит;
- массивные кровотечения;
- развитие асцита.
Дифференциальная диагностика:
- холелитиаз;
- хронический холецистит;
- рак головки поджелудочной железы.
Лечение:
- хирургическое;
- симптоматическая терапия.
Прогноз: неблагоприятный.
Профилактика:
- предупреждение развития холецистита, холелитиаза;
- своевременное их лечение
Постхолецистэктомический синдром
Состояние, развивающееся после оперативного вмешательства по поводу холецистита или желчнокаменной болезни.
Этиология:
- оставшиеся камни и вновь образующиеся в общем желчном протоке;
- присоединения холангита, гепатита, панкреатита;
- образование спаек и сращений между органами брюшной полости;
- осложнения сопутствующих заболеваний после холецистэктомии.
Патогенез:
- отсутствие желчного пузыря;
- усиление диспротеинемии.
Классификация: по МКБ-10 относится к 10-й группе «Другие болезни органов пищеварения» XI класса «Болезни органов пищеварения». Входят в форму «Нарушения органов пищеварения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках».
Клиника:
Основные синдромы
- отсутствия желчного пузыря;
- культи пузырного протока;
- стенозирующего холангита и папиллита;
- гиперхолестеринемии;
- кишечных нарушений.
Синдром отсутствия желчного пузыря
- гипертония сфинктера Одди и компенсаторное расширение общего желчного протока: клинические симптомы отсутствуют, у части больных сдавление и коликообразные боли в правом подреберье, слабо выраженные диспептические расстройства;
- гипотония сфинктера Одди (желчь постоянно поступает в желудочно-кишечный тракт, вне пищеварения): тупые боли в правом подреберье, диспептические, кишечные расстройства, развитие кишечного дисбактериоза, рака кишечника, проникновение содержимого 12-перстной кишки в желчный проток, развитие холангита;
Синдром длинной культи пузырного протока
- расширение, растяжение культи пузырного протока, прогрессирование воспаления, образование желчных камней, рубцов;
- тупые боли в правом подреберье, повторные приступы желчной колики, холангит.
Стенозирующий холангит, папиллит
- прогрессирование существовавших до операции воспалительных процессов во внепеченочных желчных путях и большом дуоденальном сосочке;
- стенозирование из-за оперативных ошибок, спаечного процесса в брюшной полости;
- механическая желтуха, гипербилирубинемия, повышение в крови щелочной фосфатазы, холестерина, холангит.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (при воспалительных изменениях – лейкоцитоз, увеличение СОЭ);
- биохимическое исследование крови (уровень билирубина, холестерина, белка, ферментов крови);
- рентгенологическое исследование (при синдроме отсутствия желчного пузыря затекание контрастной массы в общий желчный проток);
- внутривенная холеграфия (исследование общего желчного протока);
- ретроградная холангиография (при синдроме длинной культи: рубцовые перетяжки, камни, при стенозирующем холангите признаки холестаза);
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости (исключение спаечного процесса, опухолей кишечника).
Течение: длительное, хроническое.
Осложнения:
- рак толстого кишечника (из-за усиленного желчеотделения, развития дисбактериоза);
- прогрессирование атеросклероза (из-за нарушений в обмене липидов, диспротеинемии).
Лечение:
- регулярное 4-5-разовое питание;
- лечение болевого синдрома, по показаниям антибактериальная терапия;
- средства стимулирующего действия (стрихнин, фенамин, кофеин), желчегонные препараты;
- физиотерапевтические тонизирующие процедуры (гальванический ток, фарадизация, диадинамик), закрытые тюбажи, минеральные воды;
- повторные хирургические вмешательства (рецидив камнеобразования, спаечный процесс, стенозирующий холангит).
Прогноз: относительно неблагоприятный.
Профилактика:
- своевременное лечение ранних и поздних осложнений.
Военно-врачебная экспертиза при заболеваниях органов пищеварения
Проводится согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (постановление Правительства Российской Федерации № 123 от 25 февраля 2003 года).
Болезни органов пищеварения
Таблица 50
|
Статья расписания болезней |
Наименование болезней, степень нарушения функции |
При первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу |
Военно-служащие по призыву |
Военнослужащие по контракту |
|
57 |
Болезни пищевода, кишечника (кроме двенадцатиперстной кишки) и брюшины: |
|||
|
а) со значительным нарушением функций |
Не годны |
Не годны |
Не годны |
|
|
б) с умеренным нарушением функций и частыми обострениями |
Ограниченно годны |
Ограниченно годны |
Ограниченно годны или годны с незначительными ограничениями (подход индивидуальный) |
|
|
в) с незначительным нарушением функций |
Ограниченно годны |
Ограниченно годны |
Годны с незначительными ограничениями |
|
|
г) при наличии объективных данных без нарушения функций |
Годны с незначительными ограничениями |
Годны с незначительными ограничениями |
Годны (ВДВ, ПС, МП, СС – подход индивидуальный) |
К пункту «а» относятся:
- тяжелые формы хронических неспецифических язвенных колитов и энтеритов с резким нарушением функции пищеварения.
К пункту «б» относятся:
- энтериты с нарушением секреторной, кислотообразующей функций, частыми обострениями и нарушением питания (ИМТ 18,5–19,0 и менее), требующими повторной и длительной госпитализации (более 2 месяцев) при безуспешном стационарном лечении;
- хронические рецидивирующие неспецифические язвенные колиты, болезнь Крона, независимо от степени нарушения функции пищеварения и частоты обострений.
