Хронический гепатит
Диффузный воспалительно-дистрофический процесс в печени, длящийся более 6 месяцев с сохранением дольковой структуры органа.
Патогенез:
- длительное сохранение в печени вируса – его репликация;
- интеграция вируса в гепатоциты;
- приобретение гепатоцитами свойств чужеродности – антигенности, вследствие интеграции вируса;
- развитие хронического воспалительно-дистрофического процесса;
- включение в патологический процесс иммунных механизмов удаления поврежденных гепатоцитов – последовательная активация неспецифического, затем гуморального и клеточного звеньев иммунного ответа;
- замещение поврежденных гепатоцитов соединительной тканью;
- иммунное прогрессирование процесса.
Патологическая анатомия:
- при хроническом персистирующем (доброкачественном) гепатите: портальные поля расширены и фиброзированы, имеются портальные, перипортальные, реже внутридольковые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазмоцитов, фибробластов, диффузная или очаговая пролиферация купферовских клеток, структура долек сохранена, умеренная зернистая дистрофия гепатоцитов;
- при хроническом агрессивном гепатите: расширенные и фиброзно измененные портальные поля, коллагеновые отложения во внутридольковой структуре, портальная, перипортальная и внутридольковая круглоклеточная инфильтрация; очаговая или диффузная пролиферация купферовских клеток, проникновение в печеночную дольку лимфоидноплазмоцитарных инфильтратов, признаки регенерации гепатоцитов.
Классификация: по МКБ-10 болезни печени входят в 8-ю группу XI класса «Болезни органов пищеварения».
Выделяются:
- алкогольная болезнь печени;
- токсическое поражение печени;
- хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках.
При всех формах хронический гепатит выделяется в качестве самостоятельной нозологии.
Клиническая классификация хронического гепатита
(Лос-Анджелес, 1994)
1) по этиологии;
2) по степени активности:
- минимальная (увеличение АЛТ, АСТ до 3 раз);
- слабо выраженная (увеличение АЛТ, АСТ до 5 раз);
- умеренно выраженная (увеличение АЛТ, АСТ до 5 раз);
- выраженная (увеличение АЛТ, АСТ свыше 10 раз);
3) по стадии течения:
0 – без фиброза;
1 – слабовыраженный перипортальный фиброз;
2 – умеренный фиброз с порто-портальными септами;
3 - выраженный фиброз с порто-центральными септами;
4 - цирроз печени.
Клиника:
Основные синдромы
- астеновегетативный (слабость, быстрая утомляемость, истощаемость, раздражительность);
- диспептический (тошнота, анорексия);
- «малой» гепатоцеллюлярной недостаточности (преходящая желтуха и асцит, резкая кровоточивость, сонливость);
- гепатомегалии;
- спленомегалии;
- внепеченочных знаков (сосудистые звездочки на коже груди и спины, «печеночные» ладони – пальмарная эритема);
- болевой.
Основные клинические формы
- хронический персистирующий гепатит;
- хронический агрессивный гепатит:
- с обострениями;
- непрерывно рецидивирующий (люпоидный).
При хроническом персистирующем гепатите
- выражены болевой синдром (умеренные боли в правом подреберье) и синдром умеренной гепатомегалии;
- выражена умеренная диспротеинемия, повышение активности трансаминаз.
При хроническом агрессивном гепатите
- выражены все синдромы, кроме болевого;
- выражена диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, повышение активности трансаминаз, лактатдегидрогеназы;
- в стадии ремиссии функциональные пробы улучшаются, но не восстанавливаются;
- непрерывно рецидивирующий (люпоидный) гепатит чаще отмечается у женщин, с проявлениями лихорадки, артралгиями, болями в животе, кожными высыпаниями, легочными васкулитами, плевритом, кожным зудом, желтухой, генерализованной пигментацией кожи, ксантелазмами, повышением уровня холестерина крови, b-липопротеидов, активности щелочной фосфатазы.
Хронический вирусный гепатит В
- в 1/3 случаев начинается как острый вирусный гепатит с желудочно-кишечных симптомов, артралгий, редко – с лихорадки, иногда с желтухи;
- в 2/3 случаев начинается незаметно, проявляется утомляемостью, неопределенными болями в верхней половине живота, «ревматическими» жалобами;
- возможно отсутствие выраженных физикальных данных (табл. 46).
Хронический вирусный гепатит С
- жалобы больных слабо выражены, немногочисленны, бывают редко, часто преходящие;
- основная жалоба на общую утомляемость, иногда на боли в области правого подреберья, тошноту, рвоту, кожный зуд;
- при объективном обследовании определяются гепато- и спленомегалия;
- желтухи бывают редко;
- уровень трансаминаз повышается в 1,5–10 раз.
Хронический вирусный гепатит Д
- протекает как суперинфекция, тяжелее обычного хронического вирусного гепатита В;
- основные клинические признаки схожи с проявлениями хронического вирусного гепатита В.
Алкогольный гепатит
- может проявляться от легкой формы (легкая безжелтушная форма гепатита с гепатомегалией) до гепатита с фульминантным течением и печеночной недостаточностью, заканчивающегося печеночной комой и смертью;
- при легких формах могут отмечаться анорексия, тошнота, рвота, похудание;
- при тяжелых формах энцефалопатия, почечная недостаточность, кишечное кровотечение;
- при объективном обследовании наличие гепатомегалии, спленомегалии, желтухи, асцита, «сосудистые звездочки», пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена;
- часто отмечается лихорадка, сочетающаяся с болями в правом подреберье, желтухой.
Лекарственный гепатит
- особенности течения заболевания как при алкогольном гепатите (токсическое повреждение печени).
Аутоиммунный хронический гепатит
- является отражением длительно текущего хронического гепатита, у 10-20% больных при первичной диагностике уже имеются признаки декомпенсированного цирроза печени;
- в 10% случаев начинается как острый гепатит, в остальных случаях начало малозаметное, постепенное;
- отмечаются утомляемость, неопределенные боли в верхней половине живота, потеря аппетита;
- выраженные внепеченочные проявления (признаки системного заболевания с поражением почек (ренотубулярный ацидоз), легких (альвеолит), эндокринной системы (тиреоидит), кожи (акне);
- наличие гепатомегалии, спленомегалии;
- отмечаются кожные печеночные знаки, желтуха, лихорадка.