Хроническая почечная недостаточность
Постепенно возникающее и неуклонно прогрессирующее нарушение функции почек, приводящее к уремической интоксикации.
Этиология:
- хронический гломерулонефрит;
- хронический пиелонефрит;
- диабетический гломерулонефрит;
- амилоидоз;
- поликистоз почек;
- почечнокаменная болезнь;
- аденома, рак простаты.
Патогенез:
- отсутствие регенерации паренхимы;
- неотвратимые структурные изменения в паренхиме;
- уменьшение количества функционирующих нефронов, атрофия их и сморщивание;
- нарушение выделительной, кровоочистительной и гомеостатической функций;
- задержка в крови азотистых продуктов обмена: мочевины, мочевой кислоты, аммиака, аминокислот, креатинина, гуанидина, задержка фосфатов, увеличение уровня калия плазмы и внеклеточной жидкости, гипокальциемия.
Классификация: по МКБ-10 относится к 3-й группе «Почечная недостаточность» XIV класса «Болезни мочеполовой системы». В состав хронической почечной недостаточности входят:
- хроническая уремия;
- диффузный склерозирующий гломерулонефрит;
- терминальная стадия поражения почек;
- другие проявление хронической почечной недостаточности.
Стадии хронической почечной недостаточности
Клиника:
При субклинической форме
- увеличение объема выпиваемой жидкости (до 3 литров в сутки), никтурия до 3 раз, сухость, дряблость кожи, ее шелушение, дневная сонливость, слабость, утомляемость, шум в ушах, снижение слуха.
При клинической форме
- признаки легочно-сердечной недостаточности, выраженная анемия, изменения печени, желудочно-кишечного тракта без нарушения функций.
При терминальной форме
- выражены проявления интоксикации: медлительность, апатичность, сонливость;
- лицо одутловатое, кожа сухая, мучительный зуд, отсутствие потливости, мышечная слабость, мышечное подергивание, большие судороги (снижение кальция в крови);
- глубокое шумное дыхание, боли в груди, развитие вторичных пневмоний, влажные хрипы, в терминальной стадии уремический отек легких;
- развитие уремического перикардита (аускультативно: шум трения перикарда), гипертензивного сердечно-сосудистого синдрома, злокачественное течение с развитием ретинопатии;
- уремические васкулиты, висцериты;
- гипотермия;
- анорексия, отвращение к пище, тошнота, рвота, тяжесть, полнота в эпигастрии после приема пищи, жажда;
- анемия, токсический лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопения, нарушение свертывания крови;
- поражения костей, изменение скелета, «вторичная подагра»;
- смена полиурий на олиго- и анурию, мочевой синдром выражен незначительно.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование креатинина сыворотки крови;
- исследование азотистых продуктов обмена (остаточного азота, мочевины, мочевой кислоты);
- исследование состояния электролитного и минерального обменов, кислотно-основного состояния;
- ультразвуковое исследование почек;
- ЭКГ-исследование.
Лечение:
- диета (физиологическая, полноценная) для предотвращения распада собственного белка, возможно в сочетании с парентеральным введением анаболических гормонов (ретаболил по 50 мг внутримышечно 1 раз в 10-15 дней), расширенный питьевой режим;
- ликвидация гиперкалиемии: введение больших количеств глюкозы 40% – 100 или 200 мл с добавлением 15-20 ЕД инсулина, 10%-ного раствора кальция хлорида, 3-5%-ного раствора натрия гидрокарбоната, (повышение уровня калия крови до 7 г/сутки является абсолютным показателем для подключения к искусственной почке);
- ликвидация гипонатриемии: внутривенное введение 10%-ного раствора натрия хлорида; гипернатриемии выведением натрийдиуретинами (глюконат кальция 10%-ный раствор), тахистин (0,125 мг);
- ликвидация ацидоза: диета, содовые клизмы, внутривенное введение щелочных растворов;
- ликвидация алкалоза: аммоний или калия хлорид 200 мл 2%-ного раствора;
- ликвидация анемии: тестостерон по 300 мг в неделю 3-6 месяцев или сустанон по 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю; препараты железа только при их дефиците, аминокислота гистидин, переливание крови только при острой кровопотере и уровне гемоглобина ниже 60-70 г/л;
- использование гемодиализа: гидрокарбонатный на капиллярных диализаторах на основе ацетатцеллюлозных высокопроницаемых мембран – 3-5 раз в неделю по 5 часов;
- использование перитонеального диализа (при созревании артериовенозной фистулы, восстановлении функции почечного трансплантата, больным старше 60 лет с неустойчивой гемодинамикой, при диабетической нефропатии, системных заболеваниях, геморрагическом синдроме) – диализирующая жидкость небольшими порциями на определенное время вводится в полость брюшины, а затем заменяется свежим раствором;
- использование гемосорбции: удаление из крови токсических веществ при прохождении ее через колонку с активированным углем, содержание токсических веществ заметно снижается через 2 часа от начала процедуры;
- снижение почечной гипертонии: все гипотензивные средства, снижение давления до обычных значений не показано, только до «рабочего» уровня - для предотвращения снижения фильтрационной функции;
- снижение отечного синдрома: тиазидные производные, фуросемид, с возможным сочетанием с триамтереном, верошпироном при отсутствии гиперкалиемии;
- препараты растительного происхождения: леспенефрил (препарат деспидозы);
- трансплантация почки.
Прогноз: определяется фазой почечной недостаточности, темпами ее развития.
Профилактика:
- активное лечение основных заболеваний;
- систематическая плановая вторичная профилактика хронической почечной недостаточности;
- диспансеризация.