К пункту «в» относятся:
- болезни кишечника с незначительным нарушением функций.
Наличие язвенной болезни должно быть подтверждено обязательным эндоскопическим исследованием и (или) рентгенологическим исследованием в условиях гипотонии.
К пункту «а» относятся:
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией, стенозом пилоробульбарной зоны (задержка контрастного вещества в желудке более 24 часов), сопровождающаяся нарушением питания (ИМТ 18,5–19,0 и менее), при наличии противопоказаний к хирургическому лечению или отказе от него;
- язвенная болезнь, осложненная массивным гастродуоденальным кровотечением (снижение объема циркулирующей крови до 30% и более), в течении первого года после данного осложнения.
К пункту «б» относятся:
- язвенная болезнь с частыми (2 и более раз в год) рецидивами язвы;
- язвенная болезнь с гигантскими (3 см и более в желудке или 2 см и более в двенадцатиперстной кишке) язвами;
- язвенная болезнь с каллезными язвами желудка;
- язвенная болезнь с внелуковичной язвой;
- язвенная болезнь с множественными язвами луковицы и вне ее;
- язвенная болезнь с длительно не рубцующимися язвами (с локализацией в желудке – 3 месяца и более, в двенадцатиперстной кишке – 2 месяца и более);
- язвенная болезнь, осложненная перфорацией или кровотечением с развитием постгеморрагической анемии (в течение 5 лет после указанных осложнений) или грубой рубцовой деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки;
- непрерывно рецидивирующая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (рецидивы язвы в сроки до 2 месяцев после ее заживления).
Грубой деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки считается деформация, отчетливо выявляемая при полноценно выполненной дуоденографии в условиях искусственной гипотонии, сопровождающаяся замедленной эвакуацией (задержка контрастного вещества в желудке более 2 часов).
Военнослужащие по контракту с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при наличии незначительной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки с редкими (раз в год и реже) обострениями, без нарушения функции пищеварения подлежат освидетельствованию по пункту «а».
В отношении граждан, первично встающих на воинский учет и военнослужащих по призыву, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с незначительным нарушением функций независимо от длительности (стойкости) ремиссии заключение о категории годности выносится по пункту «в».
В фазе ремиссии заболевания достоверным признаком перенесенной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки является наличие постъязвенного рубца при фиброгастроскопии и (или) грубой рубцовой деформации луковицы, выявляемой при дуоденографии в условиях искусственной гипотонии, а перенесенной язвы желудка – наличие постъязвенного рубца при фиброгастроскопии.
При неосложненных симптоматических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки категория годности к военной службе определяется в зависимости от тяжести и течения основного заболевания по соответствующим статьям расписания болезней. При осложненных симптоматических язвах в отношении граждан при первичной постановке на воинский учет, призыве на военную службу военнослужащих по призыву и по контракту заключение о категории годности к военной службе выносится по пункту «а», «б» или «в» в зависимости от нарушений функций пищеварения.
К пункту «а» относятся:
- цирроз печени;
- хронические прогрессирующие активные гепатиты;
- хронические рецидивирующие панкреатиты тяжелого течения (упорные панкреатические или панкреатогенные поносы, прогрессирующее истощение, полигиповитаминозы).
К пункту «б» относятся:
- гастриты, гастродуодениты с нарушением секреторной, кислотообразующей функций, частыми обострениями и нарушением питания (ИМТ 18,5-19,0 и менее), требующими повторной и длительной госпитализации (более 2 месяцев) при безуспешном стационарном лечении;
- хронические лобулярные и персистирующие гепатиты с нарушением функции печени и (или) умеренной активностью;
- хронические холециститы с частыми (2 и более раз в год) обострениями, требующими стационарного лечения;
- хронические панкреатиты с частыми (2 и более раз в год) обострениями и нарушением секреторной или инкреторной функции.
После удаления желчного пузыря или хирургического лечения болезней желчных протоков, поджелудочной железы с хорошим исходом освидетельствование при первичной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, поступлении на военную службу по контракту, военнослужащих по призыву проводится по пункту «б», военнослужащих по контракту – по пункту «а».
К пункту «в» относятся:
- хронические гастриты, гастродуодениты с незначительным нарушением секреторной функции с редкими обострениями;
- дискинезии желчевыводящих путей;
- ферментопатические (доброкачественные) гипербилирубинемии;
- хронические холециститы, панкреатиты с редкими обострениями при хороших результатах лечения.
При хроническом гепатите без нарушения функции печени и (или) с его минимальной активностью освидетельствование при первичной постановке на воинский учет, призыве на военную службу, поступлении на военную службу по контракту, солдат, сержантов и старшин по призыву или по контракту проводится по пункту «б», офицеров и прапорщиков по контракту – по пункту «а».
Наличие хронического гепатита должно быть подтверждено обследованием в условиях специализированного отделения и результатами пункционной биопсии, при невозможности проведения биопсии или отказе от нее – клиническими, лабораторными, инструментальными данными, свидетельствующими о стабильном поражении печени, и результатами диспансерного наблюдения в течение не менее 6 месяцев.
|
Статья расписания болезней |
Наименование болезней, степень нарушения функции |
При первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу |
Военно-служащие по призыву |
Военно-служащие по контракту |
|
61 |
Временные функциональные расстройства органов пищеварения после острого заболевания, обострение хронического заболевания или хирургического лечения |
Временно не годны |
Временно не годны |
Временно не годны |
| < Prev | Next > |
|---|