Хронический гломерулонефрит
Основные синдромы
- мочевой;
- гипертензионный;
- отечный;
- гиперлипидемии;
- гипопротеинемии;
- анемический;
- хронической почечной недостаточности.
Формы течения
- латентная;
- гипертоническая;
- нефротическая;
- смешанная;
- злокачественная (подострая);
- терминальная.
По Е.М. Тарееву, наиболее характерны 3 формы: злокачественная, нефротическая, гипертоническая, терминальный вариант относится к заключительному этапу каждой формы.
Латентная форма
- чаще обнаруживается случайно, при проведении диспансеризации;
- длительное сохранение работоспособности без признаков заболевания (до 10-20 лет);
- наличие изолированного мочевого синдрома;
- изогипостенурия, низкий удельный вес мочи, никтурия;
- возможно повышение артериального давления, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, повышение СОЭ.
Гипертоническая форма
- длительное время ведущий и единственный симптом – артериальная гипертензия;
- вначале интермиттирующий характер гипертензии, в дальнейшем постоянный;
- при осмотре отмечается видимый глазом верхушечный толчок, расширение относительной тупости сердца влево, акцент II тона над аортой, ритм галопа, при прогрессировании сердечной недостаточности проявления застоя по малому кругу кровообращения, кровохарканье, приступы сердечной астмы, редко – отек легких;
- глазное дно: нейроретинит выражен умеренно, долго сохраняется только сужение артерий.
Нефротическая форма
- отеки из-за снижения онкотического давления, вначале незначительные по утрам под глазами, на лодыжках, затем постоянные с переходом на туловище, гидроторакс, асцит, гидроперикард;
- появляются трофические изменения – сухость кожи, снижение ее эластичности, гипотрофия мышц;
- диссоциация белково-липидных соотношений – гипопротеинемия, гиперхолестеринемия;
- может появиться мочевой синдром – гематурия, снижение фильтрационной функции;
- артериальное давление не повышается.
Смешанная форма
- выраженность отеков, мочевого синдрома, артериальной гипертензии;
- прогрессирующее течение, развитие почечной недостаточности (2-5 лет).
Злокачественная (подострая форма)
- быстрое и стойкое снижение функции почек, нарастающие изменения глазного дна.
Терминальная форма
- относится к стадии почечной декомпенсации, связана с недостаточностью азотвыделительной функции;
- выражены нефротический и гипертензивный синдромы;
- повышены уровни мочевины, креатинина, индикана, снижена клубочковая фильтрация, возрастает фильтрационная фракция.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (нейрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия);
- биохимическое исследование крови (повышение фибриногена, С-реактивного белка, ЛДГ4-5, щелочной фосфатазы);
- исследование общего анализа мочи:
- при остром гломерулонефрите уменьшение количества мочи до 400-700 мл/сутки, редко – анурия, белок от 1 до 10 г/сутки, альбуминурия снижается через 7-10 дней, количество белка снижается менее 1 г/сутки, эритроциты, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры, незначительное увеличение количества лейкоцитов, повышение удельного веса мочи;
- при хроническом гломерулонефрите в стадии почечной компенсации увеличение количества мочи, стойкое снижение удельного веса (изогипостенурия), никтурия, незначительные количества белка, увеличение эритроцитов, преобладание их над лейкоцитами;
- при хроническом гломерулонефрите в стадии почечной декомпенсации снижение количества мочи, повышение белка, повышение удельного веса, повышение мочевины, креатинина, индикана в крови;
- проба Нечипоренко (определение количества эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в 1 мл мочи: в норме эритроцитов до 1000, лейкоцитов до 2000, цилиндров до 50, при гломерулонефрите эритроциты преобладают над лейкоцитами);
- проба Каковского-Аддиса (определение количества эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров в суточном объеме мочи, в норме эритроцитов до 1000000, лейкоцитов до 2000000, цилиндров до 100000, при гломерулонефрите эритроциты преобладают над лейкоцитами);
- посев мочи с количественной оценкой бактериурии (при выявлении в 1 мл мочи более 100000 бактерий);
- определение ферментов в моче – трансаминазы, окислительно-восстановительных и их изоформ (ЛДГ4-5), холинэстеразы (при гломерулонефрите увеличиваются);
- определение β2-микроглобулина в моче (β2-МГ) (оценка функционального состояния почек): при повреждении канальцев реадсорбция белка нарушается, экскреция β2-МГ увеличивается, других белков не обнаруживается, клубочки не поражены, при изолированном поражении клубочков содержание β2-МГ в пределах нормы, увеличиваются среднемолекулярные белки (альбумины), при смешанном процессе одновременное увеличение β2-МГ и альбумина;
- проба Зимницкого для оценки способности почек к концентрированию и разведению мочи: в условиях обычного водного и пищевого режимов собирают отдельно 8 порций мочи, определяют ее количество и относительную плотность; оценивают дневной (с 8 утра до 8 часов вечера) и ночной (с 8 часов вечера до 8 часов утра) диурез, динамику количества, относительной плотности отдельных порций, никтурию;
- проба на концентрацию по Фольгарду (с сухоедением) – суточный диурез уменьшается до 300-500 мл, удельный вес мочи возрастает, достигая через 4-8 часов 1028-1035, не ниже 1025;
- проба Реберга–Тареева: оценка клубочковой фильтрации по креатинину 80-160 мл/мин, канальцевой реабсорции 98-99%, при гломерулонефрите показатели снижаются; при остром гломерулонефрите изменения преходящие, при хроническом гломерулонефрите стойкие;
- ультразвуковое исследование почек – определение размеров почек, их положения, толщины паренхимы для характеристики склеротических процессов, деформации полостных систем;
- биопсия почки с целью уточнения диагноза паренхиматозного заболевания; бывает 3 видов: открытая (во время операции), полуоткрытая (через операционный разрез кожи и подкожной клетчатки) и закрытая или чрескожная (с помощью пункционной иглы), противопоказания – геморрагические диатезы, единственная почка, поликистоз, гидро- и пионефрит, тяжелая гипертензия, нефрокальциноз, опухоль почек, отрицательное отношение больного;
- иммунологическое исследование крови (определение количества основных иммунокомпетентных форм лимфоцитов, иммуноглобулинов классов А, М и J, общего комплемента и 3-й фракции комплемента, количества циркулирующих иммунных комплексов для оценки состояния всех звеньев иммунного ответа, при остром гломерулонефрите и при обострении хронического гломерулонефрита снижается уровень общего комплемента и 3-й фракции, увеличивается количество циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов всех классов, титр антистрептолизина О;
- ЭКГ-исследование (признаки гипертрофии левого желудочка);
- исследование глазного дна (экссудация, отек сетчатки, изменение сосочков зрительного нерва появляются при развитии хронической почечной недостаточности).
Течение:
- при остром гломерулонефрите полное выздоровление или выздоровление с сохраняющейся протеинурией;
- при хроническом гломерулонефрите в зависимости от формы: прогрессирующее, с развитием хронической почечной недостаточности.
Осложнения:
- при остром гломерулонефрите:
- острая почечная недостаточность;
- острая сердечная недостаточность;
- почечная эклампсия;
- при хроническом гломерулонефрите:
- левожелудочковая сердечная недостаточность;
- хроническая почечная недостаточность;
- анемия;
- уремический стоматит, гастрит, колит, бронхит, полисерозит.