Мед. учреждения (ЛПУ)
У ЛПУ появились дополнительные источники финансирования: бюджетные средства (средства органов управления здравоохранения, если участвуют в целевых и комплексных программах); средства страховых компаний ОМС и ДМС; оказание платных услуг населению (медицинского и немедицинского характера); прямые договоры с промышленными предприятиями – договор на мед. осмотр; банковские кредиты; деньги разных фондов – благотворительность; частные пожертвования. Каждое ЛПУ должно пройти лицензирование и аккредитацию (приказ МЗ РФ №93 от 92 года «О мерах по выполнению закона РФ о мед. страховании граждан»). Лицензирование должны проходить все мед. учреждения, не зависимо от формы собственности. Гос. учреждения проходят лицензирование раз в 5 лет; частные – раз в 3 года. Цель лицензирования – оценка возможности оказания разных видов мед. помощи и услуг.
Лицензирование
Это выдача гос. документа – лицензии на право заниматься определёнными видами мед. помощи. Виды подробно расписаны и оказывать можно только их. Лицензирование проводят спец. лицензионные комиссии, работая под контролем органов здравоохранения. Там работают постоянные эксперты или люди по контракту. Предусматриваются внеочередные лицензирования ЛПУ, проводимые по инициативе органов управления, если выявлены какие-то недостатки, или по инициативе самого ЛПУ, если оно хочет расширить свои услуги. Лицензионная комиссия работает на хоз. расчётной основе – оплачивается органами управления или ЛПУ.
Аккредитация
Это определение соответствия деятельности ЛПУ установленным стандартам качества мед. помощи и услуг. ЛПУ присваивается определённая категория, выдаётся сертификат, где указана категория ЛПУ, в зависимости от помощи, которую оно может оказать. Её проводят специальные аккредитационные комиссии, работающие под руководством органов управления. Тоже на хоз. расчётной основе.
Подлежат все ЛПУ, независимо от формы собственности, в тех же сроках. Цель – защита интереса потребителя; заключается в обеспечении необходимым объёмом и качествам мед помощи.
В омской области единая аккредитационно – лицензионная комиссия. В приказе есть базовая программа по оказанию мед. помощи населению на основе ОМС. Стационарная помощь бесплатна: при острых заболеваниях, обострениях хронических, травмах, ожогах, отравлениях, представляющих непосредственную угрозу жизни пациента окружающих, инфекционных и онкобольных, беременности, роды, аборты по соц. и мед. показаниям. Базовая программа является основой для каждой территории. Каждая территория разрабатывает свою программу ОМС.
Взаимоотношения ЛПУ и страховых компаний
Обе договорившиеся стороны представляют лицензии на свою деятельность. Страховая компания выбирает наилучшее ЛПУ, а ЛПУ заинтересовано заключить договор с максимальным количеством страховых компаний. В договоре указана численность населения, которая будет направлена от страховых организаций в ЛПУ. Каждое Лпу обязано заключить договор с оплатой ОМС, сверх этого добровольного МС. К договору прилагается медико – экономический стандарт по каждой нозологической форме подробно описывающий объём диагностического обследования, сроки лечения, объём лечения и оздоровительных процедур, обосновываются стоимость и тарифы мед. услуг. В договоре определены критерии и сроки предъявления претензий за некачественно оказанную помощь (желательно по каждому заболеванию).
Санкции: 1 – Штраф, размер которого указывается в договоре и м.б. от 50% до 200% стоимости лечения. 2 – Преждевременное расторжение договора.
Страховая компания обязана предоставлять оборудование и лекарства для особо дорогостоящих пациентов (добровольное страхование). В договоре указывается порядок разбора жалоб населения. В основном население жалуется в свою страх. Компанию, а те разбираются с ЛПУ. Указывается, что оплата взимается не только за уже оказанную помощь, но и за готовность оказать такую же помощь. Если ЛПУ является единственной на данной территории, то оно обязано заключить договор со всеми страх. организациями, которые направляют больных.
Взаиморасчеты могут осуществляться:
· за одного пролеченного больного по средней величине тарифа
· за конкретно оказанные мед. услуги
ЛПУ может остаться без финансирования, без работы, под штрафами, интересы ЛПУ защищают медицинские (врачебные) ассоциации. Это защита в профессиональном плане, в отличии от профсоюзов, которые защищают в социальном плане. Есть юрист, который оказывает правовую помощь ЛПУ, представляет интересы в суде, может назначить независимую экспертизу. Эти организации существуют за счет добровольных взносов. Мед. ассоциации также участвуют в определении тарифов за мед. услуги. Цены определяются при согласовании мед. ассоциации, страх. организации и органов управления здравоохранения (обычно на 20% выше себестоимости). С 1 октября 1995 года перешли на мед. страхование.