Осложнения цирроза печени
Печеночная кома
(острая дистрофия печени, портосистемная энцефалопатия)
Расстройства сознания и признаки печеночноклеточной недостаточности, развивающиеся в результате массивного некроза клеток печени.
Этиология:
- пища с высоким содержанием белка (увеличение образования аммиака в кишечнике);
- инфекции и лихорадка (повышенный распад белков);
- острое желудочно-кишечное кровотечение;
- прием седативных препаратов (нейроингибирование);
- прием диуретиков (индуцирование гиповолемии или торможение синтеза мочевины).
Патогенез:
- угнетение центральной нервной системы эндогенными нейротоксинами (аммиак, жирные кислоты, фенол, меркаптан);
- действие «неправильных нейротрансмиттеров» (октопамин);
- изменение нормальных трансмиттеров и их рецепторов (серотонин);
- развитие внутриклеточного метаболического ацидоза и внеклеточного респираторного и метаболического алкалоза, гипокалиемии, стабилизирующей кислотно-щелочные нарушения.
Классификация: по МКБ-10 печеночная кома входит в 8-ю группу «Болезни печени» XI класса «Болезни органов пищеварения». Относится к форме «Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках».
Клиника:
Основные синдромы
- печеночной энцефалопатии;
- печеночной недостаточности;
- гепаторенальный;
- инфекционных осложнений (сепсис).
Лабораторно-диагностическое исследование:
- психометрические тесты (тест по связыванию чисел) – ранняя диагностика печеночной комы;
- электроэнцефалография;
- компьютерная томография;
Течение: критический период составляет около 10 дней, после чего может начаться спонтанная регенерация печени.
Осложнения:
- коагулопатия;
- нарушения функции почек и электролитного баланса;
- инфекционные поражения;
- гипогликемия;
Дифференциальная диагностика:
- алкогольная энцефалопатия в I и II стадиях течения;
- энцефалопатия Вернике (нистагм, двусторонний парез отводящих мышц, дезориентация);
- субдуральная гематома (прогрессирующее расстройство сознания);
- алкогольный делирий (непрерывная двигательная и автономная повышенная активность, тахикардия, гипертензия, галлюцинации);
- гипонатриемия (апатия, головные боли, тошнота, рвота);
- болезнь Коновалова-Вильсона (тремор рук покоя или интенционный тремор, постоянный);
- печеночная энцефалопатия, вызванная лекарственными препаратами (в анамнезе прием седативных, снотворных средств, диуретиков);
- диабетическая кома;
- уремическая кома.
Лечение:
- при I и II стадиях печеночной комы: молочно-растительная диета и прием лактулезы в дозе, обеспечивающей регулярный (2 раза в сутки) стул мягкой консистенции (250 мл лактулезы в 750 мл воды – в клизме) и 10-20%-ный раствор глюкозы с 5,0 мл 5%-ной аскорбиновой кислоты и 2,0 мл 5%-ного витамина В1, внутримышечно 400-500 мкг витамина В12, антибиотики (гуматин и неомицин по 1 г 3-4 раза в день) – подавляют выработку аммиака в кишечнике; Н2-блокаторы (1,2 г циметидина в течение 24 часов – снижает частоту желудочно-кишечных кровотечений);
- при II и III стадиях печеночной комы: замена животных белков растительными, больной должен находиться в полусидячем положении, снижение внутричерепного давления – внутривенное введение маннитола, ранитидина или аминофиллина, введение 20%-ного раствора маннита (100 мл в течение 5-10 минут) – если не нарушена функция почек, при снижении функции почек вода удаляется гемофильтрацией, снижение интоксикации – растворы глюкозы, гемодеза, переливание плазмы с содержанием тромбоцитов 40000;
- при IV стадии печеночной комы: лечение осложнений – ультрафильтрация, гемодиализ при почечной недостаточности; назначение антибиотиков, переливание свежей плазмы, свежей крови, эритроцитарной массы при коагулопатиях, возможно проведение экстренной трансплантации печени;
- после купирования печеночной комы: возобновление приема белка с пищей – вначале по 20-30 г в сутки в несколько приемов с дальнейшим повышением на 10 мг каждые 5 дней, доводя до 50 г/сутки, максимальное количество белка 60-80 г/сутки, прием поддерживающих доз лактулезы.
Прогноз: неблагоприятный.
Профилактика:
- установление индивидуально переносимого количества белка;
- регулирование работы кишечника (прием лактулезы);
- контролируемое применение седативных, снотворных препаратов, диуретиков.