Диагностика и лечение при хроническом гломерулонефрите
Дифференциальная диагностика:
При остром гломерулонефрите
- хронический гломерулонефрит:
- разное время возникновения (ХГН обостряется в первые дни инфекции, ОГН – через 2-3 недели);
- цикличность течения (при ОГН всегда имеется, при ХГН проследить трудно);
- левожелудочкая недостаточность только при ХГН;
- снижение 3-й фракции комплемента, общего комплемента при ОГН, при ХГН в период обострения);
- гипостенурия при ХГН, при ОГН не бывает;
- сердечная недостаточность;
- острый тип обострения хронического пиелонефрита;
- инфекционно-токсическая почка (характерен только мочевой синдром в первые дни заболевания, отеков, гипертензии не бывает);
- коллагенозы;
- бактериальный эндокардит;
- очаговый нефрит;
- урологические заболевания.
При хроническом гломерулонефрите
- гипертоническая болезнь (при ХГН мочевой синдром появляется раньше артериальной гипертензии или одновременно с ней, меньше выражена гипертрофия левого желудочка, реже гипертонические кризы, менее выражен атеросклероз);
- хронический пиелонефрит (при ХГН двусторонность поражения, преобладание эритроцитов над лейкоцитами, нормальная структура лоханок и чашечек);
- сердечная недостаточность по левожелудочковому типу;
- диабетический гломерулосклероз;
- цирроз печени (нет артериальной гипертензии, мочевого синдрома, в анамнезе заболевания печени);
- амилоидоз (наличие в организме очагов хронической инфекции в легких, костях, туберкулеза, ревматического полиартрита);
- застойная почка (имеются самостоятельное первичное заболевание сердца, увеличение печени, отеки на нижних конечностях, изменение мочевого синдрома под влиянием гликозидов и мочегонных средств).
Лечение:
- диета и режим: при достаточной функции почек ограничение белков (в пределах 1 г/кг массы тела), при развитии артериальной гипертензии ограничение соли, при отеках соли и воды, ограничения в период выраженного воспалительного процесса;
- глюкокортикоиды (иммунодепрессивное, противовоспалительное и десенсибилизирующее действие) – начальная доза 60 мг/сутки в течение 3 недель, затем снижение на 5 мг в течеине 4-х дней до 40 мг, в дальнейшем на 2,5 мг 2-3 дня, проведение поддерживающей терапии при сохраняющемся мочевом синдроме;
- цитостатики (при длительном процессе, наличии гипертензивного синдрома, начальных признаках почечной недостаточности, при неэффективности гормонотерапии) – азатиоприн (суточная доза 150 мг), циклофосфамид (суточная доза 200 мг) – подавление конечных иммунных реакций, делагин, резохин, хлорохин;
- антикоагулянты и антиагреганты – гепарин по 20 тыс. единиц в день в течение 5 дней, затем по 5 тыс. единиц ежедневно до 3-4 недель, курантил до 300 мг в сутки внутрь натощак 6-8 месяцев; при тяжелом почечном кровотечении апротинин (антифибринолитический препарат);
- нестероидные противовоспалительные средства (метиндол) по 100-150 мг в день 1-2 месяца и более при остром гломерулонефрите с наличием нефротического синдрома, целесообразность применения сомнительная;
- блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (в качестве патогенетической терапии), уменьшение протеинурии;
- симптоматическая терапия: гипотензивные, мочегонные, соли кальция, сердечные гликозиды, десенсибилизирующие средства, большие дозы витамина С;
- при неосложенном течении ОГН в первые дни полное исключение поваренной соли, ограничение жидкости, аскорбиновая кислота, глюконат кальция, при необходимости – коррекция электролитных расстройств;
- при стойком течении, артериальной гипертензии подключение патогенетической, гипотензивной, диуретической терапии;
- программный гемодиализ (при отсутствии эффекта лечения, нарастании почечной недостаточности), плазмаферез.
Прогноз:
- при остром гломерулонефрите благоприятный (летальность 2%);
- при хроническом гломерулонефрите благоприятный при латентной форме, неблагоприятный при других формах.
Профилактика:
- первичная:
- санация очагов инфекции;
- адекватное их лечение;
- только целесообразная вакцинация;
- вторичная:
- диспансерное наблюдение;
- лечение осложнений и обострений;
- рациональное трудоустройство.