Острый холецистит
Патологическая анатомия:
Основные формы
- катаральная (слизистая оболочка желчного пузыря набухшая, гиперемированная, воспалительный отек и инфильтрация лейкоцитами слизистого слоя, возможно – даже подслизистого слоя);
- гнойная (желчный пузырь может быть растянут, напряжен, покрывающая его брюшина мутноватая, фибриновые клетки, в просвете пузыря гной, слизистая оболочка резко набухшая, с эрозиями, отек и воспалительная инфильтрация захватывают все слои желчного пузыря);
- флегманозная (выраженная диффузная воспалительная инфильтрация стенки желчного пузыря, некрозы и изъязвления слизистой оболочки, возможна перфорация стенки);
- гангренозная (некротический процесс по всей толще стенки желчного пузыря).
Клиника:
При катаральной форме
- внезапное возникновение с приступами боли в правом подреберье и подложечной области (желчной колики);
- боль может иррадиировать в правое плечо, правую лопатку, правую ключичную область, редко в поясничную и подвздошную области;
- боль может проецироваться вдоль левого подреберья, под левой лопаткой (при вовлечении в процесс поджелудочной железы);
- боль может иметь опоясывающий характер;
- боль усиливается в течение нескольких часов, но не бывает настолько интенсивной, как при желчнокаменной колике;
- боль обусловлена нарушением оттока желчи, растяжением и воспалительным отеком желчного пузыря и локального участка брюшины;
- боль усиливают глубокое дыхание, движения;
- температура тела повышается до 38-40о, появляется озноб;
- больной может принимать вынужденное положение на правом боку или на спине;
- отмечаются тошнота, рвота, запоры, метеоризм;
- язык сухой, обложенный;
- живот вздут, резко болезненный при пальпации, брюшная стенка напряжена;
- становятся положительными:
- симптом Менделя (резкая болезненность при перкуссии и легком поколачивании в правом верхнем квадранте живота);
- симптом Щеткина–Блюмберга (болезненность при отпускании руки при надавливании на брюшную стенку справа);
- симптом Ортнера (боль на вдохе при пальпации желчного пузыря);
- симптом Лекена (боль при поколачивании в области желчного пузыря);
- симптом Гаусмана (боль при выпячивании живота);
- симптом Образцова–Мерфи (боль на высоте вдоха при нахождении кончиков пальцев под правой реберной дугой);
- симптом Грекова–Ортнера (боль при поколачивании по реберной дуге справа);
- симптом Мюсси или френикус-симптом (болезненность при надавливании над ключицей справа между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы);
- симптом Мейо–Робсона (болезненность при надавливании в правом позвоночно-реберном углу, ниже места отхождения XII ребра);
- болезненность в зоне Шоффара (холедохо-панкреатической зоне);
- желтуха обычно не наблюдается или незначительная;
- выражена тахикардия.
При флегмонозной форме
- более тяжелое течение;
- появление ремиттирующей лихорадки с ознобами;
- выраженные симптомы интоксикации (оглушенность, жажда, тошнота, рвота);
- постоянные интенсивные раздражения брюшины.
При гангренозной форме
- крайне тяжелое течение;
- появление газа в стенках и полости желчного пузыря;
- выраженность всех симптомов.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (нейтрофильный лейкоцитоз со значительным сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ);
- исследование общего анализа мочи (умеренная протеинурия, нередко уробилин);
- ультразвуковое исследование: деформация желчного пузыря, утолщение стенок, негомогенность содержимого желчного пузыря, появление включений в его полости;
- компьютерная томография (диагностика сложных случаев);
- термография: повышение температуры над областью поражения.
Течение:
- при катаральном холецистите от 2-3 недель до 2 месяцев; в хроническую форму не переходит;
- при гнойном и флегмонозном холецистите возможен переход в хроническую форму.
Осложнения:
- перфорация желчного пузыря с развитием перитонита;
- эмпиема желчного пузыря;
- панкреатит и панкреонекроз;
- обтурационная желтуха.
Дифференциальная диагностика:
- прободная язва желудка;
- острый панкреатит;
- приступ желчекаменной болезни;
- острый аппендицит;
- правосторонняя почечная колика;
- пиелонефрит;
- нижнедолевая пневмония;
- пищевые токсикоинфекции.
Лечение:
- неотложная госпитализация в хирургический стационар;
- соблюдение строгой диеты (в течение первых суток горячий чай с сахаром, теплые минеральные воды, затем щадящая диета №5);
- спазмолитики (папаверин 2%-2,0 мл 2 раза в день подкожно, но-шпа 2,0 мл 2 раза в день подкожно или парентерально);
- холинолитики и ганглиоблокаторы (атропин 0,1% 0,5-1,0 мл 1-2 раза в день подкожно, метацин 0,1% 0,5-1,0 мл подкожно или внутримышечно, бензогексоний 2,5% 0,5-1,0 мл 1-2 раза в день внутримышечно, платифиллин 0,2% 1,0 мл 1-2 раза в день подкожно);
- десенсибилизирующие средства (димедрол 1% 1,0 мл внутримышечно, пипольфен 2,5% 1,0 мл внутримышечно);
- антибиотикотерапия массивными дозами, препаратами широкого спектра действия;
- при подозрении на перфорацию желчного пузыря, при выраженных проявлениях интоксикации показана неотложная терапия.
Прогноз: зависит от перехода в хроническую форму (при консервативном лечении) и развивающихся осложнений.
Профилактика:
- соблюдение рационального режима питания;
- устранение малоподвижного образа жизни;
- предупреждение нарушений жирового обмена;
- устранение очагов инфекции.